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UE Système CardioVasculaire – Pr. D. Agostini 24/02/14 – L2 Médecine Groupe 22 : Samouille et Guillin IMAGERIE CARDIAQUE NUCLÉAIRE APPLIQUÉE À LA MALADIE CORONAIRE 1. Savoir définir une imagerie fonctionnelle de perfusion et une imagerie métabolique cardiaque 2. Notions de terminologie anglaise en imagerie cardiaque et FDR CV 3. Savoir définir : Réserve coronaire, fonction ventriculaire gauche, infarctus du myocarde, ischémie myocardique, viabilité myocardique, sidération myocardique, microcirculation coronaire 4. Savoir définir une scintigraphie myocardique 5. Savoir définir une TEP 6. Savoir définir un radio-­‐traceur de perfusion et le FDG 7. Connaître la sémiologie de l’imagerie cardiaque 8. Connaître les notions de dosimétrie de l’imagerie médicale CHU de Caen -­‐ 1/20 •
Pré introduction Nous avons plusieurs choix d’imageries médicales cardiaques pour réaliser un diagnostic d’une maladie coronarienne. On s’intéresse principalement à l’imagerie fonctionnelle on va donc utiliser la médecine nucléaire : la scintigraphie cardiaque ou du TEP (tomographie par émission de positrons). La scintigraphie myocardique est une technique d’exploration médicale unique, nécessitant la mise en place de test d’effort, de stress (physique ou pharmacologique) afin d’avoir une vasodilatation. L’examen d’imagerie fonctionnelle va être un examen complémentaire par rapport à un examen anatomique (voir les artères coronaires), il est nécessaire pour savoir si une artère sténosée est responsable d’une souffrance myocardique ou non. Dans le cadre de l’anatomie il y a deux grands examens : la coronarographie, l’angio-­‐scanner. Sur l’image de gauche, la flèche représente une sténose soit un rétrécissement mais derrière il y a un flux sanguin. Pour savoir si cela peut conduire à une ischémie ou un infarctus il faut faire une imagerie fonctionnelle. De même sur l’angio-­‐scanner on peut identifier une lésion anatomique. Ça peut donc être un examen de médecine nucléaire mais également une écho-­‐
cardiographie de stress ou une IRM. • Progression de l’athérosclérose : L’athérome est une occlusion d’une artère qui peut entrainer un infarctus du myocarde. C’est un ensemble de cellules qui constitue cette plaque qui obstrue la lumière de l’artère coronaire qui créé un caillot d’où le risque d’occlusion. CHU de Caen -­‐ 2/20 •
Imagerie fonctionnelle cardiaque : On a ici une coupe correspondant à la lumière de l’artère coronaire. En jaune le dépôt d’athérome, qui obstrue l’artère. Moyens d’identifier soit l’anatomie / morphologie soit la biologie/ partie fonctionnelle. Morphologie : -­‐ Pour identifier la sténose : Scan, l’IRM, IVUS (Imagerie optique à l’intérieur de l’artère coronaire) -­‐ Pour identifier le thrombus (agma de plaquettes risque de boucher l’artère donc risque un infarctus) : Scan IRM -­‐ Pour identifier le cœur de la nécrose au niveau plaque athérome : IRM scan. Imagerie biologique (plus performante) : -­‐ Pour le thrombus on peut mettre en place une imagerie à base de fibrine avec une molécule qui marque la fibrine pour informer sur sa densité au niveau de la plaque, ou alors les macrophages qui ont un rôle important dans l’agglomération de la plaque d’athérome. -­‐ Dans le cas d’une nécrose il y a la possibilité d’avoir une néo vascularisation, avec la création de la plaque d’athérome on a la création d’une mini tumeur et celle-­‐ ci à l’intérieur de la lumière va créer une néo vascularisation. On peut mettre en place un traitement chez quelqu’un qui fait un infarctus avec une plaque d’athérome comme les stents actifs avec un médicament dedans anti tumoral qui va casser la plaque. -­‐ Dans le cas d’une angine de poitrine on s’intéresse à la perfusion myocardique, au niveau des lumières coronaires, deux examens : la scintigraphie de perfusion ou la tomographie par émission de positrons de perfusion. CHU de Caen -­‐ 3/20 •
