cheville douloureuse chronique
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E I R E G A M I ' D E E I L G L I E V T E A T H S C E E U N Q U I à N O E R C H C FA E Danielle COLIN S U E R U O L U CHU de la Cavale Blanche O D Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex FRANCE La pathologie traumatique de la cheville est extrêmement fréquente Atteinte le plus souvent du plan externe de l'articulation talo crurale après traumatisme en varus équin 25 % des accidents liés au sport Séquelles dans près de la 1/2 des cas : douleurs persistantes et/ou instabilités chroniques résiduelles Instabilité retentissant sur la vie socioprofessionnelle Risque arthrogène Etiologies des douleurs chroniques Lésions osseuses: fractures parcellaires tubercule postéro latéral du talus algodystrophie synostoses ou coalitions du tarse Lésions ostéo chondrales: dôme talien arthrose tibio talienne antérieure CEIA Autres lésions articulaires: syndesmose tibio fibulaire inférieure sous talienne sinus du tarse médio tarse Etiologies des douleurs chroniques Conflits chroniques: antéro latéral antéro médial postérieur Lésions tendineuses: fibulaires et retinaculum tibial postérieur tendon calcanéen Autres: synovites chroniques lésions de l'aponévrose plantaire superficielle syndrome du canal tarsien Instabilité chronique de cheville Symptôme fonctionnel subjectif : insécurité, sensation de dérobement du pied entraînant des entorses à répétition Symptôme physique objectif : la laxité Instabilité talo crurale et/ou sous talienne Étiologie principale : Atteinte du complexe ligamentaire externe suite à un traumatisme en varus équin Rupture ou cicatrisation incorrecte des faisceaux ligamentaires Plan > Rappels anatomiques et radio anatomiques - ligaments - trucs pratiques d'interprétation > Moyens d'imagerie disponibles > Imagerie des lésions ligamentaires - LCL > Imagerie des causes de douleurs chroniques Rappels anatomiques et radio anatomiques • Structures osseuses • - Articulations et ligaments: Syndesmose tibio fibulaire Talo crurale ( LCL et LCM ) Sous talienne • Tendons de voisinage : - Fibulaires – externes - Postéro internes : tibial postérieur fléchisseur commun orteils fléchisseur propre hallux - Tendon calcanéen - Aponévrose plantaire Le ligament latéral externe ou collatéral latéral • Faisceau antérieur : talo fibulaire antérieur • Faisceau moyen : calcanéo fibulaire • Faisceau postérieur : talo fibulaire postérieur Coupes axiales Coupes coronales LTFP LTFA LCF Le ligament latéral interne ou collatéral médial Plan profond tibio talien antérieur et postérieur Plan superficiel Ligament deltoïdien tibio naviculaire tibio talien antérieur tibio calcanéen tibio talien postérieur Spring et tibio spring ligament ou ligament calcanéo naviculaire plantaire Coupes axiales plan superficiel Coupes frontales plan profond plan calcanéo naviculaire Sinus du tarse Faisceau postéro médial Ligament talo calcanéen interosseux Faisceau antéro latéral Faisceau antéro latéral Faisceau postéro médial Trucs pratiques d’interprétation des arthroscanners Communications physiologiques : - Articulation sous-astragalienne postérieure : 10 à 15% des cas - Récessus tibio fibulaire distal : sur une hauteur < 1,5 cm - Gaines tendons extenseurs 10% cas - Gaines des tendons fléchisseurs : Fléchisseur propre hallux et commun des orteils - 20% cas Communications Anormales : • • • • Pas de PdC sous les malléoles Gaine des tendons fibulaires = lésion du LCF et donc du LTFA Gaine du tibial postérieur = lésion du LCM Articulation sous talienne antérieure = rupture LCL et/ou lésion du ligament interosseux talo calcanéen Moyens d'imagerie disponibles Radiographies standard Clichés dynamiques Echographie Arthrographie Ténographie Scanner Arthroscanner Ténoscanner IRM