Jérôme CUNY S.A.M.U. Régional de Lille Pôle de l’Urgence CHRU de LILLE 2010 INTRODUCTION 1943 : 1ère mesure infrarouge du CO2 (Luft) 1978 : Utilisation courante lors d’anesthésie générale (Pays-Bas) Mesure du CO2 dans l’air expiré Indicateur - direct des échanges pulmonaires, - indirect de la production tissulaire de CO2 Technique non invasive, reflète : La production de CO2, La perfusion pulmonaire, La ventilation alvéolaire, Le mode ventilatoire, La surveillance des circuits de ventilation. Capnographe : appareil de mesure enregistrant la forme de l’onde Capnomètre : Mesure des concentrations expirées de CO2 Capnogramme : représentation graphique Pa CO2 : pression partielle artérielle en CO2 PA CO2 : Pression partielle alvéolaire en CO2 PET CO2 : pression télé expiratoire en CO2 FE CO2 : fraction expiratoire de CO2 En pré hospitalier, 2002 : 53 % des SMUR équipés d’un capnographe 32 % des polytraumatisés FREYSZ, le traumatisé grave, actualités en réanimation, 2002-2003. p85-111 GDS fait aux urgences, patient intubé ventilé = hypercapnie Par mauvais réglage du ventilateur Pathologies pulmonaires JEUR, 2001,14,163-164 Asthme et ET CO2 Int J Emerg Med. 2009 feb 24;2(2):83-9 Capteur nasal Surveillance possible de l’évolution de la crise : amélioration avec le traitement Pente de la Phase III Angle α Identique aux données du DEP réalisés aux urgences Détresse respiratoire et ET CO2 Capteur nasal Détresse respiratorie tout venant, quelque soit l’étiologie Différence significative entre la Pa CO2 et ETCO 2 Gradient de 8 à 12 mmhg Pas de reflet de la Pa CO2 Am J Emerg Med. 2009nov;27(9):1056-9 Polytraumatisés et Et CO2 Utilisation prudente Polytraumatisés graves intubés ventilés Etco2 entre 35 et 40 30% des patients : Pa CO2 > 50 mmHg 80 % des patients : Pa CO2 > 40 mmHg J Trauma. 2009 Jan;66(1):26-31 PHYSIOPATHOLOGIE CO2 air ambiant = 0,03 % PaCO2 ~ 0 Production du CO2 par le métabolisme aérobie :consommation d’ oxygène = 200 L / j (adulte) Transport sous 3 formes : Transformation hépatique et rénale Bicarbonates = 60 à 70 % Liaisons protidiques (carbamino-hémoglobine) = 20 à 30 % Libre dans le plasma (veineux, Pv CO2) = 5 à 10 % Élimination pulmonaire élimination par ventilation Équilibre RAPIDE au niveau pulmonaire entre Pressions alvéolaires (PA CO2) et pressions artérielle (Pa CO2) Pa CO2 reflète la ventilation alvéolaire GRADIENT P (a – et) CO2 = Gradient artério-alvéolaire Si poumon homogène : pas de differnece entre Pa et PA Gaz expiré = Gaz alvéolaire Mais les rapports V / Q sont inhomogènes Variations de l’espace mort alvéolaires de 10% à 30% Provenant d’alvéoles ventilées, perfusées et ventilées non perfusées PET CO2 < < PA CO2 des alvéoles perfusées Pa CO2 ET CO2 = 35 à 37 mmHg (ou 5 %) A poumons sains : (sauf enfant et grossesse) le gradient Pa CO2 et PET CO2 = 2 à 6 mmHg en VS Pa CO 2 ~ PA CO 2 ESPACE MORT = DETERMINANT PRINCIPAL DU GRADIENT (a – ET) CO2 Les variations de la PET CO2 ne sont pas proportionnelles à celles de la Pa CO2 Neurochirurgie : dans 26 % des cas, Pa CO2 et PET CO2 varient en sens opposé Grenier, Anesth Analg 1999 :88 PHYSIOPATHOLOGIE DE L’AUGMENTATION DU GRADIENT Anomalie du rapport ventilation / perfusion et espace mort Embolie Pulmonaire, hypovolémie, Absence de vidange alvéolaire complète dans certain mode ventilatoire Utilisation de la Jet ventilation à haute fréquence Erreur technique défaut de calibrage, fuite du circuit PET CO2 non substituable