L'imagerie préthérapeutique des cancers du nasopharynx "revisitée'

L'imagerie préthérapeutique
des cancers du nasopharynx "revisitée'
A. Kulski, M. Sahnoun, JF Groscarret,
K. Zaag, H. Dhebria, M. Cymbalista
Groupe Hospitalier Le Raincy-Montfermeil
Service de radiologie
93370 Montfermeil, France
Objectifs
•
Connaître les indications respectives des différentes imageries
réalisées pour une tumeur du cavum.
•
Connaître l’intérêt des séquences morphologiques et
fonctionnelles IRM.
•
Connaître les nouveautés de la classification AJCC 2010
•
Savoir authentifier en IRM le stade T et N des carcinomes
nasopharyngés.
•
Connaître les voies d'extension tumorale
Plan
•
Rappels
–
–
–
–
–
–
–
•
Anatomie,
Anatomopathologie,
Epidémiologie
Pronostic
Indications de l’imagerie,
Technique de l’IRM
Traitement
Ce qui a changé en 2010 dans la classification de l’AJCC pour le T
– T1 à T4
– Résumé des extensions tumorales
•
Ce qui a changé en 2010 dans la classification de l’AJCC pour le N
•
Messages à retenir
•
QCM
RAPPELS
Rappels anatomiques
•
Limites anatomiques du nasopharynx :
– En avant : la partie postérieure des
choanes
– En arrière : le clivus et les 2 premières
vertèbres cervicales
– En haut: le plancher du sphénoïde
– En bas : le niveau du palais mou
•
Contenu :
– Muqueuse
• la muqueuse de la face supérieure du
palais mou appartient au rhinpharynx,
• les choanes n’en font pas partie
–
–
–
–
Tonsilles adénoïdiennes
Glandes salivaires accessoires
Reliquats de la notochorde
Muscles tenseurs et élévateurs du voile
Anatomopathologie et épidémiologie
des cancers du nasopharynx
•
•
•
Il s’agit essentiellement de carcinomes du nasopharynx
– Type I : carcinome épidermoïde : Lié au tabac et à l’alcool, ou à
l’infection par le HPV (Human Papilloma Virus). Peu fréquent.
– Type II : carcinome non kératinisé
– Type III : carcinome indifférencié ou UCNT : Les plus fréquents.
Les UCNT représentent 95 % des carcinomes du cavum et sont
associés à l’EBV (Ebstein Barr Virus). Ils prédominent dans l’asie
du sud est et à moindre degré dans le pourtour méditerranéen.
Pic d’incidence : 40 à 60 ans. 2,5 fois plus d’hommes touchés que de
femme.
Les lymphomes représentent 15 % des tumeurs malignes
Les autres tumeurs malignes sont rares : adénocarcarcinome, carcinome
adénoïde kystique (cylindrome), plasmocytome, fibrosarcome,
chondrosarcome
Exemple de tumeur nasopharyngée rare :
Plasmocytome extramédullaire
Axial T1
Axial T1 FS
Axial T2
Masse rhinopharyngée
appendue à la paroi latérale
du cavum à proximité du torus
tubaire.
Aucun signe spécifique n’existe
pouvant faire évoquer ce
diagnostic.
Ching AS et al. Am J Neuroradiol. 2002 Nov-Dec;23(10):1632-6.
Histoire naturelle, pronostic
des carcinomes nasopharyngés
• Type I : Mauvais pronostic : survie de 5 ans de 37%
• Type II, III : Radiosensible meilleur pronostic survie à
5 ans > 65 %
• La plupart des carcinomes se présentent au stade III
(T3 et/ou N2), stade IV A (T4) ou IV B (N3)
Indications de l’imagerie
1. L’IRM est recommandée pour faire le staging des tumeurs du
rhinopharynx car :
• C’est l’imagerie la plus sensible pour diagnostiquer l’extension
basicrânienne et intracrânienne. Elle est plus sensible que le PET
scan pour le diagnostic de ces extensions et doit donc continuer à
être réalisée même si l’on dispose de cet examen.
• C’est l’imagerie la plus sensible pour la détection des adénopathies
rétropharyngées.
2. Le scanner osseux de la base du crane réalisé en haute résolution et
sans injection de produit de contraste est un complément très utile au
diagnostic des T3.
3. Le scanner injecté est une alternative si l’IRM ne peut être pratiquée.
Il étudiera les aires ganglionnaires de la base du crane aux creux sus
claviculaire. Une reconstruction en filtre de haute résolution sur la
base du crane sera en outre réalisé.
Indications de l’imagerie
Les tumeurs du nasopharynx sont parmi les tumeurs ORL
celles qui donnent le plus de métastases (Os > Poumon > foie)
4.
