Revue de presse R • Chimiothérapie néoadjuvante

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Revue de presse
● Y. Ansquer*, O. Dupuis**, C. Poncelet*
• Chimiothérapie néoadjuvante
dans le cancer de l’ovaire : l’expérience française
Y. Ansquer
Ansquer Y, Leblanc E, Clough K et al. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable ovarian carcinoma : a French multicenter study. Cancer 2001 ; 91 : 2329-34.
Résumé
Entre janvier 1996 et mars 1999, 54 patientes (réparties sur
6 centres) ont été traitées par chimiothérapie néoadjuvante pour un
cancer de l’ovaire au stade IIIC ou IV. Toutes les patientes prises
en charge pour un cancer de l’ovaire à un stade avancé avaient une
exploration chirurgicale, et n’ont été retenues pour la chimiothérapie néoadjuvante que les patientes pour lesquelles cette exploration
a montré l’impossibilité d’obtenir une réduction tumorale optimale
(plus grand résidu < 2 cm) par une chirurgie standard (évitant les
résections digestives multiples). L’exploration initiale a été réalisée
par cœlioscopie pour 33 patientes (61 %) et par laparotomie pour
21 (39 %). La médiane du nombre de cycles de chimiothérapie
délivrée en néoadjuvant était de 4 (0-6). Quarante-trois patientes
(80 %) ont répondu à la chimiothérapie néoadjuvante et ont eu
ensuite une chirurgie d’intervalle. Une réduction optimale a été
obtenue pour 39 patientes (91 % des patientes ayant eu un debulking), et ce par une chirurgie standard pour 32 patientes (82 %).
Pour les patientes ayant eu une cytoréduction optimale, une transfusion était nécessaire dans 17 cas (43 %), et la médiane du séjour
en réanimation était de 0 jour (0-7). La médiane de durée d’hospitalisation était de 10 jours (4-62). La médiane de survie pour la
totalité de la série était de 22 mois. La survie était supérieure pour
les patientes ayant eu une chirurgie de debulking à l’issue de la chimiothérapie néoadjuvante. La conclusion des auteurs est que la
chimiothérapie néoadjuvante, dans une population de patientes
atteintes d’un cancer de l’ovaire à un stade avancé, permet de
sélectionner les patientes dont la tumeur est sensible à la chimiothérapie et de les amener à une cytoréduction optimale par une chirurgie de faible morbidité. Inversement, la chimiothérapie néoadjuvante évite une chirurgie mutilante aux patientes dont la tumeur
* CHU Bichat-Claude-Bernard, service de gynécologie-obstétrique,
Pr Madelenat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
** Fédération femme, mère, nouveau-né des Prs Dargent, Mellier et Thoulon,
hôpital Edouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
6
n’est pas chimiosensible et pour lesquelles on sait que le pronostic
est sombre quel que soit le traitement.
Commentaire
Le cancer de l’ovaire est la 4e cause de mortalité de la femme
aux États-Unis (après les cancers du sein et du côlon) (1). Au
moment du diagnostic, la majorité des cancers de l’ovaire sont
à un stade avancé. Le traitement classique est la chirurgie initiale d’exérèse tumorale maximale (debulking) suivie d’une
chimiothérapie adjuvante associant le paclitaxel et le carboplatine. Malgré la chimiosensibilité supplémentaire apportée par
les taxanes, la rémission complète chirurgicale et histologique
n’est obtenue que pour 20 à 30 % des patientes soumises à une
chirurgie de second regard par laparotomie avec biopsies multiples, et la moitié de ces patientes rechutera dans les 5 ans.
Des progrès thérapeutiques dans la prise en charge des cancers
avancés de l’ovaire sont donc nécessaires.
