JFR 2010 Intérêt de l’échographie et du scanner dans les

JFR 2010
Intérêt de l’échographie et du scanner dans les
fractures supra-condyliennes de l’enfant
W. Douira-Khomsi1, H. Louati1, A. Maraghni1, M. Smida2, L. Lahmar1, L. Ben Hassine1,
M.N. Necib2, M. Ben Ghachem2, I. Bellagha1
1Service
de Radiologie Pédiatrique, 2Service d’Orthopédie Infantile
Tunis-Tunisie
Paris, 22-26/10/10
Introduction
•
Fractures supra condyliennes (FSC) chez l’enfant ⇔ fractures complexes
•
75 % des traumatismes du coude
•
Classifications
– Nombreuses
– Basées sur les Rx standard
– Deux les plus utilisées: Lagrange en 4 groupes et Gartland en 3 groupes
(Annexes 1 & 2)
Introduction
Annexe 1: Classification de Lagrange et Rigault (littérature française)
H. Bracq, cahiers d’enseignement de la SOFCOT 1991:29-37
Annexe 2: Classification de Gartland (littérature anglo-saxonne)
Type I : fracture non déplacée
Type II : fracture déplacée avec intégrité du périoste postérieur
Type III: fracture déplacée avec perte de contact osseux
Introduction
Quelles sont les différences entre ces deux
classifications?
•
Lagrange 1 = Gartland I = fracture stable ⇒ pas de différence
•
Lagrange 4 = Gartland III = fracture instable ⇒ pas de différence
•
Lagrange 2 et 3 = Gartland 2 = fracture partiellement instable
⇒ Pourquoi 1 seul type pour Gartland et 2 pour Lagrange?
D’où née l’idée du scanner pour mieux comprendre ces fractures
L’objectif : rapporter l’intérêt du scanner dans la compréhension du type de
déplacement dans ces fractures, comparer ses résultats avec celles de
l’échographie et définir leur place dans la stratégie de prise en charge
Patients & Méthodes
• Etude prospective
50
• Nov 2007- Déc 2009
40
• 57 enfants
30
•
43 garçons / 14 filles
20
•
Sexe ratio = 3
10
• Age moyen = 8 ans
0
filles
garçons
⇒ Critères d’inclusion: FSC partiellement instables: stade 2 et 3 de
Lagrange (Annexe1) ou type 2 de Gartland (Annexe2)
Patients & Méthodes
• Explorations radiologiques en urgence
• Rx du coude F +P (n=57) + Clichés de ¾ (n=21)
• TDM (n=26)
• Réalisée quand les images Rx n’étaient pas évidentes
• Précédée par une échographie (n=25)
60
50
40
30
20
10
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sc
an
ne
éc
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gr
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3/
4
de
cli
ch
é
Rx
co
ud
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F/
P)
0
Patients & Méthodes
• Echographie
• Sonde linéaire haute fréquence
• Etude circonférentielle des faces antérieures et
postérieures des 2 colonnes interne et externe à la
recherche d’une conservation localisée de la
continuité corticale
• TDM
• 6-détecteurs
• Acquisition hélicoïdale sans injection de PDC
• Kv 110, mAs 30 à 50, CTDIvol 3.6mGy/cm
• Collimation 1, CARE Dose 4D
• Reconstructions MPR (B70, B30), 3D VRT
⇒
Corrélation
anatomo-physiopathologique
avec
comparaison des résultats de l’échographie et du scanner
RESULTATS
• Nous avons noté
• 14 fractures stade 2 de Lagrange (24%)
•
43 fractures stade 3 de Lagrange (76%)
S tade 2
S tade 3
Résultats
Vue antérieure
• Echographie (n=25)
• Rupture de la corticale antérieure des 2
colonnes + conservation de leurs corticales
postérieures (n=10)
• Conservation limitée de la corticale postérieure
de la colonne interne (n=9)
• Conservation limitée de la corticale postérieure
de la colonne externe (n=6)
Vue postérieure
Résultats
• TDM (n=26)
Vue antérieure
• Concordante à l’échographie (n=23) → soit 92 % des
cas
• Continuité de la corticale postérieure des 2