à la Pa CO2 PET CO2 = alerte précoce PET CO2 : pression télé-expiratoire en CO2 déterminée par : Production métabolique de CO2 Transport vers le poumon Élimination par la ventilation = ventilation alvéolaire (en l’absence de trouble de la diffusion pulmonaire) EN PRE HOSPITALIER : Pause et al, Resuscitation 1997 Adaptation difficile de la ventilation sur la Pet CO2 Insuffisance circulatoire, EP, asthme, insuffisance respiratoire Si insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire : le gradient moyen = 17 mm Hg [ e = 1 à 30 ] Pas d’évaluation de la Pa CO2 par la Pet CO2 INTERFERENCES : H2O : présence de piège à eau N2O CO : quantifié comme du CO2 Variations de température : 0,3% par °C Pression atmosphérique : utilisation de la fraction de CO2 Variation du gradient avec l’âge : augmentation de 1,5 mmHg par 10 ans CAPNOGRAMME Capnogramme de temps et capnogramme de volume Volume : pas de segment inspiratoire Temps : Permet surveillance de patients non ventilés Surveillance de l’inspi- et expiration Faible évaluation de l’état de V / Q Difficulté d’évaluer l’espace mort B • 2 SEGMENTS : C Expiratoire (3 phases) Inspiratoire A D A • 2 ANGLES Capnography.com PHASE I (espace D-A) • Fin de l’inspiration • CO2 des voies aériennes • Vidange de l’espace mort anatomique • Espace mort absolu • [ CO2 ] = 0 POINT A : B C A D • Expiration initiale de gaz ne participant pas aux échanges A POINT C : • PET CO2 (~ PA CO2) Capnography.com PHASE II (espace A-B) • Apparition du CO2 dans les gaz • Mélange des gaz de l’espace mort au gaz alvéolaire • Ascension lente si poumon inhomogène ANGLE α B C A D A • Normal à 105 ° •Reflète la spasticité • Varie avec la pente • Corrélé au DEP • Indication indirecte de l’état de V/Q PHASE III (espace B-C ) • Plateau alvéolaire = Expiration du CO2 des alvéoles • Pente ascendante car : • élimination du CO2 est régulière • vidange tardives des alvéoles distales = rapport V/Q petit • asynchronisme de vidange • perfusion et ventilation • pente si poumon inhomogène B C A D ANGLE ß A • Angle droit • Etat de réinhalation Capnography.com PHASE 0 (espace C-D) • Inspiration • Inhalation de gaz dépourvu de CO2 • Chute rapide de [ CO2 ] vers 0 VARIATION BRUTALE DE PET CO2 = SITUATION CRITIQUE ANOMALIES Production de CO2 Transport = débit cardiaque Ventilation alvéolaire Techniques 4 méthodes : – Spectrométrie de masse : méthode de référence Sépare les gaz en fonction de leur poids moléculaires Analyse de plusieurs gaz simultanément Bloc Impossible en médecine d’urgence – Spectrométrie Raman : Rayon laser argon haute intensité Analyse multi gaz Pas en France Méthode colorimétrique : – – – – – Semi quantitative Papier filtre Marginale Pourpre < 0,5 % Jaune > 2 % Spectrophotométrie d’absorption infrarouge : – La plus employée – Faisceau IR traversant les gaz – Comparaison avec échantillon référence – Rapide CO2 absorbe fortement les Infrarouges (λ = 4,3 µm) Comparaison de la différence d’absorption entre le mélange gazeux et un mélange de référence à concentration connue TYPE ASPIRATIF : (sidestream) Echantillonnage LATERAL + + - Permet une étude multi gaz, cellule dans la machine, comparaison à échantillon de référence secrétions = obstruction, fuite, distorsion du signal NON ASPIRATIF : (meanstream) Echantillonnage CENTRAL lecture directe, rapide, sans distorsion, augmente l’espace mort, fragilité Précision de 0,2 % Mesure faussée si O2 ou protoxyde d’azote mais correction