L’intérêt de la séquence thérapeutique chirurgie première puis
chimiothérapie adjuvante n’a par ailleurs jamais été démontré
par un essai randomisé. Toutes les données de la littérature
confirment cependant la valeur pronostique de la taille du plus
grand résidu tumoral laissé en place à l’issue de la chirurgie
(2). Le pronostic est même inversement proportionnel à la
taille du plus grand résidu laissé en place, mais cette relation
de proportionnalité disparaît lorsque le résidu est supérieur à
2 cm (3) ; ainsi, laisser une masse résiduelle de 3 ou de 7 cm
de plus grand diamètre revient au même. Ces constatations ont
amené plusieurs centres français à choisir la chimiothérapie
adjuvante lorsque l’exploration chirurgicale initiale montrait
l’impossibilité d’obtenir une résection optimale par une chirurgie standard, c’est-à-dire une chirurgie comportant une hystérectomie avec annexectomie bilatérale, une appendicectomie,
une omentectomie infragastrique totale, une péritonectomie
limitée au pelvis, aux gouttières pariéto-coliques et à l’aire diaphragmatique antéro-latérale, une résection digestive limitée à
la charnière recto-sigmoïdienne et un curage pelvien iliaque
primitif et lombo-aortique. Cette approche est originale
puisque les publications actuellement disponibles sur la chimiothérapie néoadjuvante incluent des patientes ayant une
contre-indication opératoire, ou référées après une chirurgie
non adéquate ou sans exploration chirurgicale initiale (4, 5).
Ce choix très sélectif des patientes explique le faible effectif
de cette étude, qui constitue sa principale limitation. Dans
cette population de particulièrement mauvais pronostic, les
auteurs observent une sélection par la chimiothérapie d’un
groupe majoritaire de patientes qui répondent à la chimiothéraLa Lettre du Gynécologue - n° 266 - novembre 2001
pie et pour lesquelles une résection optimale va être obtenue,
le plus souvent avec une chirurgie standard, donc de faible
morbidité, alors que les patientes qui ne répondent pas à la chimiothérapie n’auront finalement pas de chirurgie d’exérèse.
Si les résultats donnés sont assez convaincants pour démontrer
la moindre morbidité de la chirurgie de debulking lorsqu’une
chimiothérapie néoadjuvante a été délivrée, la question reste
de savoir si l’inversion de la séquence thérapeutique modifie la
survie. Un essai de l’EORTC est en cours : souhaitons qu’il
nous apporte rapidement une réponse.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1.
Boring CC, Squires TS, Tong T, Montgomery S. Cancer Statistics, 1994.
Cancer Journal for Clinicians 1994 ; 44 : 7-26.
2. Hoskins WJ et al. Primary cytoreductive surgery for advanced stage disease.
In : Gershenson DM, McGuire (eds). Ovarian cancer. New York : Churchill
Livingstone, 1998 : 65-84.
3. Hoskins WJ et al. The effect of diameter of largest residual disease on survival after primary cytoreductive surgery in patients with suboptimal residual epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 974-80.
4. Schwartz PE et al. Neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer : long term survival. Gynecol Oncol 1999 ; 72 : 93-9.
5. Jacob JH et al. Neoadjuvant chemotherapy and interval debulking for
advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 1991 ; 42 : 156-0.
• Risque de cancer du sein après
mastectomie prophylactique bilatérale chez les femmes porteuses
d’une mutation BRCA1 ou BRCA2
Y. Ansquer
Meijers-Heijboer H et al. Breast cancer after prophylactic
bilateral mastectomy in women with a BRCA1 or BRCA2
mutation. N Engl J Med 2001 ; 345 : 159-64.
Résumé
L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité de la mastectomie
prophylactique bilatérale pour prévenir le risque de cancer du
sein chez les patientes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou 2.
Parmi 139 femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou 2,
sans antécédent personnel de cancer du sein, 76 ont choisi de
subir une mastectomie prophylactique, alors que les 63 autres
ont opté pour une simple surveillance. Aucun cancer du sein
n’a été observé dans le groupe ayant eu une mastectomie prophylactique après un suivi moyen de 2,9 ± 1,4 ans, alors que
8 cas de cancer du sein ont été observés dans le groupe surveillance après un recul moyen de 3,0 ± 1,5 ans (p = 0,003).
La conclusion des auteurs est que la mastectomie prophylactique bilatérale réduit, à 3 ans, le risque de cancer du sein chez
les patientes atteintes d’une mutation de BRCA1 ou 2.
