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L’hyperplasie nodulaire régénérative
(HNR) :
………..quand évoquer le diagnostic?
Simona Arion, Aymeric Guibal,
Julien Marsot, Franck Pilleul
Lyon
1.Introduction
2.Anatomopathologie
3.Pathogénie
4.Contexte clinique
5.Imagerie
a)Les nodules mono acinaires
b)Les nodules multi acinaires
6.Cas cliniques
7.Diagnostic différentiel
8.Cas particulier du syndrome Budd Chiari
8.Pronostic
9.Conclusion
10.Annexe – Données de la littérature
Introduction
L’hyperplasie nodulaire régénérative (HNR)
• entité bénigne rare
• = nodules d’ hyperplasie hépatocytaire sans fibrose
associée (contrairement aux nodules de régénération sur foie
de cirrhose)
•Souvent révélée par une hypertension portale : 2ème cause
d’hypertension portale non cirrhotique en Europe(27% des cas (1))
•contexte clinique particulier avec une perfusion hépatique hétérogène:
• maladies systémiques
• maladies hématologiques
• anomalies vasculaires hépatiques congénitales
• médicaments (chimiothérapie,…)
Anatomopathologie
•L’HNR appartient aux lésions hépato-cellulaires régénérative selon
la classification de l’International Working Party (95)(2)
Sur le plan histologique, il existe deux aspects:
• Des nodules mono-acinaires
-situation la plus fréquente
= nodules de petite taille (<3mm), disséminés dans tout le
foie
• Des nodules multi-acinaires
-plus rares
= nodules de plus grande taille en général multiples mais
non diffus
•Ces nodules sont constitués d’ hépatocytes sans signes de dysplasie
Anatomopathologie : Les nodules mono acinaires
•Les nodules mono acinaires : nodules de 1-3mm disséminés
dans tout le foie
Un nodule
• hépatocytes hyperplasiques disposées autour d’un seul
espace porte
• couronne périphérique d’ hépatocytes atrophiques,
comprimées, délimitant le nodule
• pas de fibrose péri nodulaire
Anatomopathologie : Les nodules mono acinaires
A
B
C
D
A. Aspect macroscopique:
multiples nodules de petite
taille ;
B. Les nodules sont délimités
par une lame périphérique
d’hépatocytes atrophiques
C: Un nodule= hépatocytes
hyperplasiques (flèche
bleue); hépatocytes
atrophiques en périphérie du
nodule (flèche rouge)
D. Absence de fibrose périnodulaire (fibres de
collagène en bleu); espace
porte (flèche noire) et veine
centro-lobulaire (flèche
rouge) conservés
Images issues de la référence(23)
Anatomopathologie : Les nodules multi acinaires
•Les nodules multi acinaires : nodules de plus de 3mm à 4 cm
souvent multiples
Un nodule
• contient plusieurs espaces portes, certains avec une
thrombose portale
• souvent vascularisation à prédominance artérielle :
-artères dilatées avec une hyperplasie musculaire de la paroi,
-accompagnées des canalicules biliaires (12)
• parfois vascularisation nodulaire à prédominance portale.
• pas de fibrose péri nodulaire
Anatomopathologie : Les nodules multi acinaires
A
Nodule multi-acinaire
A.Aspect macroscopique: noter la compression
du parenchyme autour du nodule (Hepatology
Vol. 27, No. 2, 1998)
B
B.Aspect microscopique: Le nodule est
composé de 3 nodules mono-acinaires; il existe
3 espaces portes dans le nodule
(Histopathology 2004, 44, 172–179)
C
C.Autre nodule: on note une artériole centrale
se divisant au sein du nodule (Hepatology Vol.
