Cas clinique dossier
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:50 dossier Cas clinique L’ exception L’ exception Maladie de Rendu-Osler et lésions hépatiques Rendu-Osler • Hyperplasie nodulaire focale • Shunts artério veineux • Sténoses biliaires Hereditary hemorrhagic telangiectasia and liver lesions M. Corouge1, 2, S. Silvera2, 3, V. Mallet1, 2, P. Sogni1, 2 (1 Service d’hépatologie, hôpital Cochin, AP-HP, Paris ; 2 institut Cochin, CNRS UMR 8104, Inserm U-1016, université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité ; 3 service de radiologie A, hôpital Cochin, AP-HP, Paris) Hereditar y hemorrhagic telangiectasia • Focal nodular hyperplasia • Arteriovenous shunts • Biliary stenosis Observation Une infirmière âgée de 26 ans réalise, dans le cadre d’un accident d’exposition au sang, un bilan hépatique qui met en évidence des anomalies, avec des ALAT à 1,5 × N (limite supérieure de la normale), des GGT à 1,7 × N et des phosphatases alcalines à 1,1 × N. Elle n’a pas d’antécédent personnel en dehors de migraines. Le contexte familial retrouve une maladie de Rendu-Osler (MRO) touchant sa mère, sa tante maternelle (transplantée hépatique), ses grand-mère et grand-tante maternelles. Cliniquement, la patiente décrit de rares épistaxis. Il existe quelques télangiectasies cutanées, ainsi qu’au niveau du palais et de la langue. L’auscultation retrouve un souffle en regard de l’aire hépatique. Il n’y a pas de signe d’hypertension portale. La fonction hépatique est conservée et le bilan d’hépatopathie virale, auto-immune ou de surcharge est négatif. Le scanner et l’IRM hépatiques sont en faveur d’hyperplasies nodulaires focales (HNF) multiples, avec de nombreuses fistules artérioveineuses qui seraient compatibles avec un diagnostic de MRO. Une échographie de contraste confirme le diagnostic de poly-HNF et de fistules artérioveineuses hépatiques multiples. La patiente a donc une MRO avec mutation du gène ALK1. Elle a une atteinte hépatique dominante. Il existe des malformations vasculaires au niveau cutané, ORL (langue, palais, fosses nasales) et cérébral (télangiectasies et aspect hétérogène de la substance blanche). La tomodensitométrie thoracique est normale, la fibroscopie œso-gastro-duodénale n’a pas été faite. L’échographie cardiaque est sans particularité. Cette patiente commence une grossesse en avril 2011. Compte tenu des risques de complications hémorragiques et d’insuffisance cardiaque en per-partum, la patiente est suivie de façon rapprochée avec une échographie Doppler hépatique mensuelle. Jusqu’en juillet 2011 (à 17 semaines d’aménorrhée), la situation reste stable, en dehors de l’apparition d’une dyspnée d’effort avec bilan hépatique inchangé et une échographie cardiaque normale. Discussion La MRO (ou télangiectasie héréditaire hémorragique) est une affection héréditaire transmise sur le mode autosomique dominant. Trois gènes sont impliqués (ENG, ACVRL1 ou ALK1, et MADH4), qui codent pour des protéines impliquées dans la voie de signalisation du TGF (transforming growth factor) β, et exprimées de façon prépondérante sur l’endothélium vasculaire. Il s’agit d’une maladie rare : sa prévalence en France est estimée entre 2,5 et 43 pour 100 000 habitants. La pénétrance et l’expressivité sont variables selon l’âge. 10 Images en Dermatologie • Vol. V • n° 1 • janvier-février 2012 ID1-2012_V3.indd 10 HGE 3(XV) MAI JUIN 2012.indd 127 La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 3 - mai-juin 2012 | 127 26/06/12 09:50 26/06/12 13:55 dossier Foie et Peau Maladie de Rendu-Osler et lésions hépatiques Cas clinique L’ exception L’ exception La télangiectasie est la lésion caractéristique de la MRO. Elle provient d’une veinule élargie qui fusionne avec une artériole en “court-circuitant” le système capillaire, résultant en une communication artérioveineuse. Le diagnostic de MRO repose sur les critères établis lors de la conférence de consensus de Curaçao en 2000 (tableau) [1]. Au sein des familles de MRO, le diagnostic peut être fait sur 2 localisations viscérales distinctes. Tableau. Critères diagnostiques de la maladie de Rendu-Osler (d’après [1]). Critères Description Épistaxis Fréquentes, spontanées Télangiectasies Multiples au niveau de sites particuliers (lèvres, cavité buccale, doigts, nez) Atteinte viscérale Malformations