IRM Mammaire chez Les Patientes à Très Haut Risque de Cancer
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IRM Mammaire chez Les Patientes à Très Haut Risque de Cancer du Sein A. Jalaguier-Coudray, A. Tardivon, L. Ollivier, A. Athanasiou, F. Thibault, S. Neuenschwander Service de Radiologie Institut Curie - Paris Objectifs • Connaître – Les indications de l’IRM de dépistage dans cette population – Les signes IRM des cancers du sein dans ce groupe • particularités des cancers en cas de mutation BRCA1 • Savoir rédiger un compte rendu orientant la prise en charge des patientes Définitions : Patientes à Très Haut Risque de Cancer du Sein • Patientes Mutées : – BRCA1/ BRCA2 (BReast CAncer) – Plus rares : Mutation TP53 (Li-Fraumeni) Mutation PTEN (Maladie de Cowden) Mutation STK11 (Polypose de Peutz-Jeghers) • Patientes Non Mutées : – ATCD familiaux lourds : calcul de probabilité de mutation - modèles de Claus, BRCAPRO,… – Antécédents d’irradiation thoracique avant l’âge de 30 ans 1. Mutations BRCA 1. Mutations BRCA • Mutation autosomique dominante – BRCA1 : sur le chromosome 17 – BRCA2 : sur le chromosome 13 • Risque de cancer plus élevé avant 50 ans • Quelques chiffres à retenir – BRCA1: Risque annuel (RA) cumulé à 45 ans de 25% – BRCA2: RA cumulé à 45 ans de 7 % – Population générale : RA cumulé à 45 ans de 1.5% 40 Risque dee ccancer du sein (%) 35 Non prédisposée BRCA1 BRCA2 30 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 Risque par 10 ans 60-69 1. Mutations BRCA • Cancer sein et ovaire • RA cumulés sur la vie variables selon la mutation : – BRCA1 : • Sein : RA cumulé de 65% • Ovaire : RA cumulé de 10% • Cancer du sein chez les femmes jeunes < 35 ans : plus fréquent – BRCA2 : • Sein : RA cumulé de 45% • Ovaire : RA cumulé de 7% • Cancer du sein chez les hommes : plus fréquent Monsieur LEG…, Mutation BRCA2, ATCD de mastectomie G pour cancer du sein DT FACE PROFIL Apparition d’un foyer de Calcifications ACR5 sein D Macrobiopsies Carcinome canalaire in situ de haut grade nucléaire, avec nécrose et calcifications. 1. Mutations BRCA • Prévention : – Cancer du sein : Mastectomie prophylactique • Diminue de 90% le risque de cancer du sein • Reconstruction mammaire immédiate – Cancer des ovaires : Annexectomie prophylactique • Diminue de 96% le risque de cancer ovarien • Diminue de 50% le risque de cancer du sein (chez femmes jeunes) • Proposée à partir de : – 40 ans pour les mutations BRCA1 – 50 ans ou avant (ATCD familiaux) pour les mutations BRCA2 1. Mutations BRCA • Dépistage : – A partir de 30 ans ou avant (discussion au cas par cas) – Surveillance • Clinique tous les 6 mois • Radiologique annuelle – IRM – Mammographie – Échographie 1. Cancers en cas de Mutations BRCA1 A- BRCA1 en Histologie Cancer INVASIF Carcinome IN SITU Type canalaire Grade élevé (III) Peu différencié Index mitotique élevé Triple négatif (RH-, Cerb2-) Type Basal (CK5+, p53+, EGFr +) Plus Rare Type Canalaire Haut grade Avec Nécrose Cellules infiltrantes canalaires Grade III Triple négatif (RH et Her2 -) Type Basal P53 + (cellules infiltrantes) Cytokératines 5 et 6 + 1. Cancers en cas de Mutations BRCA1 B- BRCA1 en Imagerie • MAMMOGRAPHIE 1. MASSE : • Morphologie de lésion bénigne : – Forme ronde – Contours ± bien limités • Haut grade • Index mitotique élevé • Localisation préférentielle – Pré-pectorale/ tiers postérieur du sein 2. CALCIFICATIONS : • Peu fréquentes • CCIS de haut grade • Bas grades non observés 1. Cancers Mutations BRCA1 & Mammographie Dossier N°1 Dossier N°2 Dossier N°3 1. Cancers Mutations BRCA1 & Mammographie CCIS de Haut Grade Avec Nécrose 1. Cancers en cas de Mutations BRCA1 B- BRCA1 en Imagerie • ECHOGRAPHIE – MASSE : • Morphologie de lésion bénigne : – Contours ± bien limités – Forme ronde ou ovale – Hypoéchogène – Homogène – Avec renforcement postérieur Cellularité élevée 1. Cancers Mutations BRCA1 & Echographie Dossier N°1 Dossier N°2 Dossier N°3 1. Mutation BRCA1 B- BRCA1 en Imagerie • IRM 1. MASSE : • Morphologie de type bénin : – Forme ronde – Contours bien limités • Cinétique de type malin : – Prise de contraste en cocarde – Courbe de type III (lavage) • Haut grade • Index mitotique élevé 3 MIN 6 MIN 1. Cancers en cas de Mutations BRCA1 B- BRCA1 en Imagerie • IRM 2. FOYER (FOCUS) : • Focus isolé • Zones interdites : – Région pré-pectorale 3. REHAUSSEMENT NON MASSE : • Distribution canalaire/ segmentaire • Type micro-nodulaire Femme mutée BCRA1, 39 ans, indemne Imagerie standard normale IRM : Focus isolé à l’union des quadrants internes Biopsies sous échographie : Carcinome Canalaire Infiltrant Echo Ciblée Dossier A Dossier A Dossier A Rehaussement sans masse de distribution segmentaire Dossier B Rehaussement sans masse de distribution canalaire Dossier B Dans les deux cas : CCIS Haut Grade 1. Cancers en cas de Mutations BRCA2 C- BRCA2 en Histologie et Imagerie • Cancer Infiltrant de type Médullaire – – – – • En histologie: contours nets + infiltrat lymphocytaire Forme Ronde Contours réguliers Hypoéchogène en échographie Sinon cancers de tous types Cancer Infiltrant de type MEDULLAIRE Lymphocytes Cellules tumorales 2. Autres Mutations 2. Autres Mutations • Syndrome de Li-Fraumeni (mutation TP53) – Maladie autosomique dominante – Prédisposition génétique à développer plusieurs tumeurs : • • • • • • Cancer du sein pré-ménopausique Sarcomes des tissus mous / Ostéosarcomes Tumeurs cérébrales Corticosurrénalome Hémopathie maligne Carcinome bronchiolo-alvéolaire Patiente de 33 ans avec Syndrome de Li-Fraumeni Découverte concomitante : • d’une masse ACR5 sein droit : CCI • d’un cancer pulmonaire ECHO CIBLEE 2. Autres Mutations • Maladie de Cowden (mutation PTEN) – Maladie autosomique dominante – Atteintes multiples : • • • • Mammaire : mastose, cancer du sein (30%) Cutanéo-muqueuse : papillomatose linguale et faciale Thyroïdienne : goître hétéro-multinodulaire, cancer (15%) Digestive : polypose hamartomateuse 2. Autres Mutations • Polypose de Peutz- Jeghers (gène STK11/LKB1) – – – – Maladie autosomique dominante Polypose digestive (jéjunum proximal+++) Manifestations cutanéo-muqueuses Risque de tumeurs : • • • • • Ovaires : Tumeur de la granulosa Testicules Col utérin Pancréas Sein 3. Patientes à Haut Risque Familial 3. Patientes à Haut Risque Familial • Plusieurs ATCD Familiaux de cancer du sein /ovaire • Consultation génétique – Arbre généalogique – Calcul de probabilité de mutation (modèles Claus/ BRCAPRO…) PPI = PP pour Probabilité d’être Porteuse d’une mutation I pour Indemne de cancer ou A si atteinte de cancer – Tests Génétiques (effectués dès une probabilité > 10%) Mutation Pas de Mutation retrouvée (14% des tests en France) Surveillance en fonction de PPI/A calculée 3. Patientes à Haut Risque Familial • Dépistage – Surveillance annuelle, à partir de 30 ans ou avant au cas par cas – TRES HAUT RISQUE = Mutation ou PPI ≥ 40% (Claus) • RA cumulé de cancer du sein ≥ 30% • Examen clinique /6 mois à partir de 30 ans • IRM , Mammographie, Echographie annuelles – HAUT RISQUE = PPI entre 10 et 40% – Examen clinique /6 mois à partir de 25 ans – Mammographie, Echographie annuelles 4. Antécédents d’Irradiation Thoracique 4. Antécédents d’Irradiation Thoracique • Patientes avec ATCD d’irradiation thoracique avant 30 ans – Maladie de Hodgkin, tumeurs thymiques • Cancer du sein radio-induit, médiane de survenue 17 ans – Considérées comme des patientes mutées • Surveillance débutant 10 ans après la fin de l’irradiation – Examen clinique /6 mois – Imagerie annuelle : IRM, Mammographie, Echographie Protocole d’Imagerie Chez les Femmes à Très Haut Risque Examen IRM Attention au cycle!! Toute lésion détectée en IRM doit être classée (JAMAIS en ACR0)!! + Si IRM négative et qu’il existe une Mammographie et Echo anomalie en échographie : (Examens Ciblés) Pas de Prélèvements SAUF si lésion très suspecte en écho (ACR5) ! (IRM : 3% de faux Négatifs) = Compte- Rendu Radio SYNTHESE +++ Bilan ACR1-2 Bilan ACR3 Suivi 1 an Suivi rapproché IRM +/- Prélèvements Mammo/ Echo au cas par cas Bilan ACR4-5 Repérage ou Prélèvements Mammo/ Echo/IRM (penser au TDM) Protocole IRM • • • • Entre le 7° et 15° jour du cycle Bilatérale Antennes dédiées Seins Séquences : – Morphologique : T1, FSE T2 ou STIR – Dynamique après injection (sur 5 minutes minimum) – Haute résolution Spatiale < 2.5 mm d’épaisseur – Reconstructions multi-planaires, MIP • Compte- Rendu : Lexique et catégories BI-RADS (ACR) Cas Cliniques CAS n° 1 • • • • Femme de 54 ans Mutée BCRA1, indemne de cancer Antécédent de cancer de l’ovaire IRM de dépistage annuelle T1 T1 sans injection STIR 1° séquence injectée Qu’en pensez vous? T1 STIR Compte rendu T1 sans injection 1° séquence injectée • • • • • • Masse Tiers postérieur du sein En hypersignal STIR Forme Ovale Contours Lisses Rehaussement Hétérogène, en anneau (cocarde) Quelle est votre classification ACR? T1 STIR Classification ACR4 car : • Rehaussement annulaire • Chez femmes BRCA1, les cancers sont souvent : • Ronds • Bien limités T1 sans injection 1° séquence injectée Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion pour biopsie T1 sans injection 1° séquence injectée 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM Ici, problème technique vue la localisation (pré-pectorale) -> Repérage sous TDM ou IRM L’échographie Ciblée retrouve la lésion ACR4 : - Hypoéchogène - Bien limitée - MAIS grand axe verticalisé Microbiopsie sous échographie Carcinome canalaire infiltrant de grade II avec carcinome métaplasique à stroma chondroïde Points Clefs du CAS n° 1 • Chez les patientes BRCA1 : fréquence des cancers – Ronds et bien limités – Développés dans le Tiers postérieur du sein • Zones interdites • Intérêt d’une échographie ciblée après IRM : – Rechercher la cible vue en IRM pour faciliter les prélèvements – Dans 2/3 des cas : cible retrouvée en écho ciblée !! CAS n° 2 • Patiente de 35 ans • Mutée BRCA2 • ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein gauche à 31 ans traité par mastectomie • IRM annuelle de surveillance T1 STIR 1° séquence injectée 1° Soustraction Qu’en pensez vous? T1 STIR Compte rendu 1° séquence injectée 1° Soustraction • Masse • Forme Ovale • Contours Lisses • En hypersignal STIR • Rehaussement intense • Courbe avec wash-out ou type III Quelle est votre classification ACR? T1 STIR Classification ACR4 car : 1° séquence injectée 1° Soustraction • Wash out • Chez les Femmes mutées, les Cancers sont souvent Ronds Bien limités Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour. rechercher la lésion pour biopsie 1° séquence injectée 1° Soustraction 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM Echographie ciblée retrouve la lésion: - Ovale - Grand axe parallèle au plan cutané - Bien limitée Microbiopsies sous échographie : Fibroadénome Suite du CAS n° 2 • Reprise de la surveillance annuelle (IRM, mammo, écho) chez cette patiente porteuse d’une mutation BRCA2 • Nouvelle IRM l’année suivante T1 1° séquence injectée STIR 1° Soustraction Qu’en pensez vous? T1 STIR Compte rendu 1° séquence injectée 