Mr Tessier Anthony H.I.A Sainte-Anne Service d’Imagerie Médicale Pr. ARTEAGA

Mr Tessier Anthony
H.I.A Sainte-Anne
Service d’Imagerie Médicale
Pr. ARTEAGA
TOULON
Objectif
Résumer les étapes
du traitement par voie endovasculaire
d’un anévrisme intracrânien,
responsable d’une hémorragie
cérébrale.
„
Contexte
„
La
survenue
d’une
hémorragie
méningée
spontanée impose un bilan d’imagerie a la
recherche d’un anévrisme intracrânien (Un anévrisme
intracrânien correspond à une « soufflure » de la paroi d’un
vaisseau, pouvant être comparé à une hernie sur une
chambre à air de bicyclette, résultant d’une faiblesse de la
paroi de l’artère).
„
Le risque principal d’un anévrisme intracrânien est
sa rupture avec la survenue d’une hémorragie
sous--arachnoïdienne, entraînant un décès quasi
sous
quasi-immédiat du patient dans 30 à 40%
40% des cas
cas..
Découverte
„
L’anévrisme intracrânien peut être découvert à l'occasion de
sa rupture ou à l’occasion de signes neurologiques
consécutifs à la compression de structures cérébrales
adjacentes à l'anévrysme (lorsque l'anévrysme atteint un
volume important) ou de façon fortuite sur des examens
d’imagerie cérébrale (scanner cérébral, IRM cérébrale)
réalisés à l’occasion d’un tout autre motif
motif..
„
Les différentes techniques d’imagerie, TDM /angioscanner,
IRM/ARM et angiographie cérébrale, permettent le diagnostic
positif de rupture anévrismale, ainsi que l’analyse
topographique et anatomique précise de la lésion qui
détermineront la stratégie thérapeutique
thérapeutique..
Etat des lieux
„
En France, on admet que 2 % des patients
sont porteurs d'anévrisme intracrânien.
intracrânien.
„
On compte chaque année environ 5 000
ruptures anévrismales en France.
France.
Scanner cérébral sans injection de produit de contraste
hyperdensité spontanée des espaces sous
sous--arachnoïdiens de la
base témoignant d’une hémorragie soussous-arachnoïdienne
Hémorragie
sous arachnoïdienne
par rupture
d’anévrysme
Quel est le risque de
saignement ?
„
Le risque de saignement de chaque anévrisme
é
peut varier selon sa taille, mais en règle générale
est estimée approximativement a 1% par an.
an. Par
contre si l’anévrisme saigne une fois (anévrisme
rompus), le risque d’un deuxième saignement est
beaucoup plus important et oscille entre 40 et
50%
50
% dans les premiers six mois
mois..
„
Cette éventualité est nettement plus importante
pendant les premier jours (jusqu'à 10%
10%).Ces
éléments soulignent la nécessite de traitement
urgent pour un anévrisme rompu.
rompu.
Bilan Initiale
„
Dans un premier temps,
temps un bilan agiographique complet est
réalisé afin de déterminer la localisation sur la
vascularisation
intracérébrale
de
l’anévrisme,
sa
morphologie, son implantation sur le vaisseau porteur (les
anévrismes intracérébraux sont situé le plus souvent sur le
polygone de Willis ou ses branches principales) et ses
rapports avec les structures cérébrales avoisinantes.
avoisinantes.
„
Une angiographie rotationnelle est également réalisée
permettant une reconstruction avec visualisation en 3D.
(L'angiographie 3D est obtenue par une rotation de
l'arceau de 180°
180° à 40°
40°/s et une cadence de 12
12,,5
images par seconde avec une injection d'iode de 3
ml/s pendant 5 s,ce qui permet d'acquérir 87 images
2D utilisées pour la reconstruction 3D en rendu de
surface..)
surface
Localisation des Anevrismes
Arteriels Intracaniens
Cercle de Willis
Image 3D
Méthode
Le traitement
consiste a exclure
l’anévrisme de la
circulation
cérébrale par voie
endovasculaire.
„
Méthode
„
Le p
principe
p est de déposer
p
dans le sac anévrismal
des spires métalliques,ou « COILS » (Les coïls
correspondent à de petites spirales en platine qui peuvent
être comparées aux petits filaments visibles dans une
ampoule électrique.) ,afin d’obtenir un comblement de
la poche aussi complet que possible.
possible. Pour cela il
est nécessaire de placer dans le sac anévrismal un
microcatheter dans lequel chaque coil attaché a un
poussoir peut être guidé jusqu'à la lésion et y être
dé
dépose.
dépose
.les
l coils
l sont de
d calibre,
lb
d
diamètre,
è
f
forme,
souplesse et longueur variables ; avant
détachement de chaque coil,il est donc possible de
vérifier et de modifier sa position dans le sac
anévrismal ou de le retirer si le choix n’est pas
adéquat..
adéquat
Coils
„
Coils (GDC
(GDC,, Boston Scientific), étiquettes en
fonction de leurs caractéristiques.