colonnes alors que l’échographie a conclu à la
continuité d’une seule (n=2)
• Meilleure étude des déplacements fracturaires
dans l’espace et du degré de déplacement antéropostérieur et rotatoire
Vue postérieure
Résultats
CAS 1: Garçon de 4 ans, chute du vélo ⇒ impotence
fonctionnelle du membre supérieure gauche
RX coude gauche F + P: FSC
stade 2 de Lagrange
TDM: Rupture complète de la corticale
antérieure des 2 colonnes avec conservation
de la continuité postérieure → stabilité des 2
colonnes
Résultats
CAS 2: Garçon de 3 ans, chute sur la main gauche poignet en
extension ⇒ douleur, tuméfaction et impotence fonctionnelle du
membre supérieure
Rx coude gauche P + ¾: FSC
stade 3 de Lagrange
Echographie: Rupture de la colonne
externe,
corticale
postérieure
conservée de la colonne interne
Résultats
CAS 2 (suite)
Colonne externe
reconstruction sagit.
Colonne interne
reconstruction sagit.
TDM immédiatement après l’échographie: Reconstructions 3D VRT et
sagittales : résultats concordants avec l’échographie: instabilité de la colonne externe
avec décalage rotatoire, colonne interne stable par conservation de sa corticale
postérieure (flèches)
Résultats
CAS 3: Garçon de 3 ans, chute sur la main gauche ⇒ impotence
fonctionnelle du membre
Rx coude gauche F + ¾:
FSC stade 3 de Lagrange
Echographie: Rupture de la colonne
interne, corticale postérieure conservée
de la colonne externe
Résultats
CAS 3 (suite)
Colonne externe reconstructions sagit.
Colonne interne
reconstruction sagit.
Reconstruction coronale
TDM immédiatement après l’échographie: Reconstruction MPR et 3D VRT:
Intégrité de la corticale postérieure de la colonne externe avec en plus conservation
millimétrique de la continuité de la corticale postérieure de la colonne interne (flèches)
Résultats
⇒ Ces données nous ont permis de constater
• Stade 2 Lagrange (n=14): les 2 colonnes stables avec
déplacement antéro postérieur
• Stade 3 Lagrange (n= 43): 2 groupes
• Le 1er (n=35): colonne externe instable avec déplacement
rotatoire autour de la colonne interne
• Le 2ème (n=8): colonne interne instable avec déplacement
rotatoire autour de la colonne externe
Résultats
Devant ces constatations
Une seule broche percutanée, au lieu de deux, a été utilisée pour
fixer la colonne instable et/ou pour éviter le déplacement postérieur
- Instabilité A-P: une broche interne
- Instabilité externe: une broche externe
- Instabilité interne: une broche interne
Evolution bonne dans tous les cas avec un recul moyen de 1 an et 1/2
Résultats
CAS 2: traitement + évolution
Face
Profil
3/4
+
Instabilité de la
colonne externe
Echo
3/4
Face
Profil
Rx après embrochage
de la colonne externe
TDM
Echo
Face
Profil
Evolution bonne
DISCUSSION
• FSC
• Fracture propre à l’enfant
• La plus fréquente des fractures du coude
• Pic de fréquence: 5 à 8 ans
• Mécanisme: hyperextension (90 %) +++
• Coude gauche > coude droit
Discussion
• Problèmes posés par les FSC
• Séméiologie
clinique
simple
mais
diagnostic
radiologique n’est pas toujours facile
• Mécanisme physiopathologique parfois difficile à
comprendre (présence ou non de composante
rotatoire)
• Multiples
classifications
sujettes
à
plusieurs controverses (Lagrange, Gartland +++)
de
Discussion
⇒ Conséquences
• Complications
immédiates
vasculaires
et
neurologiques fréquentes
• Difficulté dans le choix thérapeutique (réduction:
orthopédique/chirurgicale, mode de brochage, voie
d’abord…)
• Risque de séquelles fonctionnelles et esthétiques
en cas de traitement insuffisant
Discussion