Introduction à la médecine nucléaire : Dans la médecine nucléaire il y a deux grands principes : la scintigraphie myocardique avec un traceur mono photonique, c’est un émetteur gamma SPECT (single photon émission computer tomographie) ou la TEP avec deux photons émis à 180°. Multiples investigations fonctionnelles possibles. On va donc s’intéresser à la perfusion et au métabolisme glucidique ou oxydatif (le cœur est le seul muscle en aérobie total alors que les autres muscles sont plutôt en anaérobie). Il y a aussi la synthèse de protéines, l’imagerie de récepteurs… On peut l’appliquer à tous les organes, pour les explorations cardiaques, cérébrales, rénales… • Imagerie cardiaque isotopique de la maladie coronaire -­‐
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Le cœur en haut peut être coupé en 3 plans : En haut à droite : coupe coronale (petit axe) : va de la pointe du cœur à la base du ventricule gauche, le ventricule droit est à droite, entre les deux on a le septum inter ventriculaire, la paroi basse est la paroi inférieure, la paroi controlatéral est la paroi latérale, en haut c’est la paroi antérieure du ventricule gauche. Au milieu : Trans axiale À gauche : sagittale Sur les petites coupes en dessous on voit l’imagerie fonctionnelle avec la diffusion du traceur donc une radioactivité myocardique du ventricule gauche. • Détection de l’ischémie myocardique Les symptômes sont une douleur dans la poitrine qui serre qui est constrictive. Elle dure 5 à 10 min et survient quand il fait froid, dans les escaliers ou en faisant les courses. On a ce qu’on appelle la cascade de la maladie coronaire : CHU de Caen -­‐ 4/20 -­‐
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Il y a soit la présence d’une douleur soit l’absence de douleur. On fait donc un ECG, soit avec des signes d’ischémie soit sans signes. Donc on fait une échographie-­‐cardiaque qui montre le mouvement du myocarde. On voit la systole et la diastole. Il va soit y avoir la présence d’anomalies des mouvements des parois ou des fois l’échographie va être normale. Quand il y a une souffrance mais que tous les examens sont normaux on va souvent être dans le cas des patients diabétiques, ils ne souffrent plus car ils ont une dénervation. On va donc devoir détecter des souffrances donc on passe par des méthodes de scintigraphie ou d’IRM ou de TEP. C’est l’ischémie silencieuse qui est essentiellement présente chez les diabétiques. Il est important de découvrir ces souffrances pour engager un traitement. •
Ischémie myocardique En abscisse : pourcentage d’une sténose artérielle (0 % à l’artère complètement ouverte, 100 % à occlusion totale). En ordonnée : la réserve coronaire. CHU de Caen -­‐ 5/20 La réserve coronaire est la capacité pour un individu à augmenter le débit coronaire en fonction de l’effort. Si on fait un effort on augmente notre débit coronaire. Réserve Coronaire = !é!"# !"#"$%&#' !"#! !"#$!!
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(Normal = 3 ou 4) On a ici les artères épicardiques qui sont les gros troncs coronaires soit l’IVA la coronaire droite et la circonflexe. On voit une sténose qui pince l’artère coronaire. -­‐ Si on a une sténose péricardique (trait jaune) la réserve baisse et à partir de 70% de sténose il y a une chute drastique de la réserve coronaire donc un risque d’ischémie donc d’infarctus myocarde. -­‐ Les sportifs ont la capacité à créer des collatérales (bleue). Si il y a un infarctus ceux qui récupèrent le plus vite sont ceux qui ont fait des collatérales avec un niveau de réserve coronaire plus élevé. -­‐ En cas de sténose complexe la réserve baisse encore (trait rouge). -­‐ En cas de dysfonction endothéliale (trait noire) : cas de figure ou les artères épicardiques sont normales : l’IVA, la coronaire droite, la circonflexe sont normales. Avec la technique d’imagerie on voit tout de même une réserve coronaire qui chute à c’est le cas des diabétiques quelqu’un d’obese aura un endothélium malade d’où la présence d’une réserve qui diminue sans sténose. De même chez les hyper tendus il va y avoir une atteinte de l’endothélium vasculaire. • Influence du degré de sténose sur la réserve de flux coronaire CHU de Caen -­‐ 6/20 En abscisse on a la sténose. Le gros trait noir (AB) est le débit coronaire de repos normal, si on fait un effort (ou si il y a une injection de vasodilatateur) on augmente la réserve coronaire d’un facteur 4. On compare ensuite les images à partir du stress par rapport au repos et on s’aperçoit que c’est au moment où il y a 70 % sténose qu’il y a une chute significative de la réserve d’où un risque de souffrance myocardique. Cela augmente avec le pourcentage de sténose. • Facteurs de captation du traceur myocardique Imagerie cardiaque fonctionnelle basée sur deux paramètres : -­‐ Perfusion : débit coronaire -­‐ Extraction du traceur pour que le myocarde soit capable d’extraire le traceur il faut qu’il ait une membrane intègre, saine avec des protéines des lipides et des canaux. Principe : Représentation d’une artère avec deux temps. Un temps basal, le repos et un temps de stress où on va avoir une vasodilatation du myocarde (blanc) avec le débit sanguin qui augmente (flèche noir). Si on a un pincement, une sténose : -­‐ On ne le voit pas au repos car le débit de repos normal ou le débit de repos sténosé sont quasiment identiques. -­‐ Mais à l’effort ou en cas d’injection d’un produit vasodilatateur la différence est très importante. Cette différence entraine une différence dans la capacité du myocarde à capter le traceur. On est donc capable d’identifier cette différence pour faire le diagnostic. Principe très simple : Injection IV du produit radioactif, il suit le courant veineux puis il est capté par le myocarde. La captation du traceur est proportionnelle à la perfusion régionale myocardique. -­‐ On est soit dans une situation de stress, la perfusion de stress va pouvoir nous montrer si la paroi est intègre donc la présence ou non d’ischémie. -­‐ Soit on est au repos le traceur est capté par le myocarde on a donc la perfusion de repos qui va nous montrer en fonction de l’intégrité de la paroi la viabilité c’est-­‐à-­‐dire savoir si le myocarde est capable d’avoir une perfusion de base. CHU de Caen -­‐ 7/20 •
Réserve coronaire Capacité à être explorée de façon non invasive soit par écho-­‐cardiographie de perfusion de stress (sport), ou IRM (médicament pour induire le stress), ou la médecine nucléaire avec la scintigraphie ou TEP, donc 4 imageries pouvant identifier la réserve. Pour détecter le maximum de perfusion deux possibilités : -­‐ Avec un exercice qui entraine une augmentation de la consommation et de la demande en oxygène, ou alors avec un médicament qui produit le même effet la Dobutamine qui montre aussi l’augmentation du débit. -­‐
Ou alors on ne travaille pas sur l’oxygène mais sur la vasodilatation avec Dipyridamole ou Adénosine qui sont deux médicaments importants. Le cœur est doté d’une régulation autonome. À l’intérieur de l’artère coronaire on a une pression en mmHg (abscisse) et un débit en ml/min (ordonnée). En vert (courbe du dessous) on a le débit de base et en rouge (courbe du dessus) le débit augmenté (d’un facteur 4) par dilatation. On a une droite qui montre l’augmentation de la réserve coronaire en fonction de la vasodilatation. La zone de pression intra-­‐coronaire varie en 50 et 150 mm HG quand on fait une dilatation avec un débit majoré d’un facteur 4. CHU de Caen -­‐ 8/20 Sur le plan du mécanisme deux anomalies : -­‐ (Image de gauche) Les gens qui ont un débit coronaire de base plus haut (courbe du milieu) donc la réserve coronaire diminue. C’est le cas d’une maladie touchant plutôt les jeunes la sarcoïdose ou le lupus chez les jeunes femmes -­‐ (Image de droite) Dans 98 % des cas, on a un débit coronaire d’effort plus bas (courbe du milieu), c’est le cas de figure de la plaque d’athérome avec la sténose donc la réserve diminue. • Imagerie cardiaque exemple de repérage Cela correspond à une échelle de couleur, lorsque c’est rouge on a un maximum de radioactivité lorsque c’est bleue on n’a pas de radioactivité. Coupe transverse du FDG CHU de Caen -­‐ 9/20 Coupe petit axe après réorientation •
