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BILAN EN IMAGERIE DES
ÈMEUTES DE LA
RÉVOLUTION
TUNISIENNE
A BEN ABDALLAH, H JEMNI, L MEDIMEGH, C EL OUNI, H BEN KHEDHER, G GHANNOUCHI, K TLILI
CHU Sahloul - SOUSSE TUNISIE
Introduction
 Les émeutes du 14 Janvier ont engagé la
population civile avec une prédominance des
blessures par armes à feu caractérisées par leur
gravité et leur multiplicité lésionnelle
 Les auteurs proposent de présenter l’expérience
du service d’imagerie du CHU Sahloul et présenter
une revue iconographique des atteintes
traumatiques par armes à feu ou armes blanches
au cours des émeutes de la révolution tunisienne.
Matériels et méthodes
 Étude rétrospective de 167 patients vus aux urgences
du CHU Sahloul durant la période du 13 au 23
Janvier 2011.
 60 d’entre eux n’ont pas été répertoriés (décédés ou
évadés).
 71 ont été explorés par un scanner multi barrettes (16
barrettes) à l’étage thoraco-abdomino-pelvien,
cérébral ou par angioscanner périphérique.
Résultats
 Patients âgés entre 13 et 57 ans (moyenne =30ans)
 Nette prédominance masculine (n=65)
 Mécanismes lésionnels variables :
* blessures par armes à feu (n=42)
* agression physique au cours d’une rixe (n=25)
* plaies par arme blanche (n=4)
 34 scanners cérébraux, 17 abdominaux, 5 thoracoabdominaux, 2 rachidiens, 6 angioscanners
périphériques.
Résultats
 Ces émeutes ont engagé la population civile d’une
part et les militaires chargés de maintenir l’ordre
d’autre part d’autant plus que la situation était
aggravée par l’évasion d’un grand nombre de
prisonniers et pilleurs responsables d’actes de
violence.
 Un certain nombre de projectiles étaient tirés sur la
population civile par des tireurs embusqués ( ou
snipers ).
Lésions crânio-faciales
Lésions crânio-faciales
 Mécanisme lésionnel :
* 12 plaies par armes à feu
*22 agressions (coup de pierre ou objet contondant)
 Le bilan lésionnel a noté:
*13 plaies crânio-cérébrales,
* 6 plaies maxillo-faciales
*et 4 plaies orbitaires
 3 patients étaient instables nécessitant une prise en
charge chirurgicale immédiate
Lésions crânio-faciales
 Plaies crânio-cérébrales
*Hémorragie méningée ( n=8)
*Hématome sous dural aigu (n =4)
*Hématome intra-parenchymateux ou foyers
de contusion ( n= 8)
*Corps métalliques intracrâniens (balles)
(n=5)
*Fracture de la voûte ou de la base du crâne
(n=10)
Lésions crânio-cérébrales
a
b
c
d
e
Scanner cérébrale sans injection
de PDC: en fenêtre parenchymateuse
( a, b et c) et osseuse (d et e):
- Hématome intra-parenchymateux
linéaire traversant la ligne médiane
dessinant la trajectoire de la balle
siège de multiples fragments osseux.
-Hémorragie intra-ventriculaire
-Hémorragie méningée
-Orifices d’entrée (frontal droit) et de
sortie de la balle ( pariétal gauche).
Lésions crânio-cérébrales
a
b
c
e
f
d
Scanner cérébral sans
injection de PDC:
-Balle sous cutanée en regard de
la table externe de la voûte
crânienne au niveau occipital.
-Multiples éclats métalliques et
fragments osseuxintraparenchymateux occipitaux droits
et dans le confluent veineux duremérien.
Lésions crânio-cérébrales
a
b
c
Scanner cérébral sans injection de PDC en coupes
axiales avec des reconstructions coronales en fenêtre
parenchymateuse ( a et b) et osseuse ( c et d) :
-Hématome intra-parenchymateux pariéto-occipital
gauche .
-Contusion œdémateuse parenchymateuse linéaire
traversant la ligne médiane et les cornes occipitales des
ventricules latéraux en rapport avec la trajectoire de la
balle.
-Hémorragie intra-ventriculaire.
-Orifices d’entrée et de sortie bipariétaux.
d
Lésions crânio-faciales
 Plaies orbitaires
*Corps métallique intra orbitaire ( n=1)
* CE intra musculaire (n=1)
* CE encastrée dans la paroi latérale de l’orbite
(n=1)
*Hémorragie intra vitréenne (n=1)
Plaies orbitaires
a
b
c
Scanner cérébral sans injection de PDC objectivant:
-Une balle intra-orbitaire dans la graisse extra-cônale de l’angle
interne de l’œil droit (a)
-Multiples fragments métalliques intraoculaires (b, c et d)
-Hémorragie intra-vitréene et un pneumo-orbite (b et c)
d
Lésions crânio-faciales
 Plaies maxillo-faciales
*Fracture des os propres du nez ( n=3)
*Fracture de la cloison nasale ( n=2 )
*Fracture du complexe naso-éthmoïdo-maxillofronto-orbitaire (CNEMFO) ( n=1)
*Corps étrangers (balles) (n=4)
Plaies maxillo-faciales
a
b
c
d
e
TDM du massif facial sans injection de PDC:
-Multiples balles pré-sinusiennes et intrasinusiennes maxillaires droites ( a, c et e) associées
à une balle incrustée dans la grande aile du
sphénoïde homolatérale ( d).
-Fracture comminutive des parois sinusiennes
supérieure et médiale ( c, d et e) avec un
hémosinus ( a), un comblement des cellules
éthmoïdales (b) et un pneumo-orbite ( e).
Traumatismes thoraciques
Traumatismes thoraciques
 9 plaies par arme à feu thoraciques ont été décrites.
 Nette prédominance masculine (n=8)
 Instabilité hémodynamique observée dans 4 cas
nécessitant leur prise en charge en milieu chirurgical
 Les lésions se répartissent en lésions pariétales,
pleuro-parenchymateuses et médiastinales.
 L’orifice d’ entrée de la balle était postérieur dans 5
cas .
Traumatismes thoraciques
 Lésions pariétales
*CE pariétaux ( n=5)
*Fracture de côtes ( n=3 )
*Fracture de l’omoplate ( n=1)
*Emphysème sous cutané ( n=5)
 Fractures
* Fractures de côtes (n =3 )
* Fracture de l’omoplate ( n=1)
* Fracture vertébrale dorsale (n =1)
Traumatismes thoraciques
a
TDM cervicale sans injection de PDC
coupe axiale (a) : balles intramusculaires
latérovertebrales en regard de C7 sans
lésion osseuse associée (b) sur la coupe
sagittale en fenêtre osseuse
b
TDM thoracique avec injection de PDC: ( c)
Traumatisme pariétal thoracique postéro-latéral
droit :
-Corps métalliques intramusculaires
-Emphysème sous cutané
-Hémothorax droit de faible abondance avec un
collapsus passif postérobasal en regard
c
Traumatismes thoraciques
TDM thoracique sans injection de PDC: coupe
axiale en fenêtre osseuse (a) :
-balles pariétales latérales thoraciques droites
-fracture de l’arc postérieur de la 6è côte.
a
b
c
TDM du rachis dorsal en fenêtre osseuse: coupe axiale
(b) et sagittale (c) : fracture éclatement des corps
vertébraux de D2 et D3 sur le trajet de la balle avec recul du
mur postérieur et fragments osseux intracanalaires.
A noter une contusion parenchymateuse postérieure
bilatérale en regard
Traumatismes thoraciques
 Atteinte pleuro-parenchymateuse
*Pneumothorax (n=2)
*Hémothorax (n= 2)
*Hématome intra-parenchymateux (n=1)
*Hématome médiastinal (n= 1)
*Contusion parenchymateuse (n=3)
*Balles intra parenchymateuses (= 3)
Traumatismes thoraciques
d
b
a
c
TDM thoracique avec injection de PDC
en fenêtre médiastinale ( a et b) et en fenêtre
parenchymateuse ( c et d) :
-Orifice d’entrée postérieur avec fracture de côte de la 6è
Côte droite .
-Hémothorax droit de moyenne abondance
-Balle intra parenchymateuse du segment postérieur
du lobe supérieur droit avec une contusion parenchymateuse
en regard.
Traumatismes thoraciques
a
b
d
c
TDM thoracique avec injection
de PDC
*Fenêtre médiastinale (a et b) :
- Hématome intra-parenchymateux
lobaire supérieur droit siège de balles
avec un hémothorax de faible
abondance
*Fenêtre parenchymateuse (c et d):
-Pneumothorax gauche de moyenne
abondance drainé avec un drain en
place.
-Contusion parenchymateuse lobaire
supérieure homolatérale siège de
lésions de pneumatocèle.
Traumatismes thoraciques
b
a
c
TDM thoracique avec injection de PDC:
*Scout view ( a) : balle au niveau de l’hémi-champ
pulmonaire supérieur gauche
*Fenêtres médiastinale ( b et c ) et parenchymateuse
(d):
Balle intra-thoracique lobaire supérieure gauche
Contusion parenchymateuse en regard et un
hémothorax de grande abondance
d
Traumatismes thoraciques
 Atteinte médiastinale
* Hémo-pneumo-médiastin ( n=1)
* Pneumo-médiastin (n= 2)
* Hématome médiastinal (n= 1)
* Plaie cardiaque (n=1)
* Absence de plaie trachéo-oesophagienne
* Absence de plaie vasculaire
Traumatismes thoraciques
c
a
b
d
e
TDM thoracique avec injection de PDC : coupes axiales avec de reconstructions sagittale et coronale
en fenêtre médiastinale ( a, b et c) et parenchymateuse (d et e) :
*Hématome intra-parenchymateux du segment antérieur du lobe supérieur gauche
*Hématome médiastinale antérieur arrivant au contact du tronc artériel pulmonaire
Traumatismes thoraciques
a
b
TDM thoracique avec injection de PDC:
*Balle parenchymateuse du lobe moyen (a)
*Balle cardiaque péricardique en regard de l’oreillette
gauche( b et c).
c
Plaies abdominales
Plaies abdominales
 20 cas enregistrés de plaie par arme à feu
 Orifice d’entrée cutané antérieur ( n=15):
*Fosse lombaire (n=5)
*Hypocondre droit (n=3)
*Hypocondre gauche (n=3)
*Pli de l’aine (n=2)
*Fosse iliaque droite (n=1)
*Flanc gauche (n=1)
 Orifice d’entrée postérieur (n=12):
*Fesse (n=5)
*Pelvis (n=4)
*Dorsolombaire (n=3)
Plaies abdominales
 Bilan lésionnel :
*Plaie pariétale (n=6)
*Fracture des dernières côtes (n=2)
*Plaie intestino-mésentérique (n=2)
*Plaie caecale ou colique (n=2)
*Plaie vésicale (n=2)
*Plaie hépatique (n=3)
*Plaie splénique (n=1)
*Traumatisme pelvien (n=5)
*Fracture du bassin (n=5)
*Hémo-péritoine (n=5)
*Pneumopéritoine (n=2)
*Hématome rétro-péritonéal (n=1)
Plaies abdominales
 A l’étage abdominal, les lésions objectivées étaient
particulièrement graves et volontiers multifocales
 7 étaient instables nécessitant une prise en charge
chirurgicale
Plaies abdominales
b
c
a
d
TDM abdominale avec injection de PDC:
( a) Scout view: multiples éclats métalliques ( projectiles secondaires) se
projetant sur l’hémi-abdomen gauche
(b, c, d et e): coupes axiales et coronales : multiples éclats métalliques de
la paroi antérolatérale gauche de l’abdomen intestino-mésentériques et
splénique.
