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Bulletin Infirmier du Cancer Vol.13-n°1-janvier-février-mars 2013
En 2010, le Lancet a publié les résultats d’une étude
multicentrique internationale appelée TARGIT-A ayant
inclus plus de 2 200 patientes de plus de 45 ans por-
teuses d’un cancer infiltrant du sein présentant les mêmes
critères que ci-dessus, et comparant après chirurgie
conservatrice une radiothérapie externe classique de
l’ensemble du sein à une radiothérapie intra-opératoire
(c’est-à-dire au cours de l’intervention chirurgicale) du
lit tumoral. Avec un suivi médian de 4 ans, il n’y a aucune
différence en termes de récidive locale et de récidive
axillaire. Cette radiothérapie intra-opératoire permet,
d’une part, d’irradier moins de tissu mammaire sain ce
qui engendre donc moins d’effets secondaires cutanés
et, d’autre part, permet d’éviter une radiothérapie externe
de plus d’un mois et demi, avec le concept de traitement
« en un seul temps » (chirurgie + radiothérapie).
Cette radiothérapie intra-opératoire est réalisée grâce
à un appareil appelé Intrabeam®(Société Carl Zeiss). Ce
dispositif (figure 1) comprend :
- un accélérateur miniaturisé de 1,6 kg permettant
de délivrer des rayons de basse énergie (50 kV) sur
lequel on adapte un applicateur sphérique de diamètre
adapté à la cavité opératoire. Chaque applicateur est sté-
rilisable 100 fois ;
- un support mobile à six degrés de liberté avec freins
électromagnétiques, permettant le positionnement et le
maintien précis de la source émettrice dans le lit tumoral ;
- un chariot avec moniteur et système de commande
permettant la prescription de l’irradiation et le contrôle
en temps réel de la délivrance du traitement.
Le déroulement du traitement peropératoire est le
suivant.
- Le chirurgien pratique une tumorectomie large jus-
qu’au contact du muscle pectoral. La pièce opératoire
est adressée immédiatement en anatomopathologie pour
vérifier que la tumeur est bien à distance des berges chi-
rurgicales et afin de s’assurer de l’absence de nécessité
de réaliser des recoupes supplémentaires. De même, le
chirurgien pratique l’exérèse du ou des ganglions axil-
laires sentinelles (qui sont les premiers relais de la
tumeur) qui sont analysés aussi immédiatement en
extemporané pour vérifier l’absence d’envahissement
tumoral, ce qui contre-indiquerait la radiothérapie per-
opératoire.
- Ensuite, une cupule équivalent plomb est suturée
au muscle pectoral, pour le protéger ainsi que le pou-
mon sous-jacent de l’irradiation.
- L’applicateur sphérique, dont le diamètre a été
choisi conjointement par le chirurgien et le radiothéra-
peute en fonction de la taille de la cavité opératoire, est
ensuite inséré dans la cavité opératoire au contact de la
cupule. Les berges opératoires sont rapprochées au
contact de l’applicateur au moyen de trois bourses. En
revanche, la peau est éloignée de l’applicateur par des
pinces orthogonales de manière à éviter la toxicité cuta-
née (figure 2).
- Une dose de 20 Gy est prescrite à la surface de l’ap-
plicateur, délivrée en moyenne entre 20 et 30 minutes
selon la taille de l’applicateur (figure 3). L’irradiation est
sphérique et focalisée sur les premiers centimètres des
berges opératoires. La dose décroît très rapidement puis-
qu’à 2 cm, il n’y a plus que 2,6 Gy qui sont délivrés. Le
bon déroulement de l’irradiation est contrôlé en temps
réel sur le moniteur.
- Une fois l’irradiation terminée, l’applicateur, les
bourses et la cupule sont retirés, et le chirurgien pro-
cède au remodelage de la glande mammaire et à la fer-
meture cutanée (figure 4).
Dans le cadre d’un appel à projets en 2011, l’Institut
national du cancer (INCa) a financé en partie l’installa-
tion du système Intrabeam dans huit centres français
(Bordeaux, Brest, Dijon, Lyon, Montpellier, Marseille,
Nantes, Hôpital Saint-Louis Paris). Une étude pilote
Ttraitement
Figure 2.
Figure 3.
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