Imagerie cardiaque et territoires En haut on a la pointe du ventricule gauche et en bas on a la base du ventricule gauche c’est une image d’après une segmentation. Sur cette cible on empile nos sections de cœur de la pointe en 17 jusqu’à la base du ventricule gauche en 1. Les artères anatomiques sont branchées sur notre cœur : -­‐ Au niveau de la racine aortique il y a la coronaire droite (RCA) qui irrigue la paroi inférieure du cœur et un peu la latérale. -­‐ En haut on a (LM left main) soit le tronc coronaire gauche qui né de l’aortique, il va donner l’IVA (LAD) qui irrigue la paroi septale et la paroi antérieure et un peu la latérale. Il donne aussi la circonflexe LCV qui irrigue la paroi latérale du cœur. • Imagerie cardiaque scintigraphiques Il y a trois traceurs à connaître : le Thallium 201 (Tl 201). C’est un traceur moins utilisé car il est irradiant. Le Sestamibi et Tetrofosmine captés par le myocarde et couplés à un isotope le technitium 99. (Ne pas apprendre les autres) CHU de Caen -­‐ 10/20 •
Fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ou function VG On a au niveau de la zone grise la capacité à donner une information sur le VES. Volume d’éjection systolique (VES) = VTD (volume le plus important en fin de diastole) – VTS (volume le plus petit en fin de systole) Fraction d’éjection (c’est un pourcentage) = !"#
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Sur le plan physiologique, le diagramme Pression/Volume permet de mesurer la FEVG. Abscisse = temps, Ordonnée = radioactivité Au cours du temps on mesure la radioactivité. On s’aperçoit qu’automatiquement on va avoir une radioactivité qui va diminuer pendant la systole, puis qui va augmenter pendant la diastole. On a une courbe ventricule gauche classique en fonction du temps. On est donc capable de mesurer les volumes en fin de diastole et en fin de systole. La fraction d’éjection normale est d’environ 60%. La FEVG est un élément important parce qu’en cardiologie cela permet d’indiquer le pronostique. Chez un patient malade, si la FEVG est faible (< 35%), le pronostique vital est mauvais, alors que si elle est bonne (exemple 50%), le pronostique sera meilleur. CHU de Caen -­‐ 11/20 •
Fixation En bleu = Radioactivité du Thallium, en vert = Cellule myocardique On injecte le produit par voie veineuse, cela arrive au niveau des artères coronaires. Si la cellule myocardique est normale, le Thallium va être capté par la pompe NA/K ATP, le Thallium sera dans la cellule et donc cela veut dire que la membrane est intègre et que cela se passe bien. À côté, même principe mais avec d’autres traceurs, on injecte en intraveineuse, il y a une diffusion passive et donc un passage au niveau de la membrane cellulaire puis une radioactivité. On peut déterminer le terme de viabilité c’est à dire que la cellule myocardique est capable d’extraire ces traceurs au niveau de la circulation et donne un débit coronaire. CHU de Caen -­‐ 12/20 •
Causes de la baisse de la fixation du traceur Si j’injecte un produit radioactif, il y a deux cas où l’on ne verra pas cette radioactivité. Soit on a un pincement très fort au niveau une artère, alors le traceur ne peut pas être capté par le myocarde donc on ne verra pas de radioactivité. Ensuite quand on fera un examen de repos, là on verra de la radioactivité, c’est l’ischémie myocardique. Lors de la sténose d’une artère le débit diminue, donc il y a moins d’O2 de délivré au niveau du tissu, donc on crée une hypoxie, donc il y a la création d’une ischémie myocardique. L’ischémie myocardique la plus sévère est l’infarctus. C’est la même chose au niveau cérébral. L’ischémie est quelque chose que je pourrais traiter, c’est une sténose mais pas encore une occlusion donc il faut la détecter. Deuxième cas : il n’y a pas de radioactivité dans le myocarde aussi bien au moment de l’effort que du repos, le myocarde est incapable de capter le traceur. C’est une situation où l’on a identifié l’infarctus du myocarde. • Sémiologie cardionucléaire Cas de figure où la personne a fait l’épreuve d’effort, on aura une imagerie d’effort et de repos. Normalement on devrait avoir une rondelle, c’est à dire que tout le muscle cardiaque fixe le traceur or là ca fait un U. À l’effort, on voit que le muscle ne fixe pas partout le traceur, on ne voit pas la rondelle. Mais on ne peut pas dire si c’est une