Surveillance post Surveillance post--radique des radique des cancers pharyngo

Surveillance postpost-radique des
cancers pharyngopharyngo-laryngés par
scanner cervical
F Cenoui, R Latib, L Jroundi, I Chami, M N Boujida
Service de radiologie. Institut national d’oncologie. Rabat. Maroc
Objectifs.
Pouvoir différencier les aspects habituels,
les complications et les récidives après
traitement du cancer du pharyngopharyngo-larynx.
Matériel et méthodes.
¾ Patients
atteints de cancer pharyngopharyngolaryngé recrutés dans notre formation.
¾ Les
patients ont bénéficiés d’un scanner
cervical dans le cadre de leur suivi postpostradique et/ou postopératoire.
¾ Il
est réalisé en mode hélicoïdal, coupes
de 3mm d’épaisseur, après injection de
produit de contraste avec des
reconstructions coronales et sagittales.
¾ Le
traitement repose sur la radiothérapie
associée ou non à une chimiothérapie ou
chirurgie.
¾ La
taille des champs est fonction du
stade T et de la probabilité d’atteinte
ganglionnaire.
¾ La
dose totale dépend du degré de
différentiation et du taux de régression
tumorale pendant l’irradiation
Résultats.
La TDM montre:
¾ Des
remaniements tissulaires habituelles:
œdème, fibrose, troubles salivaires,
fibrose pulmonaire et épaississement
pharyngolaryngé.
¾ Des
complications postpost-opératoires: la
nécrose; la fibrose; la myélopathie
tardive et la récidive locale, ganglionnaire
ou à distance.
¾ L’interprétation
scanographique est
difficile pour distinguer les remaniements
tissulaires locaux des récidives.
ASPECT HABITUEL
L’oedème:
Maximal à la fin du traitement
- varie de 3 mois à plus d’un an pour les
doses élevées.
- Évolution: disparition complète, fibrose.
-
*Peau : Les changements
symétriques,
apparaissent dans les 5
premiers mois.
l’œdème se traduit par:
- un épaississement du
revêtement cutané,
- une infiltration réticulaire de la
graisse sous-cutanée.
- Une trabéculation prononcée
doit être différenciée d’une
lymphangite carcinomateuse.
TDM cervicale en
coupe axiale C+
*Muscle : aspect de myosite :
- muscle épaissi, hyperhémié
- prise de contraste hétérogène.
TDM cervicale en coupe axiale C+
*Muqueuse :
- épaississement diffus
- épaississement du mur
pharyngé postérieur
oblitération de la lumière.
- rehaussement intense
TDM cervicale en coupe axiale coronale et C+
*Espace graisseux : œdème:
- des espaces parapharyngés,
- de la loge pré-épiglottique
- des espaces graisseux périjugulocarotidiens.
TDM cervicale en coupe axiale C+
La fibrose
1- La fibrose cervicale:
¾
densité proche du muscle
¾
ne prenant pas le contraste.
¾
comprime les structures
vasculaires notamment les
veines jugulaires.
TDM cervicale en coupe axiale C+
2- Fibrose pulmonaire apicale:
Deux phases: - La pneumonie
- La fibrose,
localisation bi-apicale.
¾ La pneumonie: condensation
parenchymateuse bien limitée avec
bronchogramme aérique.
TDM thoracique en coupe axiale C+
¾ La
fibrose: opacités en bande
responsables de traction
bronchovasculaire.
TDM thoracique en coupe axiale C+
¾ Épaississement
de la coiffe pleurale:
TDM thoracique en coupes axiales fenêtre
médiastinale et parenchymateuse: Épaississement
bilatéral de la coiffe pleural.
L’atteinte salivaire
Si glandes salivaires
figurant dans le champ
d’irradiation.
Deux phases:
¾ précoce: sialadénite
aigue: Glande
augmentée de taille,
rehaussée intensément.
¾ tardive: sialadénite
chronique: atrophie
glandulaire avec
involution graisseuse.
TDM cervicale en coupe axiale C+
passant par les glandes sous
maxillaires: sialadénite aigue
COMPLICATIONS
¾ La
chondro-nécrose
Laryngée:
- lyse fragmentaire du
cartilage thyroïde,
- Erosion perméative du
cartilage aryténoïde
- présence de micro-bulles
aériques autour de la
structure cartilagineuse.
¾ Ostéoradionécrose:
- Surtout mandibule.
- bombement
inflammatoire adjacent
à l’os atteint,
- ulcérations profondes
contenant de l’air,
- aspect fragmenté et
soufflé de l’os,
- formation de fistule.
