C Inhibition de la stimulation atriale

ette patiente de 48 ans a bénéficié d’un traitement chi-
rurgical pour une tétralogie de Fallot, opérée en 1976
par patch infundibulo-pulmonaire, reprise en 1977
pour récidive de CIV. En 1990, elle présente des troubles du
rythme supraventriculaires sur fond de dysfonction sinusale moti-
vant la mise en place d’un stimulateur cardiaque intracorpo-
rel, de marque Vitatron modèle Diamond II, programmé en
DDD-R à 60 bpm (tableau I).
La patiente est hospitalisée pour majoration des signes d’insuf-
fisance cardiaque droite avec, à l’examen clinique, une turges-
cence jugulaire, un reflux hépato-jugulaire modéré ainsi qu’une
hépatalgie. Par ailleurs, elle dit avoir pris 9 kg, alors qu’elle res-
pecte son régime hyposodé.
L’échographie cardiaque transthoracique de 1999 dévoile une
dilatation des cavités droites, un septum interventriculaire aki-
nétique, une fonction systolique du ventricule gauche conservée,
une insuffisance mitrale minime et une insuffisance aortique
modérée, une insuffisance pulmonaire et une insuffisance tricus-
pidienne importante (en 1998, on notait IM, IT et IP minimes).
L’électrocardiogramme à l’admission inscrit un rythme à
70 bpm avec un aspect de bloc de branche droit sans onde P pré-
cédant les QRS (figure 1). Il s’agit donc probablement d’un
rythme jonctionnel avec bloc de branche droit à 70 bpm.
L’échographie cardiaque transthoracique a été réalisée en
insistant sur le flux transmitral. En configuration initiale (DDD-
R à 60 bpm sans stimulation), l’aspect est celui d’une onde E
exclusive (figure 2, p. 18). En configuration DDD-R à 70 bpm
(stimulation double chambre), on note la présence d’une onde E
et d’une onde A (figure 3, p. 18).
Lors de l’interrogation télémétrique, les marqueurs d’événe-
ments inscrivaient une suite d’ESV car pour le stimulateur, tout
QRS non précédé d’une onde P est une extrasystole ventriculaire
(figure 4, p. 18).
CAS CLINIQUE
La Lettre du Cardiologue - n° 330 - mai 2000
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Inhibition de la stimulation atriale
●T. Zerah*, D. Cristoforou, C. Le Feuvre*
C
Tableau I. Paramètres de programmation.
Date : 1999-10-13 Heure : 11 : 44
Docteur : .............................................................................................
Hôpital : .............................................................................................
Type Diamond II DDD-R
Connecteur IS-1 bipolaire
N° série 15 52 576
ID patient AA-MM-JJ
Date implantation 99-04-21
État pile BONNE
Impédance pile < 2 kΩ
Impédance à RRT 9,3 kΩ
Mode DDD-R
FRQ min. 60 mn-1
Ralentissement nocturne 0 mn-1
FRQ max. suivie 140 mn-1
FRQ max. capteur 120 mn-1
Flywheel Arrêt
Mode switching FIXE
Délai AV maximum 180 ms
Intervalle AV adaptatif MOYEN
Hystérésis AV Arrêt
Oreillette Ventricule
Amplitude impulsion 2,5 V 2,5 V
Durée impulsion 0,4 ms 0,6 ms
Polarité stimulation UNI UNI
Sensibilité 1,0 mV 2,0 mV
Polarité détection UNI UNI
Impédance sondes 650 Ω750 Ω
Période réfractaire 260 ms
Blanking atriale 150 ms
Intervalle resync. atriale 300 ms
Blanking ventriculaire 30 ms
Stimulation sécurité ventriculaire Marche
*Service de cardiologie adulte, hôpital Necker, Paris.
Figure 1. ECG à l’admission.
Vitatron 9790 Version 3.3.3
Paramètres

Il s’agit donc bien de complexes QRS non précédés d’onde P. Le
rythme atrial spontané étant absent, on peut se poser la question
quant à l’absence de stimulation atriale.
L’explication vient du mode de fonctionnement du stimulateur
Vitatron/Diamond II. Le stimulateur considère que le rythme car-
diaque est une suite d’ESV ; en conséquence, il applique un algo-
rithme spécifique prévu à cet effet . Lors de la survenue d’une
ESV ou d’une salve d’ESV, l’intervalle d’échappement ventri-
culaire (période pendant laquelle le stimulateur ne déclenche pas
de stimulation ventriculaire) est allongé du délai AV (délai pro-
grammé entre la stimulation atriale et la stimulation ventricu-
laire), de manière à rétablir une synchronisation auriculo-ventri-
culaire le plus rapidement possible. Si aucun événement
auriculaire ou ventriculaire n’est détecté, l’oreillette est stimulée
à la fin de cet intervalle étendu (intervalle d’échappement ven-
triculaire + délai auriculo-ventriculaire). Si une onde P est détec-
tée avant la fin de cet intervalle étendu, le stimulateur démarre
un délai AV pour stimuler un ventricule synchronisé sur
l’oreillette.
Dans le cas présent, ce qu’il considère comme une seconde ESV
survient. Le stimulateur cardiaque recycle de nouveau son inter-
valle allongé, ce qui inhibe la stimulation atriale suivante.
La conduite à tenir a donc simplement consisté à reprogrammer
le stimulateur en mode DDD-R à 70 bpm, ce qui a permis de
retrouver une systole atriale et d’améliorer la situation hémody-
namique de la patiente. ■
La Lettre du Cardiologue - n° 330 - mai 2000
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CAS CLINIQUE
Figure 2. Flux transmitral en rythme spontané (absence d’onde A).
Figure 3. Flux transmitral en stimulation DDD (ondes E et A).
PVC PVC PVC PVC PVC PVC PVC
Figure 4. Marqueurs d’événements.
PVC = ESV.
ANNONCEURS
ASTRA ZENECA (Atacand), p. 7 ;
BAYER PHARMA (Staltor), p. 15 ;
BEAUFOUR IPSEN PHARMA (Tanatril), p. 25 ;
FOURNIER (Cholstat), p. 2 ;
GLAXO WELLCOME (Bourse AHA), p. 19 ;
HOECHST HOUDÉ /AVENTIS (Triatec), p. 28 ;
LIPHA SANTÉ (Foziretic), p. 27.