ischémie ou un infarctus. Au repos on refait des images du patient, on voit toujours une absence de radioactivité, le fait d’avoir cette image manquante correspond bien à une paroi antérieure nécrosée, alors que le reste de la paroi fixe bien le traceur. Si on prend le cas de figure du milieu, du côté gauche le capteur est bien tracé, mais un peu en haut, sur la paroi latérale et sur la paroi inférieure c’est jaune. Il y a un défaut de fixation radioactive mais on ne sait pas si c’est une ischémie ou un infarctus. Donc on doit faire une image de repos. On voit alors que les parois latérale et antérieure sont très rouges, donc au repos le muscle capte le traceur. Dans cette région antérieure et latérale, il y a une souffrance, c’est une ischémie myocardique. Par conséquent, l’imagerie de repos va permettre de faire la différence entre une ischémie et un infarctus, c’est très important. CHU de Caen -­‐ 13/20 Chez ce patient on va lui faire une coronarographie, pour identifier les artères coronaires et voir si il n’y a pas une sténose. Cela sert à faire le diagnostique pour ensuite faire un traitement puis mettre un stent. Pour l’infarctus, sur la coupe du haut la personne fait du vélo et juste en dessous la personne est au repos. On s’aperçoit que la paroi latérale fixe le radioélément, mais tout le reste ne le fixe pas. Par contre au repos il y a des zones rouges. Cela veut dire qu’entre le repos et l’effort il y a une ischémie. Par contre, il y a des zones où c’est mort (ce que soit à l’effort ou au repos), où l’on ne voit pas beaucoup de rouges, là il y a un infarctus important. CHU de Caen -­‐ 14/20 •
Importance de la mise en évidence de l’ischémie myocardique par une imagerie fonctionnelle type scintigraphie myocardique Pour mettre en évidence une ischémie, il faut étudier le patient en deux temps, un temps après l’effort (sous stress) et un temps au repos. On ne peut pas parler d’ischémie si il n’y a pas ces deux temps. La sténose coronaire (angiographique) ne préjuge pas de la mortalité́ cardiaque. En bleu (gauche) : Si il n’y a pas de sténose et qu’il y a une scintigraphie normale, le risque d’évènement cardiaque est faible. En bleu vert (milieu) : Si l’on a une sténose significative (plus de 70%) mais que la scintigraphie est normale, le risque d’événement cardiaque est faible. En violet (droite) : Si on a une sténose significative (plus de 70%) et que la scintigraphie est anormale, le risque d’événement cardiaque devient très élevé (ischémie). • Déroulement du TEP scan Déroulement d’un examen de médecine nucléaire. Le patient est allongé, le scanner passe de la tête au pied. Le traceur injecté émet des photons. Si c’est au niveau du cœur, il va fixer le glucose. • Radio-­‐isotopes pour la TEP Il existe avec la TEP trois radioéléments qui permettent de faire de l’imagerie cardiaque. Il y a le Nitrogène, l’Oxygène 15 et Rubidium qui sont les trois isotopes qui sont utilisés. À Caen on peut utiliser l’Oxygène 15. CHU de Caen -­‐ 15/20 •
Traceur TEP au 18F-­‐FDG Ou fluro-­‐deoxyglucose Il y a un traceur important que l’on utilise, c’est le FDG. C’est du glucose marqué par du fluor 18. Si on injecte ce traceur par IV, il passe par la voie sanguine, puis au niveau du myocarde, puis par les transporteurs GLUT pour arriver dans la cellule. Si c’est le glucose : il passe la membrane grâce à de l’insuline puis est métabolisé dans la cellule Si on injecte le FDG : il sera similaire au glucose, il faut aussi de l’insuline pour qu’il passe la membrane sinon il reste bloqué mais il va y avoir accumulation de ce traceur au niveau de la cellule et reste bloqué en F18 car il ne va pas être métabolisé. • Courbe extraction VS Flux de perfusion myocardique (MBF) Le meilleur traceur de perfusion myocardique est l’eau car on aurait la meilleure extraction. Mais le problème est que la demi-­‐vie est trop courte (de l’ordre de 2 minutes). Ce qu’on utilise est le Sestamibi et le Thallium mais l’extraction est beaucoup plus faible. CHU de Caen -­‐ 16/20 •
