XII Journées européennes de la Société Française de Cardiologie Paris, 16-19 janvier 2002

La Lettre du Cardiologue - n° 354 - avril 2002
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XIIes Journées européennes
de la Société Française de Cardiologie
Paris, 16-19 janvier 2002
▲ÉCHOGRAPHIE DOPPLER DANS L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
L’évaluation des pressions de remplissage est indispensable dans la prise en charge
des malades atteints d’insuffisance cardiaque. E. Abergel(Paris) a montré la possibilité,
par l’échographie doppler, d’évaluer ces pressions, en insistant sur les paramètres à
recueillir lors de l’examen transthoracique. L’analyse “classique” du flux transmitral en
doppler pulsé (par l’analyse du pic de l’onde E et A, le temps de décélération de l’onde E)
s’est enrichie de l’analyse en mode TM couleur du flux protodiastolique transmitral, de
l’étude du flux veineux pulmonaire en doppler pulsé et de l’utilisation du mode doppler
pulsé tissulaire au niveau de l’anneau mitral (DTI). Ainsi, il est possible d’évaluer les
pressions de remplissage, en commençant par l’analyse du flux transmitral “classique”
et de la fonction ventriculaire gauche systolique (mesurée par la fraction d’éjection VG).
Le premier cas est celui où E est supérieur à A (figure 1) : si la FEVG est inférieure
à 45 % et si le temps de décélération de l’onde E (TDE) est inférieur à 150 ms, ou si E/A
est supérieur à 2, on peut affirmer qu’il existe des pressions de remplissage élevées ; en
revanche, si la FEVG est normale ou inférieure à 45 %, mais avec TDE > 150 ms et
E/A < 2, on ne peut conclure, et il faut évaluer en TM couleur le flux protodiastolique
transmitral ou effectuer une mesure DTI à l’anneau. Si E/Vp > 2,5 (Vp = pente TM du
flux protodiastolique de remplissage mitral, en cm/s) ou E/Ea > 15 (Ea = pic E à l’an-
neau), il s’agit bien d’une élévation des pressions de remplissage. L’analyse complé-
mentaire de la veine pulmonaire paraît également très utile dans les cas intermédiaires.
*Service cardiologie, hôpital Bichat, 75018 Paris.
** Centre hospitalier général, 41106 Vendôme
Cedex.
M.C. Aumont*, A. Scheublé*, A. Redheuil*, A. Messali*,
L.F. Garnier**, A. Lhayani**, S. El Sanharawi**
es XIIes Journées européennes de la Société Française de
Cardiologie furent un grand succès. La richesse de cette réunion,
où chacun pouvait mettre à jour ses connaissances, empêche de
résumer tous les thèmes abordés. De façon parfois arbitraire, ont été
sélectionnées des communications concernant l’insuffisance cardiaque, la
rythmologie, les traitements antithrombotiques et antihypertenseurs.
M.C.A.
L
Insuffisance cardiaque

La Lettre du Cardiologue - n° 354 - avril 2002
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Le deuxième cas est celui où A > E : les pressions de remplis-
sage sont, dans la majorité des cas, normales ; on peut cependant
avoir une authentique élévation des pressions de remplissage dans
certains cas d’insuffisance cardiaque très sévère. L’analyse du
flux veineux pulmonaire en doppler pulsé permettra alors de tran-
cher : si la durée de l’onde A mesurée au niveau des veines pul-
monaires est supérieure à la durée de l’onde A mitrale, la pres-
sion télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG) est élevée.
Enfin, l’analyse des pressions de remplissage reste possible en
cas de fibrillation auriculaire ou de tachycardie sinusale. Ainsi,
dans la fibrillation auriculaire, et lorsque la FEVG est inférieure
à 45 %, le TDE est fiable, avec une sensibilité de l’ordre de 72 %
et une spécificité de 100 %, ainsi que le rapport E/Ea (sensibilité
de 75 %, spécificité de 93 %).
