APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES TUMEURS ET PSEUDO- TUMEURS DE LA PATELLA Etienne Pluot
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APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES TUMEURS ET PSEUDOTUMEURS DE LA PATELLA Etienne Pluot SL James, AM Davies, J Rousseau, A Feydy, JL Drapé Radiologie B, Hôpital Cochin, Paris Royal Orthopaedic Hospital, Birmingham, UK JFR 2010 Objectifs pédagogiques • Connaître l’épidémiologie des tumeurs et pseudo-tumeurs de la patella • Reconnaître les caractéristiques et l’apport de chaque modalité d’imagerie pouvant orienter vers un diagnostic histologique probable • Être capable d’intégrer les données de l’imagerie dans un contexte clinicobiologico-iconographique afin d’orienter le diagnostic PLAN • Particularités anatomiques de la patella • Panorama des lésions : cas cliniques – Pseudo-tumeurs – Tumeurs bénignes – Tumeurs malignes • Quels éléments exploiter pour proposer un diagnostic histologique probable ? ANATOMIE • Patella = os sésamoïde constant • Inclus dans le tendon quadricipital ANATOMIE • Patella = os sésamoïde constant • Inclus dans le tendon quadricipital • Absence de véritable périoste • « Manchon fibreux » = expansion aponévrotique du Rectus Femoris ANATOMIE • Patella = os sésamoïde constant • Inclus dans le tendon quadricipital • Absence de véritable périoste • « Manchon fibreux » = expansion aponévrotique du Rectus Femoris réaction périostée impossible ANATOMIE • Patella = os sésamoïde constant • Inclus dans le tendon quadricipital • Absence de véritable périoste • « Manchon fibreux » = expansion aponévrotique du Rectus Femoris réaction périostée impossible • Vascularisation par un réseau artériel anastomotique extra et intra-osseux Scapinelli R. J Bone Joint Surg Br. 1967 Aug;49(3):563-70. • Anneau anastomotique extra-osseux • Réseau intra-osseux – 2/3 inf antérieurs : 10-15 foramen, perforantes – Polaires inférieures Scapinelli R. J Bone Joint Surg Br. 1967 Aug;49(3):563-70. • Vascularisation précaire • Faible fréquence des métastases à la patella CAS CLINIQUES PSEUDO-TUMEURS PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • Raideur PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • Raideur PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • Raideur PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • Raideur • 7 ans PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • Raideur • 7 ans • CRP élevée PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • Raideur • 7 ans • CRP élevée • Ostéomyélite OSTÉOMYÉLITE • 5-15 ans +++ : hypervascularisation avant ossification ≠ adulte • Adulte immunodéprimé • S. Aureus, très rarement tuberculose • Extension articulaire rare • Lacune +/- bien limitée, petite taille • IRM –TDM : – Visualiser la lésion ( petite taille) – Extension PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • Raideur PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • Raideur • 15 ans PSEUDO-TUMEURS T2 T1 T2 T1 • Gonalgie antérieure • Raideur • 15 ans PSEUDO-TUMEURS T2 T1 T2 T1 • Gonalgie antérieure • Raideur • 15 ans • Niveaux liquideliquide PSEUDO-TUMEURS T2 T1 T2 T1 • Kyste osseux anévrysmal KYSTE OSSEUX ANÉVRYSMAL • • • • 80 % avant 20 ans 10 % des lésions patellaires 20 % des pseudo-tumeurs patellaires Niveaux liquide-liquide évocateurs +++ KYSTE OSSEUX ANÉVRYSMAL • • • • 80 % avant 20 ans 10 % des lésions patellaires 20 % des pseudo-tumeurs patellaires Niveaux