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APPORTS DE LA CHOLEDOCOSCOPIE PERCUTANEE CHEZ LES PATIENTS PORTEURS D’UNE PATHOLOGIE TUMORALE, LITHIASIQUE OU CHOLANGITIQUE ISCHEMIQUE DE L’ARBRE BILIAIRE G. PAGNOUX, JY. MABRUT, JB. PIALAT, C. DUCERF, A. RODE Hôpital de la Croix Rousse Lyon, France JFR Octobre 2007 CAS CLINIQUES Cas clinique n°1 • Patiente de 50 ans, ictérique présentant une cytolyse et une cholestase. • La première échographie réalisée en urgence révèle: • une distension vésiculaire • une dilatation des voies biliaires Cas clinique n°1 • Scanner: Distension vésiculaire Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques Cas clinique n°1 • IRM : Éléments endobiliaires d’allure tissulaire n’ayant pas la présentation habituelle de calculs Cas clinique n°1 • Une nouvelle échographie orientée confirme l’existence de matériel échogène, d’allure tissulaire, dans le canal hépatique commun, le canal cystique et le cholédoque. Cas clinique n°1 La confrontation de l’IRM et de l’échographie fait évoquer une papillomatose des voies biliaires. Cas clinique n°1 • Drainage biliaire percutané: Cas clinique n°1 • Drainage biliaire percutané: • La cholangiographie montre de multiples lacunes à implantation pariétale, obstruant la lumière du cholédoque et compatibles avec une papillomatose de l’arbre biliaire. • A noter une extension aux voies biliaires intra-hépatiques. Cas clinique n°1 • Première cholédocoscopie percutanée (CP) 3 semaines après le drainage: • Multiples lésions d’allure villeuse, plus ou moins volumineuses étendues de la papille aux voies biliaires intra-hépatiques. • Biopsies étagées du cholédoque et des VBD segmentaires: • Aspect inflammatoire de la muqueuse majoritairement dysplasique • Dysplasie de haut grade sur 3 prélèvements Cas clinique n°1 Cas clinique n°1 • Première cholédocoscopie percutanée: • Cette cholédocoscopie est déterminante dans la prise en charge thérapeutique: • elle confirme le diagnostic de papillomatose • et montre l’étendue des lésions • Ces constations endoscopiques font poser l’indication de transplantation hépatique avec duodéno-pancréatectomie céphalique. Cas clinique n°1 • Dans l’attente de la transplantion, 1 an après, une deuxième cholédocoscopie est réalisée, pour s’assurer de l’absence d’évolution péjorative: • Les constatations endoscopiques sont relativement inchangées. • Les biopsies étagées de l’arbre biliaire confirment: • la papillomatose • et l’absence de cholangiocarcinome avéré • Mise en place de 2 drains biliaires 18F droit et gauche dans l’attente de la greffe hépatique en raison des risques infectieux. Cas clinique n°1 • Transplantation hépatique 1 an et demi après le début des signes associée à une duodénopancréatectomie céphalique en raison du risque d’évolution vers un cholangiocarcinome • L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire confirme: • La papillomatose biliaire plurifocale s’étendant de la papille jusqu’aux premiers centimètres des canaux biliaires droits et gauches ainsi qu’au canal cystique. • Les dysplasies modérées à sévères sans lésion invasive. Cas clinique n°1 • La papillomatose : • Il s’agit de formations polypoïdes pariétales multiples endobiliaires par prolifération tubulaire, papillaire ou tubulopapillaire. L’atteinte multifocale est fréquente. • La symptomatologie est le plus souvent celle d’un syndrome obstructif de l’arbre biliaire en rapport soit avec les lésions tumorales, soit avec la production de mucine. • L’histologie retrouve fréquemment des zones dysplasiques ou de carcinome in situ. • Le risque à long terme est l’évolution en cholangiocarcinome. Cas clinique n°2 • Patient de 60 ans greffé hépatique depuis 13 ans (avec anastomose bilio-digestive) présentant un tableau clinique d’angiocholite. • Échographie : • Lithiase de la convergence biliaire (la plus volumineuse mesurant 14mm) avec empierrement des VBD jusqu’à la convergence. • Dilatation diffuse des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH) à 7-8mm • Spectre artériel normal des artères hépatiques. Cas clinique n°2 • IRM: Calculs