Incontinence anale et traitement Transcutaneous Electrical Tibial Nerve Stimulation

36 | La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014
EVIDENCE-BASED MEDICINE Proctologie
Le traitement par Transcutaneous Electrical Tibial Nerve Stimulation (TENS)
n’est pas plus effi cace que la stimulation factice.
Ce qu’il faut retenir
L’
incontinence anale affecte jusqu’à 10 % de la
population, et de 1 à 2 % pour l’incontinence
fécale sévère (1). Elle a de lourdes répercus-
sions sur la qualité de vie. Les options thérapeutiques
sont multiples : régularisation du transit, rééduca-
tion par biofeedback, réparation sphinctérienne et
neuromodulation des racines sacrées. La stimulation
électrique du nerf tibial postérieur au niveau de la
malléole interne a été proposée comme alternative
thérapeutique à la neuromodulation des racines
sacrées : il est supposé que la stimulation de ce nerf,
une branche du plexus sacré, par voie percutanée ou
transcutanée (à l’électrode aiguille), pourrait avoir le
même type d’action que la neuromodulation, sans
en avoir les effets indésirables iatrogènes potentiels
(sepsis, douleurs, migration ou panne d’électrode ou
de stimulateur, etc.) et le coût important (fi gure). Le
mode d’action précis de la technique reste cependant
assez mal connu, si ce n'est mystérieux.
Les résultats de cette technique, initialement
proposée par les urologues pour traiter l’inconti-
nence urinaire, ont été rapportés avec des résultats
encourageants dans plusieurs séries de faible niveau
de preuve (2, 3) : le traitement a une bonne accepta-
bilité et une excellente tolérance, et il est réalisable
par le patient lui-même à son domicile.
Un essai multicentrique français a comparé le
traitement par TENS à la stimulation factice (le
boîtier étant réglé, à l’insu du malade, de façon à
ne délivrer aucune stimulation électrique), pendant
3 mois dans un essai contrôlé en double aveugle chez
144 malades souffrant d’incontinence anale (4).
Le critère de jugement principal était la réponse
thérapeutique évaluée sur le nombre d’accidents
d’incontinence et de phénomènes d’urgence défé-
catoire. Les critères de jugement secondaires étaient
les scores de sévérité et de qualité de vie, l’apprécia-
tion subjective de l’amélioration par le patient et le
médecin, les paramètres manométriques et les effets
indésirables. Malheureusement, ce travail n’est pas
parvenu à démontrer une effi cacité du traitement
par TENS sur son critère de jugement principal. En
revanche, le score de continence de Jorge et Wexner
diminuait signifi cativement dans les 2 groupes à
3 mois : dans 47 % des cas pour le groupe TENS et
dans 27 % des cas pour le groupe stimulation factice,
avec une diminution médiane plus importante pour
le groupe TENS. La TENS et la stimulation factice
amélioraient l’une comme l’autre le score de qualité
de vie et la pression maximale lors de la contraction
volontaire en manométrie. Le traitement était bien
toléré dans les 2 groupes, avec 2 effets secondaires
Incontinence anale et traitement
par Transcutaneous Electrical Tibial
Nerve Stimulation
Agnès Senéjoux, Saint-Grégoire.
niveau de preuve
1a
Figure. TENS (Transcutaneous Electrical Tibial Nerve Stimulation).

La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue • Vol. XVII - n° 1 - janvier-février 2014 | 37
EVIDENCE-BASED MEDICINE
Proctologie
attribués au traitement (1 constipation et 1 sensation
d’irritation au niveau de la jambe).
Les auteurs de ce travail soulignent que les résul-
tats de leur étude peuvent avoir été faussés par le
fait que 20 % des malades n’ont pas rempli inté-
gralement leur calendrier des selles, sur lequel se
fondait le critère de jugement principal. Ils consi-
dèrent que la technique peut conserver quelques
indications potentielles chez les patients ne rele-
vant pas de la neuromodulation sacrée… ■
Question
non résolue
» Le mécanisme d’action
de la TENS reste inconnu.
Références bibliographiques
1. Johanson JF, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the
silent affl iction. Am J Gastroenterol 1996;91(1):33-6.
2. Goldstone SE, Hundert JS, Huyett JW. Infrared coagulator
ablation of high-grade anal squamous intraepithelial lesions in
HIV-negative males who have sex with males. Dis Colon Rectum
2007;50(5):565-75.
3. Eleouet M, Siproudhis L, Guillou N et al. Chronic posterior tibial
nerve transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) to treat
fecal incontinence (FI). Int J Colorectal Dis 2010;25(9):1127-32.
4. Leroi AM, Siproudhis L, Etienney I et al. Transcutaneous elec-
trical tibial nerve stimulation in the treatment of fecal inconti-
nence: a randomized trial (CONSORT 1a). Am J Gastroenterol
2012;107(12):1888-96.
niveau de preuve
1a
La vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) des garçons
est conseillée aux États-Unis (vaccin quadrivalent) mais pas en France.
Le vaccin anti-HPV prévient 86 % des lésions induites par ces virus.
Ce qu’il faut retenir
I
nfection sexuellement transmissible la plus
répandue, l’infection à papillomavirus humain
(HPV) est le plus souvent asymptomatique. Un
travail utilisant un modèle mathématique a estimé
que 80 % des femmes de plus de 50 ans ont été
infectées par un HPV (1). La vaccination contre les
HPV oncogènes est actuellement indiquée chez les
jeunes fi lles pour prévenir la survenue du cancer du
col utérin. C’est dans la population féminine que la
fi liation entre infection à HPV, dysplasie et cancer
du col utérin a été pour la première fois mise en
évidence. Dans 70 % des cas, le cancer du col est
lié à une infection par HPV 16 ou HPV 18. Il existe
actuellement 2 vaccins commercialisés : un vaccin
bivalent protégeant contre les HPV 16 et 18, et un
vaccin quadrivalent actif également sur HPV 6 et 11
(génotypes les plus souvent à l’origine des condy-
lomes). La recommandation actuelle en France est
de vacciner les jeunes fi lles à l’âge de 14 ans, ou
entre 15 et 26 ans pour celles qui n'auraient pas eu
de rapports sexuels, et au plus tard dans la première
année suivant les premiers rapports. La contami-
nation virale est en effet précoce, survenant dans
60 % des cas dans les 5 ans suivant le début de la
vie sexuelle (2).
Chez l’homme, l’HPV est impliqué dans la survenue
des cancers du pénis, de l’anus et de l’oropharynx.
L’incidence du cancer de l’anus est élevée chez les
homosexuels masculins. Aux États-Unis, en 2010,
la Food and Drug Administration (FDA) a accordé,
pour le vaccin quadrivalent, une extension d’indi-
cation aux jeunes garçons pour prévenir les condy-
lomes anogénitaux. Un essai contrôlé portant sur
4 065 hommes âgés de 16 à 26 ans a en effet récem-
ment démontré que ce vaccin avait une effi cacité de
86 % pour prévenir les lésions induites par un HPV
(fi gure, p. 38) [3].
Traitement de la dysplasie anale
chez les malades VIH :
l’électrocoagulation fait mieux
que les traitements chimiques
Agnès Sénéjoux, Saint-Grégoire.