liquide-liquide évocateurs +++ KYSTE OSSEUX ANÉVRYSMAL • • • • • 80 % avant 20 ans 10 % des lésions patellaires 20 % des pseudo-tumeurs patellaires Niveaux liquide-liquide évocateurs +++ Mais non spécifiques ! KYSTE OSSEUX ANÉVRYSMAL • • • • • • • 80 % avant 20 ans 10 % des lésions patellaires 20 % des pseudo-tumeurs patellaires Niveaux liquide-liquide évocateurs +++ Mais non spécifiques ! Association possible avec autre tumeur …bénigne ou maligne, +++ > 20 ans PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 54 ans PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 54 ans T2 Fat Sat T1 PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 54 ans T2 Fat Sat T1 PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 54 ans Pieds de face, même patient PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 54 ans Pieds de face, même patient PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 54 ans Pieds de face, même patient Goutte ! PSEUDO-TUMEURS • Tophus goutteux intrapatellaire • • • • • • • TOPHUS GOUTTEUX INTRAPATELLAIRE Fréquence : pied > cheville > genou Atteinte patellaire rare 8 % des lésions patellaires Préférentiellement au pôle supéro-latéral Ostéolyse +++ masse des parties molles, +++ calcifications Survenue possible sur patella bipartite Fracture pathologique possible PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 60 ans PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 60 ans T1 T2 T1 Gd + PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 60 ans • Bilan phosphocalcique perturbé PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 60 ans • Bilan phosphocalcique perturbé PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 60 ans • Bilan phosphocalcique perturbé Aspect en maillot de rugby des corps vertébraux PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 60 ans • Bilan phosphocalcique perturbé Aspect en maillot de rugby des corps vertébraux PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 60 ans • Bilan phosphocalcique perturbé Hyperparathyroidie ! PSEUDO-TUMEURS • Gonalgie antérieure • 60 ans • Bilan phosphocalcique perturbé Hyperparathyroidie Tumeur brune patellaire PSEUDO-TUMEURS • Tumeur brune TUMEUR BRUNE • Hyperparathyroïdie Iaire / IIaire • Amas de tissu fibro-vasculaire, hémorragique, granulome cicatriciel • Ostéolyse à contours nets • IRM – bas signal T1 et T2 : hémosidérine – +/- ponctuations signal T2 élevé • +++ contexte clinico-biologique évocateur • Anomalies radiologiques associées PSEUDO-TUMEURS PATELLAIRES • 40 % des lésions patellaires • Enfant / adulte jeune : – Ostéomyélite – Kyste osseux anévrysmal PSEUDO-TUMEURS PATELLAIRES • 40 % des lésions patellaires • Enfant / adulte jeune : – Ostéomyélite – Kyste osseux anévrysmal • Après 40 ans : – Goutte – Tumeur brune PSEUDO-TUMEURS PATELLAIRES • 40 % des lésions patellaires • Enfant / adulte jeune : – Ostéomyélite – Kyste osseux anévrysmal • Après 40 ans : – Goutte – Tumeur brune • Autres < 5% – Ganglion cyst, BPOP ( Nora), Synovite villonodulaire PSEUDO-TUMEURS PATELLAIRES • 40 % des lésions patellaires • Enfant / adulte jeune : – Ostéomyélite – Kyste osseux anévrysmal • Après 40 ans : – Goutte – Tumeur brune • Autres < 5% – Ganglion cyst, BPOP ( Nora), Synovite villonodulaire CAS CLINIQUES TUMEURS BÉNIGNES TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure • 18 ans TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure • 18 ans • Chondroblastome CHONDROBLASTOME • 1-3 % des T osseuses primitives • 2ème décennie • Patella : 4-6 % des chondroblastomes • Radiologiquement : – Lacune arrondie / polylobée – contours condensés – taille 10-35 mm CHONDROBLASTOME • TDM –Atteinte corticale (rare) –Matrice minéralisée (chondroïde) à rechercher • IRM –Bas signal T1 –Signal T2 variable (minéralisation) –Niveaux liquide-liquide TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure T1 T2 TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure • 24 ans T1 T2 TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure • 24 ans T1 T2 ? TUMEURS BÉNIGNES • Gonalgie antérieure Autre patient, même histologie T1 • Gonalgie antérieure T2 T1 • Gonalgie antérieure • 37 ans T2 T1 • Gonalgie antérieure • 37 ans ? T2 T1 • Gonalgie antérieure • 37 ans • Tumeur à Cellules Géantes T2 TUMEUR À CELLULES GÉANTES 3ème décennie 4-5 % des T.osseuses primitives <1 % patella Fracture pathologique fréquente ( 20%) Métastase pulmonaire possible +++ si fracture pathologique • Localement agressive • • • • • – > 75% du volume patellaire – Destruction corticale TUMEUR À CELLULES GÉANTES • Ostéolyse à contours nets / flous • Destruction corticale, aspect en bulles de savon • IRM – Hypo / isosignal T1 – Hypersignal T2 hétérogène – Plages de bas signal = hémosidérine – Niveaux liquide-liquide : kyste anévrysmal associé? AUTRES TUMEURS BÉNIGNES • Kyste osseux essentiel • Ostéome • Ostéome ostéoïde • Ostéoblastome • Fibrome chondromyxoïde • Hémangiome • Lipome AUTRES TUMEURS BÉNIGNES • Kyste osseux essentiel • Ostéome • Ostéome ostéoïde • Ostéoblastome • Fibrome chondromyxoïde • Hémangiome • Lipome Fréquence nettement inférieure à TCG / CB AUTRES TUMEURS BÉNIGNES • Kyste osseux essentiel • Ostéome • Ostéome ostéoïde • Ostéoblastome • Fibrome chondromyxoïde Fréquence nettement inférieure à TCG / CB • Hémangiome • Lipome 50 % TUMEURS BÉNIGNES • • • • 24 ans T1 Gonalgie Nocturne Calmée par l’aspirine T2 T1 Gd + TUMEURS BÉNIGNES • • • • 24 ans T1 Gonalgie Nocturne Calmée par l’aspirine T2 T1 Gd + TUMEURS BÉNIGNES • • • • 24 ans T1 Gonalgie Nocturne Calmée par l’aspirine T2 T1 Gd + CT TUMEURS BÉNIGNES • • • • 24 ans T1 Gonalgie Nocturne Calmée par l’aspirine T2 T1 Gd + CT TUMEURS BÉNIGNES • • • • 24 ans T1 Gonalgie Nocturne Calmée par l’aspirine • Ostéome ostéoïde T2 T1 Gd + CT CAS CLINIQUES TUMEURS MALIGNES TUMEURS MALIGNES • Gonalgie TUMEURS MALIGNES • Gonalgie TUMEURS MALIGNES T1 T1 Gd + T1 T2 TUMEURS MALIGNES T1 T1 Gd + T1 T2 Métastase carcinome bronchique TUMEURS MALIGNES • 15 % des lésions patellaires • Vascularisation précaire • Tumeurs primitives plus fréquentes que métastases ! • T primitives – Lymphome – Hémangio-endothéliome – Ostéosarcome 10 % • Métastases : 5 % – KBP, sein, rein, digestif, col, ORL, mélanome Quels éléments exploiter pour proposer un diagnostic histologique probable ? ÉLÉMENTS D’ORIENTATION ÉLÉMENTS D’ORIENTATION • Avant tout…..L’AGE DU PATIENT !!! ÉLÉMENTS D’ORIENTATION • Avant tout…..L’AGE DU PATIENT !!! • Contexte et signes associés • Antécédents • Signes cliniques : fièvre, horaire des douleurs… • Biologiques : signes inflammatoires, bilan métabolique • Radiologiques ( hyperpara, goutte….) ÉLÉMENTS D’ORIENTATION OM KOA 5 AGE DU PATIENT (ans) 20 OM KOA 5 AGE DU PATIENT (ans) CB 20 OM KOA 5 AGE DU PATIENT (ans) CB 20 TCG 30 OM KOA 5 AGE DU PATIENT (ans) CB TCG T. Brune Tophus 20 30 40 BÉNIN OM KOA 5 AGE DU PATIENT (ans) CB TCG T. Brune Tophus 20 30 40 BÉNIN OM KOA 5 AGE