Arthrodèse tibio-tarsienne
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Table ronde SOTEST 2008 COLMAR Arthrodèse de cheville Prof. L. GALOIS Dr. J. DILIGENT Service C.O.T Nancy Pr. D. Mainard Plan • Introduction • Anatomie • Anatomie fonctionnelle • Historique • Techniques – À ciel ouvert – Sous arthroscopie • Discussion • Indications • Conclusion Introduction • Intervention « classique » tjrs d’actualité • Résultats connus durables et globalement satisfaisants • Bonne fiabilité • Faible coût • Peu de complications • Possibilité de corriger des déformations Anatomie • Dôme talien-mortaise tibio-fibulaire • DT : tenon – poulie convexe sens AP, rayon 20mm – bord ant + large/bord post de 5mm • Tibia : – surf. Artic. Horizontale oblique en ARR – + large en AVT/ARR • articulation congruente; type trochléen • surface articulaire totale = 12 cm2 • soumise à des charges allant jusqu'à 7 X poids du corps. • ≠ articulation-charnière.: – Rotation automatique – Varus/valgus • La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibioastragalienne, elle est de 20°La flexion plantaire atteint 50° Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité • – LCL : 3 fx – LCM – LPTI ant et post Physiologie • Le déroulement du pas nécessite une amplitude globale en flexion-extension de 25° dont 70% dans l’artic tibio-talienne • Secteur variable – autour de la flexion dorsale = montée – Autour flexion plantaire = descente – Autour angle droit = plat Ce n’est qu’en complément ou dans des conditions particulières que l’arrière pied participe à la flexion-extension Cycle de la marche • • • • • • 5 phases : Attaque du talon au sol (0-15%) Appui plantigrade (15-45%) : flexion cheville Décollement du talon (40-50%) et des orteils (50-65%) Phase oscillante (65-75%) Extension totale (75-100%) Historique • 1879: Albert • 1951: compression + FE (Charnley) • 1950-1970 : fixation externe • 1970-1980 : fixation interne • 1982 : vissage (Wagner et Pock) • > 1990 : arthroscopie Historique : arthroscopie • Schneider 1983 : 1er cas • Myerson 1991 : 17 cas corr • Dent c 1993 : 8 cas jbjs • Ogilvie-harris d 1993 19 cas jbjs • 1eres publi françaises 1995 • SFA 1998 : 116 cas • ………… Techniques • Multiples !!! > 40 • Classiques à ciel ouvert • Arthroscopiques • Combinées mini-open Mais aussi … • Choix des voies d’abord • Doit-on Greffer ? Avec quoi? SO, autogreffe… • Mode de fixation Voies d’abord • Latérale • Médiale • Antérieure • Postérieure • Combinées Abord latéral • 8 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole externe dans la gouttière inter-tibiopéronière. • se termine en un point situé à 2 centimètres en dessous et 3 centimètres en avant de la pointe de la malléole ext • ménager le nerf musculocutané et ses branches de division qui sont dans l'axe de l'incision Abord latéral (2) • section et au refoulement du ligament frondiforme • Ouverture de l'articulation tibiotarsienne Abord antérieur • • • • Mi-chemin MI-ME 10 cm Long ext orteils en dh Tibial ant en dd avec pedicule • Incision capsulaire ant Abord médial • Transmalléolaire int • Technique de Baciu Technique de Meary Variante : greffe iliaque transversale • Exérèse cartilagineuse • Correction angulaire si besoin (coupes osseuses) • Greffon iliaque tranversal • Inséré en press fit après perforations Technique de Watson-Jones par voie antérieure • Greffon antérieur tibial glissant • Encoche préparée dans le col du talus • Relative simplicité • Mais pas de correction de déformation possible Watson –Jones modifiée • Tranchée tibioastragalienne centrale • Variante de technique précédente • Greffon(s) d’origine iliaque +++ • Stabilisation par vissage Arthrodèse par greffons sagittaux antérieurs • Préparation des gouttières • Exérèse cartilage articulaire • Greffons tibiaux taillés et insérés dans les gouttières • ± ostéosynthèse Technique de Baciu • Arthrodèse par greffon cylindrique transversal • tréphine spéciale • Greffon tourné de 90° /axe longitudinal • Réintroduite à travers l’interligne • Pas de correction possible Technique de Crawford-adams • Décrite par Crawford-Adams • Diffusée par Merle d’Aubigné • Greffon au dépend de l’EI fibula : 7-8 cm • Avivement de sa face inférieure • Exposition tibio-talienne, coupes osseuses • Ostéosynthèse • Vissage fibula sur face latérale tibio-tarsienne Technique de Crawford-adams Technique de Charnley • Corrections angulaires • Fixateurs en cadre, en triangulation, semicirculaire…. Modes de fixation • Interne – Vissage : • 2-3 ou + • En croix, divergentes, parallèles… – Plaques • Antérieure, postérieure, latérale • Formes diverses – Clou centro-médullaire • transplantaire • Externe – – – – – Monoplan En cadre En triangulation Semi-circulaire circulaire Fixation externe Ostéosynthèse interne : vissage Ostéosynthèse interne : vissage(2) Ostéosynthèse interne : plaques Ostéosynthèse interne : le clou Historique : le clou • années 1950. – arthrodèses ou contentions temporaires en traumatologie – Canale et Kelly, Coltart, Decoulx et coll. • 1948 : enclouage transplantaire par broche comme moyen de contention temporaire au cours des arthrodèses de l'arrière pied : Merle d’Aubigné • 1956 : enchevillement d'un greffon fibulaire par voie transplantaire au travers des articulations sub-talaire et talo-crurale : Bingold • Decoulx utilisaient