Exemple :
6-15
15--10
10--3D
morphologie
calibre du coil
longueur en cm
diamètre du tour de spire en mm
Traitement
„
Les coils peuvent être détaches du poussoir de
différente façon selon leur type :détachement par
électrolyse (le microcourant de 1mA induit une
réaction d'électrolyse sur la fixation ferrique et
permet le détachement du coil dans
l'anévrysme) exemple : GDC (Guglielmi
detachable coil) ; mécanique ou hydraulique.
„
Cette procédure s’effectue sous anesthésie
générale avec intubation et ventilation assistée. Et
nécessite une anticoagulation efficace afin d’éviter
la formation de thrombus lors des manœuvres
endovasculaires.
Coils
Détachement
par électrolyse
Coils 3D
Coils 3D
Installation du patient
„
Les conditions d’asepsie sont les même que dans
un bloc operatoire
operatoire..la voie d’abord est fémorale :
un introducteur 6F muni d’une valve antianti-retour
est mis en place dans l’artère fémorale en regard
du triangle du Scarpa, selon la technique de
Seldinger..ll’anticoagulation
Seldinger
anticoagulation peut commencer
commencer..le
cathéter « porteur » est monte sous contrôle
scopique jusqu'à l’étage cervical dans l’artère
d’accès..
d’accès
Salle et installation
„
la salle de radiologie vasculaire est munie d’une
table de radiologie permettant le contrôle scopique
et l’acquisition des images dans deux plan de
ll’espace
espace (les tubes radiologiques sont installes sur
des arceaux mobiles dans toutes les directions de
l’espace)..
l’espace)
Salle et installation
Salle et installation
Table et matériel
B
B : Cathéter porteur 6F floché mis en
place.
Extrémité
distale
de
microcathéter avant son introduction
dans le cathéter porteur.
A
A : Microcatheter 6F et microguide
dans un bain de sérum
physiologique hépariné
hépariné..
Zoom et 3D avec mesure
Vue surfacique
Procédure
„
Un ou deux introducteurs sont placés dans
l’artère fémorale après ponction au niveau du pli
de l’aine
l’aine.. Un ou deux cathéters porteurs sont
amenés à l’origine cervicale d’un vaisseau à
destinée intracrânienne
intracrânienne.. Au travers du cathéter
porteur, la navigation d’un micro cathéter est
réalisée jusqu’au sein du sac anévrismal.
anévrismal. A l’aide
de ce micro cathéter,
cathéter un ou plusieurs « coïls » en
platine sont placés dans le sac de l’anévrisme de
manière à obtenir un maillage serré empêchant
l’entrée du sang dans le sac anévrismal,
supprimant ainsi le risque ultérieur de rupture
rupture..
Procédure
Coil mis avec microcatheter
Déploiement du coil sous fluoroscopie
Tous les coils 3D
Image bilan initial et contrôle
après traitement
Avant
Après
Image bilan initial et contrôle
après traitement
Image bilan initial et contrôle
après traitement
Avant
Après
Procédure
„
Dans un certain nombre de cas,
cas la largeur du
collet de l’anévrisme est trop importante en
comparaison avec la taille du sac anévrismal (un
collet étroit retient efficacement les coils dans le
sac, en empêchant leur migration dans la lumière
artérielle saine).
saine). Dans ces conditions anatomiques
particulières, une technique de « remodelling »
peut être utilisée ; elle consiste à mettre en place
un micro
micro--ballonet dans ll’artère
artère porteuse,
porteuse en
regard du collet de l’anévrisme ; ce ballonnet est
gonflé de façon temporaire pendant la mise en
place des coils, puis il est retiré en fin de
procédure.. Parfois, lorsque le collet est trop large,
procédure
il peut être nécessaire de mettre en place un
stent..
stent
Procédure de Remodelling
Procédure de Remodelling
Vue surfacique
Vasospasme
„
La durée de l’intervention par voie endovasculaire
est extrêmement variable, allant de 3 à 5 heures.
heures.
Au décours de l’intervention, le patient est
transféré dans le service de réanimation car le
risque de vasospasme est non négligeable (un
vasospasme est observé chez environs 60%
60% des
patients dont 20
20%
% décéderont).
décéderont).
Aspects d’un vasospasme
15 % - 40 %
Artère normale
Artère
avec spasme
Vasospasme
„
Le vasospasme après hémorragie méningée est
avant tout du ressort du traitement médical
médical..