e
Plaies abdominales
c
b
a
d
TDM abdominale avec injection de PDC:
( a) Scout view: multiples corps étrangers métalliques se projetant sur l’hypochondre droit
(b, c, d et e): -Multiples corps métalliques intra-hépatiques ( foie droit) de disposition linéaire dessinant
la trajectoire de la balle
-Contusion des segments IV, VII et VIII sur le trajet de la balle
-Orifice d’entrée postérieur.
a
b
e
c
d
TDM abdominale avec injection de PDC:
coupes axiales (a, b, c et d) et sagittale (e): multiples éclats métalliques intra-hépatique ( segment II) (a),
rétro-péritonéale pré-cave ( b), para rénale antérieure droit ( c), intra-caecal ( d) et inter-recto-vésical ( e).
Plaies abdominales
a
b
TDM abdominale avec injection de PDC:
( a, b) coupes axiales: fracture du cadre
obturateur droit avec des corps métalliques
pelviens et du muscle obturateur interne
homolatéral et une densification de la graisse
péri-rectale et péri-vésicale.
(c, d): reconstructions sagittale et coronale:
corps métalliques au niveau du carrefour iléocaecal ( d) et intra-vésicale (c).
c
d
Plaies abdominales
a
b
d
c
e
TDM abdominale avec injection de PDC:
( a, b, d et e) coupes axiales en fenêtre abdominale et osseuse: multiples
corps étrangers métalliques au niveau de la fesse gauche responsables
d’une fracture de l’aile iliaque et des premières pièces sacrées.
(e): coupe sagittale :multiples corps métalliques intramusculaires de la
fesse gauche.
Plaies abdominales
a
b
d
TDM abdominale avec injection de PDC:
( a, b) :coupes axiales et coronale ( c) : corps étranger métalliques
intra-diaphragmatique droit.
(d) :coupe sagittale en fenêtre : corps métallique se projetant en pré
vertébral sans lésion osseuse en regard.
c
Plaies abdominales
a
b
c
TDM abdominale avec injection de PDC:
Plaie par arme à feu pelvienne :
( c) coupes axiales: fracture des cadres
obturateurs avec des corps métalliques
pelviens
( a et b) : rupture vésicale sous péritonéale
attestée par une extravasation du PDC au
temps tardif.
Plaies vasculaires
 5 plaies vasculaires par arme à feu ont été décrites
 Plaie des membres inférieurs (n=4):
(n=1)
*contusion de l’artère fémorale superficielle
*contusion da l’artère poplitée (n=2)
*plaie de l’artère tibiale postérieure (n= 1)
 Plaie du membre supérieur (n=1):
*plaie de l’artère humérale avec pseudoanévrysme
 Ces lésions vasculaires se sont associées dans 4 cas à des
fractures complexes et comminutives en regard.
Plaies vasculaires
a
c
Angioscanner du membre supérieur avec des
reconstructions MIP : Plaie par arme à feu du bras
droit:
Image d’addition de l’artère humérale droite postéro-latérale
sacciforme remplie de PDC après injection en rapport avec un
pseudo-anévrysme post traumatique
b
Plaies vasculaires
b
a
PAF de la jambe gauche : angioscanner des membres inférieurs:
*reconstruction coronale en fenêtre osseuse: fracture comminutive de l’extrémité
supérieure des 2 os de la jambe, épaississement des parties molles surales, siège
de bulles d’air ( gangrène) (b)
*Absence d’opacification de l’artère poplitée et des artères du trépied jambier en
aval sur la reconstruction MIP ( a)
Plaies vasculaires
b
c
a
Plaie par arme à feu de la jambe gauche : angioscanner des membres inférieurs:
*Fracture comminutive de l’extrémité supérieure de la fibula avec de Multiples éclats métalliques ( a et c)
*Absence d’opacification de l’artère poplitée et des artères du trépied jambier en aval ( b)
Discussion
 Les lésions par armes à feu étaient les plus graves
engageant le pronostic vital et le pronostic
fonctionnel
 Les lésions par armes blanches ou lors des rixes
étaient sans particularités dans ce contexte.
