ÉVALUATION DE L`IMPACT DE LA TÉLÉRADIOLOGIE SUR LA

ÉVALUATION DE L’IMPACT DE LA
TÉLÉRADIOLOGIE SUR LA PRISE
EN CHARGE DES URGENCES
A MARTINON, Y BERTHEZÈNE, V THOMSON, A BEN CHEIKH, N GIROUIN,
V MOUGENOT, N BOUBLAY, MA LE POGAM, B TOULOUZE,C BURON,
C GANNE, C JOURNÉ
Lyon, France
CONTEXTE DE L'ÉTUDE
•
Il est prévu une aggravation de la baisse de la densité médicale dans
les prochaines années
– 35% de radiologues en moins en 2020
– Le secteur public est le plus touché avec 29% de postes de radiologues
budgétés temps pleins non pourvus, et 41,5% de postes budgétés à temps
partiel
•
Inégalité de répartition des médecins:
– les jeunes radiologues sont peu attirés par les milieux ruraux pour leur
installation
•
Il existe une augmentation permanente de la demande en imagerie, et
en particulier dans le domaine de l’urgence
– Augmentation de 17% de la demande de scanners en urgence aux USA
entre 2004 et 2007
 La garde téléradiologique peut-elle constituer une alternative fiable en
soutien d’une équipe médicale locale en effectif insuffisant ?
CONTEXTE DE L'ÉTUDE
La téléradiologie d’urgence dans le monde
• Etats Unis :
– Elle est utilisée dans le domaine de l’urgence depuis
1995, et dans plus de 67% des structures en 2004,
– Principalement au sein du territoire malgré quelques
tentatives initiales en outsourcing (Inde, Israël)
• Europe :
– Il existe des initiatives dans plusieurs pays (Royaume
Uni, Espagne, Belgique, Pays Bas …), de moindre
ampleur qu’aux Etats-Unis
– En France, il n’existe que quelques années de recul sur
des expériences public-public ou public-privé
CADRE MÉDICO-LÉGAL
• Plusieurs guides sur l’organisation de la
téléradiologie ont été édités :
– Par le conseil professionnel de la radiologie
Française (G4)
– Le rapport « La place de la télémédecine dans
l’organisation des soins » Simon & Acker
• Ces références ont été assises par un
décret:
– Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010
relatif à la télémédecine
CADRE MÉDICO-LÉGAL
Les documents édités insistent sur le fait que les médecins
doivent être à l’origine des initiatives de téléradiologie :
« la téléradiologie est un acte médical strictement encadré par les
règles de déontologie. Organisée par les médecins radiologues,
la téléradiologie ne se justifie que dans l’intérêt du patient : elle
ne doit en aucun cas soustraire le patient à l’examen clinique
réalisé par le médecin de proximité et ne doit pas remplacer
sans raison valable un examen pris en charge et réalisé sur
place par un radiologue local. »
« Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la
téléradiologie » élaboré par le Conseil Professionnel de la
Radiologie (G4) et par le Conseil national de l’Ordre des
médecins.
BUT DE L’ÉTUDE
Cette étude vise à évaluer l’impact de la mise
en place d’une garde téléradiologique sur la
prise en charge des patients aux urgences en
comparant deux modes d’organisation :
– Garde téléradiologique
– Astreinte radiologique à domicile
TYPE D’ÉTUDE
• Il s’agit d’une étude de type « suivi de
cohorte » comparant deux modes de prise en
charge:
– Avec téléradiologie
– Sans téléradiologie
• Cette étude est de type:
–
–
–
–
–
Observationnelle
prospective
multicentrique (2 centres)
contrôlée
ouverte (le patient et les professionnels de santé savent à quel
groupe appartient le patient)
CRITÈRES D’INCLUSION
Patient se présentant
– Aux urgences de l’hôpital de la Croix-Rousse (Lyon)
ou de l’hôpital Saint Joseph- Saint Luc (Lyon)
– les week-end et jours fériés en journée
– pour les pathologies suivantes :
•
•
•
•
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Traumatisme crânien avec perte de connaissance
Embolie pulmonaire
Douleur abdominale nécessitant une prise en charge
chirurgicale
– Ayant bénéficié d’un TDM.