5.
6.
Le scanner thoracique et l’échographie hépatique sont
systématiques.
Le PET scan est indiqué surtout en cas de tumeur de stade
avancé, N2 / N3
A défaut un scanner thoraco- abdominal sera pratiqué dans
ces cas.
Imagerie : Technique IRM : les séquences classiques
•
Réalisée si possible avec une antenne « tête et cou » pour étudier dans le
même examen la tumeur et les aires ganglionnaires cervicales
•
Matrice 512, FOV : 20 cm en moyenne, présaturation vasculaire, coupes de 3 à
4 mm d’épaisseur.
•
Séquences centrées sur le nasopharynx :
– Séquences SE rapide T2 haute résolution axiale et coronale,
– Séquence SE T1 haute résolution axiale sans injection et sans saturation de
la graisse qui permettra, associée au scanner, d’analyser les extensions
osseuses,
– Séquence SE T1 haute résolution avec injection et saturation de la graisse
axiale et coronale (+/- sagittale) (ou soustractions des séquences T1 et T1
injectées identiques si la saturation de graisse est artéfactée).
•
Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d’analyser l’ensemble des
chaînes ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses).
Cette séquence n’est pas indispensable si on dispose d’un scanner avec
injection. Elle est réalisée sans ou avec saturation de la graisse.
Guide de bonnes pratiques. SFR 2009
Autres séquences IRM : Séquence en diffusion
1. Séquence de diffusion :
• Une homogénéisation manuelle du champ magnétique en le centrant sur le
rachis et les muscles du cou et en essayant d’éviter les structures mobiles et
l’air diminue les artéfacts de distorsion et de déplacement chimique inhérents à
cette séquence.
•
Un hypersignal normal en diffusion pour des valeurs élevés de B est vu dans
les glandes parotides et sous mandibulaires, la thyroïde, les tonsilles palatines,
les ganglions normaux. Il ne doit donc pas être interprété comme du tissu
tumoral.
•
Par contre la muqueuse et la sous muqueuse, la graisse , les muscles, les
vaisseaux sont vide de signal à ces valeurs élevées de b.
•
Une analyse qualititative de l’hyper signal en diffusion à b 1000 des ganglions
est très sensible pour leur détection mais manque donc de spécifité.
•
De même cet hyper signal à B 1000 aide la détection des petites tumeurs
primitives.
Fong D, et al. Oral Oncol. 2010;46(8):603-6.
Vandecaveye V et al. Neuroradiology. 2010 Sep;52(9):773-84.
Autres séquences IRM : séquence de diffusion
et séquence de perfusion dynamique
1. Séquence de diffusion (suite) : calcul de l’ADC
•
•
•
•
Le coefficient ADC est influencé par des facteurs spécifiques à chaque aimant et aux
facteurs techniques utilisés (valeurs du b +++). Sa valeur absolue n’est donc pas
directement comparable d’une institution à l’autre. Le calcul de l’ADC est en outre sujet à
une importante variabilité intra et interoservateur.
Ce calcul est amélioré en effectuant 5 valeurs de B successives mais au prix d’un temps
de séquence de 5 mn avec une IRM de 1,5 T.
Le coefficient ADC est plus bas dans les lésions malignes que dans les tissus sains du
fait de leur plus grande cellularité mais il existe un chevauchement des valeurs normales
et pathologiques.
La mesure initiale du coefficient ADC tumoral est suivi en post thérapeutique. Sa
réaugmentation se voit chez les patients bon répondeurs et précède les modifications
morphologiques tumorales.
2. Une séquence de perfusion dynamique après injection de gadolinium peut
également être pratiquée. Son suivi montre également que les modifications de
la vascularisation tumorale précédent les modifications morphologiques aidant
ainsi à reconnaître précocement les bons répondeurs au traitement
Kwee TC et al. European J Radiol. 2010 Aug;75(2):215-20
Shukla Dave A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 May 19.
Vandecaveye V et al. Neuroradiology. 2010 Sep;52(9):773-84.
Shéma thérapeutique
des carcinomes du nasopharynx
• Type I : radiothérapie avec chimiothérapie adjuvante pour
potentialiser la radiothérapie car radiorésistant
• Type II/III : radiosensible
– T1 : radiothérapie seule
– T2-T4 : radiothérapie + chimiothérapie
– M1 :
• chimiothérapie
• Radiothérapie seulement si bonne réponse
• Curage ganglionnaire sur adénopathie persistante après
traitement
Ce qui a changé en 2010
dans la classification de l’AJCC
pour le T
AJCC 7 éme Tumeur primitive (T) :
ce qui a changé en 2010
T1 : Tumeur limitée au nasopharynx, ou s'étendant à l'oropharynx et/ou à la
cavité nasale, sans extension parapharyngée *,**
T2 : Tumeur avec extension parapharyngée *
T3 : Envahissement des structures osseuses de la base du crâne et/ou des sinus
paranasaux
T4 : Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de
l'hypopharynx, de l'orbite, ou avec extension à la fosse sous temporale ou à
l'espace masticateur
* L'extension para pharyngée correspond à infiltration postéro latérale de la
tumeur, au delà du fascia pharyngobasilaire.