DU PATIENT (ans) CB TCG T. Brune Tophus 20 30 40 Lymphome Sarcome Métastase BÉNIN OM KOA 5 AGE DU PATIENT (ans) CB TCG T. Brune Tophus 20 30 MALIN 40 Lymphome Sarcome Métastase LÉSIONS PATELLAIRES : RÉSUMÉ • Rarissimes : 0,12% des tumeurs osseuses • 85 % pseudo-tumeurs et tumeurs bénignes • 15 % tumeurs malignes • Imagerie peu spécifique : – Petite taille – Absence de réaction périostée LÉSIONS PATELLAIRES : RÉSUMÉ • Rarissimes : 0,12% des tumeurs osseuses • 85 % pseudo-tumeurs et tumeurs bénignes • 15 % tumeurs malignes • Imagerie peu spécifique : – Petite taille – Absence de réaction périostée LÉSIONS PATELLAIRES : RÉSUMÉ • Rarissimes : 0,12% des tumeurs osseuses • 85 % pseudo-tumeurs et tumeurs bénignes • 15 % tumeurs malignes • Imagerie peu spécifique : – Petite taille – Absence de réaction périostée LÉSIONS PATELLAIRES : RÉSUMÉ • Rarissimes : 0,12% des tumeurs osseuses • 85 % pseudo-tumeurs et tumeurs bénignes • 15 % tumeurs malignes • Imagerie peu spécifique : – Petite taille – Absence de réaction périostée LÉSIONS PATELLAIRES : RÉSUMÉ • Rarissimes : 0,12% des tumeurs osseuses • 85 % pseudo-tumeurs et tumeurs bénignes • 15 % tumeurs malignes • Imagerie peu spécifique : – Petite taille – Absence de réaction périostée LÉSIONS PATELLAIRES : RÉSUMÉ • Rarissimes : 0,12% des tumeurs osseuses • 85 % pseudo-tumeurs et tumeurs bénignes • 15 % tumeurs malignes • Imagerie peu spécifique : – Petite taille – Absence de réaction périostée • Importance du contexte LÉSIONS PATELLAIRES : RÉSUMÉ • 3 lésions les + fréquentes – Chondroblastome – TCG – Kyste osseux anévrysmal • 5 -15 ans : évoquer l’ostéomyélite • Après 40 ans – T malignes primitives / secondaires – Tophus goutteux intra-osseux Et pour aller plus loin… Et pour aller plus loin… [email protected] QCM 1 • Quelles propositions sont vraies ? 1. les tumeurs patellaires malignes sont les plus fréquentes 2. le type de réaction périostée témoigne de l’agressivité d’une lésion patellaire 3. le kyste osseux anévrysmal est évoqué devant des niveaux liquide-liquide à l’IRM 4. les infections sont la 1ère cause d’ostéolyse patellaire chez l’adulte 5. les lésions tumorales patellaires sont fréquentes QCM 2 • Quelles sont les 3 tumeurs / pseudo-tumeurs patellaires les plus fréquentes ? 1. Kyste osseux anévrysmal 2. Chondroblastome 3. Tumeur à cellules géantes 4. Tophus goutteux 5. Ostéomyélite QCM 3 • Citer les éléments qui orientent vers un diagnostic histologique probable d’une lésion patellaire patellaire 1. type de réaction périostée 2. âge du patient 3. bilan phospho-calcique 4. antécedents et contexte clinique 5. rupture corticale QCM 1 • Quelles propositions sont vraies ? 1. les tumeurs patellaires malignes sont les plus fréquentes 2. le type de réaction périostée témoigne de l’agressivité d’une lésion patellaire 3. le kyste osseux anévrysmal est évoqué devant des niveaux liquide-liquide à l’IRM 4. les infections sont la 1ère cause d’ostéolyse patellaire chez l’adulte 5. les lésions tumorales patellaires sont rares QCM 2 • Quelles sont les 3 tumeurs / pseudo-tumeurs patellaires les plus fréquentes ? 1. Kyste osseux anévrysmal 2. Chondroblastome 3. Tumeur à cellules géantes 4. Tophus goutteux 5. Ostéomyélite QCM 3 • Citer les éléments qui orientent vers un diagnostic histologique probable d’une lésion patellaire patellaire 1. type de réaction périostée 2. âge du patient 3. bilan phospho-calcique 4. antécedents et contexte clinique 5. rupture corticale