1° Soustraction • Masse • Forme Irrégulière • Contours Spiculés • Rehaussement Hétérogène, en cocarde • Courbe en plateau (type II) Quelle est votre classification ACR? T1 STIR Classification ACR5 car 1° séquence injectée 1° Soustraction • Forme Irrégulière • Contours Spiculés • Rehaussement Hétérogène, en cocarde • Courbe en plateau (type II) Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir : 1° séquence injectée 1° Soustraction 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion pour biopsie 2. Si pas de cible écho, faire des prélèvements sous IRM Echographie ciblée retrouve la lésion : - Contours irréguliers - Grand axe verticalisé Microbiopsies sous échographie : Carcinome canalaire infiltrant, - Grade III - Triple négatif - Index mitotique élevé FA CCI La pièce de tumorectomie retrouve comme en IRM le carcinome canalaire infiltrant (CCI) venant au contact du fibroadénome (FA) Pièce de tumorectomie FA CCI Points Clefs du CAS n° 2 • Possibilité de cancers d’intervalle chez les femmes mutées : – Chez cette patiente, en un an, apparition de la lésion ACR5 • Intérêt d’une surveillance annuelle chez les patientes mutées IRM, Mammographie, Echographie CAS n° 3 • Patiente de 39 ans • Mutée BRCA1, indemne de cancer • IRM de dépistage annuelle T1 1° séquence injectée STIR 1° Soustraction Qu’en pensez vous? T1 STIR Compte rendu • Masse • Forme Ronde • Contours Lisses • Rehaussement Hétérogène, en cocarde • Courbe en plateau (II) 1° séquence injectée 1° Soustraction Quelle est votre classification ACR? T1 STIR Classification ACR4 car : • Chez les Femmes BRCA1, les Cancers sont souvent Ronds Bien limités 1° séquence injectée 1° Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1° séquence injectée 1° Soustraction 2. Si pas de cible écho, faire des prélèvements sous IRM Echographie ciblée retrouve la lésion : • Contours irréguliers • Grand axe verticalisé Microbiopsies sous échographie : Carcinome canalaire infiltrant, - de 10 mm - Grade III, Index mitotique fort - Triple négatif Points Clefs du CAS n° 3 • Chez les patientes mutées BRCA1 : – Les cancers sont souvent de haut grade, d’index mitotique élevé et sans stroma réaction périphérique – Ce qui explique leur forme ronde/ovale et leurs contours lisses en imagerie • L’échographie peut montrer des contours irréguliers alors que l’IRM montrait des contours lisses en raison de la résolution spatiale CAS n° 4 • Patiente de 38 ans, indemne de cancer • A haut risque de prédisposition : – 67 % selon le modèle de Claus – Pas de mutation identifiée dans la famille • IRM de dépistage annuelle T1 STIR 1° Soustraction 1 séquence injectée 1° 1 Soustraction 1° Qu’en pensez vous? T1 STIR Compte rendu • Masse • Forme Ovale • Contours Lisses • Rehaussement Homogène • Courbe ascendante (type I) 1° séquence injectée 1° Soustraction Quelle est votre classification ACR? T1 STIR Classification ACR4 car : Chez les Femmes mutées, les Cancers sont souvent Ronds/ovales Bien limités 1° séquence injectée 1° Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1° séquence injectée 1° Soustraction 2. Si pas de cible écho, faire des prélèvements sous IRM Echographie ciblée retrouve la lésion • Contours irréguliers • Grand axe verticalisé Microbiopsies sous échographie : Adénose Sclérosante Points Clefs CAS n° 4 • L’adénose sclérosante est une pathologie bénigne • Elle correspond à une augmentation de taille d’un lobule associé à un hypertrophie du tissu palléal scléreux = Contours Irréguliers en imagerie • Elle peut simuler en imagerie un cancer CAS n° 5 • Patiente de 42 ans, mutée BRCA1, indemne • Annexectomie prophylactique en Avril 2009 • Premier dépistage IRM T1 1° séquence injectée STIR 1 Soustraction 1° Reconstruction sagittale Qu’en pensez vous? T1 STIR Compte rendu • Masse • Forme Ovale • Contours Irréguliers • Rehaussement Homogène • Courbe ascendante (type I) 1 séquence injectée 1° 1 Soustraction 1° Quelle est votre classification ACR? T1 STIR Classification ACR4 car • Contours Irréguliers • Chez les Femmes BRCA1, les Cancers sont souvent Ronds /ovales 1 séquence injectée 1° 1 Soustraction 1° Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir : 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1 séquence injectée 1° 1 Soustraction 1° 2. Si pas de cible écho, faire des prélèvements sous IRM • Echographie ciblée : Normale • Mammographie: Foyer de calcifications du QSI du sein gauche Décision de Macrobiopsies Sous Stéréotaxie Macrobiopsies Carcinome in situ de haut grade Points Clefs CAS n° 5 • Rehaussement ACR4 en IRM avec échographie ciblée négative : – Toujours faire une mammographie avec clichés agrandis pour vérifier la présence de calcifications • Chez les patientes mutées, le carcinome in situ est très souvent de haut grade CAS n° 6 • Patiente de 30 ans, indemne de cancer • A haut risque de prédisposition : – PPI : 87% selon Claus – Pas de mutation identifiée • IRM de dépistage T1 1 séquence injectée 1° 1° Soustraction 1 Soustraction Sagittale 1° Qu’en pensez vous? T1 1° Soustraction Compte rendu • Rehaussement sans masse (RSM) • Distribution Segmentaire • Type Hétérogène 1 séquence injectée 1° Reconstruction Sagittale Quelle est votre classification ACR? T1 1° Soustraction Classification ACR5 car : Le caractère segmentaire est très suspect 1 séquence injectée 1° Reconstruction Sagittale Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? 1° Soustraction Conduite à tenir : 1. Regarder la mammographie : • Rechercher des calcifications, de disposition segmentaire • Faire des agrandis dans les quadrants internes 1 séquence injectée 1°séquence 1 Soustraction Sagittale 1° 2. Si absence de Calcifications, Faire des prélèvements sous IRM Face Gauche Agrandissements de face Foyer de calcifications, de distribution segmentaire, avec calcifications irrégulières Macrobiopsies sous mammographie : Carcinome in situ, de grade intermédiaire Points Clefs CAS n° 6 • Un rehaussement sans masse canalaire ou segmentaire est suspect • Regarder les mammographies pour rechercher des calcifications en faisant des agrandis sur les régions d’intérêt CAS n° 7 • Patiente de 60 ans • A haut risque de mutation : – Indice de Claus : 75% – Pas de mutation identifiée • Antécédent de traitement conservateur du sein droit en 1999 pour un carcinome canalaire infiltrant • IRM de surveillance annuelle T1 STIR 1° séquence injectée 1° Soustraction Qu’en pensez vous? T1 STIR Compte rendu • Masse 1° Injection 1° Soustraction • Forme Irrégulière • Contours Irréguliers • Rehaussement Homogène • Courbe ascendante (type I) Quelle est votre classification ACR? T1 STIR Classification ACR4 car : 1° Injection 1° Soustraction • Forme et Contours Irréguliers • Quadrants internes (zones Interdites) Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir 1° Injection 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1° Soustraction 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM Echographie négative Mammographie : un surcroît de densité de 15 x 8 mm du quadrants supéro-interne Macrobiopsies stérérotaxiques Carcinome Mucineux Points Clefs CAS n° 7 • Si anomalie visible en mammographie sur une seule incidence : – Biopsies sous stéréotaxie !! CAS n° 8 • Patiente de 50 ans • A haut risque : – Prédisposition évaluée à 50% – Pas de mutation identifiée • Antécédent récent carcinome lobulaire infiltrant du sein gauche