automatique MESURE NASALE Surveillance d’un patient en ventilation spontanée MAIS : Mélange du CO2 expiré avec O2 inhalé Ventilation par la bouche Débit O2 > 4 L / min Hypoventilation PET CO2 Surveillance de la variation de la valeur ABSENCE DE CAPNO Intubation oesophagienne : La SpO2 peut rester normale pendant plusieurs dizaines de secondes Arrêt cardiaque: Bronchospasme : Déconnexion du circuit: Spiromètrie conservée Élévation des pressions dans le circuit spirométrie nulle Dysfonctionnement du capnomètre, obstruction de la sonde, fuites Capnography.com Ventilation alvéolaire Production de CO2 Hypothermie Perfusion pulmonaire Dc Collapsus Hypovolémie EP ACR PET CO2 Hyperventilation (Vt, fr) Apnée Obstruction VA Extubation Problèmes techniques Fuites Débranchement Anomalies du ventilateur Ventilation alvéolaire Production de CO2 Fièvre Hyperthermie maligne Bicarbonates PET CO2 Hypoventilation (Vt, fr) Obstruction VA Perfusion pulmonaire Dc HTA Problèmes techniques Fuites Anomalies de valves Anomalies du ventilateur PRONOSTIC : Cantineau et al. Crit Care Med 1996 ; 24 : 791-6. Asplin et al. Ann Emerg Med 1995 ; 25 : 756-61 Callaham et al. Crit Care Med 1990 ; 18 : 358-62 Valeur pronostique (AC avec activité électrique !) : Levine et al. N Engl J Med 1997;337 : 301-6 PET CO2 > 10 mmHg au cours des 20 premières min. de réa Probabilité de RACS PET CO2 initiale > 15 mmHg 91% de RACS PET CO2 10 mmHg après 20 min de réa 100% décès ATTENTION : • ADRENALINE : PET CO2 (50% 1 min après IVD) • BICARBONATES : PET CO2 Ne JAMAIS HYPERVENTILER un patient après un AC : Pa CO2 entraine une de D de perfusion coronaire et cérébral B.P.C.O. 40 Augmentation de la pente du plateau expiratoire 20 CHRU LILLE Courbe normale Attention à ne pas vouloir obtenir une ET CO2 normale, mais celle de base BRONCHOSPASME 40 Augmentation des résistances Expiratoires 20 Courbe normale Phase II : prolongée, progressive Phase III : pente CHRU LILLE EMPHYSEME Inversion de la pente 40 20 Courbe normale Destruction du système capillaire alvéolaire REPRISE DE VENTILATION SPONTANEE Encoche lors du plateau = cleft 40 20 -Douleur -Insuffisance de sédation -Hypercapnie -Hoquet Courbe normale ASYNCHRONISME VENTILATOIRE DES DEUX POUMONS Plateau biphasique 40 20 Courbe normale Compression pulmonaire extrinsèque Embolie pulmonaire Fistule Broncho-pleurale 40 Plateau biphasique + chute ET CO2 20 Courbe normale - Désaturation -Fuite -Drain thoracique bulle a nouveau Cycle de ventilation mécanique pendant une ventilation spontanée Courbe normale 40 20 Bronchospasme avec auto-pep Courbe normale 40 20 -Angle alpha augmenté -Chute de la pression artérielle -Pas de retour à la ligne de base = auto pep Sonde d’intubation mobile Courbe normale 40 20 - Plateau bosselé - orifice de la sonde au dessus des cordes vocales -Transmission de l’ecg AVENIR EVALUATION DU DEBIT CARDIAQUE : DIAGNOSTIC D’EMBOLIE PULMONAIRE : Technique de réinhalation, mesure non-invasive Mesure de l’espace mort par réinhalation de CO2 Estimation du shunt par SpO2 et FiO2 Déduction par Equation de Fick du débit cardiaque Monitoring du Débit cardiaque Calcul de surface sous la courbe Évaluation de l’espace mort alvéolaire : équation de Bohr Calcul d’un ratio, CHOPIN, CCM 1990 Spécificité : 100 %, sensibilité : 48 % EVALUATION DU BRONCHOSPASME : Mesure de la pente du plateau alvéolaire Ajustement de la PeeP Guider l’intubation à l’aveugle Surveillance d’un patient en VS.