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La Lettre du Gynécologue - n° 286 - novembre 2003
e cancer du col fait partie des cancers qui peuvent être
dépistés à un stade précancéreux et reste une priorité de
santé publique en raison d’une incidence annuelle de 3
270 cancers invasifs du col de l’utérus et de 1630 décès. On peut
espérer que ce dépistage sera mis en place de manière organisée,
après le dépistage du cancer du sein et celui du côlon.
COMMENT RENDRE LE FROTTIS PLUS EFFICACE EN 2003
Le dépistage se fait par l’examen cytologique d’un frottis pré-
levé une fois par an ou tous les 2 ans. Ce prélèvement est un
acte volontaire qui est effectué la plupart du temps par des
gynécologues médicaux. On évalue à 60 % la couverture de la
population à dépister. Ces données sont approximatives car
obtenues à partir des registres régionaux ou des départements
pilote où le dépistage est organisé. L’objectif d’une campagne
de dépistage serait donc d’augmenter cette couverture et
d’atteindre des populations dites défavorisées ou à haut risque.
La mise à jour des recommandations pour la pratique clinique
– “Conduite à tenir devant une patiente ayant un frottis cervico-
utérin anormal” –, sous l’égide de l’Agence nationale d’accré-
ditation et d’évaluation en santé (ANAES) (1), recommande
d’utiliser le système de Bethesda 2001 pour la formulation des
comptes rendus cytologiques (2). Le système de Bethesda
2001 permet de juger la qualité du prélèvement, qui doit être
mentionnée de manière claire dans la conclusion. Si le frottis
doit être refait, la raison qui empêche l’interprétation du prélè-
vement doit être explicitée. Si le frottis est interprétable, la
conclusion doit mentionner s’il existe des cellules anormales
ou si ce frottis est considéré comme normal. Les modifications
bénignes (de type réactionnel ou associées à une inflammation
spécifique ou non) sont considérées comme un frottis normal.
Parmi les frottis anormaux, le diagnostic de lésions malpi-
ghiennes intraépithéliales de bas grade et de haut grade reste
toujours d’actualité. Les atypies des cellules malpighiennes
sont subdivisées en deux entités ; celle qui représente toujours
la zone grise de la cytologie et que l’on dénomme “atypies des
cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASC-
US)” et celle où l’on évoque une lésion malpighienne intraépi-
théliale de haut grade sans pouvoir l’affirmer de manière défi-
nitive (ASC-H). Ces deux entités nécessitent une prise en
charge différente (1-3). En ce qui concerne les anomalies glan-
dulaires, l’origine endocervicale ou endométriale doit être spé-
cifiée. Le diagnostic “adénocarcinome in situ” est proposé
quand les critères cytologiques sont présents (2).
FROTTIS CONVENTIONNEL DE PAPANICOLAOU
OU FROTTIS EN MILIEU LIQUIDE ?
Les recommandations de l’ANAES ont souligné les avantages
(1) du frottis en milieu liquide pour la qualité du prélèvement
et la possibilité de faire une recherche de l’ADN du papilloma-
virus (HPV) avec le matériel résiduel. Les données disponibles
en 2002 ne sont pas suffisantes pour privilégier le frottis en
milieu liquide en termes de sensibilité et de spécificité. La dif-
ficulté de tirer une conclusion à partir de la littérature publiée
tient surtout à la faiblesse de la méthodologie dans beaucoup
d’études disponibles. Les populations choisies sont hétéro-
gènes. Beaucoup d’études ne font que comparer les taux res-
pectifs de détection des anomalies par les deux techniques
cytologiques, sans inclure le “gold standard” histologique. Il
existe en général une augmentation du taux de détection des
lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade et à un
taux moindre celles de haut grade avec le frottis en milieu
liquide. Mais la confirmation histologique est le plus souvent
absente. Ces anomalies détectées peuvent correspondre aussi
bien à une véritable lésion qu’à un faux positif et conduire à un
traitement excessif, des dépenses inutiles et une anxiété pour la
patiente (1, 3, 4). Seuls les frottis anormaux suivis d’une biop-
sie sont pris en compte pour le calcul de la sensibilité. Le seuil
de positivité de la cytologie est variable d’une étude à l’autre
et peu de biopsies ont été faites après un frottis considéré
comme normal, pour des raisons éthiques évidentes. La spéci-
ficité est donc rarement évaluée.
Le surcoût introduit par le frottis en milieu liquide ne sera com-
pensé, à long terme, que par une baisse d’incidence de ce cancer à
un stade invasif. D’autres études restent encore à faire avec une
méthodologie adéquate pour conclure sur le rapport coût-efficacité
du frottis en milieu liquide, par rapport au frottis conventionnel.
On peut tout de même prédire que le frottis en milieu liquide
constituera un avantage certain pour automatiser la lecture et si
le test HPV est associé au frottis en dépistage primaire. n
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Recommandations
pour la pratique clinique. Conduite à tenir diagnostique devant un frottis anor-
mal du col de l’utérus. 2002 (site : www.anaes.fr).
2. Solomon D, Davey D, Kurman R et al. The 2001 Bethesda system. Terminology
for reporting results of cervical cytology. Jama 2002 ; 287 : 2114-9.
3. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS et al. for the 2001 ASCCP-sponsored
consensus conference. 2001 consensus guidelines for the management of women
with cervical cytological abnormalities. Jama 2002 ; 287 : 2120-9.
4. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D et al. American cancer society guidelines for
the early detection of cervical neoplasia and cancer. Cancer J Clin 2002 ; 52 : 342-62.
ÉDITORIAL
Quel frottis en 2003 ?
L
l C. Bergeron*
* Laboratoire Pasteur-Cerba, 95066 Cergy-Pontoise Cedex 9.