Discussion
Une mutation du gène BRCA1 ou 2 confère à une femme un
risque cumulé de 55 à 85 % de cancer du sein et de 15 à 65 % de
La Lettre du Gynécologue - n° 266 - novembre 2001
cancer de l’ovaire (1). Si l’ovariectomie prophylactique après réalisation du projet familial est recommandée pour les femmes porteuses d’une mutation du gène BRCA1, la mastectomie prophylactique est, elle, controversée. Les raisons de cette controverse
tiennent à la possibilité d’un dépistage précoce des cancers du
sein, à l’évolution du traitement du cancer du sein (plus souvent
conservateur), et à la sexualité (2). Malgré des limites qui tiennent
notamment au faible recul et à l’absence de randomisation (et
pour cause !), les résultats de cette étude doivent être donnés aux
femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou 2 afin de les
aider dans leur décision. La surveillance rapprochée n’évite pas le
cancer ; elle n’est pas non plus sans générer un stress important.
Enfin, dans cette étude, la surveillance était prise à défaut, puisque
4 des 8 cancers diagnostiqués l’ont été dans l’intervalle de
2 dépistages et 4 patientes étaient N+. La mastectomie prophylactique semble donc efficace pour diminuer le risque de cancer du
sein chez les patientes porteuses d’une mutation du gène BRCA1.
Ce résultat doit cependant être confirmé sur un suivi plus long.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. Ford D et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and
BRCA2 genes in breast cancer families. Am J Hum Genet 1998 ; 62 : 676-89.
2. Eisen A, Weber BL. Prophylactic mastectomy for women with BRCA1 and
BRCA2 mutations. Facts and controversy. N Engl J Med 2001 ; 345 : 207-8.
• Effets de la grossesse et de l’accouchement sur la fonction anale
Chaliha C et al. Anal function : effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol 2001 ; 185 : 427-32.
O. Dupuis
Résumé
Les objectifs de cette série sont de déterminer les effets de la
grossesse et de l’accouchement sur la continence anale clinique, sur les paramètres anatomiques (intégrité du sphincter) et
sur les paramètres fonctionnels de la continence anale (sensibilité anale et manométrie anale).
Deux cent quatre-vingt-six nullipares ont eu, au troisième trimestre de la grossesse, un bilan comprenant un questionnaire
et un examen physiologique endoanal. Trois mois après
l’accouchement, 161 femmes ont accepté de remplir un
deuxième questionnaire et de subir un examen endoanal étudiant les paramètres fonctionnels, et ont subi une échographie
endoanale (tableau I).
Parmi ces 286 nullipares, la prévalence des urgences fécales était
respectivement de 1 %, 9 % et 10 % avant, pendant et après la
grossesse. La prévalence de l’incontinence anale était respectivement de 1 %, 7 % et 9 % avant, pendant et après la grossesse.
L’accouchement par voie basse entraîne une diminution significative du tonus de base et des pressions de retenue endoanale ; en
revanche, il ne modifie pas la sensibilité endoanale. Trois mois
après l’accouchement, 38 % des femmes ont un défect sphincté7
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Tableau I. Prévalence de l’incontinence anale et des urgences fécales
avant, pendant et après la grossesse dans le sous-groupe des patientes
qui ont accepté de subir l’exploration endoanale du postpartum
(n = 161*).
Symptôme
Urgence fécale
Incontinence
aux gaz
Incontinence
aux selles liquides
Incontinence
aux selles solides
Tout type
d’incontinence
Tache les
sous-vêtements
Avant
la grossesse
2 % (n = 3)
0,6
Pendant
la grossesse
11 % (n = 18)
7,5
3 mois après
l’accouchement
18 % (n = 29)
12
0
0,6
1,8
0
0
0,6
0,6 % (n = 1)
9,3 % (n = 15)
13 % (n = 21)
0
2,5
2,5
* Cela explique pourquoi ces chiffres sont distincts de ceux du texte, qui
reprend, lui, la prévalence des symptômes pour la totalité des patientes
(n = 286).
rien échographique. Dans cette étude, il n’y a pas de corrélation
entre les signes fonctionnels et la manométrie anale, la sensibilité
anale et la présence de défects échographiques. L’accouchement
par voie basse et les traumatismes périnéaux sont significativement
associés aux lésions sphinctériennes échographiques.
En conclusion, les auteurs notent que, trois mois après un
accouchement par voie basse, il existe une nette discordance
entre, d’une part, la grande fréquence des lésions sphinctériennes échographiques et la diminution des pressions endoanales et, d’autre part, la prévalence beaucoup plus faible des
plaintes fonctionnelles.
Commentaire
Cette série, à laquelle a participé A.H. Sultan, le spécialiste de
l’incontinence chez la femme enceinte, résume à elle seule la
plupart des connaissances que nous avons actuellement sur ce
sujet. Nous évoquerons ici les principaux points.