** En orange : modifications par rapport à la sixième édition l’AJCC (2002) :
Les lésions, précédemment classées dans la 6ème édition de l’AJCC,
– T2 a seront désormais reclassées T1,
– T2b sont classées T2
American Joint Committe on Cancer (AJCC), cancer staging handbook, Springer 2010
Tumeur T1
•
T1 : Tumeur limitée au nasopharynx sans extension parapharyngée
•
Points clés en IRM
– Le facia pharyngobasilaire est respecté
– La disparition du rehaussement linéaire normale après gadolinium
de la muqueuse du nasopharynx en regard de la lésion (sur des
séquences T1 sans effacement de graisse et en matrice 5122), ou
sa diminution constitue un signe précoce de carcinome du
nasopharynx pour certains auteurs*
*King A. et al. Radiology 2011; 258 (2): 531-537
Le fascia pharyngo basilaire (FPB)
•
•
•
Aponévose solide suspendue de la base du crane au muscle constricteur
supérieur du pharynx.
Elle s’attache à la base du crane en avant à la lame interne du processus
ptérygoïde, en haut à la partie inférieure de l’apex pétreux, en arrière au
tubercule pharyngé occipital et aux muscles prévertébraux
Parfaitement identifié en IRM, il apparaît à l’état normal sur les coupes axiales
les plus hautes, sous forme d’un liseré d’hyposignal en pondération T2 d’autant
plus épais que la coupe passe à proximité de la base du crâne.
FASCIA PHARYNGO BASILAIRE
sommaire
Aspect IRM en pondération T2 du FPB
Fosse
ptérygo palatine
M. tenseur du
voile du palais
Facia PharyngoBasilaire
M. élévateur
du palais
Récessus latéral
Axial T2 : FPB = hyposignal continu
(à ce niveau de coupe)
ASPECT IRM des Tumeur T1
Axial T2
Axial T1 gado Fat sat
Adp
rétropharyngée
Respect du FPB
en regard de la tumeur
occupant le recessus latéral gauche
Diminution de l’intensité de la prise de contraste
de la muqueuse en regard de la tumeur
Comparer avec celui de la muqueuse saine
POINT CLES:
- Le récessus latéral est le site le plus fréquent des carcinomes du nasopharynx débutant. Cependant
l’asymétrie de distribution du tissu lymphoïde normal en leur sein existe et ne doit donc pas faire affirmer
le diagnostic de tumeur mais inciter à un simple contrôle clinique.
- Pour certains auteurs réalisant les T1 injectés sans saturation de graisse et en matrice 5122
l’absence ou la diminution de rehaussement muqueux par rapport à celui de la muqueuse saine
a une spécificité de 100 % pour le diagnostic de carcinome débutant. La sensibilité de l’IRM pour le
dépistage de ces carcinomes débutants est de 100%, meilleure que l’endoscopie. La spécificité de l’IRM
descend à 93 % quand seule l’asymétrie est prise en compte.
King A. et al. Radiology 2011; 258 (2): 531-537
Diagnostic différentiel des tumeurs du cavum
avec une hyperplasie bénigne du tissu lymphoïde
•
Hypertrophie fréquente du tissu lymphoïde chez le sujet jeune qui contenir des
petits kystes rétentionnels.
•
En faveur de la bénignité :
– Sujet de moins de 20 ans
– Hypertrophie symétrique du tissu lymhoïde (mais comme nous venons de le
voir peut parfois être asymétrique dans les récessus latéraux)
– Pas de signes d’invasion profonde
• Facia pharyngo basilaire respecté
• Respect de l’interface graisseux entre les muscles tenseur et élévateur
du voile
– Septa inflammatoires se rehaussant après injection de gadolinium donnant
un aspect « rayé»
– Respect du réhaussement linéaire de la muqueuse du nasopharynx
Hypertrophie bénigne inflammatoire
du tissu lymphoide
Rehaussement de septa inflammatoires
(aspect strié)
Respect de l’interface
graisseux entre les muscles
tenseur et élévateur du voile
FPB respecté
Kystes rétentionnels fréquent banaux
Respect du réhaussement
linéaire de la muqueuse
Tumeur T1 (suite)
T1 : Tumeur s'étendant à l'oropharynx et/ou à la cavité nasale, sans extension
parapharyngée (ancien T2a dans la classification de l’AJCC 2002).