Organisation
Centres hospitaliers
GARDE TÉLÉRADIOLOGIQUE
ASTREINTE CONVENTIONNELLE
SAU de l’Hôpital Saint Luc Saint Joseph
SMA de l’Hôpital de la Croix Rousse
36 000 entrées /an
20 000 entrées /an
Ouverture 24h/24
Fermeture à 19h
UHCD de 10 lit / UHP de 12 lits
UHCD de 12 lits
26 médecins séniors / 8 internes
15 médecins séniors / 5 internes
Lyon, centre ville
Réanimation sur place
Pas de SMUR
Garde téléradiologique dans un centre
d’interprétation dédié (IMADIS, Lyon)
Astreinte radiologique à domicile
(Service de Radiologie de l’Hôpital de la
Croix Rousse)
ASTREINTE RADIOLOGIQUE À DOMICILE
Service d’Accueil des
Urgences
CLINICIEN
Demande téléphonique
RADIOLOGUE
1
1
Compte rendu
4
3
Service de radiologie
MANIPULATEUR
2
GARDE TÉLÉRADIOLOGIQUE
Service d’Accueil des
Urgences
CLINICIEN
Demande formalisée
1
Centre
d’interprétation
téléradiologique
5
Compte rendu
3
Service de radiologie
MANIPULATEUR
2
Protocole
4
Images
4
Images
Data Center
ORGANISATION DE LA GARDE
TÉLÉRADIOLOGIQUE
• Centre d’interprétation :
– Le téléradiologue est de garde sur place dans un centre dédié.
– Le centre d’interprétation est équipé
• de consoles d’interprétation dédiées (double écran, MPR, MIP, 3D)
• d’un RIS spécifique
• de connexions internet très haut débit (fibre optique)
• Communication avec le clinicien:
– Demande écrite formalisée sur portail web sécurisé
– Comptes-rendus dactylographiés disponibles sur portail web
• Communication avec le manipulateur:
– Protocoles validés par le téléradiologue disponible sur portail
web
• A tout moment, des échanges téléphoniques peuvent
compléter ces formulaires.
• Traçabilité horaire de toutes les étapes du workflow
CRITÈRES DE JUGEMENT
• Le critère principal est le délai moyen entre :
– l’heure d’arrivée du patient aux urgences
– l’heure de mise à disposition du compte-rendu radiologique
aux urgences
• Les critères secondaires sont :
– Le délai de prescription de l’examen radiologique
– Le délai de réalisation de l’examen radiologique
CRITÈRES DE JUGEMENT
chronologie
Astreinte
conventionnelle
Garde
téléradiologique
Arrivée du
patient aux
urgences
Appel du
radiologue
d’astreinte
Arrivée du
radiologue
Réalisation
de
l’examen
Compterendu
disponible
aux
urgences
Arrivée du
patient aux
urgences
Rédaction
de la
demande
d’examen
Prescription
du protocole
de scanner
Réalisation
de
l’examen
Compterendu
disponible
rendu aux
urgences
Correspondance des délais moyens
GARDE TÉLÉRADIOLOGIQUE
ASTREINTE CONVENTIONNELLE
accueil aux urgences / retour du compte rendu
accueil aux urgences / retour du compte rendu
accueil aux urgences / demande d’examen
téléradiologique
accueil aux urgences / appel du radiologue
demande d’examen / attribution du protocole
appel / arrivée du radiologue
demande d’examen / réalisation de l’examen
appel du radiologue / réalisation du l’examen
demande d’examen / retour du compte rendu
appel du radiologue / retour du compte rendu
POPULATION DE L’ÉTUDE
Sexe
Garde
Téléradiologique
Astreinte
conventionnelle
féminin
126
120
masculin
128
104
254
224
N
Âge
moyen
Garde
téléradiologique
Astreinte
conventionnelle
Âge
moyen
p
56 ans
67 ans
61 ans
<0.001
INDICATIONS D’EXAMEN
90
80
80
70
Nombre d’examens
70
60
50
45
Astreinte conventionnelle
40
Garde téléradiologique
22
20
0
4
9
1
1 1
0 1
0 2
3
3 3
8
41 40
30 31
30
10
44
5
2
6
5 7
41
LOCALISATION ANATOMIQUE DES EXAMENS
RÉALISÉS
160
Nombre d’examens
140
Astreinte conventionnelle
Garde Téléradiologique
143
129
120
100
80
73
80
60
40
20
0
44
25
9
1
0
3
RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES
Délai moyen écoulé entre
Garde téléradiologique
Astreinte
conventionnelle
p
L’accueil aux urgences et
le retour du compte rendu
334 min
(5 h 34)
275 min
(4h35)
0.01
L’accueil aux urgences et
l’appel du radiologue
270 min
(4h30)
202 min
(3h22)
0.005
L’appel et
L’arrivée du radiologue
4 min
38 min
<0.001
L’appel et
l’heure de réalisation du TDM
36 min
72 min
(1h12)
<0.001
L’appel et
le retour du compte rendu
61 min
95 min
(1h35)
<0.001
DISCUSSION
Cette étude permet de confirmer, malgré un
délai incompressible lié au transfert des
images, l’absence d’allongement du délai de
prise en charge radiologique.