Irradiation -­‐ Dosimétrie (Important, bien apprendre le tableau !) Radiographie pulmonaire = 0,1 mSv Scanner = 5 à 10 mSv • Cardio-­‐ vascular risk factors (termes anglais a connaître) : (Groupe 12 c’est pour vous <3) Gender : male or female (ou shemale) lol xD ptdr xptdr lmao swag Diabetes High blood pressure Obesity Tobacco Sedentarity High LDL cholesterol Heart failure Cardiac death Multiple vessel disease NHYA class function >> Classification de la dyspnée NYHA • Cardiac imaging (termes anglais à connaître) : SPECT : Single photon emission computer tomography >> Scintigraphie ou Tomoscintigraphie PET : positron emission tomography >> TEP = Tomographie par Emissions de Positons MBF : myocardial blood flow >> Débit sanguin myocardique ou Perfusion myocardique Myocardial infarction >> Infarctus du myocarde Ischemia >> Ischémie Hibernation >> Hibernation Stunning >> Sidération LVEF : Left Ventricular Ejection Fraction >> FEVG : Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche Gated SPECT >> Scintigraphie synchronisée MRI : magnetic resonance imaging >> IRM = Imagerie par résonance magnétique CT : computer tomography >> TDM = Tomodensitométrie Coronary artery disease >> Maladie artériel coronaire Coronary angiogram >> Coronarographie Radiation exposure >> Exposition aux rayonnements Radiopharmaceutical product >> Radiotraceur CHU de Caen -­‐ 17/20 •
Imagerie cardiaque et perfusion myocardique Les imageries cardiaques non invasives permettant de mesurer la réserve coronaire : scintigraphie cardiaque, échocardiographies (et pas juste écho sinon c’est zéro) de stress, l’IRM et la TEP. Pour la réserve coronaire il faut une imagerie de stress et une imagerie de repos. Réserve Coronaire = !é!"# !"#"$%&#' !"#! !"#$!!
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La coronarographie est une technique invasive (car on pique une artère) et il peut y avoir des complications (ex : hématome). C’est une imagerie anatomique car cela montre les lésions des artères coronaires. C’est une technique diagnostique et thérapeutique car on cela permet aussi de mettre des stents dans les artères. (Le prof a bien précisé qu’il fallait dire imagerie de stress et de repos et non imagerie tout court sinon cela valait quedalle, zéro, nada, cero, れい/ゼ, ‫ﺻ ْﻔﺮ‬, ِ μηδέν)
• Imagerie cardiaque et fonction VG Les techniques permettant de mesurer la FEVG sont celles qui permettent d’identifier la systole et la diastole. Imageries cardiaques non invasives mesurant la FEVG : -­‐ Echocardiographie -­‐ IRM -­‐ TEP -­‐ Scintigraphie myocardique Imagerie cardiaque invasive mesurant la FEVG : -­‐ Ventriculographie pendant la coronarographie À bien connaître : -­‐ Définir une imagerie de perfusion, une imagerie métabolique et connaitre les deux métabolismes essentiels cardiaques : oxydatif (oxygène) et le glucidique. -­‐ Connaitre la définition d’une réserve coronaire, d’une fonction ventriculaire gauche, d’un infarctus du myocarde, et de l’ischémie myocardique. -­‐ Connaitre la différence entre micro circulation coronaire par rapport à la macro (grandes artères : IVA circonflexe et coronaire gauche). -­‐ Connaitre les notions d’imagerie fonctionnelle et métabolique la tomographie par émission de positrons, la scintigraphie cardiaque ainsi que les traceurs. -­‐ Connaitre les notions de dosimétrie. -­‐ Connaître les quelques notions d’anglais CHU de Caen -­‐ 18/20 CORRECTION D’ANNALES 2011/2012 Session 1 30 : A / 31 : DE / 32 : ABCE / 33 : A 2011/2012 Session 2 28 : D / 29 : A / 30 : B 2012/2013 Session 1 QROC 1 !"#
Question n°2 : a) Fraction d’éjection ventriculaire gauche (c’est un pourcentage) = (N=60%) !"#
b) Echocardiographie, IRM, TEP, Scintigraphie myocardique 2012/2013 Session 2 QROC 1 Question n°1 : 1. C’est la capacité pour un individu à augmenter le débit coronaire en fonction de l’effort. Réserve Coronaire = !é!"# !"#"$%&#' !"#! !"#$!!
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2. On dirait scintigraphie cardiaque de perfusion mais on n’est pas sur et le prof n’en a pas parlé pendant son cours. 3. La principale indication de la mesure de la réserve coronaire est la maladie coronarienne. !!!!! Blagues !!!!!
Techniques de drague : CHU de Caen -­‐ 19/20 CHU de Caen -­‐ 20/20