Echo Anatomie Fœtale pour l’Interne en Radiologie (T2, T3)
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Echo Anatomie Fœtale pour l’Interne en Radiologie (T2, T3) S. Sedrati, N. Allali, R. Dafiri Service de Radiologie, Hôpital d’Enfants-Maternité CHU de Rabat- Maroc Objectifs • Savoir reconnaître les structures anatomiques fœtales au 2ème et au 3ème trimestres • Savoir analyser l’échostructure normale des organes fœtaux • Connaître les principales pathologies cibles des échographies obstétricales selon l'âge gestationnel. Introduction • Dés le début du T2, l’organogenèse est aboutie en grande part • Il s'agit de s’assurer • De la normalité dépister les éventuelles malformations, et dysfonctionnement. • De l’harmonie de la croissance comparativement à des courbes de déviations standards. • Une pathologie décelée précocement sera orientée en conséquence pour prise en charge adéquate. Plan • Technique d’examen • Biométrie • Morphologie normale du fœtus • Anomalies cibles de l’examen • Rédaction du Compte rendu Technique d’examen TECHNIQUE • Au T2 entre 20 et 25 SA +++ 22 SA • Evalue la croissance fœtale • Recherche des anomalies morphologiques du fœtus et ses annexes • Cible les anomalies susceptibles de modifier la prise en charge de la grossesse ou de l’enfant à naître • Au T3 l’examen se fait entre 30 et 35 SA +++ 32 SA • Apprécie le bien-être fœtal • Précise sa croissance • Contrôle principalement le développement encéphaliques , et des viscères thoraciques et abdominopelviens. TECHNIQUE • Vessie semi-pleine pour voir le col utérin. • Patiente en position couchée avec tronc le plus plat possible. • Pour éviter la contraction des muscles abdominaux gênant la transmission ultrasonore. • Une inclinaison latérale gauche est souhaitable: compression cave et malaise • Voie Abdominale privilégiée: sondes curvilignes de 3,5 à 5 MHz. • Voie endovaginale : • Présentation de siège visualiser le bas de la colonne vertébrale, • Présentation de sommet déjà engagé structures cérébrales non visibles • Evaluation du col utérin (maturité) si indiquée. Biométrie Biométrie • Diamètre bipariétal +/- Périmètre crânien: • Coupe transversale passant par les thalami • Meilleur ovale possible et symétrie de coupe • BIP= distance de Table externe de la corticale proche de la sonde table interne opposée perpendiculaire à la ligne médiane 3 mesures et conserver la plus grande Biométrie • Longueur fémorale: • Du fémur le plus proche de la sonde • Rectiligne • Du grand trochanter au condyle ( sans col) 3 mesures Biométrie • Périmètre abdominal : • Coupe transversale passant par le canal d’Arantius • Juste au dessus de l’insertion ombilicale 3 mesures Morphologie Fœtale Étude méthodique de rigueur - Procédure systématique points à vérifier dans l’ordre . - Adaptation à la patiente : Position fœtale Échogénicité des tissus et perméabilité de la paroi abdominale aux US Pôle céphalique A/ Etage sus tentoriel •Contours de la boîte crânienne ? déformations ou solution de continuité. •Ventricules latéraux Kyste inter hémisphérique Largeur < 10 mm (au niveau des carrefours, en arrière du plexus choroïde) •Ligne médiane 1.Echo médian suivi sur les coupes axiales, 2.Repérage Cavum du septum pellucidum Absence Agénésie du corps calleux? Holoprosencéphalie lobaire? Dysplasie septo-optique? 3.Le corps calleux coupe sagittales stricte Dilatation ventriculaire Pôle céphalique Faux du cerveau Thalamus A/ Etage sus tentoriel •Thalami Finement échogènes Encadrant le V3 virtuel . En regard de la vallée Sylvienne Diencéphale Vallée Sylvienne Coupe Coronale •Polygone de Willis A la base du cerveau Loge moyenne de la base du crâne Doppler montre les branches Artère Cérébrale Moyenne +++ ACM dans la vallée Sylvienne •Pédoncules Cérébraux Hypo-échogènes et médians En avant du cervelet Cœur en coupe axiale Polygone de Willis Pôle céphalique B/ Fosse postérieure • Hémisphères cérébelleux symétrie • Vermis médian échogène choux fleur • La grande citerne doit toujours être visible, Non vue : anomalie de fermeture du tube neural, Diamètre antéropostérieur > 10 mm hypoplasie du cervelet. • Le IVe ventricule coupes sagittales, en arrière de l’anneau de la protubérance Coupe Coronale Hémisphère cérébral Récapitulatif de l’Encéphale Normal Diencéphale Faux du cerveau Tente du cervelet 1 Thalamus Hémisphère cérébelleux 5 Lobe temporal Coupes Axiales 2 2 4 6 7 1. 