Un an de garde téléradiologique déportée : A. Ben Cheikh V. Thomson

Un an de garde téléradiologique déportée :
le futur de la permanence des soins en radiologie ?
A. Ben Cheikh 1,2,3 V. Thomson 1,3 N. Girouin 1,3 S. Meyran 2
S. Collodet 2 A. Martinon 3 V. Mougenot 1,2 C. Journé 1,3
Lyon – France
IMADIS, SELARL de téléradiologie, Lyon
2 Centre Hospitalier Saint-Luc Saint-Joseph, Lyon,
3 Hospices Civils de Lyon
1
Depuis juillet 2009, notre équipe de radiologues assure la garde
d’imagerie de l’Hôpital Saint-Joseph Saint-Luc (établissement
privé d'intérêt collectif situé à Lyon) en téléradiologie.
Les recommandations
L
d ti
d G4 (C
du
(Conseil
il P
Professionnel
f i
l de
d la
l
Radiologie) ont servi de cadre à la mise en place de cette
collaboration.
Pourquoi le choix de la téléradiologie?
Le constat initial :
– La pénibilité croissante de l’activité radiologique
d’astreinte rendait l’organisation de la continuité des soins
de façon pérenne de plus en plus problématique.
– Impossibilité d’une
d une solution alternative crédible sur le
mode classique de l’astreinte ou de la garde sur site.
La solution téléradiologique nous a permis de répondre à ces
problématiques :
– Optimisation des ressources, au travers de la mutualisation
des moyens humains radiologiques.
– Externalisation de l’activité, permettant de soulager
l’équipe titulaire.
Comment pratiquer la téléradiologie d’urgence?
Un encadrement très strict de notre activité nous a permis de
répondre aux exigences de l’activité d’urgence :
– La téléradiologie n’est pas uniquement de la télétransmission
d’images ou de la télé-interprétation, le rôle médical du
radiologue doit être conservé :
– Validation des examens.
– Protocoles des examens.
– Possibilité de refus argumenté.
– Interprétation nominative avec signature électronique.
– Le choix d’un centre dédié à la pratique de la garde
téléradiologique nous est apparu le plus pertinent pour
assurer la disponibilité maximale de nos radiologues.
Structure téléradiologique
IMADIS
L’équipe Radiologique
Structure libérale (SELARL) fondée en 2008 par 5 radiologues.
Notre équipe de radiologues est actuellement composée de 15
g , tous CCA ou anciens CCA.
radiologues,
Tous nos radiologues ont une forte expérience de la radiologie
d’urgence en participant à différents tours de garde (HCL,
APHP, CHU Saint Etienne).
Centre de lecture
Nous exerçons notre activité de garde, au sein un centre de
« garde » dédié, situé à Lyon, afin d’assurer une prise en charge
radiologique optimale de patients.
Ainsi l’échange avec les urgentiste est facilité par la grande
disponibilité du téléradiologue de garde.
Notre centre dispose de stations de travail PACS, de qualité
identique à tout service de radiologie (Stations Carestream
Health bi-écran médical – RIS – PACS).
Par ailleurs, ce centre nous permet une redondance des lignes
d’accès aux données : Fibre Optique Pro et SDSL.
VT1
Centre hospitalier St Joseph St Luc :
Centre Pilote
Etablissement EPIC situé dans le centre de Lyon
344 lits
– 250 lits de médecine et chirurgie
g ((court séjour)
j )
– Réanimation et USIC de 20 lits au total
Effectif médical
– Nombre de médecins : 173
– Nombre d’internes : 46 (par semestre)
Diapositive 8
VT1
résumé lesdiapo 10 et 11 en une seule, en triant un peu les infos.