L’échocardiographie permet également d’apprécier le pronos-
tic des patients insuffisants cardiaques (mesure de la dilatation
ventriculaire gauche et de la fraction d’éjection VG...). Ainsi,
D. Logeart (Clichy) a précisé l’apport de nombreux paramètres
doppler pour affiner l’évaluation pronostique de ces malades.
L’examen de base repose là aussi sur l’étude du flux transmi-
tral : l’apparition ou la persistance d’un profil restrictif sous trai-
tement est un marqueur pronostique sensible et puissant, bien
corrélé à la VO2max. L’absence de réversibilité d’un tel profil
(sous perfusion de vasodilatateurs par exemple), suggérant la
perte de réserve de précharge, renforce sa valeur prédictive (d’où
l’intérêt d’une analyse dynamique). Ses limites sont la fibrilla-
tion auriculaire et une FEVG supérieure à 35-40 %. La mesure
des pressions pulmonaires, mais aussi des résistances vasculaires
pulmonaires, est un autre élément pronostique important qui peut
être évalué à partir des flux pulmonaires et tricuspides. Une ana-
lyse du dP/dT peut également être effectuée à partir de l’analyse
du flux d’insuffisance mitrale en doppler continu, pendant la
période de contraction isovolumique (entre 1 et 3 m/s), et semble
un indicateur pronostique très intéressant chez des patients en
insuffisance cardiaque sévère (93 % des malades étaient en
classe III ou IV de la NYHA dans le travail de Kolias et al. J Am
Coll Cardiol 2000). La mise en évidence d’une fuite mitrale
importante intervient aussi comme facteur pronostique. D. Logeart
a également souligné le manque d’indices pronostiques de la
fonction systolique.
Le rôle pronostique de la fonction ventriculaire droite est éga-
lement bien établi, a rappelé C. Vinsonneau(Paris), tant en situa-
tion aiguë (infarctus ventriculaire droit) que dans l’insuffisance
cardiaque chronique. En effet, la mortalité à deux ans des patients
ayant une fraction d’éjection ventriculaire droite inférieure à 35 %
est de 47 %. La dysfonction systolique est un déterminant indé-
pendant et très puissant de morbi-mortalité à court et moyen terme
(études essentiellement isotopiques, angiographiques ou hémo-
dynamiques invasives). Le rôle de la dysfonction diastolique VD
est moins établi, mais cette dernière semble intervenir sur la mor-
bidité à court terme. L’échocardiographie possède des paramètres
bien corrélés au pronostic, qu’ils soient systoliques (excursion du
plan systolique de l’anneau tricuspide) ou diastoliques (profil tri-
cuspide du flux de remplissage diastolique VD). De plus, la
réserve contractile VD sous dobutamine serait un bon prédicteur
des événements cardiovasculaires à court terme : le pronostic
semble effectivement meilleur s’il existe une réserve contractile
du VD.
Enfin, S. Cazeau (Saint-Cloud) a rappelé l’intérêt de la stimu-
lation cardiaque multisite biventriculaire pour corriger les asyn-
chronismes intraventriculaires et auriculo-ventriculaires gauches
chez les patients en insuffisance cardiaque réfractaire au trai-
tement médical, secondaire à une dysfonction ventriculaire
gauche chronique avec troubles de la conduction intraventri-
culaire. Ainsi, la stimulation cardiaque multisite biventriculaire
améliore de façon significative et durable le statut fonctionnel,
la qualité de vie et la tolérance à l’effort de ces patients (étude
MUSTIC). La synchronisation d’éjection entre les deux ven-
tricules doit être systématiquement contrôlée après la procé-
dure (mesure du délai éjectionnel aortique/pulmonaire). Les
meilleurs sites de stimulation ventriculaire droit et gauche cor-
respondent aux sites de l’activation la plus précoce et de l’ac-
tivation la plus tardive pendant la conduction spontanée chez
chaque patient.