3 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hémisphère cérébral Thalamus V3 Cavum du septum pellucidum Faux du cerveau Fosse postérieure V4 Pôle céphalique C/ Cinétique De Développement Encéphalique Plexus choroïde volumineux au T2 ASPECT PROGRESSIVEMENT LAMELLAIRE DU CERVELET 20 SA Creusement de la vallée sylvienne + Volume ventriculaire = 50% du volume hémisphérique 28 SA 30 SA Sillons nets Ventricules 1/3 volume hémisphérique Ventricules ¼ volume hémisphérique Pôle céphalique • L’exploration de la face T2 • Coronale passant par le massif médian Continuité de la lèvre supérieure () Recherche la Fente labio-palatine ? • Axiale passant par la base du crâne Equilibre des deux Orbites Racine du Nez • Sagittale médiane de la face contrôler les Contours • Holoprosencéphalie alobaire avec pleurésie associée chez un fœtus de 27 SA • Hydranencéphalie • Encéphalocèle • Hydrocéphalie Anencéphalie: •Absence de développement encéphalique non expansion de la voûte au dessus du massif facial malformation létale •Hématome Rétroplacentaire associé Thorax • Côtes : visibles dès 14 SA • Poumons : • Echostructure homogène • Echogénicité : > parenchyme hépatique & Augmente avec l’AG • Le cœur fœtal • Position para centrale gauche • Grand axe cardiaque à 45 ° /sagittale • Equilibre des cavités et septa • Rythme cardiaque (en battements par minute) • 110 à 160 bpm • Mentionné en cas d’anomalie Epanchement pleural bilatéral : Poumons refoulés autour du médiastin, cavité pleurale à contenu anéchogène Poumon Foie Estomac Cavités cardiaques Rate Aorte Côtes Récapitulatif Thorax normal • Grossesse de 34 SA, Épanchement pleural bilatéral et ascite thorax Cavité Abdomino Pelvienne A/ Parois abdominales •Diaphragme : • Bande fine Hypoéchogène, • Arciforme à concavité inférieure • Entre les poumons et: • A droite : Le Foie, • A gauche : La rate et l'estomac * • Dépression médiane sous le cœur Continuité ! •Intégrité de la paroi abdominale antérieure: Omphalocèle () Laparoschisis Omphalocèle : issue de foie à l’insertion du cordon Cavité Abdomino Pelvienne Foie B/ Organes Abdominaux •Foie : • Volumineux, sous diaphragmatique droit • Echostructure homogène et stable Référence pour d’autres organes • Flèche hépatique : 25 à 35 mm à 22 SA ; 30 à 45 mm à 32 SA. •Veine ombilicale ( ): • Médiane à l'entrée ombilicale Coudée à 90° Rejoint la Branche portale gauche. •Vésicule Biliaire : • A droite de la veine ombilicale, • Oblongue, anéchogène, à parois fines et échogènes. De Volume variable Non Vue = Contrôle • Repérage +++ 20-22 SA, moins aisé > 32 SA. Rate Poumon Cavité Abdomino Pelvienne B/ Organes Abdominaux •Rate ( ): • Hypochondre gauche, retro gastrique • Moins échogène que le foie. Artère Iliaque primitive • Grand axe ~ 25 mm à terme •Vaisseaux de l'abdomen: • Veine cave inférieure : reçoit les veines sus-hépatiques juste sous le diaphragme. • L'aorte et sa bifurcation iliaque • Artères mésentériques, Tronc coeliaque L’étude du flux Doppler est possible au niveau de ces vaisseaux. Aorte Cavité Abdomino Pelvienne B/ Organes Abdominaux Coeur •L'estomac : dès 12 SA • Contenu liquidien, sous cardiaque , • Volume variable non vu = contrôle Non vu ? Atrésie de l’œsophage Dilaté ? Invariable? Atrésie duodénale? Hydramnios? Estomac •Le grêle : • Entre 15 et 25 SA Masse échogène homogène sus vésicale • Dès 28 SA Images liquidiennes +++ dans le flanc gauche Zone hyperéchogène localisée OU dilatation segmentaire. Atrésies? Mucoviscidose? Iléus Méconial ? Estomac • Visibilité +++ en cas d'hydramnios. •Le côlon : Vu dès 28 SA - 30 SA, • Images Tubulaires, • Échogènicité faible augmente avec l’AG SANS cône d’ombre ≠ Iléus méconial • Sous-pariétal, En Cadre. • Calibre irrégulier HAUSTRATIONS. Rate 1 5 Foie 4 Estomac 3 Rate Poumon 1 5 3 2 En Somme …L’abdomen Normal 4 1. 