C Inhibition de la stimulation atriale
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C A S C L I N I Q U E Inhibition de la stimulation atriale ● T. Zerah*, D. Cristoforou, C. Le Feuvre* C ette patiente de 48 ans a bénéficié d’un traitement chirurgical pour une tétralogie de Fallot, opérée en 1976 par patch infundibulo-pulmonaire, reprise en 1977 pour récidive de CIV. En 1990, elle présente des troubles du rythme supraventriculaires sur fond de dysfonction sinusale moti- Tableau I. Paramètres de programmation. Vitatron 9790 Version 3.3.3 Date Docteur Hôpital : 1999-10-13 Heure : 11 : 44 : ............................................................................................. : ............................................................................................. Type Connecteur N° série ID patient Diamond II DDD-R IS-1 bipolaire 15 52 576 AA-MM-JJ 99-04-21 BONNE < 2 kΩ 9,3 kΩ Date implantation État pile Impédance pile Impédance à RRT Mode FRQ min. Ralentissement nocturne FRQ max. suivie FRQ max. capteur Flywheel Mode switching Délai AV maximum Intervalle AV adaptatif Hystérésis AV Paramètres 2,5 V 0,4 ms UNI 1,0 mV UNI 650 Ω Période réfractaire Blanking atriale Intervalle resync. atriale Blanking ventriculaire Stimulation sécurité ventriculaire * Service de cardiologie adulte, hôpital Necker, Paris. La Lettre du Cardiologue - n° 330 - mai 2000 La patiente est hospitalisée pour majoration des signes d’insuffisance cardiaque droite avec, à l’examen clinique, une turgescence jugulaire, un reflux hépato-jugulaire modéré ainsi qu’une hépatalgie. Par ailleurs, elle dit avoir pris 9 kg, alors qu’elle respecte son régime hyposodé. L’échographie cardiaque transthoracique de 1999 dévoile une dilatation des cavités droites, un septum interventriculaire akinétique, une fonction systolique du ventricule gauche conservée, une insuffisance mitrale minime et une insuffisance aortique modérée, une insuffisance pulmonaire et une insuffisance tricuspidienne importante (en 1998, on notait IM, IT et IP minimes). L’électrocardiogramme à l’admission inscrit un rythme à 70 bpm avec un aspect de bloc de branche droit sans onde P précédant les QRS (figure 1). Il s’agit donc probablement d’un rythme jonctionnel avec bloc de branche droit à 70 bpm. DDD-R 60 mn-1 0 mn-1 140 mn-1 120 mn-1 Arrêt FIXE 180 ms MOYEN Arrêt Oreillette Amplitude impulsion Durée impulsion Polarité stimulation Sensibilité Polarité détection Impédance sondes vant la mise en place d’un stimulateur cardiaque intracorporel, de marque Vitatron modèle Diamond II, programmé en DDD-R à 60 bpm (tableau I). Ventricule 2,5 V 0,6 ms UNI 2,0 mV UNI 750 Ω 260 ms 150 ms 300 ms 30 ms Marche Figure 1. ECG à l’admission. L’échographie cardiaque transthoracique a été réalisée en insistant sur le flux transmitral. En configuration initiale (DDDR à 60 bpm sans stimulation), l’aspect est celui d’une onde E exclusive (figure 2, p. 18). En configuration DDD-R à 70 bpm (stimulation double chambre), on note la présence d’une onde E et d’une onde A (figure 3, p. 18). Lors de l’interrogation télémétrique, les marqueurs d’événements inscrivaient une suite d’ESV car pour le stimulateur, tout QRS non précédé d’une onde P est une extrasystole ventriculaire (figure 4, p. 18). 17 C A S C L I N I Q U E PVC PVC PVC PVC PVC PVC PVC Figure 4. Marqueurs d’événements. PVC = ESV. Figure 2. Flux transmitral en rythme spontané (absence d’onde A). Figure 3. Flux transmitral en stimulation DDD (ondes E et A). Il s’agit donc bien de complexes QRS non précédés d’onde P. Le rythme atrial spontané étant absent, on peut se poser la question quant à l’absence de stimulation atriale. L’explication vient du mode de fonctionnement du stimulateur Vitatron/Diamond II. Le stimulateur considère que le rythme cardiaque est une suite d’ESV ; en conséquence, il applique un algorithme spécifique prévu à cet effet . Lors de la survenue d’une ESV ou d’une salve d’ESV, l’intervalle d’échappement ventriculaire (période pendant laquelle le stimulateur ne déclenche pas de stimulation ventriculaire) est allongé du délai AV (délai programmé entre la stimulation atriale et la stimulation ventriculaire), de manière à rétablir une synchronisation auriculo-ventriculaire le plus rapidement possible. Si aucun événement auriculaire ou ventriculaire n’est détecté, l’oreillette est stimulée à la fin de cet intervalle étendu (intervalle d’échappement ventriculaire + délai auriculo-ventriculaire). Si une onde P est détectée avant la fin de cet intervalle étendu, le stimulateur démarre un délai AV pour stimuler un ventricule synchronisé sur l’oreillette. Dans le cas présent, ce qu’il considère comme une seconde ESV survient. Le stimulateur cardiaque recycle de nouveau son intervalle allongé, ce qui inhibe la stimulation atriale suivante. La conduite à tenir a donc simplement consisté à reprogrammer le stimulateur en mode DDD-R à 70 bpm, ce qui a permis de retrouver une systole atriale et d’améliorer la situation hémody■ namique de la patiente. ANNONCEURS ASTRA ZENECA (Atacand), p. 7 ; BAYER PHARMA (Staltor), p. 15 ; BEAUFOUR IPSEN PHARMA (Tanatril), p. 25 ; GLAXO WELLCOME (Bourse AHA), p. 19 ; HOECHST HOUDÉ / AVENTIS (Triatec), p. 28 ; LIPHA SANTÉ (Foziretic), p. 27. FOURNIER (Cholstat), p. 2 ; 18 La Lettre du Cardiologue - n° 330 - mai 2000