AUTRES COMPLICATIONS
¾ Nécrose,
surinfection tissulaire et récidive
peuvent être isolées ou associées.
¾ Les
complications vasculaires surtout
carotidienne.
¾ Les
complications neurologiques à type de
plexopathie post-radique est rare et doit
faire rechercher une récidive ganglionnaire
LA RECIDIVE
évoquée sur les critères suivants
¾ Syndrome de masse
¾ ulcération : non spécifique,
suspecte lorsqu’elle est
associée à une prise de
contraste.
¾ oblitération de la lumière aérodigestive ;
¾ infiltration des plans graisseux,
musculaires ou osseux
adjacents.
¾ apparition ou progression des
images ganglionnaires
cervicales.
TDM cervicale en coupe
axiale C+: récidive:
bourgeon tumoral
endoluminal
Métastases ganglionnaires
¾
¾
¾
¾
¾
Image ganglionnaire de petit diamètre > à
10 mm,
plutôt sphérique que ovalaire
parfois en rupture capsulaire.
Au maximum: infiltration interstitielle latérocervicale > à 35 mm, simulant parfois un
abcès.
Au minimum: regroupement d’au moins trois
ganglions contigus de faible diamètre.
TDM cervicale en coupes axiales C+:
Coulées d’adénopathies cervicales
D’allure maligne
TDM cervicale en coupes axiales C+:
-Épaississement circonférentiel laryngé
-Coulée d’adénopathies nécrosées.
Récidives à distance :
¾
pulmonaires (66 à 86 %),
¾
osseuses (20 à 31 % )
¾
hépatiques (6 à 10 % ).
TDM thoracique FP : métastases pulmonaires chez un
patient irradiée pour cancer du larynx.
-Nodules pulmonaires multiples
-hors champ d’irradiation
-siégeant aux terminaisons vaisculaires
-aspect en verre dépoli au niveau du fowler droit.
CONCLUSION
¾
Le scanner cervical est la meilleure technique
pour la surveillance post-thérapeutique du
cancer du pharyngo-larynx, notamment après
radiothérapie.
¾
la sémiologie scanographique est importante à
connaître pour différencier les remaniements
inflammatoires d’une éventuelle récidive.
BIBLIOGRAPHIE
¾
1- Stines J, Marcy PY, Henrot P. Cancers ORL.
Chapitre 6. Imagerie et surveillance posthérapeutique
en oncologie. Paris : Masson, 1999.
¾
2-Marcy PY, Bensadoun RJ, Chevallier P, Bruneton
JN. Imagerie et surveillance post-thérapeutique des
carcinomes du larynx. EPU. JFR octobre 2000 : 1-8.
¾
3-A. Grégoire , C. Clair , P. Bontemps , J.-M. Badet, B.
Kastler, G. Genin. Surveillance post-radique du cancer
du pharyngo-larynx par scanner cervical. Feuillets de
Radiologie
Vol 44, N° 5-6 - décembre 2004.pp. 307-334
Test d’évaluation
1- l’œdème postpost-radique:
A- Peut toucher le pharyngolarynx et les plans cutanés
B- Évolue toujours vers la fibrose cervicale compressive.
C- Peut disparaître complètement
D- Peut poser le problème de diagnostic différentiel avec une
lymphangite carcinomateuse
2- au cours d’une radiothérapie du pharyngolarynx:
A- Une fibrose pulmonaire apicale est habituelle
B- Les ganglions sont considérés comme des métastases
C- Des modifications salivaires peuvent être visibles
3- la principale complication de la radiothérapie pharyngolaryngée:
A- La nécrose et la surinfection tissulaire.
B- Les complications vasculaires .
C- Les complications neurologiques.
D- radio-chondro-nécrose Laryngée.
4- une récidive est suspectée devant:
A- Une ulcération, ou syndrome de masse.
B- envahissement osseux, cartilagineux, ou des parties molles.
C- Un épaississement symétrique
D- Des adénopathies.
Réponses
1- A,C,D.
2- A,C.
3-D.
4- A,B,D.
Points importants à retenir
¾
¾
¾
Les aspects habituels post-radiques sont: l’œdème
muqueux et des parties molles; la fibrose cervicale
et pulmonaire
bi-apicale.
Les principales complications sont: radio-chondronécrose Laryngée,la nécrose et la surinfection
tissulaire, les complications vasculaires, les
complications neurologiques.
La récidive est suspectée devant: ulcération,
syndrome de masse, oblitération de la lumière aérodigestive ; infiltration des plans graisseux,
musculaires ou osseux adjacents. apparition ou
progression des images ganglionnaires cervicales.