cette technique de synthèse dès 1971 pour les arthrodèses lorsqu'une correction d'axe était nécessaire • 1998: Madezo et al Polyarthrite Rhumatoïde (technique de sauvetage) • →2008 : 15 publications Greffe osseuse ? • Pas nécessaire en l’absence de conditions particulières : infection, ostéonécrose talienne, pertes de substance osseuse, reprise (Nihal FAS 2008) • Si besoin, différentes sources possibles selon volume nécessaire – Crête iliaque, tibia proximal, malléole médiale ou latérale – Substituts osseux Introduction • importante coaptation naturelle de l’artic tibio-tarsienne • 30% surface dôme talien visible sans distraction • → Distraction indispensable – Manuelle – Sangles – Procédés invasifs Installation ARTHRO • Modes de distraction : – Fixation externe • Tibio-talienne • Tibio-calcanéenne – Table orthopédique (sangle) – traction transcalcanéenne • Distraction douce • Distraction agressive • FE : broche transtibiale – transcalcanéenne ou transtalienne • Utile pour lésions postérieures Voies d’abord • Anatomie • Antérieures ++ • Postérieures Voies antérieures • Antéro-latérale – Entre bord médial de malléole latérale et péronier ant – Branches de division nerf fibulaire superficiel ++ • Antéro-médiale – Entre tendon tibial ant et bord latéral malléole médiale • Antérieure pure – Entre long extenseur hallux et commun orteils – Pedicule++++ Voies postérieures • Postéro-latérale – La + courante – Tendon Achille-Fibulaires – Nerf saphène externe • Postéro-médiale – Risques vasculo-nerveux • (Transachilléenne) Technique • Installation, distraction • Avivement : fraises, curettes, ostéotomes – Ablation de l’Ostéophyte ant – Abrasion pas à pas – Gouttières talomalléolaires+++ • Fixation – Après lâchage de traction – Vissage en compression (vis perforées) – 2 ou 3 VIS – Contrôle ampli Résultats SFA 1999 • Procédure difficile dans 43% • 116 cas au total • Résultats à 2 ans – 83% patients satisfaits – 14% non fusion • Fusion + rapide /ciel ouvert et morbidité moindre (8 sem / 14s) • % fusion = ciel ouvert Complications spécifiques Inconvénients • Apprentissage • Fistule synoviale • Arthrites • Lésions nerveuses (nerf fibulaire superficiel) : SFA 3/116 • Impossibilité de corriger les déformations • Difficulté de positionnement de l’arthrodèse (plan frontal) Discussion Fonction : 2/3 aucune douleur 2/3 bon ou très bon résultat fonctionnel ½ reprise activité professionnelle au même niveau Moitie cheville oubliée Long-Term Results Following Ankle Arthrodesis for PostTraumatic Arthritis. Coester, Lisa, JBJSa 2001 Mais… • Ces 3 séries retrouvent une dégradation de la sous-talienne +- médiotarsienne • Dégradation radiologique – – – – Signes de souffrance prélable 80% Peu ou pas symptomatiques Résultat fonctionnel stable « pas de dégradation fonctionnelle tardive après arthrodèse talo-crurale ….expression clinique rare et peu sévère malgré un recul minimal de 19 ans et sans arthrodèse complémentaire entre 4 et 23 ans de recul ». Trichart RCO 2006 Au total • Intervention fiable • Résultats cliniques stables dans le temps malgré la dégradation radiologique • Peu de complications • Peu coûteux • Correction de cals vicieux associés Et la marche ?? • Altérations définitives de la cinématique du pied à la marche . • Souffrance des articulations du médiopied • Compensation possible avec chaussage (talons) Cependant • Réglage difficile • Pseudarthrose • Complications • Inconvénients : Réglage • Plan frontal : léger valgus • Plan sagittal : discussions – Position neutre – Léger talus ++ – Léger équin (talon) : mais marche pied nu difficile • Plan axial : légère rotation externe La pseudarthrodèse • 0 à +20% • Facteurs de risque : tabac, diabète, alcool,toxicomanie, maladies neuropsychiatriques, atcd traumatiques haute cinétique… • foot ankle int Perlman.1999 Kennedy corr 2006 Résultats des techniques à ciel ouvert Résultats ciel ouvert • Fusion – 1ères séries : 78% – Toutes séries : 72-100% – Actuellement > 90% – Vissage (en compression) ou plaque > FE • Complications : jusqu’à 48% !!!! – facteurs risque : tabac, alcool, diabète, toxicomanie, trauma Hte énergie Reprises • Infection, pertes de substance, • Intérêt de la fixation externe multiplanaire type ilizarov • Intérêt de la greffe osseuse…. Résultats PR Résultats des techniques arthroscopiques Arthroscopy 2002 Résultats arthroscopie • Taux de fusion similaires ciel ouvert : 85100% • Délai moyen 9-12 sem vs 15 sem • ↓ problèmes cicatriciels • Faible morbidité • Complications neuro-vasculaires (nerf sural, saphène ) • ↓ durée hospitalisation Indications de l’arthrodèse de cheville • 1. Arthrose – Primitive – Secondaire +++ • 2. Arthrite – Polyarthrite rhumatoide ++ – Hémophilie – Goutte – Post-infectieuse –… • 3. Neurologiques – Polio – Charcot-marie – Déficits centraux (avc)… • 4. Reprises – PTC Choix de la technique • Arthroscopique – – – – Arthrodèse in situ Pas de déformation angulaire Stock osseux correct Trophicité osseuse et/ou cutanée précaires (AMI, diabète, PR) – ATCD sepsis • Ciel ouvert – Déformation à corriger – Reprises – Comblement osseux associé • Alternative = prothèse de cheville Conclusion • Technique fiable • Résultats connus et durables • Choix des patients • Choix de la technique • Rigueur technique • Positionnement optimal+++ • Information du patient