Extension antérieure
vers les fosses nasales : T1.
Extension inférieure
vers l’oropharynx : T1.
Si atteinte de l’hypopharynx
: T4
Si extension antérolatérale via le foramen
sphénopalatin
dans la fosse ptérygopalatine :
T4 (atteinte du V2)
Rappel : Fosse ptérygopalatine
fissure orbitaire inf
Canal carotidien
FPP
FPP
FIT
Foramen sphénopalatin
Foramen
sphénopalatin
fissure
Ptérygo
maxillaire
Canal
vidien Foramen
lacérum
Fosse ptérygo-palatine : Communique :
En latéral : à la FIT par la fissure
ptérygo-maxillaire
En médial : à la FN par le foramen sphéno-palatin
En Inf. : au palais par les canaux grand et
petit palatins
En post. : au foramen lacérum par le canal vidien
au toit du cavum par les canaux
vomero-vaginal et palato-vaginal
En ant. : à la région sous orbitaire par le canal
sous orbitaire
à l’orbite par la fissure orbitaire inf.
En sup. : à la loge caverneuse par le foramen
rond
FPP
Canal vidien
F. lacérum
Rappel : Fosse ptérygopalatine
Foramen rond
FPP
Foramen rond
Foramen rotondum :
Fait communiquer la FPP à la fosse crânienne
moyenne
Contient le nerf orbitaire (V2)
Foramen rond
FPP
Tumeur T2
• T2 : Tumeur avec extension parapharyngée
= infiltration postéro latérale de la tumeur, au delà du fascia
pharyngobasilaire.
• Points clés en IRM
– Extension postéro-latérale via le sinus de morgagni
– Disparition de l’aspect graisseux normal situé entre le muscle
élévateur du voile et le muscle tenseur du voile
(Rappelons que le muscle tenseur du voile est situé en dedans
du facia pharyngo-basilaire alors que le muscle élévateur du
voile est situé en dehors du FPB)
Le sinus de Morgagni = point de faiblesse du FPB
Le sinus de morgagni est un défect postéro-latéral du FPB par lequel pénètre la trompe
d’eustache et le muscle élévateur du palais. Il constitue donc une voie de passage
privilégiée pour l’extension tumorale vers l’espace parapharyngé préstylien (T2),
puis vers la fosse sous temporale et l’espace masticateur (T4).
Sinus de Morgagni
Fascia pharyngo-basilaire
M. Constricteur sup. du
pharynx
Torus tubaire
FIT
M. Élévateur du voile
M. Tenseur du voile
Envahissement de l’espace parapharyngé préstylien (T2)
de la fosse sous temporale et de l’espace masticateur (T4)
- Au niveau de la base du crane l’espace parapharyngé pré-stylien est quasi virtuel, représenté
uniquement par l’accolement des fascias du muscle tenseur du voile et du ptérygoïdien médial.
L’extension tumorale via le sinus de Morgagni se poursuit donc facilement vers la fosse infra
temporale et l’espace masticateur.
- En IRM la disparition du signal graisseux normal situé entre les muscles élévateur et tenseur du
voile indique une extension postérolatérale le long du muscle élévateur du voile via le sinus de
Morgagni.
M.temporal
M.tenseur du palais
Cartilage tubaire
M. élévateur du palais
Espace masticateur
M.Masseter
Espace parapharyngé préstylien
M.ptérygoïdien médial
Sinus
de morgagni
Une extension latérale vers ces espaces par franchissement direct du FPB
par une tumeur très agressive est cependant également possible.
Le sinus de Morgagni, point de faiblesse du FPB :
Aspect normal sur les coupes axiales en pondération T2
Sinus
de morgagni
Sinus de Morgagni : repérage du muscle élévateur du voile en IRM
(coupes axiales pondérées en T2 successives centrée sur le cavum et l’oropharynx )
1
2
3
Torus tubaire
Torus tubaire
Fascia FB
4
5
6
uvule
Tenseur du voile
Noter que le tenseur
tourne autour de l’hamulus
ptérygoïdien
uvule
Élévateur du voile
Noter l’interface graisseuse normale
séparant les muscles tenseur
et élévateur du voile du palais
Noter ses rapports avec le
torus tubaire et son trajet
caractéristique en bas et
avant vers l’uvule
Tumeur T2 :
Infiltration postéro latérale via le sinus de Morgagni
Axiale T2
Axiale T1 gado FS
FPB
Extension
via le SM
FPB
Noter que cette extension dans le SM au dela du FPB a un signal après de gadolinium :
- identique à celui de la tumeur du cavum
- inférieure à celui de la muqueuse normale rehaussée entourant le torus tubaire controlatéral
Tumeur T3
•
•
T3 : Envahissement des structures osseuses de la base du crâne et/ou des
sinus paranasaux
Points clés :
– Rechercher l’envahissement de la base du crane autour du foramen lacerum
:
• Os pétreux,
• Le corps du sphénoïde (basisphénoïde), le clivus (basiocciput)
• La base des processus clinoïdes
– Signes IRM d’envahissement osseux en IRM :
• Disparition de l’hypersignal normal en T1 de la spongieuse de l’os
remplacé par un hypo signal.