E > A
FEVG
< 45 % ≥ 45 %
TDE
E/A
TDE < 150 ms
ou
E/A > 2
TDE > 150 ms
ou
E/A < 2
PRESSIONS DE
REMPLISSAGE
Dans les cas
intermédiaires : intérêt de
l'analyse du flux veineux
pulmonaire
PRESSIONS DE
REMPLISSAGE
NORMALES
E/Vp < 1,5
ou
E/Ea < 8
E/Vp > 2,5
ou
E/Ea > 15
ÉVALUATION TM couleur
flux protodiastolique VG
ou
DTI anneau
Figure 1. Arbre diagnostique pour l’évaluation des pressions de rem-
plissage quand E > A (flux de remplissage transmitral).
TDE = temps de décélération de l’onde E ; Vp = pente TM couleur du flux protodiasto-
lique de remplissage mitral (cm/s) ; Ea = pic E à l’anneau.

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▲PRÉVENTION DES ACCIDENTS CORONAIRES
PAR LES ANTITHROMBOTIQUES
T. Lecompte (Nancy) a rappelé les recommandations actuelles
(6econsensus nord-américain d’experts, European Society of Car-
diology, SFAR), qui sont de traiter par un inhibiteur plaquettaire
tous les malades avec athérothrombose symptomatique. En pra-
tique, le traitement repose en première intention sur l’aspirine, à
la dose quotidienne d’au moins 75 mg par jour, et, dans les situa-
tions aiguës, à une dose de charge de 160 mg. Cette stratégie évite
38 infarctus du myocarde pour 1 000 patients traités (évaluation
à un mois de traitement dans ISIS 2), 50 angors instables pour
1000 patients traités (suivi : 6 mois de traitement), au prix de la
survenue d’un ou deux événements secondaires sévères pour
1000 patients traités (hémorragies digestives, intracrâniennes).
Les AVK restent un traitement complémentaire de l’aspirine chez
les patients à haut risque thromboembolique (IDM étendu, ané-
vrisme du VG ou thrombus, tachyarythmie, insuffisance cardiaque
chronique). Seules des données issues de larges essais randomi-
sés permettraient de mieux préciser leur indication.
La méta-analyse de l’Anti-Platelet Trialist Collaborative Group
a confirmé la place centrale de l’aspirine dans la prévention secon-
daire comme la prévention primaire, au moins chez les sujets à
risque. Ces résultats ont pu être étendus à d’autres antiagrégants
plaquettaires, tels que les thiénopyridines. Ph.G. Steg (Paris)
a ainsi rappelé les résultats de l’étude CAPRIE, qui a démontré,
en prévention secondaire, l’efficacité du clopidogrel pour préve-
nir les accidents coronaires, avec une diminution du risque rela-
tif de l’ordre de 8 à 9 %. La tolérance était meilleure que celle de
l’aspirine, mais le coût en était sensiblement plus élevé. L’inté-
rêt de la combinaison aspirine-clopidogrel, largement démontré
dans la prévention des thromboses de stents, a été précisé après
un syndrome coronaire aigu (angor instable ou IDM sans sus-
décalage du segment ST) dans les études CURE et PCI-CURE.
Ces deux études ont montré le bénéfice d’une telle association
dans la prévention à moyen terme des récurrences, au prix d’un
accroissement du risque hémorragique. Cet effet protecteur sur-
venait précocement et semblait se prolonger, même s’il était non
significatif sur le plan statistique, après le premier mois (dans
PCI-CURE). Le bénéfice d’une telle association chez les malades
ayant bénéficié d’une revascularisation complète (dans PCI-
CURE notamment) se discute : l’intérêt du traitement est alors
moindre et doit être mis en balance avec son coût et l’excès d’ac-
cidents hémorragiques. L’essai CREDO, actuellement en cours,
devrait pouvoir répondre à cette question.
Les thiénopyridines sont donc efficaces en prévention secondaire
des accidents coronaires, et peuvent même constituer une alter-
native à l’aspirine. En association avec l’aspirine, elles permet-
tent de prévenir non seulement les thromboses après mise en place
d’un stent, mais aussi le risque de récurrence dans les syndromes
coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST.
Quant aux anti-GPIIb/IIIa oraux, une récente méta-analyse (Chew
et al. Circulation 2001) n’a montré aucun bénéfice, et a même
révélé une augmentation des accidents hémorragiques.
Ainsi, les moyens de prévention secondaire après un syndrome
coronaire aigu augmentent, mais leur application en clinique reste
parfois difficile. G. Montalescot (Paris) a plaidé pour une utili-
sation raisonnée, adaptée à chaque patient, à partir des données
scientifiques disponibles. Pour l’angor instable, le traitement de
référence reste à définir. À la phase aiguë, outre l’aspirine, plu-
sieurs alternatives existent : l’anticoagulation peut se faire par
l’héparine non fractionnée ou l’emploi d’une héparine de bas
poids moléculaire (HBPM) ; si une trithérapie est envisagée, on
utilisera le clopidogrel ou un inhibiteur de GPIIb/IIIa. Le pro-
blème de la posologie se posera alors devant ces associations. La
stratégie de traitement intervient également : ainsi, la décision
d’une stratégie invasive précoce entraînera nécessairement une
utilisation différente de ces antithrombotiques, afin de minimi-
ser le risque hémorragique (avec les anti-GPIIb/IIIa et les HBPM
notamment). Il faut aussi envisager le problème des “doubles indi-
cations”, par exemple chez un patient qui nécessite la prise d’un
AVK (prothèse mécanique, ACFA...) et qui se présente pour un
syndrome coronaire aigu : on peut ainsi proposer, par exemple,
le remplacement transitoire de l’AVK par une HBPM, en asso-
ciation avec de l’aspirine, auxquelles sera ajouté le clopidogrel
après la mise en place d’un stent. Ce traitement sera poursuivi
pendant quatre semaines, puis les AVK seront repris à l’arrêt du
clopidogrel, les HBPM étant arrêtées une fois l’INR cible atteint.
La difficulté, souligne G. Montalescot, réside dans la diversité
des situations rencontrées et la richesse des choix thérapeutiques.
La mise en place d’un traitement antithrombotique doit donc se
faire avec bon sens, sur la base des données scientifiques dispo-
nibles, pour un patient donné, le meilleur traitement étant celui
qui permet d’obtenir le meilleur rapport tolérance/contrainte pour
le patient au prix d’un rapport efficacité/contrainte acceptable
pour le praticien. A. Scheublé
▲PRISE EN CHARGE NON PHARMACOLOGIQUE
DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE TERMINALE
Traitement chirurgical de la cardiopathie ischémique avec dys-
fonction ventriculaire gauche systolique
Si des résultats significatifs sont obtenus en termes de mortalité
hospitalière par insuffisance cardiaque ou événements corona-
riens aigus (6,6 % chez les moins de 70 ans) et s’il existe une
amélioration de la FEVG (de 23 à 39 %), on note en revanche
que la chirurgie de pontage ne diminue pas le risque d’arythmies
ventriculaires graves.
L’enjeu principal reste la sélection des patients de façon à conser-
ver un bénéfice à l’intervention. Les critères défavorables à une
approche chirurgicale proposés sont : un âge supérieur à 70 ans, un
diamètre télédiastolique du ventricule gauche (DTDVG) supérieur
à 80 mm, un index cardiaque bas (< 1,6 l/mn/m2), des pressions pul-
monaires élevées (PAPS > 40 mmHg), et surtout l’absence de via-
bilité résiduelle, dont l’évaluation semble déterminante par les dif-
férentes méthodes disponibles, qui sont, dans l’ordre préférentiel
proposé : l’échographie dobutamine, l’IRM avec injection de gado-
linium, la scintigraphie au thallium de repos avec redistribution et
le PET scan.

Resynchronisation ventriculaire par stimulation biventriculaire
Les troubles de conduction ventriculaires (interventriculaire et
intra-VG), fréquents dans l’insuffisance cardiaque réfractaire,
sont reconnus comme un facteur de mortalité indépendant. L’ob-
jectif de ces nouvelles techniques de stimulation est la resyn-
chronisation ventriculaire. Deux grands essais cliniques, MUS-
TIC en Europe et MIRACLE en Amérique du Nord, évaluent ces
techniques en termes de capacité fonctionnelle (amélioration du
test de marche et du pic de VO2) et de qualité de vie (améliora-
tion du score Minnesota). En outre, on constate une diminution
importante du nombre d’hospitalisations (baisse de 77 %), et un
bénéfice fonctionnel qui semble stable dans le temps.