 Les plaies étaient essentiellement cérébro-faciales,
pouvant être expliquées par le fait que les tireurs
embusqués (snipers) visaient les structures non
protégées par un blindage ou un casque, et donc au
premier chef la face et le cou.
discussion
Les dommages (1)
 Lorsqu’une balle pénètre dans le corps, elle repousse
latéralement les chairs qui entourent son trajet.
 Cet écart est généralement d’autant plus brutal que
la balle pénètre rapidement.
 Il se crée une cavité dont la taille dépend de la
vitesse et de la taille de la balle.
 L’élasticité des tissus fait que cette cavité ne persiste
pas totalement, elle est temporaire. Cet effet
s’appelle cavitation temporaire.
discussion
Les dommages (2)
 Elle entraîne des lésions à distance du trajet propre
de la balle. Il peut arriver que ces dégâts concernent
des structures sensibles de l’organisme : gros
vaisseaux, nerfs, os ou viscères.
 Ces lésions à distance peuvent être fatales.
 La cavitation temporaire est proportionnelle à la
vitesse du projectile, elle diminue donc au fur et à
mesure de la progression de la balle. En fin de
course, elle est nulle.
 Elle reste importante si le projectile n’a pas fini sa
course et ressort de l’organisme.
Discussion
Les dommages (3)
 En chemin, la balle peut rencontrer des obstacles plus durs




que la chair, les os notamment.
Lorsqu’une balle percute un os, elle le pulvérise et transforme
chaque fragment détaché en projectile secondaire qui va se
comporter comme une petite balle à son tour, dans toutes les
directions et pas seulement dans celle du premier projectile.
C’est le cas dans notre série de certains traumatismes
cérébraux et thoraciques.
Enfin, par effet de fragmentation, la balle elle-même pourra
se diviser en projectiles secondaires susceptibles d’entraîner
des lésions bien plus étendues, observées particulièrement
dans les traumatismes hépatiques et intestino-mésentériques.
L’orifice de sortie est généralement bien plus important que
celui d’entrée, avec de grosses pertes de substance.
Discussion
Étage cérébral ( 1)
 L’atteinte de la face et du cou confère à ces lésions
une gravité toute particulière, tant à la phase initiale
où la survie même est compromise, qu’au stade des
séquelles où les pronostics fonctionnel et esthétique
sont en jeu.
 Les lésions sont classées selon la topographie:
* étage supérieur de la face
* étage moyen de la face
* étage inférieur de la face
* axe viscéral du cou
* axe vasculaire du cou
* plaies de la région auriculaire
Discussion
Étage cérébral ( 2)
 Le danger vital est endocrânien:
* précocement, par la pénétration du projectile, les
délabrements encéphaliques directs ou induits par la
cavitation, ainsi que par l’oedème cérébral.
* Secondairement, par la constitution d’hématome, la
contamination septique, le risque majeur de fistule
cérébrospinale, qui sont à craindre.
 Le danger fonctionnel est oculaire.
 À l’étage moyen de la face, le risque basi-crânien,
sphénoïdal ou médullaire, est à considérer.
Discussion
Étage cérébral ( 3)
 Les lésions de l’axe viscéral du cou peuvent intéresser
l’axe laryngo-trachéal, l’axe digestif ou la glande thyroïde.
 Les lésions des axes vasculaires du cou sont 3 fois sur 4
des plaies veineuses et, dans un quart des cas des plaies
artérielles.
 Les plaies de la région auriculaire sont de
systématisation difficile : les plaies superficielles peuvent
compromettre la vitalité du cartilage. Leur pronostic est
esthétique.
