Traitement local des cancers du rectum

Dossier thématique
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 4 - oct. nov. déc 2002
99
● V. Vendrely*
Traitement local des cancers du rectum
Quelles sont les autres thérapeutiques locales ?
a radiothérapie exclusive dans le trai-
tement des cancers du rectum trouve
généralement sa place dans le cadre de trai-
tements palliatifs : une irradiation externe,
associant trois ou quatre faisceaux et utili-
sant des photons de haute énergie, a alors
pour but d’assurer le contrôle local, de
diminuer les douleurs ainsi que les rector-
ragies chez un patient souffrant d’un can-
cer du rectum métastatique ou inopérable.
La dose totale maximum (de l’ordre de 60
à 70 Gy) délivrée dans le volume tumoral
est limitée par la tolérance des tissus sains
adjacents et ne permet pas de stériliser une
tumeur volumineuse.
À l’opposé, l’irradiation exclusive peut être
utilisée à visée curative dans le cadre du
traitement local de petites tumeurs du rec-
tum, en respectant des indications rigou-
reuses et en utilisant une technique parti-
culière : l’irradiation endocavitaire.
P RINCIPES DU TRAITEMENT
La radiothérapie endocavitaire ou irradia-
tion de contact permet de délivrer des pho-
tons de basse énergie (50 kV), avec une
pénétration en profondeur limitée, à l’aide
d’un applicateur endorectal placé en regard
de la tumeur. Cette technique permet de
délivrer de fortes doses dans un volume
limité, en préservant les tissus sains adja-
cents ; elle permet donc de traiter la tumeur
rectale, mais ne peut prétendre couvrir les
ganglions satellites. Il s’agit d’une tech-
nique peu coûteuse, ne nécessitant ni hos-
pitalisation ni anesthésie générale, et qui
peut être proposée à des patients âgés ou
présentant des contre-indications à la chi-
rurgie. Un boost au niveau du lit tumoral
peut être réalisé par curiethérapie. Les indi-
cations sont limitées aux petites tumeurs
mobiles, inférieures à 4 cm de diamètre,
bien différenciées, situées à moins de 12cm
de la marge anale, sans envahissement gan-
glionnaire local. Le bilan préthérapeutique,
qui comprend l’examen clinique, la recto-
scopie rigide avec biopsies et l’échoendo-
scopie, est déterminant puisqu’il n’y aura
pas d’examen anatomopathologique défi-
nitif de la pièce tumorale. Enfin, il est
nécessaire d’entreprendre une surveillance
rigoureuse et rapprochée au décours du
traitement afin de dépister une éventuelle
récidive locale curable (le plus souvent par
un traitement chirurgical radical).
T ECHNIQUE
L’irradiation endocavitaire a été initiale-
ment introduite par Chaoul en 1930, puis
utilisée par Lamarque dans le traitement
des cancers du rectum. La technique a été
développée et diffusée par Papillon (1).
Cette technique nécessite l’utilisation d’un
appareil de contact-thérapie, délivrant un
faisceau de 50 kV, à l’aide d’un applicateur
de 2 ou 3 cm de diamètre positionné dans
le rectum. Cet applicateur est couplé à un
rectoscope qui permet le positionnement
adéquat de l’applicateur, en regard de la
tumeur, sous contrôle de la vue ; il est rac-
cordé au générateur de rayons X, et main-
tenu en place par le radiothérapeute. La dis-
tance source-tumeur est courte (de l’ordre
de 4 cm), et la dose délivrée peut varier de
10 à 20 Gy par minute. Le patient est traité
en position genu-pectorale, une anesthésie
locale à la xylocaïne est parfois nécessaire
pour l’introduction de l’applicateur. La
séance dure quelques minutes. Le traite-
ment comprend quatre à cinq séances à
intervalles de 1 à 2 semaines, la dose par
séance varie de 20 à 30 Gy selon les
équipes, pour une dose totale variant de 80
à 120 Gy (2-6).
Le traitement des lésions situées sur la face
postérieure du rectum est techniquement
* Service de radiothérapie, hôpital Saint-André,
Bordeaux.
◆La radiothérapie exclusive à visée cura-
tive s’adresse aux petits cancers mobiles,
de moins de 4 cm de diamètre, bien diffé-
renciés, situés à moins de 12 cm de la
marge anale, sans adénopathie envahie.
◆Dans ce cas, la radiothérapie exclusive
contrôle environ 90 % des tumeurs avec
comme critère pronostique favorable le
caractère non ulcéré et une régression de
plus de 90% après deux séances.
◆L’irradiation endocavitaire est effectuée
par voie transanale, elle ne nécessite pas
d’hospitalisation, ni d’anesthésie générale
et est étalée sur quatre à cinq séances.
◆Du fait des imprécisions du bilan pré-
opératoire quant à la nature exacte du
stade du cancer, ce traitement s’adresse
surtout aux sujets âgés ou en cas de
contre-indication à la chirurgie.