• Prise de contraste de la spongieuse pathologique après gadolinium sur
une séquence T1 après effacement de graisse
• La lyse des corticales osseuses (disparition de l’hyposignal) ou
l’ostéocondensation pathologique de l’os est au mieux apprécié sur un
scanner osseux en haute résolution de la base de crane, systématique.
Le foramen lacerum : deuxième point de passage du FPB
Rapports du foramen lacerum
(base de crane vue supérieure)
Coupe axiale T2
Fosse
ptérygo
palatine
Base du processus
ptérygoïde
Facia
Pharyngobasilaire
Récessus
latéral
Corps du sphénoïde (clivus)
Projection du
Foramen lacerum
Apex pétreux
- Il est situé entre le clivus et l’os pétreux et immédiatement en dehors du récessus
latéral du nasopharynx.
- Il est rempli de fibrocartilage résistant qui constitue le plancher cartilagineux
antéro-interne du canal carotidien intra pétreux.
- MAIS le FL est localisé à l’intérieur des attaches du FPB sur la base du crane et
constitue donc une une zone de faiblesse du FBP pour la propagation tumorale.
- En franchissant le cartilage du foramen lacerum la tumeur peut s’étendre à la base
du crane en se propageant le long de la carotide interne intra pétreuse jusqu’au sinus
caverneux.
Ostéocondensation autour du foramen lacerum G
Rapports du foramen lacerum
(base de crane vue supérieure)
Base
processus
ptérygoïde
Base du processus
ptérygoïde
FL
Clivus
(Corps du sphénoïde)
clivus
Apex pétreux
FL
Rapports du foramen lacerum
(coupe coronale oblique
dans l’axe du segment horizontal de la carotide intra caverneuse)
Coupe sagittale
Reconstruction coronale oblique
Coupe axiale passant par la carotide intra caverneuse
Tumeurs T4
•
T4 : Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des
nerfs crâniens, de l'hypopharynx, de l'orbite, ou avec extension
à la fosse infra temporale ou à l'espace masticateur.
•
L’extension intracrânienne :
– Elle se fait souvent par des voies multiples surtout pour
l’envahissement du sinus caverneux.
– Par exemple par envahissement du foramen lacerum, du foramen
ovale ou par lyse osseuse directe de la base du crane
– l’extension péri nerveuse se fait surtout via le nerf trijumeau
– La proximité du récessus latéral avec l’espace carotidien explique
les envahissements précoces postéro latéraux de la carotide interne
et des nerfs crâniens IX à XII.
Extension patterns of nasopharyngeal carcinoma. Dubrulle F. et al, Eur Radiol. 2007;17(10):2622-30.
EXTENSION PERI-NERVEUSE : les points clés
1. La symptomatologie clinique est souvent aspécifique ou absente.
2. L’extension péri-nerveuse doit donc être systématiquement recherchée
car elle modifie la stratégie thérapeutique et le pronostic
3. L’extension péri-nerveuse des tumeurs du nasopharynx se fait le plus
souvent le long du nerf trijumeau (V)
4. Elle peut se faire de façon antégrade ou rétrograde ou les deux. On
observe souvent dans les tumeurs du cavum une extension rétrograde
le long du nerf mandibulaire (V3), du nerf maxillaire (V2) ou de la carotide
vers le sinus caverneux.
5. Elle peut se faire de façon discontinue avec des intervalles de nerf sain
(« skip metastasis »), mais elle est le plus souvent proche de la tumeur
(< 1cm)
6. L’atteinte du sinus caverneux peut être isolée
7. Les anastomoses nerveuses entre le V et le nerf facial VII ne doivent pas
être oubliées, nécessitant de vérifier également ce nerf.
