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La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - no3 - vol. III - juin 2000
Les outils bibliographiques
Les outils principaux de la recherche bibliographique appar-
tiennent à trois catégories : les logiciels propriétaires qui per-
mettent d’interroger les bases de données sur CD-Rom ou dis-
quettes, les interfaces gratuites couplées aux bases de données
accessibles sur le Web et les logiciels de gestion bibliographiques
personnels qui permettent la constitution d’une base de données
particulière.
Internet a révolutionné l’accès aux bases de données bibliogra-
phiques dans le sens où il en a facilité l’accès et induit la mise à
disposition croissante de ressources gratuites (cf. PubMed et
eBMJ, par exemple).
Évaluation des résultats et des conclusions
Les articles obtenus lors de la recherche bibliographique doivent
être évalués afin de sélectionner ceux qui répondent le plus à la
question posée et qui présentent les meilleures qualités métho-
dologiques.
L’adéquation à la question posée dépend du type de problème
médical rencontré. Pour le diagnostic, les meilleures études sont
celles qui ont comparé en aveugle le test à un standard de réfé-
rence sur un grand nombre de patients consécutifs. L’essai
contrôlé randomisé est le meilleur type d’étude pour une
recherche étiologique ou thérapeutique. Enfin, pour un pronos-
tic, il conviendra de rechercher des études de cohortes prospec-
tives et ayant pris les sujets au début de leur maladie.
En règle générale, les types d’études apportant les meilleurs
niveaux de preuve sont par ordre décroissant : les méta-analyses,
les essais cliniques randomisés contrôlés, les études de cohortes
(prospectives puis rétrospectives), les études cas-témoins (pros-
pectives puis rétrospectives), les études transversales et les séries
de cas.
Il est enfin possible de quantifier la qualité méthodologique des
articles au travers de grilles de lecture comme celle de l’ANAES
qui s’attache à chercher si l’étude est prospective, randomisée, si
toutes les variables pertinentes ont été prises en compte, si la
population de l’étude correspond à celle habituellement traitée,
si le calcul du nombre de patients a été fait a priori, si la signifi-
cation clinique est donnée, si l’analyse statistique a été réalisée
en intention de traiter et enfin si les modalités de traitement sont
applicables en routine (8). D’autres points méthodologiques sont
également à analyser comme la pertinence du test statistique uti-
lisé, son choix explicite a priori, l’absence de biais.
Application des conclusions obtenues
C’est la quatrième étape de la démarche EBM et probablement
la plus complexe. Elle est en tous cas celle qui requiert le plus
d’engagement de la part du praticien dans sa relation avec le
patient.
Les conclusions obtenues par le praticien lors des précédentes
étapes doivent avant tout être évaluées à l’aune du patient. Les
études retenues ont-elles été menées sur des sujets dans la même
situation que le patient ?
Ensuite, il convient d’évaluer le ratio bénéfice/risque de la solu-
tion retenue dans le cas précis du patient en question (9).
Enfin, l’échange avec le patient doit permettre à celui-ci de faire
valoir ses propres préférences (par rapport à ses propres valeurs,
à ses contraintes familiales ou professionnelles...). L’interven-
tion du patient en tant que partenaire à part entière de sa prise en
charge a des répercussions bénéfiques sur la suite (ne serait-ce
qu’en termes de compliance !).
CONCLUSION
La raison d’être de l’Evidence-Based Medicine est d’aider les
praticiens à rester au contact des évolutions récentes de la méde-
cine afin qu’ils puissent satisfaire au mieux les besoins de leurs
patients. Les outils de cette discipline sont en constante évolu-
tion et ses concepts même s’affinent avec l’usage.
Il semble qu’à l’heure actuelle ce type de démarche soit incon-
tournable non seulement du fait de l’explosion de l’information
scientifique et médicale, mais également des exigences crois-
santes des patients et des institutions de santé publique en termes
de qualité des soins prodigués.
Mais ne perdons jamais de vue qu’un bon “praticien EBM” se
doit d’utiliser à la fois son expérience clinique – qui lui permet-
tra de ne pas subir le “joug” des résultats scientifiques dans les
cas où ceux-ci se révéleraient inappropriés ou inapplicables à un
patient donné – et les meilleures données disponibles à chaque
instant afin de ne pas faire courir au patient les risques d’une pra-
tique dépassée.
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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA et al. Evidence-based medicine : what
it is and what it isn’t. [editorial] [see comments]. BMJ 1996 ; 312 : 71-2.
2. Davidoff F, Haynes B, Sackette D, Smith R. Evidence-based medicine. A
new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995 ;
310 : 1085-6.
3. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evi-
dence based. Lancet 1995 ; 346 : 407-10.
4. Gill P, Dowell AC, Neal RD et al.. Evidence-based general practice : a
retrospective study of interventions in one training practice. BMJ 1996 ; 312 :
819-21.
5. Naylor CD. Grey zones of clinical practice : some limits to evidence-based
medicine. Lancet 1995 ; 345 : 840-2.
6. Rosenberg W, Donald A. Evidence-based medicine : an approach to clini-
cal problem-solving [see comments]. BMJ 1995 ; 310 :1122-6.
7. Rosenberg W, Sackett DL. On the need for evidence-based medicine. Thera-
pie 1996 ; 51 : 212-7.
8. Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale. Élabora-
tion d’un document de recommandations et références médicales ou dentaires.
Paris : ANDEM, 1995.
9. Sarasin FP, Gaspoz JM. Comment améliorer la diffusion et l’adoption dans
la pratique quotidienne d’une médecine fondée sur des preuves ? Médecine et
Hygiène 1997 ; 55 : 2021-4.