A. Comme le démontrent les prévalences données ci-dessus, la
grossesse, indépendamment de la voie d’accouchement, a un
impact délétère sur la continence anale (figure 1).
Urgence fécale avant la grossesse
x 9 (x 6)
Urgence fécale pendant la grossesse
x 1,1 (x 1,6)
Urgence fécale après la grossesse
Incontinence anale
avant la grossesse
x 5 (x 15)
Incontinence anale
pendant la grossesse
x 1,25 (x 1,4)
Incontinence anale
après la grossesse
Figure 1. Fréquence des symptômes avant, pendant et après la grossesse pour l’ensemble des patientes (en gras) et dans le sous-groupe des
patientes qui ont subi les deux explorations endoanales (en italique).
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La grossesse est le facteur le plus délétère. Ainsi, pour
l’ensemble des patientes, les urgences fécales sont neuf fois plus
fréquentes pendant la grossesse et les incontinences anales cinq
fois plus fréquentes par rapport à avant la grossesse, alors que
l’accouchement ne multiplie ces symptômes que par 1,1 et 1,25 !
Ces chiffres sont tout à fait comparables à ceux des études
publiées précédemment (1).
B. La grande fréquence des lésions sphinctériennes échographiques après un accouchement par voie basse. Dans cette
série, plus de 45 % des femmes qui ont accouché par voie
basse ont une lésion sphinctérienne échographique, contre
moins de 1 % pour celles qui ont eu une césarienne.
Là encore, ces chiffres confirment ceux des études précédentes. Les lésions sphinctériennes échographiques sont
retrouvées dans 12 à 53 % des cas après un accouchement par
voie basse (5-6). Cette série démontre que l’accouchement par
voie basse est un facteur traumatique, puisque, après un accouchement par voie basse, la pression de retenue et les défects
échographiques sont significativement plus fréquents, alors
que ces paramètres ne sont pas modifiés après une césarienne.
En cas d’accouchement par voie basse, c’est l’extraction instrumentale qui semble la plus délétère pour le sphincter anal :
rappelons que l’étude de Varma retrouvait 83 % de lésions
échographiques après accouchement par forceps (5).
C. L’absence de corrélation entre les incontinences
“patentes” et les incontinences “latentes”. Les IA latentes correspondent aux patientes qui ont soit des lésions anatomiques
(défects échographiques), soit des lésions fonctionnelles (diminution du tonus de base ou de la pression de retenue ou encore
perturbation de la sensibilité endoanale).
Dans cette série, moins de la moitié des femmes qui ont une
lésion sphinctérienne échographique ont des urgences fécales
ou une incontinence anale.
L’étude de Fitzpatrick avait également montré que, parmi les
66 % de femmes qui avaient un défect échographique, 25 %
seulement avaient des urgences fécales (3).
À l’inverse, cette étude et celle d’Abramowitz (2) ont montré
que l’on peut avoir une véritable incontinence anale sans défect
sphinctérien (étude d’Abramowitz : 55 % des femmes avec une
IA n’ont pas de lésion sphinctérienne échographique).
Il est donc important de rappeler que la continence anale fait
non seulement intervenir le sphincter externe à commande
volontaire mais surtout le faisceau pubo-rectal du muscle releveur de l’anus, qui, en se contractant, va ascensionner l’anus et
fermer le cap anal. Il n’est donc pas surprenant qu’un sphincter
anal normal puisse s’accompagner d’une IA (mauvais releveur) et qu’une lésion sphinctérienne anale puisse s’accompagner d’une bonne continence (bon releveur).
D. La mauvaise reconnaissance des lésions sphinctériennes
lors de l’accouchement. Dans cette étude, sur 161 accouchements, on note trois périnées complets alors que, trois mois
plus tard, 59 femmes ont un défect sphinctérien visible à
l’échographie !
Là encore, cette étude confirme les séries précédentes.
D.L. Faltin (4) avait noté que 28 % des femmes qui accouchaient sans périnée complet avaient, trois mois après l’accouchement, des défects sphinctériens échographiques.
La Lettre du Gynécologue - n° 266 - novembre 2001
En conclusion, on rappellera que la continence anale fait intervenir plusieurs mécanismes : le releveur de l’anus, le sphincter
externe et interne, le pouvoir de discrimination rectale, la compliance rectale et plusieurs arcs réflexes.