– V2 avec VII (nerfs pétreux)
– V3 avec le VII (corde du tympan)
Caldemeyer Radiographics 1998 : 97-110
Signes en imagerie d’une infiltration péri-neurale
•
Élargissement d’un foramen (TDM, IRM)
•
Destruction de la paroi du foramen (TDM>IRM)
•
Comblement de la graisse péri-neurale (IRM>TDM)
•
Augmentation de la taille d’un segment nerveux (IRM>TDM)
•
Rehaussement d’un nerf après contraste (IRM>>TDM)
•
Atrophie neurogène des muscles masticateurs (V) (IRM>>TDM) : 3 phases
– Atteinte aiguë : muscles épaissis en hyper signal T2
– Atteinte subaigu : m. épaissis rehaussés par le gadolinium
– Atteinte chronique avec atrophie musculaire et infiltration graisseuse des
muscles (hyper signal T1)
•
Atteinte intracrânienne (augmentation de la taille du sinus caverneux,
rehaussement du VII intra cisternal) (IRM>>TDM)
Marsot Dupuch Savoir faire en imagerie ORL 2005
Extension périnerveuse le long du V :
les zones à vérifier
Fissure orbitaire
supérieure
Fissure orbitaire
inférieure
Nerf zygomatique
Nerf orbitaire inférieur
Noyau du nerf
trijumeau
Tronc cérébral
Ganglion
semi-lunaire
Cavum de Meckel
Nerf alvéolaire
postéro supérieur
V2
Foramen
rond
Foramen
Ptérygo-palatin
Canal
mandibulaire
V3
Penser aux anastomoses du V avec le VII
V2 avec VII (nerfs pétreux)
V3 avec le VII (corde du tympan
Foramen
ovale
Nerfs palatins
Nerf alvéolaire inférieur
Nerf temporo-auriculaire
Nerf lingual
FIT
EXTENSION RETROGRADE
du nerf V3 vers le sinus caverneux
Par le foramen ovale
ENVAHISSEMENT DU GG DE GASSER
Envahissement du
sinus caverneux
gauche
Extension périnerveuse :
nerf V2 et ptérygoïdiens
Coro T1 FS gado
Rehaussement des nerfs ptérygoïdiens au sein de leur canal
Rehaussement du V2 au sein du foramen rond
Noter aussi les prises de contraste méningée et au sein du muscle ptérygoïdien latéral
Résumé des extensions
Extension antérieure
ORBITE
FOI
F. sphénopalatin
FPP
Fosse
nasale
Cavum
FR V2
FPB
FPB : facia pharyngobasilaire
FPP : Fosse ptérygopalatine
FOI : fosse infra orbitaiire
FR : foramen rond
SC : sinus caverneux
IC : intracranien
SC
IC
LNH du rhinopharynx : extension antérieure et dans la fosse
ptérygopalatine (FPP) via le foramen sphénopalatin. Atteinte du V2
Axial T2
sagittal T1
axial T1 FS gado
sagittal T1 FS gado
Coro T1 FS gado
FPP dte envahie
(perte du signal graisseux,
rehaussement après gado FS)
V2 rehaussé dans le foramen rond Dt
FR G , V2 normal
Extension tumorale
dans le basisphénoïde
Extension via la fente ptérygopalatine (FPP) à l’orbite
et via le foramen rond au sinus caverneux
sagittal T1 FS gado
sagittal T1
FPP envahie
Foramen rond envahi
Fissure orbitaire inférieure envahie
Extension à l’orbite
via la fissure orbitaire inférieure
Extension via la fente ptérygopalatine (FPP)
au canal ptérygoïdien et au foramen lacerum
sagittal T1 gado
sagittal T1
FPP
Canal ptérygoïdien envahi
Foramen lacerum envahi
Carotide intracaverneuse
Extension inférieure
T1
Nasopharynx
T1
Oropharynx
T4
Hypopharynx
Extension inférieure
Extension latérale
IC
SC
FO
SM
EPP
FPB
Cavum
E. carotidien
FPB : facia pharyngobasilaire
SM : Sinus de Morgagni
EPP : Espace parapharyngé préstylien
CI :Ccarotide interne
SC : sinus caverneux
IC : intracranien
V3
FIT
E. masticateur
LNH du rhinopharynx : extension postéro latérale
via le sinus de Morgagni (SM)
Axial T2
Axial T2
Extension via le SM à Dte
Tenseur du voile
Respect du FPB
Adp rétropharyngée
Respect de l’interface graisseux normal à G
UCNT T4 : extension latérale
Axial T2
Coro T1 FS gado
axial T1 FS gado
Extension postéro-latérale via le sinus de Morgagni
Atteinte de la fosse sous temporale
également par franchissement direct du FPB
Extension le long du V3 vers le foramen ovale
Sinus caverneux envahi (FO)
Méninge temporale envahie
Noter également extension postérieure
vers l’espace carotidien
FASCIA PHARYNGO-BASILAIRE NON RESPECTÉ
TUMEUR DU NASOPHARYNX
Franchissement du
fascia pharyngo-basilaire.