Vivien Thomson; 19/09/2010
Service des urgences
SMU de 36 500 passages/an
– UHCD de 10 Lits
– UHP de 12 Lits
–
–
–
–
2 box de déchoquage
Pas de pédiatrie
Médecins : 15 ETP
8 internes
Activité de polytraumatisé lourd
réduit et orienté vers le CHU
Département
d’imagerie
5 praticiens titulaires
1 assistant
27 Manipulateurs
1 scanner Philips Brillance 40
Pas d’IRM en astreinte
Organisation pratique de la garde
LUNDI AU VENDREDI DE 8H à 20H : un radiologue sur site
(scanner, écho, IRM)
Garde téléradiologique IMADIS (20H à 8H)
SAMEDI 8H12H un
radiologue
sur site
DIMANCHE
IMADIS
IMADIS
À partir de midi
Astreinte Radio Interventionnelle + Echo G.E.U 24/24
L’astreinte de sécurité assurée par les radiologues du CH de St Joseph St Luc
permet, aux horaires d’astreinte :
- de réaliser les échographies en urgence.
- de réaliser les gestes de radiologie interventionnelle.
- d’assurer une ultime solution de contournement en cas d’éventuelle
défaillance technique.
Organisation médicale
En amont du démarrage de l’activité médicale, une formation de
tous les intervenants au « workflow » spécifique de prise en
charge des patients, ainsi qu’aux exigences de la téléradiologie a
été nécessaire.
Ce « workflow », basé sur un portail internet de communication,
permet d’assurer la traçabilité de tous les échanges, notamment
lors de la prescription du « protocole » d’acquisition des images
par le radiologue.
LE WORKFLOW
*Traçabilité de l’ensemble des échanges
Urgences – Portail de
téléradiologie
DAP
Réalisation de
l’examen (M.E.R)
Cryptage & envoi*
VPN
Formalisation d
du protocole*
Interprétation* & diffusion
sécurisées du CR
Demande d’e
examen*
sur portail séc
curisé
DICOM-HL7 - Réseau local
VPN
Hébergeur de Données de Santé agréé
Maintenance 24h/24h - Serveurs redondants
LYON : centre de lecture – consoles dédiées Fibre Optique
Exemple de protocole
Le portail internet de prescription
Respecte les normes en vigueur :
– sécurité des données médicales.
– traçabilité des échanges.
Est conçu pour être le plus intuitif possible.
Formalise tous les échanges entre médecins.
Traçabilité horaire
La traçabilité horaire précise de la prise en charge téléradiologique du patient apparaît
sur les comptes-rendus.
RÉSULTATS
Préalable
Les résultats intéressent uniquement l’activité téléradiologique de
l’Hôpital Saint-Joseph Saint-Luc.
La prise en charge téléradiologique comprend l’ensemble des étapes
suivantes :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
La demande d’un
d un examen radiologique.
radiologique
La validation (ou non) de celle-ci.
L’attribution d’un protocole d’acquisition des images.
Le brancardage.
La réalisation de l’examen.
Le transfert sécurisé des images.
L’interprétation de l’examen.
La rédaction du compte-rendu (CR).
La transmission et l’accessibilité de l’information aux prescripteurs.
Prescripteurs
Mot de passe nominatif attribué à 197 prescripteurs
– 29 dans
d
le
l service d
des urgences.
– 66 en réanimation.
– 98 dans les services cliniques.
14 mois d'activité
13 juillet 2009 au 13 septembre 2010
428 gardes :
– 299 nuits de semaine.
– 61 Week End (samedi et dimanche).
– 7 jours fériés.
Nombres d'examens réalisés
2 248 demandes:
– 2 123 scanners.
– 85 avis radiographiques.
– 14 IRM.
– 26 refus.
98 % des demandes faites par le SMU.
Population
1 067 Hommes / 1 181 Femmes.
Age :
– Moyen : 54,7 ans
– Ecart Type : 23,8
23 8 ans
– De 13 ans à 108 ans
Consentement éclairé:
– 1929 patients ont donné leur accord par écrit (85.8 %).
– Les autres patients n’étaient pas en mesure de répondre (troubles de la
conscience, risque vital engagé…).
– Aucun refus.
Injection
1 439 examens sans injection (64%).
809 examens avec injection de produit de contraste
iodé.
Pour chaque injection, le médecin prescripteur
accompagne et surveille le patient.
Le manipulateur radiologique n’est jamais seul avec un
patient.
L’équipe radiologique locale
Elle assure une astreinte de sécurité complémentaire.
p
du radiologue
g d’astreinte :
26 déplacements
– 18 échographies.
