Canal carpien - e
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Syndrome du canal carpien Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Canal carpien Anatomie Clinique Traitement Etiologies Récidive Canal carpien Anatomie Clinique Traitement Etiologies Récidive Anatomie Canal carpien Ant Lat Nerf médian Med Long palmaire A-V-N ulnaire Long flech pouce Post Abducteur V Flech radial carpe Pisi. Long abd. pouce A-V radiales Flech superficiels Flech profonds Scaph. Ext. ulnaire carpe Court ext. pouce Triq. Capit. Hamat. Long ext. pouce Ext. V Long ext. radial carpe Court ext. radial carpe Ext. index Carpe proximal Ext. doigts © Ph. Pélissier, 2007 Anatomie Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Syndrome du canal carpien = compression de nerf médian dans un canal ostéo-fibreux inextensible Canal carpien Anatomie Clinique Traitement Etiologies Récidive Clinique Canal carpien Forme habituelle – Femme d’âge moyen – Paresthésies dans le territoire du nerf médian – Douleurs irradiations avant-bras, coude, épaule – Acroparesthésies nocturnes – … gêne fonctionnelle, insensibilité, paralysie muscles thénariens Clinique Canal carpien Examen(s) – Etude de la sensibilité de la main – Amyotrophie des thénariens – Déficit d’antepulsion du pouce – – Signe de Tinel (percussion du nerf médian de distal en proximal à la recherche d’un point d’irritation nerveuse) Signe de Phalen (flexion forcée du poignet avec compression de la face antérieure du poignet qui reproduit les paresthésies dans le territoire sensitif du médian) – – Radiographie simple (en fonction de l’interrogatoire) EMG +++ • Augmentation des latences distales sensitives • Intérêt médico-légal Canal carpien Anatomie Clinique Traitement Etiologies Récidive Traitement Canal carpien Forme débutante – Immobilisation par attelle – Infiltration corticoïdes (efficacité 80 %) – Maximum de 3 infiltrations Forme évoluée – Chirurgie – Section du ligament annulaire antérieur – Vérification et médialisation “douce” du nerf – Synovectomie ? – Résection ulnaire du ligament annulaire ? – – Immobilisation par attelle ? Mobilisation rapide des doigts. Traitement Canal carpien 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2007 1 – Tracé de l’incision dans l’axe du quatrième doigt, harmonisé dans un pli naturel. La ligne d’adduction du pouce repère la position de l’arcade palmaire superficielle. 2 – L’incision est strictement cutanée, avant d’exercer une forte traction avec les crochets. 3 – La lame du bistouri est simplement posée sur les tissus sous-cutanés, qui sont balayés latéralement pour exposer l’aponévrose palmaire. Ceci permet de respecter au mieux la branche sensitive palmaire du nerf médian. 4 – La forte traction exercée sur les berges permet d’ouvrir l’aponévrose par simple pression de la lame. Traitement Canal carpien 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2007 1 – La face superficielle du ligament annulaire antérieur est exposée. L’ouverture du ligament annulaire annulaire antérieur se fait par une moucheture au bistouri, de préférence sur le versant ulnaire pour éviter toute lésion de la branche motrice 2 – Le ciseau mousse est alors placé entre le ligament et le nerf médian et introduit dans le canal carpien, lames fermées. 3, 4 – Le ciseau est alors ouvert et retiré dans cette position ouverte. Ceci permet de décoller le nerf sans le blesser. Traitement Canal carpien 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2007 1 – Le ligament est alors placé entre les deux lames du ciseau, la pointe de celui-ci étant orientée vers le haut, en vérifiant que le nerf est laissé en profondeur. 2 – La section du ligament se fait en inclinant la pointe du ciseau vers le versant ulnaire du canal carpien. 3 – La section est poursuivie jusqu’au pli de flexion du poignet. 4 – Le passage du doigt indique une ouverture correcte du ligament et du carpi volare Traitement Canal carpien 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2007 1 – Le nerf peut alors être mobilisé, en évitant les manœuvres intempestives 2 – la branche motrice est visualisée jusqu’à son entrée dans les masses musculaires thénariennes. 3 – Vérification de la position de l’arcade palmaire superficielle, qui se trouve de façon constante sous la ligne d’adduction du pouce. 