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Corrélations radiocliniques dans la sinusite chronique
Chronic sinusitis: symptoms versus CT scan findings. Stewart M, Johnson R • Otolaryngol Head Neck Surgery 2004;12:27-9.
Alors que la plupart des cliniciens s’appuient sur un faisceau d’arguments cliniques pour faire le diagnostic de
rhinosinusite chronique (RSC), d’autres font systématiquement
une tomodensitométrie à visée de confirmation diagnostique et
d’évaluation de la sévérité de la maladie. À travers une revue de la
littérature, l’auteur a recherché une association entre sévérité d’une
RSC clinique et images scannographiques. La question se pose pertinemment chez les sujets paucisymptomatiques ; la TDM nous
renseigne-t-elle sur l’étiologie des symptômes ? Un discret épaississement de la muqueuse sinusienne peut-elle suffire à dire que
la céphalée dont souffre le patient est due à une RSC ? En fait,
l’auteur ne répond pas exactement à la question. Il fait référence
à la définition de la Task force concernée pour les critères cliniques
et au staging radiographique Lund-Mackay (score = 0 : TDM
normale ; score 1 : TDM pathologique). La plupart des études
concluent à une association radioclinique faible. Dans une étude
de Hwang et al., seuls 75 des 115 patients atteints de RSC avaient
une TDM anormale. Par ailleurs, 9 patients ne répondant pas aux
critères cliniques de la Task force avaient une TDM anormale.
Pruna et al. ont montré que, dans les sinusites les plus sévères,
l’épaisseur de la muqueuse et le nombre de cavités sinusiennes
atteintes étaient plus importants. Toutefois, ils n’ont pas révélé de
rapport significatif entre sévérité de la maladie et anomalies anatomiques sinusiennes. Pour Dhiwakar et al. ou Skoulas et al., un
examen clinique complet avec optiques est indispensable.
En conclusion, la recherche bibliographique faite par l’auteur ne
permet pas de conclure clairement sur l’association entre suspicion clinique de RSC et anomalies scanographiques. Le diagnostic de RSC n’appartient qu’à la clinique, et l’apport de la
TDM a un intérêt limité ; il ne permet que d’apporter des arguments anatomiques préopératoires.
W. El Bakkouri
Prise en charge des thromboses septiques des veines jugulaires internes
sur cathéter central
Internal jugular vein thrombosis and deep neck infection from intravenous drug use: management strategy. Lin D, Reeck J, Murr A
• Laryngoscope 2004;114:56-60.
Cette étude a colligé les cas de 11 patients atteints d’une
thrombose septique jugulaire interne (TSJI) secondaire à
une infection cervicale profonde à la suite de la pose d’un cathéter
central ; elle a pour but d’établir un algorithme de diagnostic et
de traitement.
Cliniquement, tous les patients présentaient un syndrome septique
non spécifique associé à des signes cervicaux d’inflammation. Une
tomodensitométrie cervicale sans et avec injection de produit de
contraste a permis de caractériser l’infection cervicale (phlegmon des espaces aponévrotiques ou abcès) et de diagnostiquer la
thrombose veineuse ainsi que son étendue. Aucun des cas drainés au bloc opératoire n’a bénéficié d’une thrombectomie. Trois
patients ont été mis sous anticoagulants, parmi lesquels un patient
ayant fait une thrombose bilatérale avec extension intracérébrale.
L’anticoagulation a été prolongée par antivitaminiques K pendant 6 mois. Le germe le plus souvent retrouvé était le staphylocoque doré (6 cas sur 11, dont deux méthi-R). Tous les sujets ont
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été traités par antibiotiques intraveineux à visée antistaphylococcique et antistreptococcique. Le rôle de l’anticoagulation est
controversé. L’auteur rapporte une étude selon laquelle l’anticoagulation n’avait été introduite que dans les cas où l’antibiothérapie avait échoué en première intention. Dans une autre étude,
tous les patients avaient reçu une semaine d’héparine puis de la warfarine. En revanche, la thrombectomie chirurgicale ou l’utilisation
des fibrinolytiques et des stents endovasculaires sont très rarement indiquées dans ce contexte. Quant au filtre cave supérieur,
son indication est très limitée et semble réservée aux thromboses
vasculaires jugulaires internes bilatérales symptomatiques ou avec
embole septique.
En conclusion, la plupart des auteurs ont une attitude simple visà-vis des TSJI unilatérales limitées à la région cervicale et évoluant dans un contexte infectieux : traitement chirurgical de
l’infection et antibiothérapie intraveineuse.
W. El Bakkouri
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 293 - juillet-août 2004
Lymphocèle après cervicotomie
Lymphocele after neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:39-42.
La lymphocèle se définit comme une collection de lymphe
non circonscrite par un épithélium. C’est une complication possible de la dissection du cou, par blessure du canal thoracique.
Les auteurs rapportent un cas de lymphocèle survenu après curage
ganglionnaire et thyroïdectomie pour carcinome papillaire de la
thyroïde avec adénopathies cervicales bilatérales métastatiques
chez une femme de 24 ans. À gauche, la veine jugulaire interne et
le canal thoracique avaient été liés. Les drains aspiratifs ont été
retirés à J3. À J6 est apparue une tuméfaction de la région susclaviculaire gauche. La ponction a ramené un liquide très riche
en lipides (280 mg/100 ml de cholestérol, 670 mg/100 ml de tri-
glycérides). Le traitement a consisté en des ponctions quotidiennes (ramenant environ 150 à 200 ml de liquide), un pansement
compressif et un régime pauvre en lipides. Quatre semaines plus
tard, la patiente se plaignait de dyspnée, elle avait perdu 3 kg et
la masse sus-claviculaire n’avait pas complètement disparu. Une
reprise chirurgicale a été effectuée, qui a montré le lâchage de la
ligature du canal thoracique. Le canal a été à nouveau lié au
Vicryl® 3/0, et de la colle de fibrine a été appliquée tout autour,
puis recouverte d’un greffon graisseux libre et d’un lambeau taillé
dans le muscle sterno-cléidomastoïdien. Les suites ont été simples
et la patiente est sortie à J5.
M. François
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