Arthro-IRM Revue de la littérature - Objectifs de l'imagerie Clichés standard et dynamiques Scanner lésions osseuses aigües ou subaigües Arthroscanner, IRM ( US ) Arthroscanner arthroIRM Arthroscanner, IRM (ténoscanner) Echographie • Facile à pratiquer • Non irradiante, non douloureuse • Montre les faisceaux ligamentaires ( intacts, épaissis ou rompus …) • Retrouve facilement un épanchement I.A. • Mais ne voit pas les lésions ostéochondrales • Seule exploration dynamique normal rupture distale LTFA Les épreuves dynamiques Objectifs • Authentifier la sensation subjective du patient • Établir une proportionnalité entre importance du déplacement du talus, nombre de ligaments lésés • et faire donc une cotation de la gravité de l’atteinte Revue critique de la littérature • • • • Aucune méthodologie commune dans les ≠ séries Donc résultats peu exploitables Risque d’aggravation des lésions ? Frost S.C. " Is stress radiography necessary in the diagnosis of chronic ankle instability ? " Clin J Sport Med. 1999 Méthodes disponibles manuelle: passive opérateur reproduisant l’examen clinique en salle de radio. ( mains protégées par des gants plombés ) varus forcé et tiroir antérieur pour tester le LCL • instrumentale « Telos » : passive forces appliquées quantifiées, reproductibles sans irradiation pour l ’opérateur • active impliquant le patient : autovarus mais tiroir impossible à faire Quelque soit la méthode utilisée - Rôle essentiel des radiographies standard en 1ère intention ( éliminer fracture, lésions associées, synostoses ) - Rigueur de réalisation: profil et face stricts blocage de l’arrière pied points d’application des forces précis - Examen bilatéral et donc comparatif pour s’amender des laxités constitutionnelles Épreuves passives : manuelle ou instrumentale " Telos ® " en kpa Auto varus patient debout, chaussé, appui bipodal soulagé du côté radiographié par des poignées fixées sur la table appui progressif sur le bord externe de la chaussure sans douleur valeur du bilan si bilatéral et comparatif Angle tibio tarsien teste 3 faisceaux Tiroir antérieur teste LTFA 3 faisceaux intacts < 10° différentiel < 5 ° LTFA intact < 10 mm différentiel < 3mm LTFA rompu entre 10 et 15° différentiel > 5 ° LTFA rompu > 10 mm différentiel > 3 mm LTFA + LCF rompus > 15° différentiel > 10° 3 faisceaux > 25° Spécificité Sensibilité 90 % de 44 à 62% Ces épreuves passives n’ont de valeur que + Pourquoi ces faibles performances ? • Contraction antalgique des tendons fibulaires, éverseurs du pied ne permettant pas le relâchement des plans capsulo-ligamentaires • Techniques +/- reproductibles M. Peyre, J. Rodineau - " l’auto varus : une technique d’exploration des instabilités externes de cheville " 3èmes journées d’imagerie ostéo articulaire de la Pitié Salpêtrière 1993. Conçue pour tester les possibilités de rééducation proprioceptive de la cheville, mais en fait compense les limites des épreuves passives • chaussure fixant l’arrière pied • meilleur relâchement des muscles éverseurs et mise en tension progressive des plans capsulo-ligamentaires • pas de contrainte excessive pour le patient et donc pas d’aggravation des lésions • de la sensibilité de 30 % par rapport au varus passif Intérêt des clichés dynamiques ? Fiables si autovarus et techniques de réalisation rigoureuses • Différentiel + intéressant que valeurs absolues • Éviter de les faire en période douloureuse • Peuvent représenter la 1ère étape d’un arbre décisionnel en cas d’exploration de séquelles d’entorse de cheville Cheville stable Cheville laxe Pas de douleur Lésions ligamentaires Douleurs Lésions associées 1. Les lésions ligamentaires La cheville instable • Ligament collatéral latéral: après traumatisme en varus équin Faisceau ligamentaire : distension ou élongation rupture