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La Lettre du Gynécologue - n° 325 - octobre 2007
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Tuberculose et grossesse : épidémiologie et pronostic
au CHU de Dakar
Tuberculosis in pregnancy: epidemiology and prognosis in Dakar university teaching hospital
IP C.T. Cissé (1), Y. Gazhi (1), N. Touré-Badiane (2), G. Wotto-Gaye (3), J.C. Moreau (1), A. Hanne (2)
La tuberculose est une maladie infectieuse bactérienne qui
connaît une recrudescence depuis quelques années, dans les
pays développés mais aussi et surtout dans les pays en déve-
loppement où elle sévit à l’état endémique, en raison de la paupéri-
sation d’une frange de plus en plus importante de la population et
de l’émergence de l’infection due au virus de l’immunodéficience
humaine (VIH). L’Organisation mondiale de la santé estime que,
chaque année, au moins 10 millions de nouveaux cas sont enre-
gistrés, l’Afrique sub-saharienne étant la région la plus concernée
(1-3). Au Sénégal, on recense chaque année 8 000 à 10 000 cas dont
20 % surviennent chez des femmes en âge de reproduction (4) ; les
femmes enceintes constituent ainsi un groupe à risque.
L’association tuberculose et grossesse est une situation qui
pose surtout un problème de prise en charge à cause du risque
de toxicité fœtoplacentaire du traitement antituberculeux.
Notre objectif, dans ce travail, était de préciser l’épidémiologie
de l’association tuberculose et grossesse, d’évaluer la qualité
de sa prise en charge ainsi que son pronostic.
PATIENTES ET MÉTHODE
Il s’agit d’une étude prospective et longitudinale concernant tou-
tes les femmes enceintes ayant développé une maladie tubercu-
leuse entre le 1er octobre 2003 et le 30 septembre 2005 au CHU
de Dakar. Une fois le diagnostic établit sur la base d’un faisceau
d’arguments (signes cliniques, radiographie pulmonaire, bacillos-
copie, examen cytobactériologique du liquide de ponction pleu-
rale), les patientes ont bénéficié d’un traitement antituberculeux
associant de la rimactazine, de l’isoniaside et de l’éthambutol.
Elles ont également fait l’objet, après un consentement éclairé, d’un
dépistage de l’infection à VIH. Ensuite, elles ont été suivies réguliè-
rement, en collaboration avec la clinique de pneumologie du CHU
de Dakar, jusqu’à l’accouchement et pendant le post-partum. Les
nouveau-nés ont également bénéficié d’un suivi postnatal.
Pour chaque cas, les paramètres étudiés étaient les suivants :
caractéristiques des patientes, données cliniques et paraclini-
ques, évolution de la maladie tuberculeuse et de la grossesse,
pronostic postnatal.
RÉSULTATS
Fréquence
Nous avons enregistré, pendant la période étudiée, 19 cas de
maladie tuberculeuse parmi 14 392 femmes enceintes prises
en charge dans notre établissement, soit une fréquence de 1,3
pour 1 000 grossesses.
Caractéristiques des patientes
La maladie tuberculeuse concernait en majorité des femmes
jeunes, âgées en moyenne de 27 ans avec des extrêmes de 20 et
38 ans, 53 % des patientes avaient moins de 25 ans. Il s’agissait
le plus souvent de multipares (55 %), la parité moyenne était
de 2 avec des extrêmes de 0 et 7. Elles avaient toutes un faible
niveau socio-économique et résidaient dans un quartier de la
banlieue de Dakar. Une notion de comptage a été constam-
ment retrouvée dans l’entourage des patientes.
Données cliniques et paracliniques
L’âge gestationnel moyen au moment du diagnostic de la mala-
die tuberculeuse était de 30 semaines d’aménorrhée avec des
extrêmes de 23 et 37 semaines, 63 % des cas ont été découverts
au cours du deuxième trimestre de la grossesse.
Les patientes avaient toutes consulté une maternité de ban-
lieue et reçu divers traitements (antibiotiques, antipaludéens)
sans succès. Le motif de référence était en rapport avec une
toux chronique, une fièvre prolongée, une hémoptysie, une
dyspnée et/ou une altération de l’état général.
Dans la totalité des cas, la maladie tuberculeuse avait une loca-
lisation pulmonaire dont le diagnostic a été confirmé par la
bacilloscopie du liquide d’expectoration et par l’examen cyto-
bactériologique du liquide obtenu après la ponction pleurale.
La sérologie rétrovirale était négative chez toutes les patientes.