traité par tumorectomie T1 1° Injection Reconstruction sagittale soustraite 1° Soustraction Qu’en pensez vous? T1 Reconstruction sagittale soustraite Compte rendu • Plusieurs Masses • Formes Irrégulières • Contours Spiculés et Irréguliers • Rehaussement Homogène • Courbe en plateau (type II) 1°séquence injectée 1° Soustraction Quelle est votre classification ACR? T1 Reconstruction sagittale soustraite Classification ACR5 car : • Contours Irréguliers et spiculés • Courbe de type II 1°séquence injectée 1° Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 Reconstruction sagittale soustraite Conduite à tenir 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1°séquence injectée 1° Soustraction 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM Pas de cible en écho Biopsies sous IRM Si pas de possibilités de biopsie sous IRM dans votre centre : Alternative : repérage sous scanner avant chirurgie !!! Scanner injecté Pose d’hameçon Carcinome Lobulaire Infiltrant Multifocal Points Clefs CAS n° 8 • Si lésion IRM ACR4 ou 5, sans cible écho et que vous n’avez pas accès à un centre de biopsies sous IRM : – N’oublier pas le repérage pré-opératoire sous scanner !!! CAS n° 9 • Patiente de 47 ans • Mutée BRCA2 • ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein droit à 35 ans • IRM de surveillance annuelle T1 11° séquence injectée STIR T1 Coronale après injection Qu’en pensez vous? T1 STIR 1°séquence injectée T1 Coronale après injection Compte rendu • Masse • Forme Ovale • Contours Réguliers • En Hypersignal T2 • Rehaussement annulaire • Courbe ascendante (type I) Quelle est votre classification ACR? T1 STIR 1°séquence injectée T1 Coronale après injection Classification ACR4 car : • Rehaussement Annulaire • Contours Lisses • Quadrants internes (zone interdite) • Mais HyperT2 homogène Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1°séquence injectée T1 Coronale après injection 2. Si pas de cible écho, Faire des prélèvements sous IRM Le bilan mammo-échographique confirme la présence d’une lésion des quadrants Internes, partiellement liquidienne, classée ACR4 Cytoponction: Lésion kystisée sans cellule suspecte Contrôle IRM à 1 an : Pas de lésion suspecte Points Clefs CAS n° 9 • On peut avoir parfois des bonnes surprises : – Kyste inflammatoire – Fibroadénome…. • MAIS Toujours garder à l’esprit : – Masse qui apparaît = suspecte – Quadrants internes = zones interdites = suspect CAS n° 10 • • • • Patiente de 40 ans Mutée BRCA1 ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein G à 37ans IRM de surveillance annuelle T1 1° séquence injectée T1 Coronale après injection 1° Soustraction Qu’en pensez vous? T1 T1 Coronale après injection Compte rendu • RSM • Distribution Canalaire • Type Homogène 1 séquence injectée 1° 1° Soustraction Quelle est votre classification ACR? T1 T1 Coronale après injection Classification ACR5 car : • Distribution canalaire 1 séquence injectée 1° 1° Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 T1 Coronale après injection Conduite à tenir 1 séquence injectée 1° 1° Soustraction 1. Regarder la mammographie Rechercher des calcifications, de disposition canalaire Faire des agrandis dans QSE 2. Si pas de cible mammo, Faire prélèvements sous IRM Pas de calcifications en Mammo Même sur les clichés agrandis QSE Biopsies sous IRM Avant biopsie Contrôle de procédure Contrôle post-biopsie Biopsies sous IRM: Prolifération épithéliale atypique dont l'aspect morphologique évoque en premier lieu le diagnostic de carcinome canalaire in situ, de haut grade nucléaire. Exérèse chirurgicale: Carcinome in situ de haut grade Points Clefs CAS n° 10 • Chez les patientes BRCA1, le carcinome in situ est : – Rare – De Haut grade – Souvent vu qu’en IRM CAS n° 11 • Patiente de 41 ans • Mutée BRCA1 • Antécédent : – Carcinome canalaire infiltrant du sein droit à 36 ans – Carcinome canalaire infiltrant du sein gauche à 38 ans • IRM de surveillance annuelle T1 1° séquence injectée STIR 1° Soustraction Qu’en pensez vous? T1 STIR Compte rendu • Focus • Isolé 1° séquence injectée 1° Soustraction Quelle est votre classification ACR? T1 STIR Classification ACR4 car : • Chez les patientes mutées, un focus isolé peut être un cancer • Sein traité 1° séquence injectée 1° Soustraction Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 STIR Conduite à tenir 1. Échographie ciblée pour rechercher la lésion à biopsier 1° séquence injectée 1° Soustraction 2. Si pas de cible écho, classification en ACR3 et prévoir un contrôle IRM dans 3 à 6 mois Janvier Augmentation de taille du focus isolé ACR4 Pas de cible écho, contrôle IRM à 6 mois Août 1. Refaire une échographie ciblée 2. Si négative, faire une biopsie sous IRM L’échographie ciblée retrouve la lésion ACR4 avec des contours irréguliers Cytoponction et microbiopsies Sous échographie: Carcinome canalaire infiltrant Points Clefs CAS n° 11 • Devant un focus isolé : – Rechercher une cible échographique • Si OUI : prévoir une cytoponction/ microbiopsies sous échographie • Si NON : prévoir un contrôle IRM dans 3-6 mois • Tenir compte du contexte clinique : – ATCD de sein traité donc tout rehaussement peut faire évoquer une récidive locale CAS n° 12 • Patiente de 37 ans • A haut risque de prédisposition : – 62% selon le modèle de Claus – Pas de mutation identifiée • ATCD de carcinome canalaire infiltrant du sein G à 34ans • IRM de surveillance annuelle T1 Coronale injectée 1° Soustraction Sagittale injectée Qu’en pensez vous? T1 1° Soustraction Compte rendu • RSM • Distribution linéaire Coronale injectée Sagittale injectée Quelle est votre classification ACR? T1 1° Soustraction Classification ACR 3 car : Coronale injectée Sagittale injectée • RSM linéaire • Probablement bénin (contexte à risque), souvent visualisé en périphérie de glande Quelle est la conduite à tenir à mettre dans votre compte rendu? T1 1° Soustraction Conduite à tenir • Vérifier que le reste du bilan sénologique est normal • Suivi IRM à 6 mois (stabilité) Coronale injectée Sagittale injectée Points clefs CAS n° 12 • Un rehaussement sans masse de distribution: – Linéaire est probablement Bénin = ACR3 (dans ce contexte à haut risque) – Canalaire ou Segmentaire est Suspect = ACR4 ou 5 • Comment faire la différence? Regarder dans les 3 plans +++ – Un RSM linéaire, c’est comme une « pièce de monnaie » • Orientation canalaire dans 1 SEUL plan anatomique – Un RSM canalaire, c’est un tube • Orientation canalaire dans 2 plans anatomiques (Sag et Ax) Points Clefs CAS n° 12 Linéaire= ACR2 « Pièce de monnaie » Axiale Sagittale Coronale Canalaire=ACR4 Tube Points Clefs CAS n° 12 Linéaire Axiale Sagittale Coronale Canalaire Conclusions • Intérêt de l’IRM annuelle • Particularités des BRCA1 : – Masse ronde, bien limitée – Focus isolé – Zones interdites (tiers postérieur) • Penser à faire : – Une échographie ciblée devant une masse ou un focus en IRM – Une mammographie avec agrandis devant un rehaussement sans masse canalaire ou segmentaire • Connaître les rehaussements sans masse linéaire = bénin: regarder dans les trois plans +++ Bibliographie • Schrading S, Kuhl CK. Mammography, US and MR imaging phenotypes of familial breast cancer. Radiology, Janv 2008. • Causer PA, Jong RA. Breast cancers detected with imaging screening in the BRCA population: emphasis on MR Imaging with histopathologic correlation. Radiographics, 2007.