Faisceaux cédant toujours dans le même ordre : LTFA, LCF puis LTFP • Entorse: - bénigne: 1 faisceau LTFA étiré - de moyenne gravité: 1 faisceau rompu - grave: 2 faisceaux rompus ( très grave: 3 faisceaux ) • Réparation naturelle: cicatrice fibreuse, zone de rupture résiduelle • Faisceau ligamentaire : Distension ou élongation Rupture • Intérêt de classifications lésionnelles très précises ? Modification du choix de la technique chirurgicale ? Stade I Ligament continu mais distendu IB épaissi IA aminci Désinsertion Stade II IIA proximale Stade III Remise en tension ou réinsertion chirurgicale impossible IIIA rupture en plein corps Selon J.Borne O.Fantino IIB distale IIIB - résidu fibreux - absence Ceci implique pour le diagnostic : un épanchement intra articulaire ou une injection de produit de contraste intra articulaire ( iode ou gadolinium ) arthroscanner ou arthroIRM distinction: distension et rupture Une fuite signant la brèche capsulo ligamentaire Ce qui permet de plus une bonne distension capsulaire, et son décollement par rapport aux plans osseux = rupture du LTFA et distension du LCF Performances des différentes techniques Arthroscanner IRM ArthroIRM Sensibilité LTFA 100% 50% 100% Spécificité LTFA 95-100% 100% 100% Sensibilité LCF 75-80% 50% 90% Spécificité LCF 75-90% 83% 90% • IRM < arthroscanner < arthroIRM → nécessité d’une injection de produit de contraste mais seule technique non invasive • choisir examen d’autant plus performant que chirurgie réparatrice envisagée ( cad arthroIRM ) • Lésions sous diagnostiquées: LCF. LTFP ? Peu intéressant Pour fractures occultes voit ossifications séquellaires et épaississement des faisceaux ligamentaires sans que l'on ne sache s'il s'agit d'une rupture ou d'une élongation Scanner simple Arthrographie et arthroscanner Distension : pas de fuite extra articulaire d’iode faisceau ligamentaire épaissi, + rarement aminci aspect +/- régulier, rectiligne ou bombant Rupture : atteinte habituelle du LTFA fuite extra capsulaire de produit de contraste zone de rupture et PdC en péri et sous malléolaire désinsertion talienne, fibulaire, rupture en plein corps Faux négatifs de l’arthroscanner ( littérature ) zone de rupture comblée par fibrose - Atteinte du LCF : jamais isolée, toujours associée à une lésion du LTFA - opacification de la gaine des tendons fibulaires : signe pathognomonique mais inconstant (+ 75% cas) - opacification possible de l’articulation sous talienne - Atteinte du LTFP rare ( 0 cas série personnelle de 60 A.CT ) coupes axiales Coupes frontales: rupture du LCF PdC sous la malléole latérale opacification gaine tendons fibulaires opacification de l'articulation sous talienne antérieure IRM Distension : épaississement avec bords +/- rectilignes anomalies de signal ( hypersignal T1 et T2 ou DP FS < liquide) + rarement amincissement avec aspect détendu Coupes frontales: distension du LTFA Rupture : zone de discontinuité remplie de liquide IA en hypersignal T2 performances améliorées en cas d’épanchement I.A. ou si arthroIRM distension ArthroIRM rupture 2. Etiologies des douleurs chroniques Fractures occultes RI 20° Douleurs résiduelles 2 mois après une entorse en varus chez un homme de 30 ans Cadre de l'hôpital de 50 ans. ATCD d'entorse de cheville il y a 3 mois Bilan radiographique initial interprété comme normal Douleurs externes résiduelles Clichés initiaux Côté douloureux Côté normal Pseudarthrose du processus latéral du talus Lésions tendineuses Surtout les tendons fibulaires, tibial postérieur, extenseurs IRM : bonnes performances Bilan lésionnel: ténosynovites, rupture, fissuration (court fibulaire), luxation, atteinte du retinaculum Syndrome fissuraire du tendon court fibulaire • Fissuration longitudinale • Souvent associé avec à une laxité de la cheville (surmenage ?) • Echographie et TDM peu fiables • Intérêt arthroscanner : oui si opacification de la gaine tendineuse • Intérêt IRM ++ : – Stade 1: aplati, laminé entre long fibulaire et malléole – Stade 2: amincissement central – Stade 3: fissuration « séparé » en 2 sur long < 2 cm – Stade 4: fissuration « séparé » en 2 sur long > 2 cm 3 tendons derrière la malléole sur coupes axiales Stade 1 Stade 4 Luxations et subluxations des tendons fibulaires Notion dynamique, intermittente Faux diagnostic d'entorse À visée pré opératoire : excellente analyse par • arthroscanner en cas de communication avec les gaines synoviales • ténoscanner, dans le cas contraire Rupture partielle du long fibulaire Lésions des articulations adjacentes • talo crurale: LCL et LCM • sous talienne • sinus du tarse • syndesmose tibio fibulaire inférieure scanner : voit bien les ossifications et avulsions osseuses Mais meilleure analyse par arthroscanner ou IRM Laxité sous talienne Atteinte isolée du ligament interosseux ou talo calcanéen ou associée dans 30% des cas à celles du LTFA et LCF Infiltration de la graisse du sinus du tarse Ligament épaissi, bords flous Ligament non individualisable Rupture du ligament +/- rétraction Avulsion d ’un fragment osseux Syndrome du sinus du tarse C’est une entité purement clinique: Sensation d ’instabilité et d’insécurité de l’arrière pied Entorses à répétition avec mécanisme en inversion Douleurs sous et pré-malléolaires Douleur à la marche pouvant empêcher la pratique sportive Entité non objective, pas de laxité clinique ou radiologique Secondaire à des lésions partielles du ligament interosseux Radiographies normales le plus souvent Diagnostic par scanner ou IRM Etiologies (d’après Lelievre, Getroa, imagerie de la cheville) Lésions ligamentaires +++ • Entorses sous-taliennes Lésions du talus ++ • Pseudarthrose du processus latéral du talus • Fracture de fatigue du processus latéral du talus • Fracture de l’angle antéro interne du talus Lésions du pourtour du talus + • Lésions ostéochondrales talo-calcanéennes • Arthrose • Enfoncement du sustentaculum tali Lésions du rostrum du calcanéus ++ Ostéochondromatose Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire • Syndesmose : ligaments tibio-fibulaire antérieur, postérieur et membrane interosseuse • Rares • Rarement isolées sauf chez le skieur ou le footballeur • Mécanisme: rotation externe ou abduction du talus dans la mortaise tibiale • Lésion associée à une lésion du LCM, de la malléole médiale voire des 2 malléoles • Traitement non consensuel mais le plus souvent chirurgical (vis transmalléolaire) • Radiographies: diastasis tibio-fibulaire ≥ 6mm au stade aigu calcifications de la membrane interosseuse au stade chronique • Épaississement du faisceau tibio fibulaire antérieur en échographie • En IRM: signes de souffrance hypersignal en T2 Conflits de la cheville et arrière pied Conflit antéro-latéral Antécédents d’entorse du LCL rupture incomplète du LTFA avec cicatrisation inflammatoire et hypertrophique à l'origine de douleurs antéro latérales chroniques sensations possibles de blocage Apport de l'imagerie: • Radiographies dynamiques normales • A explorer par échographie, arthroscanner ou IRM (gadolinium IV) • Epaississement et déformation du LTFA + comblement du récessus antéro latéral par du tissu fibreux moignon de ligament franges synoviales ou nodule cicatriciel +/- calcifié IRM (gadolinium IV) Conflit postérieur Facteurs favorisants ou associés : Apophyse postérieure longue du calcanéum Os trigone Synovite du récessus postérieur de l'articulation talo crurale Synovite du récessus postérieur de l'articulation sous talienne Ténosynovite du tendon fléchisseur propre de l'hallux Signes de souffrance en IRM (T2 ou T1 FS gadolinium) : œdème osseux synovite Ostéophytose tibio talienne antérieure • Sportif > 30 ans : course à pied, danse et football • Douleur chronique et limitations flexion • Cheville du « footballeur » ; Mac Murray ou conflit antérieur • Ostéophytes sur radiographie profil • Souvent associé à un conflit postérieur • Synovite associée: bien visible en IRM • Amincissement des cartilages: arthroscanner Corps étrangers intra articulaires Fréquents dans les récessus et les gaines tendineuses adjacentes Siège I.A. confirmé par arthroscanner ou IRM (gadolinium) Lésions ostéochondrales du dôme talien • • • • • • • Analyse de la lésion : Siège, étendue: 3 plans espace Aspect du cartilage : normal, aminci, fissurations Stabilité du séquestre : passage ou non de PdC au fond de la niche Géodes sous chondrales: communication ou pas Os spongieux sous jacent CEIA 11. Différentes classifications : • Types F,G,O • Berndt et Harty • Selon le siège Performances excellentes des arthroscanners possédant la meilleure résolution spatiale pour voir les petites fissurations cartilagineuses os sous chondral bien analysé 4 stades lésionnels de Berndt et Harty Stade 1 : tassement trabéculaire sous chondral Stade 2 : fracture ostéochondrale incomplète avec fragment partiellement détaché Stade 3 : fracture ostéochondrale complète avec fragment totalement détaché mais non déplacé Stade 4 : fracture ostéochondrale complète avec migration du fragment • • Lésions supéro-médiales: • origine micro-traumatique (1 cas sur 2) • souvent asymptomatiques • postérieures • impaction de l’os sous-chondral par le pilon tibial • aspect d'ostéochondrite • bilatérales Lésions supéro-latérales: • origine traumatique • douloureuses, associée à l’entorse du LCL • antérieures • simple altération cartilagineuse (rare) ou véritable fracture ostéochondrale • unilatérales Type F Type G Type O IRM : performances un peu inférieures aux arthroscanners pour analyser le cartilage meilleur pour étudier os spongieux Synostoses du tarse • Pied plat douloureux • Entorses à répétition • Synostoses : calcanéo naviculaire talo calcanéenne complètes ou incomplètes uni ou bilatérales +/- inflammatoires • problèmes de dénomination: synostose synchondrose coalition Synostose talo calcanéenne Formes inflammatoires possibles douloureuses aspect bien visible en IRM Synostose calcanéo naviculaire 3. Stratégies d'exploration Répondre à des impératifs parfois opposés en terme de performance des techniques • Bilan lésionnel ligamentaire : arthroscanner ou arthroIRM • Recherche de lésions associées : Lésions ostéochondrales = arthroscanner Lésions des parties molles = IRM + gadolinium Lésions tendineuses à visée pré opératoire = ténoscanner • Habitudes locales • Si orientation clinique peu précise : IRM car examen global le plus complet de la cheville On réalisera un arthroscanner en première intention • quand la symptomatologie articulaire prédomine • quand le bilan radiographique montre une lésion ostéochondrale ou des corps étrangers • quand il existe une suspicion de fracture méconnue (scintigraphie positive) • ou quand il y a indication pour une injection intra-articulaire de dérivés cortisoniques Dans les autres cas, on préférera une IRM avec injection de gadolinium (non invasive) • pour analyser le ligament collatéral latéral • les tendons • pour le diagnostic des lésions de conflit dans la gouttière antérolatérale Arthro-IRM : indications restant à définir • chirurgie réparatrice envisagée • récidive après chirurgie 1. Clichés dynamiques 2. Pas de douleur = Bilan ligamentaire Influence de la méthode chirurgicale Cheville stable Cheville laxe 3. Douleur = lésions associées - + Renforçatrice arthroscanner IRM arthroIRM Ténoscanner Orientation clinique + Orientation clinique - + Réparatrice Influence performances machine