Envahissement FIT
Extension postérieure
IC
SC
Cavum
FPB
RL
CI
CI
intrapétreuse
FL
E rétropharyngé
F. Jugulaire
C hypoglosse
M. Prévertébraux
Clivus
C1, C2
XII
IC
FPB : facia pharyngobasilaire
FL : Foramen Lacerum
CI :Ccarotide interne
SC : sinus caverneux
IC : intracranien
Extension postéro- supérieure atteinte du foramen lacerum (FL)
Axial T2
Axial T1 FS gado
Coro T1 FS gado
Extension au canal carotidien intrapétreux
Atteinte base de la ptérygoïde D
Lyse de la paroi inférieure
du canal carotidien intrapétreux
ostéocondensation base de la ptérygoïde D
UCNT T4 envahissement postéro-supérieur
via le foramen lacerum et antérolatérale via la FPP
sagittal T1
axial T1 FS gado
Hyposignal T1 clival
/ isognal vertebral
(patiente de 18 ans)
Ostéocondensation
autour du foramen lacerum
Rehaussement du clivus
et de l’apex pétreux G
Notez également
le rehaussement
de la FPP envahie
UCNT : Extension postérieure
Axial T2
Franchissement du FPB, extension postérieure
+ adp rétropharyngée
Envahissement m. prévertebraux
Axial T1 FS gado
Noter l’englobement tumoral
de la carotide interne Dte et sa sténose
Extension postérieure
Extension masse latérale de C1
Extension au clivus
Extension au canal hypoglosse
Extension supérieure
IC
IC
SC
Basisphénoïde
CI
intrapétreuse
FR
FL
RL
cavum
FPB
CPt
FPB : facia pharyngobasilaire
FL : Foramen Lacerum
CPt : canal ptérygoïdien
FPP : fose ptérygopalatine
FR : Foramen rond
CI :Ccarotide interne
SC : sinus caverneux, IC : intracranien
FPP
V2
UCNT T4 : envahissement du sinus caverneux
et méningée via le foramen lacerum et le canal carotidien
Coro T1 FS gado
Lyse osseuse canal carotidien
Ostéocondensation inféro-latérale
du basisphénoïde
Foramen lacerum
Sinus caverneux envahi
Envahissement via le FL
du sinus caverneux
Envahissement pericarotidien
du sinus caverneux
Envahissement méningé
Extension supérieure directe du sphénoïde
SAG T1
SAG T1 GADO FS
Ce qui a changé en 2010
dans la classification de l’AJCC
pour le N
Extension Ganglionnaire (N)
N1 : Métastase ganglionnaire unilatérale unique ou multiples < ou = à 6cm dans sa
plus grande dimension dans les ganglions situés au-dessus du creux susclaviculaire
- et/ou des ganglions rétropharyngés uni ou bilatéraux de 6 cm ou moins dans
leur plus grande dimension. (Les ganglions médians sont considérés comme
homolatéraux)
N2 : Métastases dans les ganglions bilatéraux, < ou = à 6cm, au-dessus du creux
sus-claviculaire*
N3 : > 6 cm et / ou ganglions sus-claviculaires:
N3a : > 6 cm
N3b : atteinte du creux sus-claviculaire
Ce qui a changé en 2010 dans la classification ganglionnaire de l’AJCC
Les adénopathies rétropharyngées sont maintenant prises en compte (N1)
La définition cancérologique des adénopathies sus claviculaires (N3b) est redéfinie.
Elles comprennent toutes les adénopathies comprises dans le triangle de Ho
incluant ainsi non seulement celles répondant à la définition radiologique
classique mais également la partie inférieure des niveaux IV et VB
Localisation des adénopathies sus claviculaire
dans les carcinomes du nasopharynx :
Ce qui a changé en 2010
Triangle de Ho
Les adénopathies sus claviculaires
sont définies par leur localisation
clinique dans le triangle de HO.
Elles comprennent également
la partie inférieure des niveaux IV et
VB radiologiques classiques
Adénopathies sus claviculaires
SCM
SCM
IV
IV
Scal.
ant.
Scal.
ant.
SC SC
SC
SC
Toutes ces adénopathies classiquement séparées en groupe IV et sus claviculaires
sont maintenant regroupées en sus claviculaires
Adénopathies
Axial T2
• 90% des carcinomes nasopharyngés
ont des adénopathies au moment du
diagnostic.