On doit se garder de tirer des déductions hâtives d’un défect
sphinctérien échographique. En effet, la lésion du sphincter
pourra être compensée par un bon releveur, alors qu’à
l’inverse, un sphincter étiqueté “normal” à l’échographie pourrait faussement rassurer le médecin chez une patiente aux releveurs insuffisants. Dans le domaine de la continence anale,
l’échographie ne doit pas se substituer à la clinique. C’est bien
une patiente que l’on traite, et non un sphincter !
Les primipares présentant après leur accouchement une lésion
sphinctérienne échographique asymptomatique doivent être
informées des risques liés aux grossesses suivantes et de ceux
liés à l’accouchement par voie basse. Pour ces patientes, une
étude prospective randomisée comparant césarienne prophylactique et accouchement par voie basse est souhaitable.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. Chaliha C et al. Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 689-94.
2. Abramowitz L et al. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 590-6.
3. Fitzpatrick M et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 89 : 159-63.
4. Faltin DL et al. Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 643-7.
5. Varma A et al. Dis Colon Rectum 1999 ; 42 : 1537-44.
6. Faltin DL et al. BJOG 2001 ; 108 : 684-8.
• Étude pronostique prospective du
climat hormonal au moment de la
chirurgie chez des patientes en préménopause ayant un carcinome
mammaire
Ch. Poncelet
Pujol P, Daures JP, Brouillet JP, Chang S, Rouanet P,
Bringer J, Grenier J, Maudelonde T. A prospective prognostic study of the hormonal milieu at the time of surgery in premenopausal breast carcinoma. Cancer 2001 ; 91 : 1854-61.
Résumé
Malgré de nombreuses études, l’influence sur le pronostic du
carcinome mammaire de la programmation de la chirurgie en
relation avec le cycle menstruel demeure controversée. La
majorité des études sont rétrospectives, et la fiabilité des données concernant le cycle menstruel est limitée du fait de
l’absence d’une évaluation hormonale précise au moment de la
chirurgie. Les auteurs ont étudié de façon prospective
l’influence de la phase du cycle menstruel, déterminée par la
mesure du taux d’hormones circulant au moment de la chirurgie, sur l’issue du carcinome mammaire.
La Lettre du Gynécologue - n° 266 - novembre 2001
Trois cent soixante femmes en préménopause ayant un carcinome
mammaire non métastatique, opérées de 1992 à 1995, ont été
incluses dans l’étude. Les taux sériques d’estradiol, de progestérone, de FSH et de LH ont été dosés le jour de la chirurgie afin de
définir la phase du cycle menstruel (folliculaire n = 186, ovulatoire n = 24, lutéale n = 150). Le suivi moyen était de 48 mois.
Aucune corrélation entre la phase menstruelle au moment de la
chirurgie et la taille tumorale, le taux de cathepsine D, le grade de
Scarf-Bloom-Richardson, le taux de récepteur à la progestérone
et le nombre de ganglions envahis n’a été mise en évidence. Le
taux moyen de récepteur aux estrogènes était plus élevé durant la
phase folliculaire que durant les phases ovulatoires et lutéales
(p < 0,02). L’analyse univariée de la survie sans récurrence et de
la survie globale ne montrait pas de relation avec la phase du
cycle menstruel ou le taux d’estradiol et de progestérone au
moment de la chirurgie. Des taux élevés de LH ou de FSH (supérieurs à la médiane) étaient associés à une diminution de la survie
sans récurrence (p = 0,02 et p = 0,04, respectivement) ou de la
survie globale (p < 0,01 et p = 0,01, respectivement).
En analyse multivariée, le statut ganglionnaire, le statut de
récepteur à la progestérone et le taux de LH étaient les paramètres les plus significatifs pour prédire la survie globale. Il
n’existait pas de différence de survie entre les différents
groupes après stratification en fonction du statut ganglionnaire.
Cette étude prospective a démontré l’absence de valeur pronostique de l’instant de la chirurgie en fonction de la phase du
cycle menstruel ou des taux d’estrogène et de progestérone
chez des patientes ayant un carcinome mammaire en préménopause. À l’inverse, des taux élevés de gonadotrophines pourraient prédire la survie globale indépendamment des autres
facteurs pronostiques déjà identifiés.