supra-centimétriques dans la VBP et la VBD Dilatation des VBIH Présence de 2 abcès hépatiques gauches (hypersignal T2) de 14 et 15 mm Cas clinique n°2 • Drainage percutané par ponction des VBG dilatées • Empierrement de l’arbre biliaire • Perméabilité de l’anastomose biliodigestive • Mise en place d’un drain 12F internalisé Cas clinique n°2 • Cholédocoscopie percutanée : Cas clinique n°2 • Dans un second temps, la cholédocoscopie percutanée : • Montre l’absence de sténose de l’anastomose bilio-digestive • Permet l’ablation de tous les calculs soit par extraction à l’aide d’une sonde de Dormia, soit par leur fragmentation et évacuation dans l’anse anastomotique Cas clinique n°2 • Contrôle cholangiographique: • Pas de calcul résiduel • Pas de sténose anastomotique • Ablation du drain biliaire Cas clinique n°2 • Intérêt de la CP chez ce patient: • Le drainage biliaire initial a traité l’angiocholite • L’anse montée rendant impossible le cathétérisme rétrograde des voies biliaires, l’abord per-cutané a permis l’évacuation complète des calculs, facilitée par la présence de l’anastomose bilio-digestive . Cas clinique n°3 • Patient de 60 ans aux antécédents de deuxième transplantation hépatique depuis 2 ans (thrombose de l’artère du premier greffon), présentant un syndrome septique • Après une échographie ne mettant pas en évidence de dilatation des voies biliaires, un scanner est réalisé. Cas clinique n°3 • Scanner: • Scanner: Thrombose de l’artère du greffon implantée sur l’aorte sous-rénale et ayant un trajet rétrogastrique Cas clinique n°3 • Scanner: Aspect de nécrose étendue des VBIH Cas clinique n°3 • IRM Pas de lithiase Sténose serrée de l’anastomose cholédochocholédocienne Nécrose de la convergence biliaire et du cholédoque sus anastomotique Cas clinique n°3 • Indication de drainage biliaire chez ce patient septique. • Le geste est difficile, en particulier l’internalisation du drain, en raison d’une sténose serrée de l’anastomose cholédoco-cholédocienne. Cas clinique n°3 • Cholangiographie lors du drainage Disparition de la paroi normale des VB Cas clinique n°3 • Première cholédocoscopie percutanée 7 semaines après le premier drainage: Cas clinique n°3 • Première cholédocoscopie percutanée: • Aspect normal du cholédoque du receveur • Pas de paroi biliaire normale visible au dessus du plan de l’anastomose • Incorporation endoluminale d’un clip chirurgical ! • Multiples concrétions molles obstruant la lumière de la convergence, qui sont chassées dans le duodénum. • Deuxième cholédocoscopie percutanée 10 jours après: • Lavages biliaires multiples chez ce patient toujours septique • Mise en place d’un drain 18F Cas clinique n°3 • Intérêt de CP chez ce patient: • Chez le patient greffé hépatique, la thrombose de l’artère hépatique, en l’absence de développement d’un réseau artériel de suppléance suffisant (déconnexion du greffon du réseau artériel péricholédocien, péri-capsulaire…), entraîne très rapidement des lésions irréversibles de cholangite ischémique, qui prédominent sur la convergence et le canal hépatique commun. • Un drainage de l’arbre biliaire est rapidement nécessaire en raison des risques infectieux chez ces patients immunodéprimés. • La CP peut lui être un complément utile et tente de « nettoyer » la lumière biliaire, d’évacuer au maximum les nombreuses concrétions qui entretiennent la surinfection et la distension chronique des voies biliaires, ceci dans l’attente d’une nouvelle greffe, si celle-ci est possible. • Chez ce patient, une 3ème transplantation a été récusée et le patient est décédé 5 mois après la découverte de la thrombose artérielle hépatique. CHOLEDOCOSCOPIE PERCUTANEE TECHNIQUE ET INDICATIONS Abord non chirurgical des voies biliaires • Abord rétrograde des voies biliaires => cathétérisme de la papille • Parfois impossible pour raison anatomique • Gastrectomie • Anastomose bilio-digestive sur anse en Y • • Abord cholédocien • • • Parfois non indiqué (lésions intra hépatiques) Par le trajet du drain de Kehr (T-tube) Introduit dans les années 70 par Mazzariello et HJ. Burhenne pour l’extraction