•
D’où l’idée d’explorer ces FSC par TDM
– Le but était de mieux comprendre le mouvement de rotation dans ces
fractures
– La TDM a été discutée au cas par cas par Orthopédiste et Radiologue
Pédiatre et ceci pour en étudier le bénéfice pour l’enfant au prix d’une
irradiation acceptable
– Une exploration échographique a précédé la TDM permettant de
comparer les résultats
Discussion
•
Cette étude nous a permis de mieux comprendre le déplacement
tridimensionnel de ces FSC partiellement instables
•
L’échographie est un examen de débrouillage dans l’étude de ces
FSC, malgré une concordance de 92 % avec la TDM dans notre
série et ceci pour plusieurs raisons :
– Caractère opérateur dépendant
– Ne peut pas étudier la composante rotatoire du déplacement
– Sous estime le degré de stabilité de la colonne
Discussion
•
A partir des résultats de notre étude, nous proposons une classification
« Lagrange modifiée » basée sur la stabilité des colonnes et ayant un
impact thérapeutique (une seule broche placée du coté de la colonne instable)
– Type 1 modifié (= type 1) : # stable avec rupture de la corticale antérieure des 2
colonnes sans déplacement
– Type 2 modifié (= type 2 +3): # partiellement instable
• Type 2a: les 2 colonnes stables avec déplacement antéro postérieur
• Type 2b: colonne externe instable avec déplacement rotatoire autour de la colonne
interne
• Type 2c: colonne interne instable avec déplacement rotatoire autour de la colonne
externe
– Type 3 modifié (= type 4): # instable (il n’ya plus de contact entre les fragments)
CONCLUSION
• Le scanner nous a permis de mieux comprendre l’analyse spatiale du
déplacement dans les FSC, ce qui rend l’interprétation des Rx standard
plus facile
⇒ d’adapter sans retard une prise en charge thérapeutique
adéquate et de proposer une nouvelle classification
thérapeutique en nous basant sur la stabilité des colonnes
• Sa réalisation ne doit pas être systématique, elle est réservée aux
cas douteux et si l’échographie n’a pas donné de réponse
POINTS-CLES
• La FSC est la fracture du coude la plus fréquente de l’enfant
• Fracture complexe associant un déplacement de translation et de rotation
• Les types 2 et 3 de Lagrange correspondent au type II de la classification
Gartland et définissent les FSC partiellement instables
• Les Rx standard sous estiment la composante rotatoire du déplacement.
L’échographie et le scanner pourraient être utiles aux cas douteux
• Une seule broche percutanée est suffisante pour stabiliser une FSC
partiellement instable
QCM1
•
La FSC du coude:
– A- rare chez l’enfant
– B- de diagnostic toujours facile sur les Rx standard
– C- se voit après un traumatisme en hyperextension
– D- atteint surtout le coude gauche
– E- son traitement est toujours chirurgical
QCM2
•
En matière d’exploration radiologique des FSC du coude:
– A- l’échographie permet l’étude de la composante rotatoire
du déplacement
– B- les Rx standard ne sont pas toujours faciles à interpréter
– C- le scanner est réservé aux cas difficiles
– D- le scanner doit être réalisé après injection de produit de
contraste
– E- l’échographie peut être utile en cas de difficulté
d’interprétation des Rx standard
QCM3
•
Le traitement des FSC du coude chez l’enfant :
– A- doit être urgent
– B- nécessite toujours une réduction sanglante
– C- dépend du type et du stade de la fracture
– D- l’embrochage percutané par une seule broche est
insuffisant
– E- peut se compliquer d’un syndrome de Volkman
REPONSES
• QCM1:
C, D
• QCM2:
B, C, E
• QCM3:
A, C, E