Commentaire
Des données expérimentales et cliniques ont révélé que les
estrogènes jouaient un rôle important dans la croissance des cellules carcinomateuses mammaires. La question du moment de la
chirurgie pour carcinome mammaire en fonction du cycle menstruel se pose donc chez les femmes préménopausiques. Plusieurs
études ont rapporté que les femmes qui avaient bénéficié d’une
chirurgie en phase folliculaire avaient une diminution de la survie globale. Toutefois, aucune étude ne rapportait ces résultats
au taux d’estradiol, les données cliniques concernant la phase du
cycle, ainsi que leur recueil, étaient critiquables et rétrospectives, et, enfin, les protocoles thérapeutiques étaient très variés.
Dans l’étude rapportée ici, le dosage des taux hormonaux permettait de classer correctement les patientes en fonction des différentes phases du cycle. Ainsi, si les auteurs s’étaient basés uniquement sur les données anamnestiques, 16 % des patientes
auraient été classées à tort en phase folliculaire et 36 % à tort en
phase lutéale. Ces résultats remettent donc en cause la détermination de la phase du cycle sur les simples données cliniques, et
également les résultats des études ayant utilisé ce critère.
D’autres biais peuvent être identifiés. Certaines études ne
montrant pas de différence entre les différentes phases du
cycle n’ont pas été publiées, selon toute vraisemblance, ce qui
aurait également pu modifier les conclusions des méta-analyses entreprises sur ce sujet (1, 2).
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• Fertilité après injection percœlioscopique de sérum glucosé hypertonique dans des grossesses tubaires
non rompues
de grossesse extra-utérine est fait précocement, avant la rupture tubaire, permettant d’envisager de plus en plus souvent un
traitement conservateur de la trompe atteinte et de préserver la
fertilité ultérieure. Plusieurs types de traitements conservateurs
sont disponibles, comme la salpingotomie, l’injection in situ
de méthotrexate par cœlioscopie ou par ponction échoguidée,
ou l’injection systémique de méthotrexate. L’efficacité de
l’injection in situ percœlioscopique de sérum glucosé hyperosmolaire a déjà été démontrée pour des grossesses extra-utérines tubaires non rompues ayant un taux de bêta-hCG <
2 500 mUI/ml (1). La fertilité ultérieure n’avait à ce jour
jamais été évaluée après ce type de traitement.
Les résultats observés dans cette série, en termes d’échec thérapeutique, de taux de grossesses intra- et extra-utérines, de
trompes perméables à l’hystérosalpingographie après traitement sont comparables aux données de la littérature observées
après traitement conservateur (2). Ces résultats sont encourageants, même si cette série est rétrospective et si les données
ont été obtenues après renvoi d’un questionnaire. Le pourcentage de questionnaires non renvoyés est tout de même de 10 %.
Par ailleurs, aucune complication spécifique au sérum glucosé
hypertonique n’a été rapportée. Cela pourrait inciter à une utilisation plus large et à une extension de ses indications. Une
étude comparant l’efficacité, les avantages et les inconvénients
du sérum glucosé hypertonique à ceux du méthotrexate serait
sans doute intéressante.
Ch. Poncelet
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
Cette étude, même si elle ne montre pas de différence de survie en
fonction de la phase du cycle, ce qui peut être mis sur le compte
d’un échantillon restreint, montre que le taux de gonadotrophines
(FSH et LH) a un impact certain sur la survie sans récidive et sur
la survie globale. Les gonadotrophines pourraient jouer un rôle
pro-tumoral en modulant la synthèse de facteurs de croissance (3).
Le taux de LH pourrait même constituer un facteur pronostique
indépendant. Ce résultat intéressant mériterait d’être confirmé par
des études prospectives incluant des échantillons plus larges.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. Fentiman IS, Gregory WM, Richards MA. Effect of menstrual phase on surgical treatment of breast cancer. Lancet 1994 ; 344 : 402.
Badwe RA, Bhansali MS, Vaidya JC. Unopposed oestrogen and survival of
breast cancer. Breast 1998 ; 7 : 66-71.
3. Campbell BK. The modulation of gonadotrophic hormone action on the ovary
by paracrine and autocrine factors. Anat Histol Embryol 1999 ; 28 : 247-51.
2.