vasculaires pulmonaires, hépatiques, cérébrales, spinales Télangiectasies gastro-intestinales avec ou sans hémorragie Antécédent familial Diagnostic de maladie de Rendu-Osler selon ces critères chez un parent au premier degré Diagnostic peu probable si moins de 2 critères présents, diagnostic possible si 2 critères présents et diagnostic certain si plus de 2 critères présents. Les manifestations hépatiques au cours de la MRO sont fréquentes (entre 41 et 78 %), avec probablement une corrélation génotype-phénotype, puisque, dans 60 % des cas, ces patients ont une mutation du gène ACVRL1 (2, 3). Ces malformations peuvent impliquer l’ensemble des vaisseaux hépatiques, aboutissant à la formation de shunts artérioveineux, artérioportaux ou portoveineux (figure 1). Ces malformations artérioveineuses sont à l’origine d’une hypervascularisation hépatique qui peut entraîner une atteinte du parenchyme hépatique et de l’arbre biliaire. Mais si ce type d’atteinte viscérale est fréquent sur le plan morphologique, il est le plus souvent asymptomatique, en particulier chez les hommes. À l’examen clinique, on peut trouver un “thrill” hépatique à la palpation, un souffle à l’auscultation, une hépatomégalie ou une splénomégalie. Sur le plan biologique, il existe le plus souvent une cholestase anictérique modérée qui peut être associée à une élévation des transaminases. L’atteinte hépatique au cours d’une MRO peut se compliquer d’une insuffisance cardiaque à débit élevé (dyspnée d’effort, orthopnée, ascite et/ou œdème), d’une hypertension portale (sans insuffisance hépatocellulaire ni thrombopénie) ou d’une cholangite ischémique (figure 2). D’autres modes de présentation existent : encéphalopathie portosystémique, angor mésentérique, HNF (figure 3) et HNR (hyperplasie nodulaire régénérative), lithiases intrahépatiques ou pseudocirrhoses associant HNF, fibrose périvasculaire et hypertension portale. Les lésions hépatiques sont une complication potentiellement grave au cours d’une MRO, même si leur rapidité d’évolution demeure inconnue. Elles peuvent s’aggraver au cours de la grossesse, justifiant une surveillance rapprochée chez toute femme enceinte ayant une MRO (2, 3). Légendes Figure 1. IRM hépatique au temps portal montrant une fistule entre une veine hépatique accessoire et une branche portale sectorielle chez une patiente atteinte de la maladie de Rendu-Osler. A. Branche de la veine porte (sectorielle postérieure droite). B. Fistule. C. Veine hépatique accessoire. * veine cave inférieure. Figure 2. Bili-IRM (2D, plan frontal) montrant des sténoses biliaires d’origine ischémique (flèches) chez une patiente atteinte de la maladie de Rendu-Osler. Figure 3. Différents temps de l’IRM hépatique montrant des images multiples d’hyperplasies nodulaires focales (HNF) avec cicatrice centrale chez une patiente atteinte de la maladie de Rendu-Osler. Traiter l’atteinte hépatique est difficile. Il est fonction du retentissement et de sa gravité. En cas d’insuffisance cardiaque à débit élevé, le traitement est symptomatique (diurétiques et restriction sodée). Les indications d’une transplantation hépatique sont une insuffisance cardiaque à débit élevé réfractaire au traitement médical, une hypertension portale ou une cholangite ischémique nécrosante au stade terminal (2, 3). II Références bibliographiques 1. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E et al. Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 2000;91:66-7. 2. Garcia-Tsao G. Liver involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT). J Hepatol 2007;46:499-507. 3. Buscarini E, Plauchu H, Garcia-Tsao G et al. Liver involvement in hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT): consensus recommendations. Liver Int 2006;26:1040-6. 12 Images en Dermatologie • Vol. V • n° 1 • janvier-février 2012 128 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 3 - mai-juin 2012 ID1-2012_V3.indd 12 HGE 3(XV) MAI JUIN 2012.indd 128 26/06/12 09:50 26/06/12 13:55 :50 dossier Cas clinique L’ exception A B * C 1 2 3 Droite Sans injection Temps artériel Temps portal Temps tardif (3 mn) Images en Dermatologie • Vol. V • n° 1 • janvier-février 2012 ID1-2012_V3.indd 11 HGE 3(XV) MAI JUIN 2012.indd 129 11 La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XV - n° 3 - mai-juin 2012 | 129 26/06/12 09:50 26/06/12 13:55