•Les adénopathies les plus fréquentes sont
• rétropharyngées
• spinales ( en position IIb et V)
• et sous digastriques ( en position IIa).
• Des adénopathies de plus de 3 cm sans
signes de nécrose évoquent plus un
lymphome qu’un carcinome.
Adp rétropharyngées
II b
Messages à retenir
1. Le bilan local repose sur l’IRM, le bilan métastatique actuel sur le TEP scan
dans les stades les plus évolués.
2. Une tumeur respectant le fascia pharyngobasilaire est classée T1
même en cas d’extension oropharyngée.
3. Une tumeur T2 s’étend à l’espace parapharyngée : vérifier particulièrement
le sinus de morgagni
4. Une tumeur T3 s’étend à l’os : vérifier en particulier les structures osseuses
autour du foramen lacerum. Analyse systématique conjointe de l’IRM avec le
scanner de la base du crane en haute résolution
5. L’extension périnerveuse est systématiquement recherchée (T4). Intérêt des
séquences T1 avec injection de gadolinium et effacement de la graisse.
6. L’atteinte ganglionnaire sus claviculaire grève le pronostic (stade IV b)
7. La définition internationale radiologique classique des adénopathies sus
claviculaire est élargie pour les cancers du nasopharynx : Les adénopathies
des chaines normalement radiologiquement classées IV et V sont aussi
considérées comme sus claviculaires lorsqu’elles sont bas situées appartenant
au triangle de Ho
Les éléments du Compte Rendu
Taille de la tumeur
Extension antérieure : fosse nasale, fosse ptérygopalatine,
fissure orbitaire inférieure, orbite
Extension latérale : espace parapharyngé préstylien, fosse infratemporale,
espace masticateur, espace carotidien
Extension postérieure : espace rétropharyngé, muscles prévertébraux,
clivus , C1, C2
Extension caudale : oropharynx, hypopharynx
Extension crâniale : foramen lacerum, carotide intrapétreuse, basisphénoïde
Extension osseuse, extension dans les sinus paranasaux
Extension intracranienne au sinus caverneux ou méninges par différentes voies :
foramen rond (V2), foramen ovale (V3), foramen lacerum, canal ptérygoïdien
(N. ptérygïdien), foramen hypoglosse (XII), lyse osseuse directe
Extension ganglionnaire : signaler les adénopathies rétropharyngées,
donner le plus grand axe des autres adénopathies (< ou > 6cm), signaler les
adénopathies bilatérales et les sus-claviculaires pour la classification N
Métastases thoraciques
D’après Recommandations bonnes pratiques SFR 2009
QCM 1 : Vrai ou faux ?
1. Le carcinome épidermoïde est le type histologique de cancer du
nasopharynx le plus souvent rencontré en France.
2. Le PET scan a supplanté l’IRM dans le bilan local du nasopharynx
3. Le scanner du nasopharynx voit mieux les adénopathies
rétropharyngés que l’IRM
4. Le scanner osseux en haute résolution de la base du crane facilite la
détection des petites atteintes osseuses et donc des T3
QCM 2 : vrai ou faux ?
•
Est classé T2
1. Une extension dans les fosses nasales
2. Une extension dans l’oropharynx
3. Une extension osseuse
4. Une extension parapharyngée
QCM 3 : vrai ou faux ?
•
Est classé T4
1. Une extension vers l’hypopharynx
2. Une ostéocondensation osseuse visible au scanner
3. Une atteinte du sinus caverneux
4. Une atteinte méningée
QCM 1 : Réponses
1. Le carcinome épidermoïde est le type histologique de cancer du
nasopharynx le plus souvent rencontré en France.
Faux : c’est l’UCNT
2. Le PET scan a supplanté l’IRM dans le bilan local du nasopharynx
FAUX : PET scan moins bon que l’IRM pour le bilan local
3. Le scanner du nasopharynx voit mieux les adénopathies
rétropharyngés que l’IRM
Faux : c’est l’inverse
4. Le scanner osseux en haute résolution de la base du crane facilite la
détection des petites atteintes osseuses et donc le diagnostic des T3
Vrai
QCM 2 : Réponses
•
Est classé T2
1. Une extension dans les fosses nasales
Faux : T1
2. Une extension dans l’oropharynx
Faux : T1
3. Une extension au foramen rond
Faux T4 (atteinte du V2)
4. Une extension parapharyngée
Vrai
QCM 3 : Réponses
•
Est classé T4
1. Une extension vers l’hypopharynx
vrai
2. Une ostéocondensation osseuse visible au scanner
Faux : T3
3. Une atteinte du sinus caverneux
Vrai
4. Une atteinte méningée
Vrai
Bibliographie
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