des lithiases biliaires résiduelles 4-5 semaines après cholécystectomie. Abord percutané transhépatique • • Développé grâce aux fibroscopes souples (fibres optiques) dans les années 80. Technique en 2 temps : radiologique puis endoscopique 1er temps: le drainage radiologique • Drainage Transpariéto-hépatique initial • Radiologique percutané sous guidage échographique et fluoroscopique • Abord des voies biliaires intrahépatiques D et /ou G • Dans un premier temps mise en place d’un drain internalisé 10 ou 12F 1er temps: le drainage radiologique • Délai d’au moins 3 semaines entre le drainage biliaire et la cholédocoscopie. • Ce délai permet « l’organisation » du trajet pariéto-hépatique, c’est à dire la création d’adhérences permettant la pénétration non traumatique du cholédocoscope dans les voies biliares. 2ème temps: la cholangioscopie • Installation en Décubitus Dorsal • Installation et matériel stérile • Anesthésie Générale: • Intubation trachéale • Sonde naso-gastrique pour vider l’estomac en raison du risque d’inhalation: • Reflux du liquide de lavage des VB vers l’estomac 2ème temps: la cholangioscopie • Matériel = Cholédocoscope • Souple, articulé • 5 mm de diamètre • Canal opérateur • Contrôle en scopie • Cholangiographie • Positionnement VB et du cholédocoscope 2ème temps: la cholangioscopie • Déroulement: • Dilatation du trajet per-cutané à au moins 15F • L’introduction du cholédocoscope peut être facilitée par l’utilisation d’un « peel-away » • Le contrôle en scopie peut faciliter le contrôle de sa progression dans les voies biliaires • Lavage régulier tout au long de la procédure au sérum physiologique pour une bonne qualité d’image Indications • A visée diagnostique et / ou thérapeutique • Maladie lithiasique: • Visualisation des calculs (dd: polype, parasite) • Fragmentation des calculs: lithotritie • Extraction des calculs: • Sonde de Dormia • Sonde de Fogarty biliaire • Elimination des calculs par lavage en cas d’anastomose bilio-digestive AJR 1973, Burhenne, Nonopérative retained biliary tract stone extraction Indications • Sténose biliaire: • Biopsie à visée diagnostique • Sténose bénigne post chirurgicale • Tumeur des voies biliaires • Cholangite sclérosante • Thérapeutique: • Dilatation au ballonnet • +/- pose d’endoprothèse • Tumeurs +/- obstructives des VB • Biopsie à visée diagnostique • Cholangiocarcinome • Papillomatose • Ablation (laser) à visée symptomatique ou curative Complications • Rares grâce à l’anesthésie générale, la SNG, aux conditions d’asepsie chirurgicale et au délai d’organisation du trajet percutané • Infectieuses: septicémie, cholangite, abcès • Hémorragiques: nécessitant exceptionnellement une transfusion • Traumatiques: plaie des voies biliaires • Douleur +/- malaise vagal en l’absence d’AG • Vomissements, inhalation en l’absence de SNG • Cholépéritoine en l’absence d’adhérence sur le trajet peau-foie Conclusion • La cholédocoscopie, de réalisation facile, est un bon complément du drainage biliaire percutané: • En cas de pathologie tumorale à développement endo-biliaire, pour laquelle une histologie ou un bilan d’extension endo-canalaire précis est nécessaire. • Pour l’extraction de calculs, en présence d’un montage chirurgical ne permettant pas de cathétérisme rétrograde endoscopique. Bibliographie • Burhenne HJ: Nonoperative retainedbiliary tract stone extraction: A new roentgenologic technique. AJR Am J Roentgenol 117: 338-399, 1973 • Burhenne HJ: Common areas of interest between interventional biliary radiology and endoscopie. AJR Am J Roentgenol 164: 547-551, 1995 • Ponchon T, Genin G, Mitchell R & al: Methods, indications and results of percutaneous choledochoscopie: A series of 161 procedures. Ann Surg 223, n°1: 26-36, 1996 • Venbrux AC & McCornmick CD: Percutaneous endoscopy for biliary radiologic interventions. Techniques in vascular and interventional radiology 4, n° 3: 186-192, 2001 • Oh HC, Lee SK, Lee TY & al: Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy-related complications and risk factors for those complications. Endoscopy 39: 731-736, 2007