Traitement antituberculeux
Le traitement institué était absorbé par voie orale et associait :
rifampicine 10 mg/kg par jour + isoniazide 5 mg/kg par jour plus
éthambutol 20 mg/kg par jour. La durée du traitement était de
9 mois. Ce traitement a été bien toléré par les patientes, aucune
complication maternelle liée à son utilisation n’a été notée.
Pronostic
Pronostic maternel
Sur le plan pneumologique, toutes les patientes ont bien évo-
lué sous traitement, avec une amélioration progressive de la
symptomatologie et une négativation de la bacilloscopie. Sur
les dix-neuf patientes, quinze ont terminé leur traitement et
sont considérées comme guéries et quatre sont toujours en
cours de traitement après leur accouchement.
En ce qui concerne l’évolution de la grossesse, la tuberculose
a entraîné un accouchement prématuré chez quatre patientes
1. Clinique de gynécologie obstétrique, CHU Aristide-Le-Dantec, avenue Pasteur, Dakar.
2. Clinique de pneumologie, CHU Fann, Dakar.
3. Laboratoire d’anatomie pathologique, CHU Aristide-Le-Dantec, avenue Pasteur, Dakar.

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(5,3 %) tandis que quinze (94,7 %) ont mené leur grossesse jus-
qu’à terme et accouché normalement. Après l’accouchement,
les patientes ont été mises sous contraception, dix-huit ont opté
pour une méthode “barrière” et une patiente de 37 ans ayant
sept enfants vivants a bénéficié d’une stérilisation tubaire.
Pronostic périnatal
Toutes les patientes enceintes ont donné naissance à un
enfant vivant. Le poids moyen des nouveau-nés était de
2 472 grammes avec des extrêmes de 1 600 et 3 200 grammes ;
les nouveau-nés de faible poids de naissance (inférieur à 2 500
grammes) représentaient 26,3 % des cas, aucun n’a présenté
une anomalie morphologique. Un examen anatomopatholo-
gique du placenta a été effectué chez 13 patientes, il a montré
l’absence de lésions spécifiques.
Après une mise en observation de quelques jours à l’écart de
la mère, tous les nouveau-nés ont finalement bénéficié d’un
allaitement maternel. Les nouveau-nés de mère encore bacilli-
fère au moment de l’accouchement (deux cas) ont été mis sous
chimioprophylaxie à base d’isoniazide à raison de 5 mg/kg par
jour pendant six mois ; tandis que ceux dont la mère n’était
plus bacillifère et qui étaient bien portants (seize cas) ont été
vaccinés avec le BCG. Nous n’avons noté aucun cas de tuber-
culose congénitale ou néonatale.
Un seul décès a été enregistré, il s’agissait d’un prématuré de
1 600 grammes qui est décédé à la suite d’une infection néona-
tale non spécifique au neuvième jour de vie.
DISCUSSION
Avec une fréquence de 1,3 pour 1 000 grossesses, nos résultats
montrent que l’association tuberculose et grossesse reste une
entité relativement rare malgré la résurgence de la tuberculose
en générale et de la tuberculose active chez les femmes encein-
tes en particulier (5). En effet, le nombre de cas rapportés dans
notre étude semble être la série la plus importante retrouvée
dans la littérature récente consacrée à cette association. Les
deux autres séries qui suivent concernaient treize cas enregis-
trés en dix-huit mois chez des femmes enceintes immigrées
vivants en France (6) et neuf cas colligés en quatre ans au CHU
de Fann à Dakar (7) ; les autres publications étaient plutôt rela-
tives à des cas cliniques anecdotiques (8-10).
Nos résultats, ainsi que ceux d’autres auteurs, montrent éga-
lement que les femmes enceintes développant une maladie
tuberculeuse ne présentent pas un profil particulier par rap-
port aux autres gestantes d’une manière générale, si ce n’est
la grande précarité de leurs conditions socio-économiques et
leur très jeune âge (5-7, 11).
Dans notre étude, comme dans la majorité des cas rapportés,
le diagnostic de la maladie tuberculeuse est faite tardivement,
alors que la grossesse est déjà très évoluée et que la patiente
a bénéficié auparavant de trois consultations prénatales en
moyenne. En effet, le délai moyen du diagnostic est de 30 semai-
nes après le début de la grossesse. Dans notre contexte, ce long
délai peut s’expliquer par plusieurs facteurs :
– le dépistage de la tuberculose chez la femme enceinte ne fait
pas partie des objectifs assignés au personnel soignant lors des
consultations prénatales, comme c’est le cas par exemple pour
la syphilis ;
– les moyens d’un tel dépistage sont en réalité très limités, car
soit relativement contre-indiqués, comme la radiographie pul-
monaire, soit inconstamment contributifs, comme le test à la
tuberculine et la bacilloscopie ;
– enfin, pour des raisons épidémiologiques et à cause de cer-
taines habitudes de travail en maternité, le personnel soignant
a tendance à évoquer d’autres maladies infectieuses plus fré-
quentes chez la femme enceinte et ayant quelques similitudes
sur le plan de la symptomatologie avec la maladie tubercu-
leuse (paludisme, infection urinaire).