Toutefois, les mesures de réanimation tendent
essentiellement à limiter les conséquences du
rétrécissement artériel mais n'agissent pas en
elles--mêmes sur la sténose
elles
sténose.. Ces mesures sont
parfois insuffisantes pour empêcher la survenue
de manifestations cliniques ischémiques et on peut
alors être amené à proposer une angioplastie
mécanique consistant à dilater les artères
spasmées à l'aide d'un ballonnet gonflable
gonflable..
Vasospasme
Vasospasme
Levée du Vasospasme après
traitement endovasculaire
Échec de procédure
„
Un échec partiel de traitement est possible avec la
constitution d’un anévrisme partiel suite a :
1.
Une insuffisance de traitement, la mise en place de
microspires
ayant du être interrompue avant
l’occlusion complète du sac anévrismal, en raison
d’un problème technique.
technique.
Un compactage des microspires et une recanalisation
du sac anévrismale.
anévrismale.
2.
Prise en charge
„
Le coût des coils et des cathéters utilisé pour le
traitement d’un anévrisme par voie endovasculaire
est d’environs 3800 euros.
euros.
„
Les durées d’hospitalisation s’élèvent a 6 jours dont
3 jours en unité de soins intensifs
intensifs.. La surveillance
quand a elle comporte trois stades : consultation de
neuroradiologie précoce (2 a 6 mois), a moyen
terme (1 a 3 ans) et long terme (3 a 5 ans) ;
artériographie a moyen terme (1 an) ; ARM tardive
(1 a 3 ans).
ans).
Quel est le meilleur choix ?
Traitement étiologique :
chirurgie ou
radiologie
interventionnelle ?
Traitement chirurgical
Les raisons d’un traitement
par voie endovasculaire
„
„
Quel que soit le mode de découverte d’un anévrisme
i
intracrânien,
â i
l
le
traitement
i
endovasculaire
d
l i
par
Neuroradiologie Interventionnelle constitue l’une des deux
options thérapeutiques (entre 20 et 25%
25% des anévrismes
sont actuellement traité par cet abord), l’autre consistant en
un clippage au collet de l’anévrisme par voie
neurochirurgicale..
neurochirurgicale
En règle générale, les facteurs plaidant en faveur d'un
traitement endovasculaire plutôt que chirurgical sont :
- cliniques : l'âge du patient ou
un mauvais état
neurologique du patient à la phase aiguë de l’hémorragie.
- angiographiques : le siège de l'anévrysme sur le tronc
basilaire, le segment sous-clinoïdien de la carotide ou sur la
communicante antérieure (en raison du risque de séquelles
neuropsychologiques
postopératoires)
;
l'existence
d'un
vasospasme qui contre-indique temporairement tout geste
chirurgical.
Contraintes
„
1.
2.
3.
L’occlusion endovasculaire impose certaines
contraintes :
Une immobilité absolue du patient, donc
anesthésie générale
générale..
La p
prévention des complications
p
thrombothromboemboliques cérébrales par une anticoagulation
systématique..
systématique
Le maintien de la stabilité hémodynamique.
hémodynamique.
Complications
„
1.
Les complications suivantes
observées :
A l’origine d’une ischémie
peuvent
- La migration erratique d’un coil
coil..
- Un accident thrombo
thrombo--embolique, lié a la
d’un caillot
caillot..
- Un spasme du vaisseau porteur.
porteur.
- L’occlusion du vaisseau porteur.
porteur.
1.
être
migration
A l’origine
g
d’une récidive hémorragique
gq
- Une perforation du sac anévrismale par le guide ou le
cathéter..
cathéter
- La rupture du sac anévrismal peut être consécutive à
la distension de la paroi de l’anévrisme par un coil de
diamètre inadapté.
inadapté.
- Une dissection de l’artère
l’artère..
Décès due a une complication majeure<1
majeure<1%
Conclusions
„
Pendant ces dix dernières années, les indications
du traitement endovasculaire ont considérablement
augmenté du fait des progrès technologiques
majeurs et de l’expérience croissante des
neuroradiologues interventionnels.
interventionnels.
„
Les progrès sont exponentiels et, depuis 5 ans
notamment, de multiples nouveaux outils ont été
développés qui permettent désormais de proposer
le traitement endovasculaire comme traitement de
première intention .
Conclusions
Conclusions
Remerciement
„
Professeur agrégé en Radiologie
C. ARTEAGA (chef de service du
Département d
d’Imagerie
Imagerie Médicale
à l’H.
l’H.I.A SainteSainte-Anne TOULON)
MERCI DE
VOTRE
ATTENTION