DISCUSSION
• Délai appel - arrivée du radiologue (astreinte à domicile):
– Il comprend le déplacement depuis le domicile de l’astreinte
avec d’importants écarts:
• L ’éloignement variable du domicile
• La présence sur site du radiologue d’astreinte à certains moments
• Délai prescription de la demande- prescription du
protocole (garde téléradiologique) :
– Le transfert de la demande au téléradiologue de garde est
immédiat
– La demande formalisée permet l’obtention des informations
clés d’emblée
– La présence permanente du téléradiologue de garde sur le
centre dédié renforce nettement sa réactivité
DISCUSSION
Délai appel (ou prescription de la demande) / réalisation
du scanner :
– Ce délai plus élevé dans le cas de l'astreinte à domicile
peut être expliqué par le temps nécessaire au radiologue
pour se déplacer sur le site de l‘Hôpital de la Croix Rousse
– Le délai entre l’arrivée du radiologue/prescription du
protocole et la réalisation du scanner est sensiblement
identique pour les 2 organisations, et semble
principalement lié:
• Au temps de transfert du patient dans le service d’imagerie
• À la disponibilité des équipes sur place:
– Manipulateurs
– Médecins urgentistes
– Brancardiers
DISCUSSION
Délai appel / mise à disposition du compte rendu :
– La différence liée au déplacement du radiologue persiste.
– Le délai entre réalisation et retour du compte rendu n’est que
légèrement plus élevé en téléradiologie (2 minutes de différence
sur la moyenne) :
• Malgré le temps de transfert des images en téléradiologie (environ 5
minutes pour un scanner cérébral)
• Sachant que le délai correspondant à l’acte d’interprétation par le
radiologue est identique quel que soit le mode d’astreinte
• Ce délai est un peu amélioré en téléradiologie par le compte rendu
électronique disponible dès validation électronique (contre un compte
rendu manuscrit en astreinte)
– Ces différences apparaissent négligeables par rapport à la durée
totale de la prise en charge depuis l’accueil aux urgences
– Un accès plus rapide aux images est il alors vraiment indispensable
?
– Solution actuelle : fibre optique
– Intérêt d’un streaming sur console constructeur ?
DISCUSSION
Délai global accueil aux urgences / retour du
compte rendu:
– Il est plus élevé en garde téléradiologique :
• Du fait d’une organisation différente des 2 services
d’urgence. Le délai « accueil aux urgences / demande
d’examen » matérialise cette différence liée à
l’organisation des services d’urgence
• En dépit d’un délai « demande d’examen / retour du
compte rendu » meilleur en téléradiologie .
– L’impact de la prise en charge téléradiologique sur
la prise en charge est donc limité une fois remis en
perspective avec l’ensemble de la prise en charge
du patient.
DISCUSSION
•
L’organisation en garde téléradiologique reste cohérente et pratique
pour le clinicien :
– Les examens sont demandés à toute heure en fonction des observations
de l’urgentiste, non limités sur site par la présence ou non du radiologue.
– Le « timing » de réalisation des examens est fonction de la disponibilité des
urgentistes et du manipulateur, et non limité par la présence ou non du
radiologue sur site.
•  L’urgentiste et le manipulateur gagnent en autonomie.
– Cette organisation est bien acceptée par les cliniciens .
•
La standardisation des processus d’échange, bien que non limitée à la
téléradiologie, y est indispensable et présente de nombreux atouts :
–
–
–
–
Analyse rapide des demandes
Information fournie plus complète
Traçabilité des demandes
Amélioration des pratiques professionnelles
LIMITES ET PERSPECTIVES
• Seuls des résultats préliminaires ont malheureusement
put être présentés ce jour, et des données recueillies
restent à traiter :
–
–
–
–
Analyse médico-économique
Analyse de l’irradiation des patients
Analyse de la satisfaction des acteurs du système de soins
Analyse des accidents d’injection de produit de contraste
• Cette étude ne permet pas d’évaluer l’impact de la garde
téléradiologique :
– sur la prise en charge des patients la nuit.