Giuliani A, Hoenigl W, Schoell W, Tamussino K, Arikan G,
Lang PFJ. Reproductive outcome after laparoscopic instillation of hyperosmolar glucose into unruptured tubal pregnancies. Fertil Steril 2001 ; 76 : 366-9.
Résumé
Le but de cette étude était de déterminer le taux de grossesses
intra- et extra-utérines après injection in situ de sérum glucosé
hypertonique (G 50 %) dans des grossesses tubaires non rompues. Une cohorte de 183 patientes a été observée rétrospectivement sur une période allant de 16 à 108 mois (médiane =
64 mois). Le recueil des données était basé sur un questionnaire
adressé aux patientes. Cent vingt-quatre patientes désireuses de
grossesse spontanée ont retourné le questionnaire. Les taux de
conceptions et de grossesses intra-utérines étaient de 79 % et de
73 %, respectivement. Soixante-dix pour cent des patientes
désireuses de grossesse ont donné naissance à des enfants
vivants. Le taux de grossesses ectopiques était de 12 %. La
fonctionnalité tubaire de la trompe traitée a été démontrée chez
69 % des 39 patientes qui ont eu une hystérosalpingographie.
Le pronostic à long terme de conception après injection cœlioscopique de sérum glucosé hypertonique dans des grossesses
tubaires non rompues est favorable et comparable à celui
observé après d’autres traitements conservateurs.
Commentaire
À l’aide du dosage sanguin rapide des bêta-hCG et de l’échographie pelvienne, notamment par voie vaginale, le diagnostic
10
1.
Yeko TR, Mayer JC, Parson AK, Maroulis GB. A prospective series of
unruptured ectopic pregnancies treated by tubal injection with hyperosmolar
glucose. Obstet Gynecol 1995 ; 85 : 265-8.
2. Pansky M, Bukovsky J, Golan A, Avrech O, Lange R, Weintraub Z et al.
Reproductive outcome after laparoscopic local methotrexate injection for tubal
pregnancy. Fertil Steril 1993 ; 60 : 85-7.
• Les thrombophilies maternelles et
fœtales ne sont pas corrélées au
risque de prééclampsie sévère
O. Dupuis
Livingston JC et al. Maternal and fetal inherited thrombophilias are not related to the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001 ; 185 : 153-7.
Résumé
L’objectif de cette étude est de rechercher l’existence éventuelle d’un lien entre les patientes porteuses d’une mutation
Leiden du gène du facteur V, d’une mutation du gène de la
méthylène tétrahydrofolate réductase ou d’une mutation du
gène de la prothrombine et l’apparition d’une prééclampsie
sévère.
Une série cas-témoin a été réalisée et a permis de comparer
110 patientes ayant une prééclampsie sévère et 97 patientes
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La Lettre du Gynécologue - n° 266 - novembre 2001
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normotendues. Les analyses des mutations ont été faites par
PCR puis digestion enzymatique et lecture après migration par
électrophorèse sur gel.
Il n’y a pas de différence significative entre les fréquences des
mutations dans ces deux groupes (tableau II). Enfin, il n’y a
pas de différence ethnique dans la répartition de ces mutations
ni de corrélation entre l’existence d’une thrombophilie et
l’existence d’un Hellp syndrome, d’une éclampsie ou d’un
retard de croissance.
Les auteurs concluent à l’absence d’association entre ces
thrombophylies et l’éclampsie sévère.
Tableau II. Fréquence respective des mutations dans le groupe des
prééclampsies (cas) et dans celui des femmes normotendues (témoins).
Mutation Leiden
hétérozygote
Mutation
homozygote
de la MTHFR°
Mutation
prothrombine
hétérozygote
Cas
4,4
9,8
5,3
8,9
10,5
20
9,6
11
29,8
22
0
3,1
10
Témoins
4,3
9,2
5,5
4,2
2,3
6
6,3
11,5
18,6
8
1,1
3,7
3
p (réf.)
NS*
NS (1)
NS (2)
S (6)
S (5)
S (4)**
NS*
NS (2)
S (5)
S (4)
NS*
NS (1)
S (4)
NS = différence non significative, S = différence significative.
°MTHFR = gène de la méthylène tétrahydrofolate réductase.
* = article commenté.
** = seul article dans lequel les complications maternelles regroupent
prééclampsie, HRP, RCIU, MFIU.