Ainsi, c’est seulement au décours de l’échec d’un premier test
thérapeutique à base d’antibiotiques et/ou d’antipaludéens,
souvent répété plusieurs fois, ou devant une aggravation des
signes que la maladie tuberculeuse est finalement évoquée.
Le tableau clinique est alors fortement évocateur. Comme
dans notre série, les cas rapportés concernent presque tou-
jours une tuberculose à localisation pulmonaire avec une pré-
dominance des lésions unilatérales (5-8, 10) ; les localisations
extra-pulmonaires sont plus rares (7, 9, 12).
Malgré l’émergence de souches résistantes de Mycobacterium
tuberculosis, les médicaments antituberculeux conservent
encore une efficacité remarquable dans notre contexte, quel
que soit le stade évolutif de la maladie (13). Ils sont également
accessibles gratuitement dans le cadre du programme national
de lutte contre la tuberculose. Dans notre étude, le protocole
utilisé est celui qui est le plus recommandé actuellement chez
la femme enceinte, il s’agit de l’association rifampicine plus
isoniazide plus éthambutol (5, 8, 9, 11, 14-16). Ces médica-
ments antituberculeux de première ligne sont actuellement
considérés comme dénués de risque fœtal (16-18).
Cette innocuité est corroborée par le fait que, dans notre série,
comme dans celles de Touré (7) et de Ciraru-Vigneron (6),
aucun cas de malformation fœtale n’a été retrouvé.
Il est admis également que la maladie tuberculeuse en elle-
même n’induit pas un risque tératogène supplémentaire par
rapport aux autres gestantes en général. En présence d’une
souche résistante, le pronostic maternel doit primer sur le
pronostic fœtal, il est alors licite de recourir à des antitubercu-
leux de deuxième choix dont la toxicité fœtale est connue ou
supposée (16).
En dehors de ce risque tératogène lié au traitement, le fœtus
est aussi exposé au risque de tuberculoses congénitale ou néo-
natale qui sont parfois difficiles à différencier (19-21).
Pour faciliter la distinction entre ces deux pathologies, des
critères stricts ont été définis récemment pour retenir le dia-
gnostic de tuberculose congénitale. Il s’agit de la présence de
Mycobacterium tuberculosis chez le nouveau-né, associée à
une lésion granulomateuse hépatique spécifique, à une infec-
tion placentaire, à une infection du tractus génital maternel
ou à l’absence de contagion postnatale (21). Nous n’avons pas
enregistré de tuberculose congénitale dans notre série.

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En ce qui concerne la tuberculose néonatale, pour prévenir
sa survenue, notre attitude n’est pas d’interdire l’allaitement
maternel et de séparer l’enfant de sa mère. Car dans notre
contexte, le risque de mortalité néonatale liée à un sevrage
brutal est de loin supérieur au risque de contamination tuber-
culeuse. Pour prévenir ce risque de contamination postnatale,
nous instituons, chez les nouveau-nés de mère encore bacilli-
fère au moment de l’accouchement, une chimioprophylaxie à
l’isoniazide. Cette prévention s’est révélée efficace, car actuel-
lement avec un recul de 4 à 15 mois, nous n’avons noté aucun
cas de tuberculose postnatale.
Le dernier problème auquel nous sommes confrontés dans la
gestion de l’association tuberculose et grossesse concerne la
contraception dans le post-partum. La contraception hormo-
nale n’est pas recommandée à cause de son interaction avec
les antituberculeux qui en réduisent l’efficacité. Nous sommes
obligés de nous contenter des méthodes “barrières” comme le
préservatif ; la ligature des trompes est, quant à elle rarement
indiquée en raison du jeune âge de nos patientes.
CONCLUSION
Malgré la recrudescence de la maladie tuberculeuse dans nos
pays, son association avec la grossesse reste encore relative-
ment rare, mais il faut y penser de principe devant toute fièvre
ou pneumopathie chez la femme enceinte. Le diagnostic est
généralement tardif, mais le pronostic maternel et périnatal
est globalement favorable, car le traitement antituberculeux
est accessible, efficace et dénué de risque fœtal. L’allaitement
maternel peut être autorisée ; dans les cas à risque de contami-
nation postnatale celle-ci peut-être prévenue en utilisant une
chimioprophylaxie à base d’isoniazide chez le nourrisson. n
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