2. 3. 4. Estomac Reins Foie Veine ombilicale 5. Rate 6. Rachis • Coupes transversales d’un fœtus de 37SA montrant une omphalocèle avec issue de parenchyme hépatique dans la cavité amniotique Cavité Abdomino pelvienne C/ Appareil uro génital Mensurations Rénales Longueur Épaisseur Largeur 22 SA 25mm 12 Mm 15mm 30 SA 35mm 28mm 22mm •Reins • De part et d’autre du rachis image en lunettes • Capsule finement échogène + Lobulations fœtales • Différenciation cortico médullaire plus nette au T3 • Les mensurations sont à corréler à l’AG +++ • Cavités rénales virtuelles sinus étroit . Pyelectasie dès , 4-8 mm et 8-12 mm respectivement au 2e et au 3e trimestre >8mm rechercher cause malformative •Vessie • Présence de la vessie, son aspect et son volume •Sexe fœtal T2 JM Duval et al. : Ultrasonographic anatomy and physiology of the fetal kidney Appareil Génito urinaire sans anomalie T2 Artère Iliaque primitive E Aorte Vessie OGE Rein • Hydronephrose Bilatérale • Méga vessie ne se vidant pas tout au long de l’examen avec dilatation des cavités excrétrices hautes • Dysplasie rénale chez un fœtus de 29 SA Sans anomalie de quantité du liquide amniotique ni retard de croissance • Polykystose rénale Rachis • Coupes sagittales et transversales (cf. infa). • Noyaux d’ossification vertébrale • Noyau corporéal en avant, • Noyaux des pédicules et des lames latérales en arrière. • En coupe sagittale médiane, • Apophyse postérieure, Cartilagineuse, • Moelle épinière : Cône terminal en regard de L3 à 22SA • Suivre le Revêtement cutané + arcs postérieurs de l’ensemble du rachis +++ région Lombosacrée. Rachischisis ? Scoliose malformative? Atteinte tumorale ? Rachis sans anomalie de fœtus de 20 et 22 SA 6. 7 3 3 2 1 2 5 6 4 1. Lordose Cervicale 2. Rachis Thoracique 3. Lordose Lombaire 4. Noyau Corporéal 5. Noyau Pédiculaire Noyau De La Lame Droite 7. Moelle Épinière Membres • L’étude porte sur les trois segments de chacun successivement • Racine, segment Moyen, Extrémité • Allure & Alignement par rapport à l’extrémité distale du segment moyen • Mobilité • Membre supérieur 2 1 4 5 3 3 5 1. Epaule 2. Bras /Humérus 3. Avant bras /Cubitus 4. Main 5. Coude 6. Poignet 7. Doigts 7 6 3 5 2 2 • Membre inférieur normal 2 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bassin Fémur Genou Os de la jambe Cheville Pied/ Orteils 4 1 3 6 3 6 5 • Pied Bot associé à un Tératome sacrococcigien fœtal découvert au T2 Echographie morphologique réalisée à 28 SA Nanisme TANATOPHORE : Discordance entre BIP correspondant à l’AG et membres très courts et déformés • Lymphangiome kystique du membre supérieur Annexes Foetales • Placenta : • Le siège de l’insertion placentaire • Insertion basse situer l’extrémité inférieure / orifice interne du col • Réplétion vésicale Fausse image d’insertion basse. • Placenta prævia : évoqué au T3, après développement du segment inférieur (pas au T2) Complet Partiel Marginal Bas inséré • Placenta Prævia • Placenta Fundique ( insertion normale ) Placenta • Echostructure : • Maturation Grading de Grannum (tableau) • Images inhabituelles, • Épaisseur : 30 mm à 20 SA Grade 0 à partir de 12 SA La plaque choriale apparaît fine, lisse, régulière, bien limitée, échogène, tissu placentaire homogène finement granité. La plaque basale, mal limitée, apparaît plus hypoéchogène, séparant la chambre intervilleuse et le myomètre. Le placenta est quant à lui échogène de façon uniforme, discrètement granité. Grade I dès 14 SA; grade le plus fréquent jusqu'à 34 SA La plaque choriale est échogène, un peu bosselée, les tissus placentaires plus hétérogènes, parsemés de zones hyperéchogènes éparses, la plaque basale est légèrement hyperéchogène. GradeII 30 à 36 SA La plaque choriale donne naissance à des pseudocloisons échogènes non jointives. Il est possible de voir des ilôts intraplacentaires anéchogènes. Grade III > 35 SA; seulement 30 % des placentas