Commentaire
Cinq anomalies biologiques sont associées à une élévation du
risque thrombotique : déficit en protéine C, en protéine S, en
antithrombine III, présence d’anticorps anticardiolipides et
d’anticorps anticoagulants lupiques. Il faut maintenant ajouter à cette liste trois mutations génétiques (tableau III).
Plusieurs équipes ont suggéré que ces mutations responsables
de thrombose pourraient expliquer les altérations vasculaires
Tableau III. Mutations génomiques impliquées dans les thromboses
vasculaires.
Gène incriminé Type de mutation Conséquence
biologique
Facteur V
Guanine
Résistance
en position 506
du facteur V
remplacée par
à la protéine C
adénine mutation
activée
dite “Leiden”
Méthylène
Cytosine
Augmentation de
tétrahydrofolate en position 677
la concentration
réductase
remplacée
sanguine
par thymine
en homocystéine
Prothrombine = Guanine
Augmentation de
facteur II
en position 20210 la concentration
remplacée
en prothrombine
par adénine
Conséquence
clinique
Augmentation
du risque
de thrombose
veineuse
Augmentation
du risque artériel
et veineux
Augmentation
du risque artériel
et veineux
placentaires retrouvées dans différentes complications obstétricales : toxémie gravidique, retard de croissance intra-utérin,
hématome rétroplacentaire et mort fœtale in utero.
Néanmoins, plusieurs remarques doivent êtres faites.
1. Les critères d’exclusion de ces études comprennent le plus
souvent les antécédents thromboemboliques : il y a donc une
sous-estimation probable de la fréquence de ces mutations
dans la population (puisque ces mutations exposent justement
la patiente à des accidents thromboemboliques).
2. Les apports en vitamine B9 devraient être connus dans les
deux groupes : en effet, la vitamine B9 est un cofacteur de la
MTHFR et entraîne donc une diminution des concentrations en
homocystéine qui pourrait biaiser ces études.
3. Ces mutations ont probablement une répartition variable
selon les ethnies, et il n’est pas étonnant que leurs incidences
varient entre la Hollande, Israël et les États-Unis.
Même si les résultats de cette étude sont en faveur de l’absence
de relation entre ces trois mutations et les accidents obstétricaux, ils doivent être interprétés avec prudence. En effet, les
résultats de la littérature sont très discordants. Le tableau II
donne les résultats des différentes séries : la moitié des séries
retrouvent une corrélation et l’autre moitié une absence de corrélation avec les accidents obstétricaux.
L’étude de Kupferminc (4), parue dans le New England
Journal of Medicine en 1999, retrouve 52 % de thrombophylie
dans le groupe des pathologies, contre 17 % dans le groupe
témoin. Cette étude est contestable dans la mesure où elle
inclut une population hétérogène de patientes qui comprend à
la fois des éclampsies, des HRP, des MFIU et des RCIU. Il est
intéressant de noter que, parmi ces femmes, aucune n’avait
d’antécédent thromboembolique. Le taux très élevé de mutations dans le groupe des pathologies (52 %) doit être confirmé
par d’autres études. S’il était confirmé, il justifierait en effet de
tester toutes les patientes qui ont un accident de la grossesse,
même en l’absence d’antécédents thromboemboliques.
Enfin, il ne faut pas perdre de vue le fait que de très nombreuses mutations génétiques n’ont pas d’expression phénotypique. On notera ainsi que seulement 0,3 à 2 % des porteuses
de la mutation Leiden du facteur V feront une thrombose pendant leur grossesse (7).
Autrement dit, toutes les mutations “pathologiques” ne se traduisent pas par une pathologie. Il est donc trop tôt pour réaliser
un dépistage de ces mutations. Celui-ci ne devrait être effectué
que dans le cadre de protocoles prospectifs.
R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES
1. De Groot CJ et al. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 975-80.
2. O’Shaughnessy KM et al. Hypertension 1999 ; 33 : 1338-41.
3. Middeldorp S et al. Ann Intern Med 1998 ; 1 : 15-20.
4. Kupferminc MJ et al. N Engl J Med 1999 ; 340 : 9-13.
5. Grandone E et al. Thromb Haemost 1997 ; 77 : 1052-4.
6. Dizon-Townson DS et al. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175 : 902-5.
7. Bertina R et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated proteine C. Nature 1994 ; 369 : 64-7.
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