27, No. 2, 1998)
Pathogénie des nodules mono et multi acinaires
A l’origine de l’HNR serait une obstruction des branches portales intrahépatiques
= VENOPATHIE PORTALE OBLITERANTE
Obstruction de
branches porte intrahépatique
(primitive ou
secondaire soit à un
obstacle sushépatique, soit
artérite avec obstruction
portale au contact)
Autour d’une branche
thrombosée
= atrophie du
parenchyme
Autour d’une branche
perméable
= nodule mono acinaire
= vascularisation portale
prédominante
Pathogénie : cas particulier des nodules multi
acinaires
Le plus souvent
Obstruction de branches
portes intra-hépatiques
Zone avec branches
portes thrombosées
Croissance de branches
artérielles compensatrice
= NODULE à
VASCULARISATION
ARTERIELLE
PREDOMINANTE
Plus rarement
Obstruction de branches
portes intra-hépatiques
Zone avec branches
portes perméable
Augmentation localisé du flux
portal
= NODULE à
VASCULARISATION
PORTALE
PREDOMINANTE
Contexte clinique
•Maladies systémiques (polyarthrite rhumatoide, sclérodermie,
lupus, PAN)
•Maladies hématologique ( maladies lympho et myéloprolifératives,
agammaglobulinémie, thrombophilies)
•Médicaments (azathioprine, 6 thioguanine, chimiothérapie)
•Anomalies vasculaires hépatiques congénitales (agénésie porte,
shunts congénitaux)
•Divers
-Greffe hépatique ou rénale
-Infection à VIH
-Insuffisance cardiaque
-Maladie coeliaque
•Le syndrome de Budd Chiari chronique*
*Situation à part, nodules multi-acinaires particuliers, parfois avec une cicatrice centrale
Contexte clinico-biologique
Clinique
•Asymptomatiques
•manifestations d’ HTP (splénomégalie, hémorragie digestive, ascite)
•l’insuffisance hépato- cellulaire est très rare
Biologie
•le bilan hépatique est le plus souvent normal
•une cholestase anictérique est rencontré dans 25% des cas
•une pancytopénie liée à l’hypersplénisme peut être présente
2 cas de figure
Imagerie
Imagerie
Les nodules
monoacinaires
Les nodules
multi acinaires
Aspect normal du parenchyme hépatique en
imagerie car:
-nodules de petite taille
-leur vascularisation est portale prédominante
Forme pseudo tumorale
-les problèmes diagnostiques de multiples masses
hépatiques
-le plus souvent ces masses sont hyper-vasculaire
au temps artériel
Dans tous les cas on peut rencontrer des signes d’hypertension portale
(splénomégalie, circulation collatérale, plus rarement ascite)
Imagerie : Les nodules mono acinaires
•l’imagerie peut être normale en dehors des signes d’hypertension
portale
Parfois, aspect hétérogène, réticulaire du foie en imagerie
(en échographie, scanner et IRM)
• signe peu spécifique
• bonne sensibilité de l’IRM
-rôle dans la surveillance des patients à risque d’HNR
pour poser l’indication de PBH
portal
TDM : rehaussement hétérogène,
réticulaire du foie
T1
portal
artériel
tardif
IRM: le même aspect; cette
hétérogénéité disparaît au temps
tardif
Imagerie : Les nodules multi acinaires
•Nodules hépatiques multiples, le plus souvent entre 0,3 et 4 cm =
Forme pseudo tumorale
Échographie avant injection
•mode B: aspect variable
-le plus souvent ces nodules sont hyper ou iso-echogènes
-Couronne périphérique hypo-échogène souvent rencontré
•doppler : aspécifique, spectres artériels et veineux intra-lésionnels
Imagerie : Les nodules multi acinaires
Échographie après injection
Le plus souvent :
•Lésions hyper vasculaires au temps artériel avec 2 aspects:
-remplissage centrifuge, avec une couronne périphérique se
rehaussant secondairement.