Les candidats à la resynchronisation ventriculaire sont les patients
en insuffisance cardiaque réfractaire sous traitement maximal et
présentant un délai d’activation mécanique intraventriculaire
>40ms et un QRS > 140 ms.
De nombreuses questions restent actuellement sans réponse, en
particulier les résultats dans la sous-population de patients en FA
(bras de l’étude MUSTIC), et certains aspects techniques tels que
le nombre de sondes ventriculaires, leur positionnement idéal, ou
le réglage du délai interventriculaire souhaitable.
Le résultat essentiel attendu par de nombreux cardiologues, avant
d’envisager toute généralisation de la technique, est bien sûr celui
de la mortalité, qui n’était pas le critère de jugement principal des
études précédentes et qui sera apporté par CARE-HF Compa-
nion, actuellement en cours.
Transplantation cardiaque (I. Gandjbakhch, Paris)
Elle demeure le traitement de référence de l’insuffisance car-
diaque réfractaire.
L’élément conjoncturel qui pèse actuellement le plus en défaveur
de la transplantation cardiaque, traitement historique de l’insuf-
fisance cardiaque terminale, est le cruel manque de greffons, par-
ticulièrement sensible en France, contrairement, par exemple –
au sein de l’Union européenne –, à l’Espagne.
Il s’agit toutefois d’une stratégie ayant fait ses preuves, avec un
nombre conséquent, au plan mondial, de 30 000 transplantations
annuelles.
La survie des greffés à la Pitié-Salpêtrière est de 20 % sur 17 ans
de suivi, 50 % ne faisant jamais de rejet aigu. Les données inter-
nationales montrent une survie de 79 % à un an et de 63 % à 5 ans,
la durée de vie moyenne après la première année étant de 11 ans.
Les suites sont souvent émaillées d’incidents en rapport avec la
nécessaire immunosuppression, mais il faut noter que l’on dis-
pose de moyens thérapeutiques pour la prise en charge de cer-
taines complications telles que l’HTA, l’insuffisance rénale, les
coronaropathies du greffon, voire certains cancers, dont le plus
grand nombre, dans ce contexte, sont cutanés.
Assistance ventriculaire implantable (AVI)
La tendance actuelle est celle d’un déplacement du champ d’ap-
plication de l’assistance circulatoire du court terme (dans l’op-
tique d’une transplantation cardiaque rapide) vers le moyen-
long terme, avec l’espoir de résultats sur la survie et la qualité
de vie, et ce grâce à l’implantabilité sans cesse améliorée des
systèmes d’assistance. En effet, les progrès permettent aujour-
d’hui un retour à domicile de 75 % des patients au deuxième
mois de l’implantation, 60 à 80 % d’entre eux étant alors, selon
les séries, en classe I de la NYHA, contre 47 % avec le seul trai-
tement médical.
La population de patients concernée est celle des insuffisants car-
diaques réfractaires sur liste de greffe chez lesquels ont été éli-
minées les principales contre-indications que sont l’existence
d’une maladie native du VD ou une HTAP trop importante, ainsi
que les contraintes morphologiques. Les deux complications prin-
cipales restent l’infection locale et/ou systémique dans 33 % des
cas, ainsi que les accidents thromboemboliques (de 5 à 15 % dans
les trois mois suivant l’implantation), auxquels s’ajoutent les com-
plications immunologiques, hémorragiques/hémolytiques et
hémodynamiques.
Il existe actuellement peu d’études et de recommandations dans
ce domaine où les techniques sont multiples (dispositifs pulsa-
tiles ou pompes rotatives), où le coût est important, et où l’adap-
tation à chaque cas individuel est d’autant plus primordiale.