4 – Un crochet soulève la peau, permettant la section de la partie distale du ligament. Traitement Canal carpien 1 2 3 © Ph. Pélissier, 2007 1 – Le canal carpien est alors inspecté, à la recherche d’une autre cause de compression (muscle, lipome, ostéophyte …) 2, 3 – La gaine synoviale des fléchisseurs est également analysée. La synovectomie ne doit être faite qu’après protection du nerf médian par un écarteur mousse et après repérage de la branche motrice. L’immobilisation post-opératoire n’est pas obligatoire, mais une attelle antérieure en légère extension permet de positionner le nerf au fond du canal carpien et de limiter son incarcération dans la cicatrice. Canal carpien Anatomie Clinique Traitement Etiologies Récidive Muscle lombrical intracanalaire Variante de la branche motrice Artère ulnaire intracanalaire Cal osseux intracanalaire Compression haute du nerf médian Etiologies Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Muscle lombrical intracanalaire. L’insertion haute de ce(s) muscle(s) sur le système fléchisseur profond est ici responsable de la compression nerveuse. Etiologies Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 La branche motrice a ici une origine basse et médiale sur le nerf médian, soulignant l’intérêt d’un abord du canal carpien sur le versant ulnaire. Etiologies Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Position intra-canalaire de l’artère ulnaire associée à un muscle lombrical intracanalaire. Etiologies Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Un antécédent de fracture du poignet doit faire suspecter une compression par un cal de consolidation. Le tableau clinique est sans particularité. Un cliché spécifique du canal carpien permet de visualiser le cal osseux. Etiologies Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 La voie d’abord est centrée sur la position du cal osseux et plus étendue que la voie classique. Les fléchisseurs et le nerf médian sont réclinés latéralement, permettant une inspection du plancher du canal carpien et la résection du cal à l’ostéotome. Etiologies Canal carpien 1 2 3 4 © Ph. Pélissier, 2007 Le nerf médian peut être comprimé sous l’arcade fibreuse du rond pronateur. Le tableau clinique est celui du canal carpien auquel s’associe une reproduction des paresthésies lors de la pronation contrariée du poignet. La voie d’abord est antérieure sur l’avant-bras. Le rond pronateur est récliné latéralement et son arcade fibreuse sectionnée. Canal carpien Anatomie Clinique Traitement Etiologies Récidive Récidive Canal carpien On parle de récidive du syndrome du canal carpien lorsqu’il existe un intervalle libre post-opératoire, pendant lequel le patient a été soulagé des douleurs. Elle se différencie du traitement incomplet où la reprise des douleurs est instantanée ou très précoce. Dans ces cas, il faut également penser à un hématome post-opératoire et en faire le bilan. La récidive correspond rarement à une fermeture de novo du ligament annulaire antérieur du carpe. Il s’agit en général de l’incarcération du nerf médian dans la fibrose cicatricielle de la voie d’abord. Un élément du diagnostic en est la reproduction des douleurs lors de la mise en extension du poignet. La base du traitement est la neurolyse, extensive et isolée pour certains, associée ou non à l’application locale d’un gel antiadhérences. Pour d’autres il est essentiel de recréer un plan de glissement au dessus du nerf et de l’isoler de la cicatrisation à venir. Dans l’idéal, ce plan d’isolement et de glissement devrait également fournir un apport vasculaire, et de nombreux lambeaux ont été proposés. Parmi ceux-ci, la technique présentée ici, décrite par Wülle, qui a le mérite de la simplicité et de l’efficacité. Récidive Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Récidive de la symptomatologie après libération du canal carpien par endoscopie. Voie d’abord identique à celle décrite précédemment. Récidive Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Le ligament annulaire antérieur avait été sectionné correctement. Le nerf médian est en fait venu s’incarcérer dans la cicatrice. Récidive Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Neurolyse du nerf médian. Récidive Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Mobilisation d’un lambeau prélevé sur la gaine synoviale du système fléchisseur superficiel selon Wülle. Le lambeau est laissé pédiculé sur le fléchisseur superficiel de l’annulaire. Complément de synovectomie aux dépends des fléchisseurs profonds. Récidive Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Mobilisation finale du lambeau et synovectomie du système fléchisseur profond. Récidive Canal carpien © Ph. Pélissier, 2007 Fixation du lambeau sur la berge radiale du ligament annulaire antérieur pour recréer un plan de glissement entre le nerf et la zone de cicatrisation et apporter un tissu vascularisé autour du nerf.