Points forts
Points forts
Points forts
L
CP/décembre 10/12/02 15:20 Page 99

Dossier thématique
Le Courrier de colo-proctologie (III) - n° 4 - oct. nov. déc 2002
100
plus difficile, en raison du positionnement
de l’applicateur, que celui des lésions anté-
rieures.
Certaines équipes associent une curie-
thérapie (implantation d’aiguilles d’iridium
192) au niveau du site tumoral au décours
de l’irradiation endocavitaire (3, 6).
D’autres associent une irradiation externe,
dans le but de traiter d’éventuelles micro-
métastases ganglionnaires périrectales non
dépistées par l’échoendoscopie (2).
R ÉSULTATS
La tolérance au traitement est bonne : les
effets secondaires pendant le traitement
consistent le plus souvent en diarrhée,
ténesme et impériosité, chez moins de
15% des patients. À distance du traitement
peuvent apparaître des rectorragies ou des
ulcérations, le plus souvent asymptoma-
tiques au niveau du lit tumoral (2, 3).
Pour les patients présentant des tumeurs
évaluées T1N0, le taux de contrôle local
après radiothérapie endocavitaire est de
l’ordre de 90% dans la plupart des séries
(2, 3, 6-8). Gérard et al. ne rapportent
aucune rechute locale parmi les adénocar-
cinomes classés T1N0 alors que le taux de
rechute locale atteint 40% pour les T2N0,
les auteurs recommandent la radiothérapie
endocavitaire seule uniquement pour les
T1N0 (3).
Chez les patients inopérables présentant
une tumeur évaluée T2, voire T3, la radio-
thérapie endocavitaire peut être proposée
après une exérèse locale ou en association
avec une radiothérapie externe : le taux de
contrôle local est de l’ordre de 70% (4).
Outre le stade tumoral et la différenciation
histologique, d’autres facteurs influençant
le risque de récidive locale ont été mis en
évidence :
– la réponse complète au traitement ainsi
que la cinétique de régression tumorale
sont associées à un faible risque de rechute
locale ; en particulier une régression tumo-
rale supérieure à 90% après deux séances
de radiothérapie endocavitaire semble un
facteur de bon pronostic (3, 6) ;
– l’aspect macroscopique de la tumeur est
retrouvé comme facteur pronostique signi-
ficatif dans plusieurs séries ; le caractère
ulcéré de la tumeur est associé à un risque
de rechute locale plus important ainsi qu’à
un délai de rechute plus court (5, 8).
C
ONCLUSION
La radiothérapie endocavitaire fait partie
des alternatives de traitement local des
petites tumeurs rectales. En respectant les
indications de traitement local, à l’aide
d’un bilan préthérapeutique rigoureux, la
radiothérapie endocavitaire selon la tech-
nique de Papillon est un traitement effi-
cace, peu toxique et applicable à tout
patient. Ce traitement suppose l’utilisation
d’un appareil de contact-thérapie, équipé
d’un applicateur spécial, qui n’est pas dis-
ponible dans tous les centres de radiothé-
rapie. ■
Mots clés. Cancer du rectum - Radiothérapie.
RÉFÉRENCES
1. Papillon J. Intracavitary irradiation of early rec-
tal cancer for cure. A series of 186 cases. Cancer
1975 ; 36 : 696-701.
2. Aumock A, Birnbaum EH, Fleshman JW et al.
Treatment of rectal adenocarcinoma with endocavi-
tary and external beam radiotherapy: results for 199
patients with localized tumors. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2001; 51 : 363-70.
3. Gérard JP, Ayzac L, Coquard R et al.
Endocavitary irradiation for early rectal carcinomas
T1 (T2). A series of 101 patients treated with the
Papillon's technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1996 ; 34 : 775-83.
4. Gérard JP, Romestaing P, Ardiet JM, Mornex F.
Sphincter preservation in rectal cancer.
Endocavitary radiation therapy. Semin Radiat Oncol
1998 ; 8 : 13-23.
5. Reed WP, Cataldo PA, Garb JL et al. The influen-
ce of local tumor ulceration on the effectiveness of
endocavitary radiation for patients with early rectal
carcinoma. Cancer 1995 ; 76 : 967-71.
6. Rauch P, Bey P, Peiffert D et al. Factors affecting
local control and survival after treatment of carcino-
ma of the rectum by endocavitary radiation : a
retrospective study of 97 cases. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2001 ; 49 : 117-24.
7. Schild SE, Martenson JA, Gunderson LL.
Endocavitary radiotherapy of rectal cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1996 ; 34 : 677-82.
8. Mendenhall WM, Rout WR, Vauthey JN et al.
Conservative treatment of rectal adenocarcinoma
with endocavitary irradiation or wide local excision
and postoperative irradiation. J Clin Oncol 1997 ;
15 : 3241-8.
CP/décembre 10/12/02 15:20 Page 100