Transplantation cellulaire (A. Hagège, HEGP)
Les données actuellement disponibles concernent essentiellement
la cardiopathie dilatée ischémique, et très peu les cardiomyopa-
thies dilatées. Cette technique séduisante consiste en une greffe
locale, autologue (donc sans rejet ni cancérogenèse) de cellules
myoblastiques de muscle squelettique au sein d’une zone infar-
cie hôte et dont l’objectif théorique est d’obtenir une contraction
en phase avec le tissu sain adjacent.
Les dix patients actuellement concernés par l’essai en phase I
sont des patients ayant une FEVG inférieure à 35 % (en raison
d’une large zone akinétique non viable) et une indication de pon-
tage aorto-coronarien (en raison de la nécessité technique d’ac-
céder à la lumière coronaire).
La complication post-greffe principale (dans les trois semaines
suivant la greffe) est constituée par un orage rythmique à type de
TV rapide, monomorphe, cédant le plus souvent sous traitement
bêtabloquant et/ou amiodarone. Cependant, trois patients sur dix
ont nécessité la pose d’un défibrillateur implantable.
Les résultats préliminaires semblent montrer une amélioration de
la FEVG sans modification du volume VG, mais avec une amé-
lioration de la cinétique VG. En outre, un effet additif entre greffe
cellulaire et traitement par IEC semble exister au-delà de l’effet
sur le remodelage ventriculaire chez l’animal.
La plus grande prudence est cependant requise dans l’interpréta-
tion de ces premiers résultats, qui concernent un très faible nombre
de patients très sélectionnés. De plus, il semble difficile dans l’im-
médiat de distinguer le rôle respectif des pontages de celui de la
greffe cellulaire dans l’amélioration constatée de la FEVG (essai
de phase II contre placebo en cours).
A. Redheuil
La Lettre du Cardiologue - n° 354 - avril 2002
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La Lettre du Cardiologue - n° 354 - avril 2002
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▲TACHYCARDIES VENTRICULAIRES NON SOUTENUES
Sur cardiopathie ischémique
Le mécanisme principal des tachycardies ventriculaires (TV)
ischémiques est la réentrée. Les troubles du rythme ventriculaires
(TDRV) s’observent chez 45 % des patients dans les 48 premières
heures d’un infarctus du myocarde (IDM). Ils sont retrouvés dans
5% des cardiopathies ischémiques, et dans 15 % quand la frac-
tion d’éjection VG est inférieure à 30 %. Le pronostic et le trai-
tement de ces troubles du rythme commencent à être bien établis.
L’amiodarone a été testée contre placebo dans l’étude CAMIAT
en 1997, dans les 6 à 45 jours de l’IDM avec FEVG abaissée et
TV asymptomatique, et a montré une diminution de la mortalité
rythmique, sans modification de la mortalité cardiovasculaire et
globale.
À l’inverse, l’étude CAST, qui traitait les TDRV, asymptomatiques
ou peu symptomatiques du post-IDM, a observé sous traitement par
antiarythmique de classe Ic (flécaïnide ou encaïnide) une augmen-
tation des arythmies ventriculaires et un effet délétère sur la survie.
Les études MADIT et MUSTT ont vérifié le rôle des défibrilla-
teurs implantables contre celui d’un traitement antiarythmique,
guidé ou non par exploration électrophysiologique, dans l’indi-
cation des tachycardies ventriculaires non soutenues (TVNS) avec
FEVG inférieure à 30 et 40 %. Le groupe implanté avait une mor-
talité globale et rythmique très diminuée par rapport au groupe
médicamenteux, et une meilleure survie quand le choix du trai-
tement était guidé par l’électrophysiologie (dans ce groupe, les
résultats sont attribuables aux défibrillateurs implantés).
À l’heure actuelle, en cas de TVNS en phase aiguë d’IDM, l’in-
térêt du traitement antiarythmique prophylactique n’est pas
prouvé.
À distance de la phase aiguë, en cas de TVNS asymptomatique
avec FEVG supérieure à 40 %, le traitement doit être celui de
l’IDM habituel. En cas de TVNS asymptomatique avec FEVG
inférieure à 40 %, si une TV est inductible sous traitement, par
stimulation ventriculaire, il y a indication à un défibrillateur auto-
matique implantable (DAI) ; sinon, il n’y a pas d’ indication au
DAI (ce dernier groupe n’est cependant pas indemne d’une sur-
mortalité par rapport à l’absence de TVNS spontanées). La
conduite à tenir est identique en cas de TVNS symptomatique.