– sur l’impact de la réorganisation nécessaire au sein des
services d’urgence (consommation de temps médecin liée à
la surveillance des actes…)
LIMITES ET PERSPECTIVES
• L’astreinte à domicile de l’hôpital de la Croix Rousse
réalise 37% d’échographies, non prises en compte
dans cette étude:
– comment les évaluer ?
– quelles échographies restent réellement pertinentes en
urgence ? (scanner abdomino-pelvien reconnu par l’HAS chez
l’adulte comme examen de première intention dans la crise de
colique néphrétique)
• Comment optimiser au mieux les ressources
médicales ?
• Quel nombre maximal de centres hospitaliers un
téléradiologue peut-il gérer en simultané?
CONCLUSION
• La prise en charge téléradiologique doit
s’intégrer dans une réflexion médicale
globale.
• Elle reste un acte entièrement médicalisé
qui n’altère pas les délais de prise en charge
du patient.
• Elle apparaît efficace sur le plan médical.
• Elle peut favoriser l’amélioration de
certaines pratiques professionnelles grâce
notamment aux demandes formalisées.
Références
•
Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie. Conseil Professionnel de la Radiologie (G4) , Conseil national de l’Ordre des
médecins
•
Garde téléradiologique interrégionale : 16 mois d’expérience. V. Thomson et al.
•
La démographie médicale à l’horizon 2030 : De nouvelles projections nationales et régionales. Ketty ATTAL-TOUBERT et Mélanie VANDERSCHELDEN, Etudes et
résultats N° 679 février 2009
•
La place de la télémédecine dans l’organisation des soins. Pierre Simon et Dominique Acker. CGES – Rapport Mission thématique n° 7/PS/DA - Novembre
2008 – Rapport
•
Teleradiology. Part I. History and Clinical Applications1.James H. Thrall. Radiology 2007; 243:613– 617
•
The State of Teleradiology in 2003 and Changes Since 1999. Todd L. Ebbert, Cristian Meghea, Santiago Iturbe, Howard P. Forman, Mythreyi Bhargavan,
Jonathan H. Sunshine. AJR 2007; 188:W103–W112
•
Téléradiologie : champ d’action et recommandations. JF Chateil , JP Masson , V Hazebroucq et B Silberman . J Radiol 2006;87:1643-50
•
Twenty-four-hour radiology coverage in private practice . Jeanine A. McNeill. Emergency Radiology (1999) 6: 265±266
•
High-Volume Teleradiology Service: Focus on Radiologist Satisfaction. Elizabeth Krupinski, Kevin McNeill, Kai Haber, and Theron Ovitt Journal of Digital Imaging,
Vol 16, No 2 (June), 2003: pp 203-209
•
Referring Physicians’ Attitudes Toward International Interpretation of Teleradiology Images. Neil Lester, Tyler Durazzo, Alan Kaye, Marilyn AhlHoward P. Forman.
AJR 2007; 188:W1–W8
•
What do we really know about the cost-effectiveness of telemedicine?.Stefan Hakansson and Carin Gavelin J Telemed Telecare 2000;6:133-136
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Teleradiology--blessing or curse? 4 years routine in the North Hessia teleradiology data network. Bodemeyer J, Mariss G, Gursky S. Radiologe. 2002
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Is teleradiology service in primary health care cost-effective? Johansen I, Breivik E. Tidsskr Nor Laegeforen. 2004 Oct 7;124(19):2490-2.
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Use of teleradiology in the evaluation and management of head-injured patients. Results of a pilot study of a link .Poca MA, Sahuquillo J, Domenech P, Pedraza
S, Maideu J, Vila X, Arikan F, Sánchez E, Garnacho A. Neurocirugia (Astur). 2004 Feb;15(1):17-35
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Teleradiology: economic research analysis of CT investigations in a small hospital.Plathow C, Walz M, Essig M, Engelmann U, Schulz-Ertner D, Delorme S,
Kauczor HU. Rofo. 2005 Jul;177(7):1016-26
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Medical tele-imaging: a good chance for the future. Bonnin A. Bull Acad Natl Med. 1999;183(6):1123-34; discussion 1134-6
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Cost-minimization analysis of a wide-area teleradiology network in a French region.V.Daucourt, C. Sicotte, N.Pelletier-Fleury, M.Petitjean, J.-F.Chateil et P.
Michel. International Journal for Quality in Health Care 2006; Volume 18, Number 4: pp. 287–293