-rehaussement global de la lésion en absence de couronne
périphérique
•Iso vasculaire par rapport au foie au temps portal et tardif
Parfois :
•Lésions avec un rehaussement identique au foie normal sur tous les
temps (vascularisation portale prédominante)
Imagerie : Les nodules multi acinaires
TDM sans injection
•les nodules sont souvent iso-denses/ parfois hyperdenses
IRM sans injection
•T1 :
-hypersignal global/ couronne périphérique en hypersignal et centre en isosignal
•T2 :
-variable
-hypersignal global /couronne périphérique en isosignal et centre en hypersignal
le plus souvent
! L’aspect en hyper signal T2 ou T1 n’a aucune valeur
pour indiquer une dysplasie à la différence des
nodules du foie cirrhotique!
Imagerie : Les nodules multi acinaires
•Cinétique de rehaussement TDM et IRM
•Le plus souvent
Temps artériel :
Nodules hyper vasculaires + souvent couronne périphérique hypovasculaire
Temps portal :
Nodules iso vascularisés ou légèrement hyper vascularisés par rapport au
foie adjacent
Temps tardif :
Tous les nodules sont iso-vasculaires au parenchyme hépatique
•Parfois : nodules iso vasculaires sur tous les temps(vascularisation portale
prédominante)
Imagerie : Les nodules multi acinaires
L’origine de cette couronne périphérique, hypo-vasculaire au temps
artériel, se rehaussant au temps portal, est discutée. Elle serrait liée:
-soit au parenchyme atrophique péri-nodulaire
-soit à des lésions de péliose
Imagerie : Les nodules multi acinaires
Les produits de contraste hépato-spécifiques:
-lésion hépatocytaires : captation des produits hépato-spécifiques
•
Produits de contraste positifs en pondération T1
-rôle dans le diagnostic différentiel avec des tumeurs nonhépatocytaires
• Produits de contraste négatifs en pondération T2
-pas d’utilité (cellules de Kupffer fonctionnelles dans la lésion
comme dans le foie normal)
Cas cliniques
Patiente 1: fistule porto-cave congénitale
Echographie mode B:
Nodule iso-échogène avec
une couronne périphérique
hypo-échogène.
Patiente 1: fistule porto-cave congénitale
Cliquer sur l’image pour voir la boucle
Echographie de contraste :
Remplissage global du centre de la lésion au temps artériel
Le nodule devient isoéchogène au foie au temps portal
Patiente 1: fistule porto-cave congénitale
Temps plus tardif :
Le nodule est iso-echogène au foie
Patiente 1: TDM injecté
c
e
b
d
f
Temps artériel (a ,b ) : 2
nodules des segments
VIII et VII hyper
vasculaires avec une
couronne hypodense
Temps portal (c ,d ) :
Réhaussement partiel de
la couronne périphérique
du nodule segmentaire
VIII. Le nodule du
ségment VII est
totalement iso-dense
Temps tardif (e, f ):
les 2 nodules sont isodenses
Patiente 1: IRM T1 injectée
Temps artériel (a, b )
On retrouve les 2
nodules, hyper
vasculaires au centre
avec une couronne
périphérique
hypovasculaire
Temps portal (c, d )
Le nodule du segment
VII est en iso signal,
celui du VIII reste
hypervasculaire; la
couronne est
également bien
rehaussée
Temps tardif (e, f)
On ne visualise que le
nodule du segment VIII,
en iso signal au centre;
la couronne reste
discrètement rehaussé
Patiente 1: IRM
b
En séquence T2 le nodule
du segment VIII est en
hypersignal central, avec
une couronne en isosignal;
le nodule du segment VII est
en isosignal
En séquence T1 out
phase ,aspect en
hypersignal T1
périphérique, isosignal
central du nodule du
segment VIII
Patient 2 : Atrésie des voies biliaires extra-hépatiques opérée
(intervention de Kasai).Thrombose portale en période
néo natale. PBF: nodules multi-acinaires, pas de fibrose
Echographie: foie multi-nodulaire. La
plupart des nodules sont isoechogènes , avec un anneau
périphérique hypo échogène.
Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents
Cliquez sur l’image pour voir la boucle
Nodules hyper vasculaires au temps
artériel, avec un remplissage centrifuge;
homogénéisation dès le temps portal
Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents
Cliquez sur l’image pour voir la boucle
Nodules avec un rehaussement d’emblée
identique au foie adjacent
Patient 2 : échographie de contraste: 2 comportements différents
Cliquez sur l’image pour voir la boucle
Balayage du foie au temps tardif: nodules isoechogènes
Patient 2 : aspects en IRM T2 et T1 sans injection
T2 :
Nodules hépatiques, avec
un centre en hyper signal
T2 et un anneau
périphérique en iso signal
T1 sans injection :
La périphérie est en
hypersignal , le centre est
en iso-signal
Patient 2 : IRM séquences T1 après injection: plusieurs
comportements après injection
Nodules
hypervasculaires au
centre à tous les
temps; couronne
hypovasculaire
Séquence T2
Artériel
Portal
Nodules avec un
rehaussement
identique au foie à
tous les temps
Pas de nodule hypovasculaire au temps tardif !
Patient 3 : Thrombose porte ancienne. TDM injecté
Temps artériel :
Nodules mal limités,
hyper-vasculaires au
centre, un peu
hétérogènes
Temps portal :
Les nodules des
segment VII et II
restent discrètement
hyper-vasculaires.
La couronne
périphérique de la
lésion du V est
rehaussée
Patient 3 : Echographie avant et après contraste
Cliquer sur l’image pour voir la boucle
Echographie: Nodule hyperéchogène
avec une couronne périphérique
épaisse hyperéchogène également
Echographie de contraste: Le nodule
est hypervasculaire au temps artériel,
avec un remplissage global; reste
hypervasculaire au temps portal
Patient 3 : Echographie après contraste
Temps tardif: le nodule est iso-vasculaire
Patient 4 : greffe de foie gauche il y a 10 ans; thrombose portale
en post-greffe.
IRM T1 in/out phase et T2
c
T1 in phase
T1 out phase
Nodule de la pointe du lobe gauche en hypersignal T1
periphérique, hyposignal central
T2 : centre en hypersignal,
couronne périphérie en discret
hypo-signal
Patient 4 : IRM T1 injectée
Temps artériel :
Le nodule a un
centre
hypervasculaire
et une périphérie
hypovasculaire
Temps portal :
L’ensemble du
nodule est
discrètement
hyper-vasculaire
Temps tardif :
Persistence d’une
légère
hyperdensité
globale du nodule
Cas particulier du syndrome Budd
Chiari chronique
•Même avant qu’il n’existe une cirrhose on observe :
- des nodules multi-acinaires : certains de ces nodules ont un
aspect HNF like, avec présence d’une cicatrice centrale fibreuse
- des nodules mono acinaires chez la plupart des patients
! le terme de HNR selon l’International Working Party ne devrait pas
être employé, car il existe toujours un certain degré de fibrose dans
les autres régions du foie!