Cependant, l’étude MADIT 2 risque de modifier dans l’avenir les
indications du défibrillateur, puisque, en étudiant seulement le
défibrillateur comparé à l’absence de traitement antiarythmique
dans les cardiopathies ischémiques à FEVG inférieure à 30 %,
sans arythmie ventriculaire préalable requise, la mortalité est
abaissée de 30 % dans le groupe défibrillateur.
En l’absence de cardiopathie
Les caractéristiques de ces tachycardies sont :
–Une morphologie de retard gauche, axe vertical dans la grande
majorité des cas, naissant sous les artères pulmonaires ; plus rare-
ment à type de retard droit, naissant autour de la valve aortique.
–Le début par une extrasystole ventriculaire (ESV) de morpho-
logie identique aux complexes suivants, à couplage long dans
60 % des cas. La salve se ralentit jusqu’à son arrêt.
–Le couplage de l’ESV est inconstant et relié à la durée de la
salve qui va suivre.
–Le TDRV n’existe que pour une certaine bande de fréquence :
lors d’une épreuve d’effort, il va apparaître puis disparaître au-
dessus d’une certaine fréquence, de même pour les ESV, et réap-
paraître lorsque la fréquence cardiaque redescend.
L’étude électrophysiologique montre que ces tachycardies ven-
triculaires sont non inductibles dans 50 % des cas, inductibles par
Isuprel®dans 20 % des cas, par stimulation ventriculaire dans
20 % des cas, et par les deux dans 2 % des cas.
Le diagnostic de cœur sain est posé sur des données d’imagerie
normales (échographie cardiaque et ventriculographie) et l’ab-
sence de critère de potentiels tardifs ventriculaires (PTV). Tou-
tefois, par comparaison avec un groupe contrôle, on retrouve
beaucoup plus d’anomalies en IRM chez ces patients, à type
d’amincissement focalisé de la paroi myocardique, de trouble de
cinétique pariétale, ou d’infiltration graisseuse (plus rare).
Ces tachycardies sont liées à des post-potentiels tardifs, dus à
l’accumulation de calcium intracellulaire, médiée par l’AMP
cyclique, dont la production est accrue par les catécholamines qui
stimulent l’adénylcyclase. Cela explique leur sensibilité à l’adé-
nosine, qui inhibe cette dernière.
Le traitement est fonction de la symptomatologie :
–Si la TV est asymptomatique ou s’il y a quelques palpitations :
abstention.
–Si elle est symptomatique : les bêtabloquants sont efficaces dans
25-50 % des cas ; s’ils sont contre-indiqués, le vérapamil est effi-
cace dans 25-50 % des cas ; en cas d’échec, antiarythmique de
classe Ic ou sotalol, sinon amiodarone ; en dernier recours, abla-
tion par radiofréquence au niveau de l’infundibulum pulmonaire.
Le pronostic est excellent. La disparition du TDR est spontanée
dans 5 à 20 % des cas ; on rapporte quelques cas de tachycar-
diomyopathies, traités avec succès par ablation, et quelques morts
subites, qui sont de possibles dysplasies arythmogènes du
ventricule droit (DVDA) non détectées.
À l’encontre d’une DVDA mineure, on dispose de critères néga-
tifs : absence d’anomalie des battements sinusaux, PTV négatifs,
ventricule droit normal en échographie cardiaque transthoracique
et angiographie, absence de mort subite familiale, sensibilité à
l’adénosine, induction par stimulation ventriculaire très difficile,
biopsie du ventricule droit normale.
Tachycardies ventriculaires non soutenues (TVNS) et cardio-
myopathie
Elles constituent un élément péjoratif du pronostic, mais on ne
sait pas si elles sont acteur ou marqueur du pronostic. Leurs
conséquences sont assez bien connues dans la cardiopathie isché-
mique, mais pas dans les autres cardiopathies.
Rythmologie
.../...