à terme). Stade de placenta "mature"; il montre des cloisons se rejoignant, donnant un aspect en mosaïque à échogénicité plus intense et d'épaisseur plus marquée. Il s'accompagne quelquefois d'un aspect hyperéchogène du placenta dans sa totalité. Aspects Plaque discrètement hétérogène avec un aspect bosselé Placenta homogène Placenta renferme des lacs veineux. Aspects • Calcifications placentaires physiologiques • T3, patiente à terme • Noter le spectre de l’artère ombilicale sans anomalie Toxémie gravidique , Hématome rétro placentaire Collection hypoéchogène avec décollement placentaire localisé Annexes Foetales • Vérification de chorionicité des grossesses multiples : • Sites placentaires séparés ou non • Présence ou non d’un signe du lambda • Epaisseur de la membrane inter ovulaire de + ou – 1,5 mm • Grossesse Gémellaire : Bi Choriale Et Bi Amniotique Grossesse Gémellaire Mono Choriale Bi Amniotique • Grossesse Gémellaire Bi Choriale Et Bi Amniotique Annexes Foetales • Cordon ombilical : • 3 vaisseaux : 2 artères et une veine • Contenu anéchogène et parois fines Annexes Foetales • Volume de liquide amniotique • Estimation qualitative ou • Semi- quantitative par la mesure antéropostérieure de la plus grande citerne ne comprenant pas de structure fœtale ( 3 à 8 cm) • Le calcul de « l’index de volume amniotique » est sujet à débats. Volume de liquide amniotique Index amniotique ou index de PHELAN: somme des plus grandes citernes verticales de LA, mesurées dans chacun des 4 quadrants de l'utérus. Index amniotique Oligoamnios ≥ 5 cm Peu abondant 5,1 à 8 cm Volume normal 8,1 à 18 cm Excès de liquide amniotique 18,1 à 25 cm Hydramnios > 25 cm Hydramnios Liquide amniotique de grande abondance + Pyelectasie () Compte Rendu T2 • • • • Identité de la patiente Date de l’examen Date des dernières règles et données de l’échographie de datation Inscription des mesures biométriques sur des abaques référencés + au moins 9 images • • • • • • • • • cliché du diamètre bipariétal et du périmètre crânien, marqueurs en place cliché de la mesure du périmètre abdominal, cliché de la mesure de la longueur fémorale, coupe des quatre cavités cardiaques coupe illustrant le croisement des gros vaisseaux supracardiaques coupe passant par les deux reins coupe parasagittale gauche du tronc passant par l’estomac coupe sagittale de rachis lombosacré coupe transverse de la lèvre supérieure • Grossesse multiple, informations relative à chaque fœtus documenter les données de chorionicité. • Synthèse : • le nombre de fœtus et résumé de la situation de la biométrie. • Indiquer qu’il n’a pas été décelé d’image échographiquement anormale • OU Mettre l’accent sur la ou les anomalies décelées avec proposition de conduite d’un contrôle T3 • Identité de la patiente et date d’examen • Données de datation déterminées au T1 et DDR • Etude biométrique : évaluation de la croissance par rapport au T2 sur les même courbes de référence • Le contrôle anatomique est un peu plus restrictif qu’au T2. La face, les membres et la paroi abdominale antérieure d’accès difficile. • • • • • Présentation fœtale et Position du dos Localisation placentaire reprise dans la conclusion. Quantité de liquide amniotique Données de bien être foetal : mouvements et doppler si indiqué Les clichés suivants sont joints au rapport d’examen : • • • • • • • cliché du diamètre bipariétal et du périmètre crânien, cliché de la mesure du périmètre abdominal, cliché de la mesure de la longueur fémorale, Coupe des quatre cavités cardiaques Coupe illustrant le croisement des gros vaisseaux supra-cardiaques coupe passant par les deux reins Coupe sagittale de rachis lombosacré Conclusion L’échographie foetale du T2 est destinée à vérifier la normalité des structures anatomiques. Au T3 il s'agit d'évaluer la bonne évolution anatomique mais surtout la croissance foetale. La standardisation de l'examen avec compte rendu précis permet de le mener à bien. Il ne faut pas hésiter à refaire l'examen devant la suspicion d'une anomalie anatomique.