Cas particulier du syndrome Budd
Chiari chronique
Diagnostic différentiel avec un CHC dans ce contexte est délicate car:
•la maladie va évoluer vers une cirrhose, avec le risque de CHC
•les nodules multi-acinaires peuvent faire évoquer un CHC
(hypersignal T2, hypervasculaires au temps artériel)
Selon Vilgrain (7), plusieurs éléments orientent vers un nodule de
régénération multi-acinaire:
-la présence de plus de 10 nodules de moins de 4cm de
diamètre
-l’aspect hyperdense sur le scanner sans injection
Diagnostic différentiel
CHC
-contexte de cirrhose
-hypodense/hyposignal au temps portal et tardif
-envahissement vasculaire
Métastases
hypervasculaires
-primitif
-hypodenses/ en hypo-signal au temps tardif
-pas de captation des produits de contraste hépatospécifiques
Adénome
-multiples=contexte particulier
-présence de graisse intra-lésionnelle
-aspect plus hétérogène
-pas de canalicules biliaires: hyposignal temps biliaire après
Multihance
Péliose pseudotumorale
-le rehaussement à la phase artérielle peut être présent, mais il est
alors très intense (identique aux vaisseaux)/sinon hypovasculaire
au temps artériel
-reste hypervasculaire au temps tardif
-pas de captation des produits de contraste hépato-spécifique
HNF
-cicatrice centrale fibreuse
-pas d’aspect en hyperT1
Pronostic
•Est liée à l’hypertension portale
Pas de risque dévolution vers la malignité démontré:
•aucun cas rapporté de CHC greffé sur une HNR préexistante
•une surveillance en imagerie semble pourtant licite, surtout en cas
de syndrome Bud Chiarri
• Une régression des lésions de HNR liée à la prise de thio-purines
a été rapportée après l’arrêt du traitement
Conclusion
•Entité bénigne avec des nodules d’hyperplasie hépatocytaire sans
fibrose
•Cause fréquente d’HTP non cirrhotique
•Pas d’évolution vers la malignité démontrée, mais sujet discuté
•Une surveillance en imagerie reste conseillée.
•Contexte clinique particulier : essentiel pour évoquer le diagnostic
2 situations différentes en imagerie:
-Nodules de petite taille: imagerie le plus souvent normale
-Multiples nodules hépatiques visibles en imagerie
Conclusion
Aspect polymorphe
Mais certains aspects évocateurs:
• US : nodule avec couronne périphérique
• US contraste : nodule hypervasculaire, souvent par le centre(inconstant)
/ Iso au temps tardif
• CT avant IV : iso ou hyperdenses
• IRM: hypersignal T1 souvent en périphérie;
hypersignal T2 +couronne périphérique en hyposignal ou isosignal
• Injection (CT et IRM)
Temps artériel : hypervasculaires au centre, couronne périphérique
hypovasculaire
Temps portal et tardif : Pas de wash out
Annexe : Données de la littérature
Auteur
TDM
iv-
T1
T2
Temps artériel
Temps
portal
15-1 cas
-
Hyper T1
Discret hyper T2
Hypervasculaire
Iso
16-3 cas
Hyper T1 periphérie,
hypoT1 centre
-isoT2-petits nodules
-Hyper T2 central,
halo isoT2 –gros
nodules
Anneau périphérique
hyper T1 isoT2
17-2 cas
Hyper T1
Hypo T2
Anneau périphérique
hypoT1 hypo T2
18-5 cas
isoT1;
1/5 aussi hyper T1
3/5:iso T2
1/5:hypo T2
1/5:hyper T2
TDM:
2/4 iso, 2/4 hypo
IRM: isovasculaire
Iso et hyper T1
Iso et hyper T2
Hypervasculaire en
périphérie
19-1 cas
iso
20-1 cas
Iso et
hyper
hypodense
Autres
1/5 anneau
périphérique hypoT2
Iso
-Parfois anneau
périphérique hypoT1
hyper T2
-anneau
hypoechogène
Annexe :Données de la littérature –nodules multi-acinaires
dans un contexte de Budd Chiari
TDM iv-
T1
T2
(7)
Hyperdense-62%
Hypodenses-31%
Hyper-75%
Hypo -12%
Hyper-60% Hyper-88%
Iso -13%
(8)
Hyperdense -33%
Isodenses-71%
Hyper-100% Iso-50%
Hypo-50%
1/6-aussi
hyper
Hyper-100%
(9)
Hyperdense 3/59
Iso- le reste
Hyper-100% isoT2-66%
Hypo-33%
Hyper-100%
nodules>1cm
Hyper
Hyper
(10)- 1cas
hypoT2
T artériel
T portal
Autres
Hyper90%
Iso-10%
Anneau
hypovasculaire
T art-6/14
Cicatrice
centrale HNF
like -66%
iso
* (7),(9), (10)-patients avec un syndrome Budd Chiari, (8) –étiologies diverses
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