Télécharger - CHU Dinant Godinne

Référence document : Dinant : LOG UNITE 24 – Mont-
Godinne
Rendez
Mont
-
℡
℡℡
℡ :
+32 (0)81 42.35.00
Dinant
℡
℡℡
℡ :
+32 (0)82 21.24.09
DEMANDE IMAGERIE MEDICALE
Patient
CONSULTATION
HOSPITALISE
Unité
:
Chambre
:
TRANSPORT  LIT
CHAISE
Motif d’Urgence :
Veuillez remplir les différents items ci
Attention !
Par problématique clinique, une
(Art 17 § 12° du 19-12-
2012
Examen(s) proposé(s) :
Explications de la demande de diagnostic
Examen(s) déjà réalisé(s) dans le cadre de ce diagnostic
Aucun RX
Informations cliniques pertinentes
Information(s) supplémentaire(s)
pertinente
Grossesse Diabète
Allergie
en
cas de réponse positive, veuillez préciser au verso
Pour toute demande IRM, le questionnaire contre
Je certifie qu’aucune contre-
indication ne s’oppose à
Signature + Cachet du Prescripteur
Cadre réservé au Service d’Imagerie
Demande
NON Validée
Godinne
: 1095
Rendez
-vous
-
Godinne :
+32 (0)81 42.35.00
Dinant
+32 (0)82 21.24.09
DEMANDE IMAGERIE MEDICALE
Nom :
Prénom :
Date de naissance
Sexe :
ou coller 1 vignette ATD
CHAISE
Accompagnement à pied
Veuillez remplir les différents items ci
-dessous, ils sont obligatoires
pour la validité de votre demande
Par problématique clinique, une
demande distincte
est exigée par la Loi
2012
publié le 24-01-2013, explications en bas du verso
de ce document
Explications de la demande de diagnostic
:
Examen(s) déjà réalisé(s) dans le cadre de ce diagnostic
:
ECHO CT-SCAN IRM
:
pertinente
(s) visant la sécurité du patient :
Allergie
Insuff. Rénale Insuff. Cardiaque
Dysthyroïdie
cas de réponse positive, veuillez préciser au verso
Pour toute demande IRM, le questionnaire contre
-indications
au verso, DOIT être compl
indication ne s’oppose à
(aux) l’examen(s) d’imagerie(s)
pour
Date de prescription
NON Validée
Demande Validée Date :
Imagerie 03-2013
Date de naissance
:
N° ATD :
ou coller 1 vignette ATD
pour la validité de votre demande
!
est exigée par la Loi
!
de ce document
)
PET-CT Autre(s)
Aucune
Dysthyroïdie
Implant
au verso, DOIT être compl
été !
pour
mon patient,
Freeset de contact

Référence document : Dinant : LOG UNITE 24 – Mont-Godinne: 1095 Imagerie 03-2013
SECURITE du PATIENT et CONTRE-INDICATIONS
Liste non exhaustive des principales contre-indications liées aux modalités d’acquisitions
 GROSSESSE et ALLAITEMENT
Date des dernières règles ? :
ALLAITEMENT en cours ? :
DIABETE
Si OUI lequel ? Type I Type II
Traité par GLUCOPHAGE ? Oui Non
Type(s) de réaction(s) ? :
 ALLERGIE
Aux PRODUITS IODES ? Oui Non
Si OUI, quels produits ? :
Types de réactions ? :
Autres allergies, le(s)quelle(s) ? :
INSUFFISANCE RENALE
Taux de filtration glomérulaire ? : en date du ? :
Dialyse ? Oui Non
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Risque d’aggravation en cas d’injection de produit de contraste ou de volume perfusé ?
Oui Non
DYSTHYROÏDIE
Hyperthyroïdie ? Oui Non
Traitement en cours ? :
AUTRE(s) ? :
• CLAUSTROPHOBIE
•
IMPLANT(s) : Contre-indications relatives pour Résonance Magnétique (IRM / RMN / MRI)
Pacemaker cardiaque IRM compatible (*) ?
Oui Non Je ne sais pas
Prothèse valvulaire cardiaque IRM compatible (*) ?
Oui Non Je ne sais pas
Clips vasculaires ferromagnétiques intracérébraux IRM compatible (*) ?
Oui Non Je ne sais pas
Neuro-stimulateur IRM compatible (*) ?
Oui Non Je ne sais pas
Pompe implantée IRM compatible (*) ?
Oui Non Je ne sais pas
Implant cochléaire IRM compatible (*) ?
Oui Non Je ne sais pas
Fragments métalliques mobilisables ?
Oui Non Je ne sais pas
Si OUI : le(s) lequel(s) ? Marque ?
Date d’implantation ?
(*) en fonction du type et de l’année de fabrication, si un doute subsiste contactez directement le Radiologue !
Pour information complète, vous pouvez vous référer au Moniteur Belge du 24-01-2013, modifiant les conditions obligatoires de justification
des prescripteurs pour des demandes d’examens en Imagerie Médicale :
• 19 DECEMBRE 2012. - Arrêté royal modifiant l'article 17, § 12, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature
des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités