22 n° L’ Optimisation thérapeutique chez l’insuffisant

La Lettre du Cardiologue • n° 470-471 - décembre 2013-janvier 2014 | 31
fiche
technique
Sous la responsabilité de son auteur
n° 22
FICHE À DÉTACHER
T. Damy*
Optimisation thérapeutique chez l’insuffisant
cardiaque avec dysfonction systolique
* Unité insuffisance cardiaque et transplantation cardiaque, service de cardiologie,
hôpital Henri-Mondor, Créteil.
L’
insuffisance cardiaque est fréquente et de mauvais
pronostic. La mortalité hospitalière lors d’un épisode de
décompensation en France est de 8 % (1) . La mortalité
à 1 an est de 29 % (2) . Cela explique pourquoi le traitement de
l’insuffisance cardiaque doit être optimisé pendant l’hospita-
lisation et se poursuivre rapidement les 3premiers mois après
la sortie, et pourquoi la surveillance doit continuer pendant au
moins 1an. L’objectif du traitement de l’insuffisance cardiaque
est d’améliorer le pronostic, de diminuer les nouvelles hospita-
lisations et d’atténuer les symptômes du patient (3) .
Instauration du traitement médical
lors de l’hospitalisation pour
décompensation cardiaque
Le traitement de la décompensation cardiaque repose sur les
diurétiques de l’anse par voie injectable. Après la régression des
signes de congestion, le traitement de fond de l’insuffisance
cardiaque doit être introduit. Celui-ci dépend du niveau de
la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG<40-45 %).
L’instauration du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque
doit comporter au minimum une trithérapie avec un traitement
bêtabloquant et un double blocage du système rénine-angio-
Fonction
rénale
Perfusion rénale
Congestion rénale
Déshydratation
si poursuite des
diurétiques i.v.
Diurétique i.v. Diminution des diurétiques i.v.
Introduction des IEC
Signe congestif Disparition des signes congestifs
Créatinémie
Figure 1. Interactions entre fonction rénale, traitement diurétique et IEC lors
de la décompensation cardiaque.
tensine. On introduit les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
à une dose faible (figure 1) au deuxième ou troisième jour,
tout en surveillant la tension artérielle, la fonction rénale et la
kaliémie. Rapidement après, il faut administrer un bêtabloquant
de l’insuffisance cardiaque (tableau I) à faible dose tout en
surveillant la tension artérielle et la fréquence cardiaque. Avant la
sortie, il est nécessaire de planifier la suite de la prise en charge.
Tableau I. Médicaments recommandés dans l’insuffisance cardiaque :
doses et critères à surveiller.
Dose initiale Dose cible
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Ramipril 2,5 mg/j 10 mg/j en 1 ou 2 prise
Périndopril 2,5 mg/j 5 mg/j à 10 mg/j en 1 prise
Captopril 6,25 mg/j 100 mg/j en 2 ou 3 prises
Principaux effets indésirables : hypotension artérielle, toux sèche, insuffi-
sance rénale, hyperkaliémie
Bêtabloquants
Bisoprolol 1,25 mg/j 10 mg/j en 1 prise
Carvédilol 3,125 mg/j 25 à 50 mg en 2 prises
Métoprolol CR/XL 12,5-25 mg/j 200 mg en 1 prise
Nébivolol 1,25 mg/j 10 mg en 1 prise
Principaux effets indésirables : hypotension artérielle, bradycardie,
troubles de la conduction
Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes
Aldostérone 25 mg/j en 1 prise 25-50 mg/j en 1 prise
Éplérénone 25 mg/j en 1 prise 50 mg/j en 1 prise
Effets indésirables : insuffisance rénale, hyperkaliémie
Inhibiteur canaux If
Ivabradine 10 mg/j en 2 prises 15 mg/j en 2 prises
Principaux effets indésirables : troubles oculaires (phosphènes)
Antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II
Candésartan 4 ou 8 mg/j 32 mg/j en 1 prise
Valsartan 40 mg × 2 /j 160 mg/j en 2 prises
Principaux effets indésirables : hypotension artérielle, insuffisance rénale,
hyperkaliémie

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fiche technique n° 22
FICHE À DÉTACHER
Organisation du suivi à la sortie
Le patient doit idéalement être revu tous les 15jours après la
sortie afin d’optimiser le traitement. Cette consultation peut
être assurée par le cardiologue ou le médecin traitant. Si les
patients sont suivis en milieu hospitalier, ceci peut se faire dans
le cadre d’une consultation spécialisée de titration. Il demeure
des problèmes d’organisation logistique. C’est pourquoi le
développement de réseaux de soins semble particulièrement
important. Ces réseaux ont démontré leur efficacité pour réduire
les hospitalisations (4) . L’Assurance maladie développe le réseau
Pardo (Programme d’accompagnement de retour à domicile), qui
devrait améliorer l’organisation des soins après une décompen-
sation cardiaque. Ce réseau est centré sur les besoins du patient ;
il met en place le suivi médical par les professionnels (cardio-
logue, médecin, infirmière) de santé désignés par le patient.
Optimisation du traitement médical
les3 premiers mois
Lors des consultations seront évaluées systématiquement : la
classe NYHA, la fréquence cardiaque et la tension artérielle ; un
ECG sera également réalisé (tableauII) . Les peptides natriuré-
tiques, la créatininémie et la kaliémie seront surveillés. L’appa-
rition de troubles de la conduction à l’étage auriculoventriculaire
sera recherchée. L’augmentation des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (IEC) et des bêtabloquants se fera simultanément à
faible dose (tableauI) . Une réadaptation cardiaque et un dépistage
du syndrome d’apnées du sommeil seront réalisés parallèlement.
nisation cardiaque pourra être envisagée, associée ou non à un
défibrillateur. Si la FEVG reste inférieure à 35 %, l’implantation
d’un défibrillateur devra être envisagée, a fortiori si le patient a
une cardiopathie ischémique. Enfin, dans les cas plus sévères,
la possibilité d’un traitement chirurgical (transplantation ou
assistance) sera discutée. Le patient devra alors être adressé
en amont à une équipe spécialisée.
Poursuite du suivi la première année
Le suivi sera adapté à la sévérité du cas. En cas de stabilisation,
un suivi tous les 4mois la première année et un nouveau bilan
complet à 1 an semblent nécessaires. En cas de non-stabilisation,
le patient devra être revu plus souvent, et le traitement, majoré
(comme nous l’avons indiqué plus haut et dans la figure 2 ).
Évaluation : dyspnée, PAS, FC, signes congestifs
Évaluation : NYHA, FC, PAS, ECG, ionogramme sanguin
Évaluation : NYHA, FC, PAS, ECG, ionogramme sanguin
BNP/NT-proBNP, ETT
Euvolémie Signes
congestifs
Choc
cardiogénique
Stabilisation
Consultation
Consultation tous les 15 jours
Hospitalisation
IEC
IEC
Bêtabloquant
Si NYHA ≥ 2 ou cardiopathie
ischémique
Bêtabloquant
Diurétique Diagnostic et
traitement d’une
coronaropathie ou
d’une valvulopathie
 Réadaptation
cardiaque
 Éducation
diététique et
thérapeutique
 Dépistage d’un
SAS
Majoration IEC et bêtabloquant
NYHA ≥ 2
ARM
ARA si intolérance aux IEC ou en combinaison avec
l’IEC si TA élevée (arrêt ARM)*
Ivabradine si FC > 70/mn** et FEVG < 35 %
Réévaluation à 3-4 mois
Traitement médical
maximal ? DAI ? QRS ? : CRT Greffe ? Assistance ?
* Ne pas associer IEC, ARM ou ARA : risque d’hyperkaliémie ; ** AMM : ivabradine > 75/mn
OPTIMISATION TITRATION INSTAURATION
Figure 2. Stratégie d’instauration et de majoration du traitment de l’IC avec
dysfonction systolique ?
Conclusion
Les progrès médicaux et techniques réalisées ces 15dernières
années ont amélioré le pronostic de l’insuffisance cardiaque. Une
surveillance étroite est nécessaire la première année après une
décompensation cardiaque. Les traitements doivent être instaurés
et optimisés aussi tôt que possible pour pouvoir améliorer le
pronostic et la symptomatologie de nos patients. ■
1. Logeart D, Isnard R, Resche-Rigon M et al.; Heart Failure of the French Society of Cardiology.
Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting: the
OFICA study. Eur J Heart Fail 2013;15(4):465-76.
2. Rudiger A, Harjola VP, Müller A et al. Acute heart failure: clinical presentation, one-year
mortality and prognostic factors. Eur J Heart Fail 2005;7(4):662-70.
3. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC
guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA)
of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14(8):803-69.
4. Agrinier N, Altieri C, Alla F et al. Effectiveness of a multidimensional home nurse led heart
failure disease management program—A French nationwide time-series comparison. Int J Cardiol
2013;168(4):3652-8.
Références bibliographiques
Tableau II. Paramètres cibles d’efficacité et de tolérance pour l’optimi-
sation du traitement de l’insuffisance cardiaque.
Efficacité du traitement
•NYHA : l’objectif est d’améliorer la NYHA
•FC : 50-60/mn
•NT-proBNP : objectif : < 300 pg/ml
•BNP : objectif : < 100 pg/ml
•Test de marche de 6mn, VO2 : améliorer les paramètres des tests à l’effort
•Échocardiographie : amélioration de la FEVG, remodelage inverse,
diminution d’une insuffisance mitrale, normalisation du profil transmitral,
diminution des PAPS, normalisation de la volémie
Tolérance du traitement
•Toux sèche : liée aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion
•PAS < 90 mmHg : une tension artérielle basse ou normale (entre 90 et
120) sans symptôme ne doit pas faire arrêter la titration
•Hypotension orthostatique symptomatique : c’est le facteur limitant
de l’augmentation des IEC et des bêtabloquants. Elle est plus fréquente
chez les patients présentant une pression artérielle élevée. (L’ivabradine
peut avoir un intérêt chez ces patients en cas de FC élevée)
•Créatininémie : majoration possible de 20 % de la créatininémie sous
bloqueur du système rénine-angiotensine
•Kaliémie : maintenir la kaliémie en dessous de 5,5 µmol/l
•ECG : bradycardie, troubles de la conduction atrioventriculaire (BAV2-3)
Bilan à 3 ou 4mois
Les bénéfices maximaux du traitement seront observés de
6mois à 1 an. Toutefois, un bilan systématique plus précoce
permettra de juger de l’évolution de la maladie. En l’absence
d’amélioration, d’autres thérapeutiques que médicales devront
être discutées et instaurées (tableau I) .
En cas d’élargissement du QRS à plus de 120 ms avec un bloc de
branche gauche (rythme sinusal - FEVG<35 %), une resynchro-