 Les lésions de la parotide, avec ou sans atteinte faciale,
ainsi que les lésions de l’oreille moyenne posent un
problème fonctionnel.
Discussion
Étage thoracique ( 1)
 Un blessé par arme à feu du thorax ou de l’abdomen est
toujours un blessé grave, même en cas de stabilité
clinique initiale.
 Les données balistiques théoriques ne permettent pas de
prévoir avec certitude le comportement d'un projectile
dans l'organisme
 Un projectile à point de pénétration extra-thoracique
peut entraîner des lésions thoraciques et réciproquement
 Toutes les structures anatomiques thoraciques peuvent
être lésées lors d'une blessure par arme à feu, de manière
isolée ou associée entre elles ou à des lésions extrathoraciques, principalement abdominales
Discussion
Étage thoracique ( 2)
 La rencontre du projectile avec les structures osseuses
thoraciques (côtes, clavicules, rachis, omoplate) modifie
le comportement théorique du projectile et la
reconstitution du trajet de celui-ci devient difficile.
 À l'inverse, les espaces intercostaux n'offrent aucune
résistance et ne perturbe pas la trajectoire .
 Les poumons, du fait de leur faible densité et de leur
élasticité, sont relativement tolérants à la pénétration
d'un projectile en l'absence de fragmentation.
 Le cœur et les gros vaisseaux se comportent comme des
organes denses et peu élastiques.
Discussion
Étage thoracique ( 3)
 Lésions thoraciques observées
* Atteinte cardiaque: grave, 75 % des décès se produisent
dans les premières 24 heures
* Atteinte des gros vaisseaux
* Lésions trachéo-bronchiques
* Atteinte œsophagienne
* Atteinte de la paroi thoracique: incluent les simples
lésions de la peau et des tissus mous, les fractures de
côtes mais aussi les lésions des vaisseaux intercostaux et
des vaisseaux mammaires internes dont le saignement
peut s'extérioriser mais aussi être responsable
d'hémothorax, souvent abondants
Discussion
Étage thoracique ( 4)
* Atteinte du parenchyme pulmonaire:
-Les lésions du parenchyme pulmonaire, présentes dans
80 % des cas, entraînent de manière constante une fuite
de sang dans l'espace pleural avec constitution d'un
hémothorax ou d'un hémo-pneumothorax
-Les fuites d'air sont responsables de la constitution d'un
pneumothorax
-Les lésions parenchymateuses pulmonaires sont soit à
type de lacération correspondant au trajet de l'agent
pénétrant, soit à type de contusion (cavitation
temporaire ou transmission d'un impact pariétal)
*Atteinte diaphragmatique
* Atteinte du rachis
Discussion
Étage abdominal ( 1)
 Les plaies abdominales par arme à feu se divisent en
2 groupes :
*les plaies abdominales non pénétrantes (ayant
un ou plusieurs points d’impact pariétal) où le
scanner confirme le caractère non pénétrant de la
plaie.
*les plaies abdominales pénétrantes qui se
répartissent elles même en lésions mineures
et lésions majeures.
Discussion
Étage abdominal ( 2)
 Lésions mineures :
* plaie du mésentère
* plaie du méso-colon transverse
* plaie du grand épiploon
* plaie péri-pancréatique, péri-rénale, péri-slénique.
 Lésions majeures:
* perforation de viscères creux
* perforation de viscères pleins
* et des lésions des deux types.
Conclusion
 Le bilan en imagerie des émeutes de la révolution
tunisienne est assimilable à celui de la pratique de guerre
classique avec en particulier:
* une prédominance des plaies par armes à feu
*les plaies étaient essentiellement cérébro-faciales
*la gravité des plaies abdominales volontiers
multifocales.
 Le bilan lésionnel repose essentiellement sur les données
du scanner qui:
* permet de réaliser un bilan précis,
*permet d ’éviter des gestes chirurgicaux non
thérapeutiques,
*et aide à la surveillance du patient.