– 8 gestes interventionnels.
Examens non réalisés
• 18 Femmes et 8 Hommes.
• Age moyen: 35 ans.
• Les scanners « refusés », pour la plupart, l’ont été sur des
critères de radioprotection, en accord avec le prescripteur.
20
18
18
16
14
12
10
8
6
3
4
3
2
1
1
Rachis Cervical
Genou
0
Abdomen et pelvis
Thorax
Crâne
Régions anatomiques
Examens non réalisés
Le nombre de « refus » est sous-estimé.
En effet beaucoup de discussions, exclusivement téléphoniques
aboutissent à la non réalisation de l’examen. Celles-ci ne sont
donc pas comptabilisées dans notre SIR.
8
6
5
5
2
Trimestre3
Trimestre4
2009
Trimestre1
Trimestre2
2010
Trimestre3
Répartition des scanners par régions
anatomiques
Abdomen et
pelvis
24%
Crâne
53%
Thorax
12%
TAP
6%
Body Scanner
1%
Refus
1%
Rachis & ortho
4%
Délai de la prise en charge
répartition par région anatomique
Minutes
Minutes
120
120
Délai entre la réception des images
et la validation du CR
Délai Total
90
90
84
65
60
64
64
65
60
54
30
30
12
13
13
18
13
8
0
0
*
*Pour la prise en charge des bodyscanners,
la transmission des résultats est en premier lieu orale.
Le délai présenté ici correspond au délai de validation du compte-rendu définitif.
*
Répartition par jours et par tranches horaire
2,0
1,8
1,8
Nb moyen d'examens / garde
1,6
1,5
20h / 0h
1,4
1,2
1,1
1,2
0h / 4h
1,0
1,0
1,0
4h / 8h
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,4
0,2
0,0
Semaine
Samedi
Dimanche et Férié
Délai de prise en charge au SMU
Une étude intitulée « Impact de la Téléradiologie sur le
fonctionnement des Urgences » est actuellement
menée en collaboration entre les Hospices Civils de
y
((Hôpital
p
de la Croix Rousse),
) l’Hôpital
p
Saint
Lyon
Joseph Saint Luc et Imadis (financement PREQHOS).
Elle permettra en particulier d’évaluer précisément les
délais de prise en charge des patients.
Les impacts sur le département d'imagerie
La téléradiologie a permis :
– Une diminution majeure de la pénibilité pour l ’équipe locale.
– Une stabilisation de ll’équipe
équipe de radiologie.
radiologie
– Un « autofinancement » par une augmentation de l’activité
de consultants externes au scanner en journée: + 13%
• du 1 janvier au 30 juin 2009 : 2 932 passages
• du 1 janvier au 30 juin 2010 : 3 312 passages
La collaboration téléradiologique a permis
D’assurer de manière pérenne la permanence des soins.
D’améliorer les conditions de travail de l’urgentiste
– Disponibilité des radiologues.
– Rapidité de prise en charge
charge.
– Comptes-rendus dactylographiés avec images clés intégrées au PDF.
De diminuer le temps d’attente des patients (critère qualité).
De simplifier la collaboration urgentistes/radiologues
– Formulaires de prescription.
– Échanges téléphoniques au besoin.
Perspectives
Actuellement l’activité de garde de 4 Centres Hospitaliers,
disposant d’un SMUR pour 3 d’entre eux, est gérée en
téléradiologie selon ce modèle.
Total cumulé >110 000 passages/an dans les services
d’urgences.
d’
La mutualisation des moyens humains médicaux peut
représenter une solution pour assurer la continuité des soins
radiologiques, y compris dans les hôpitaux les plus en difficulté
pour recruter des praticiens.
Un an de garde téléradiologique déportée :
le futur de la permanence des soins en radiologie ?
• Sans remplacer les radiologues sur place, mais en
collaboration étroite avec une équipe locale radiologique et
médicale au sens large.
• Grâce à un encadrement très strict des pratiques.
• Et en gardant le patient au centre de la prise en charge.
¾ La garde téléradiologique déportée semble une solution
pertinente pour répondre au problème de la permanence des
soins radiologiques.