n° 22 fiche technique T. Damy* Sous la responsabilité de son auteur Optimisation thérapeutique chez l’insuffisant cardiaque avec dysfonction systolique L’ insuffisance cardiaque est fréquente et de mauvais pronostic. La mortalité hospitalière lors d’un épisode de décompensation en France est de 8 % (1). La mortalité à 1 an est de 29 % (2). Cela explique pourquoi le traitement de l’insuffisance cardiaque doit être optimisé pendant l’hospitalisation et se poursuivre rapidement les 3 premiers mois après la sortie, et pourquoi la surveillance doit continuer pendant au moins 1 an. L’objectif du traitement de l’insuffisance cardiaque est d’améliorer le pronostic, de diminuer les nouvelles hospitalisations et d’atténuer les symptômes du patient (3). Instauration du traitement médical lors de l’hospitalisation pour décompensation cardiaque Fonction rénale À E H C Créatinémie Dose initiale Dose cible Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Ramipril 2,5 mg/j 10 mg/j en 1 ou 2 prise Périndopril 2,5 mg/j 5 mg/j à 10 mg/j en 1 prise Captopril 6,25 mg/j 100 mg/j en 2 ou 3 prises Principaux effets indésirables : hypotension artérielle, toux sèche, insuffisance rénale, hyperkaliémie Bêtabloquants Bisoprolol 1,25 mg/j 10 mg/j en 1 prise Carvédilol 3,125 mg/j 25 à 50 mg en 2 prises Métoprolol CR/XL 12,5-25 mg/j 200 mg en 1 prise Nébivolol 1,25 mg/j 10 mg en 1 prise Perfusion rénale Congestion rénale Déshydratation si poursuite des diurétiques i.v. Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes Aldostérone 25 mg/j en 1 prise 25-50 mg/j en 1 prise Éplérénone 25 mg/j en 1 prise 50 mg/j en 1 prise Effets indésirables : insuffisance rénale, hyperkaliémie Inhibiteur canaux If Diurétique i.v. Diminution des diurétiques i.v. Introduction des IEC Signe congestif Disparition des signes congestifs Figure 1. Interactions entre fonction rénale, traitement diurétique et IEC lors de la décompensation cardiaque. * Unité insuffisance cardiaque et transplantation cardiaque, service de cardiologie, ­ ôpital Henri-Mondor, Créteil. h Ivabradine 10 mg/j en 2 prises 15 mg/j en 2 prises Principaux effets indésirables : troubles oculaires (phosphènes) Antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II Candésartan 4 ou 8 mg/j 32 mg/j en 1 prise Valsartan 40 mg × 2 /j 160 mg/j en 2 prises Principaux effets indésirables : hypotension artérielle, insuffisance rénale, hyperkaliémie F I Tableau I. Médicaments recommandés dans l’insuffisance cardiaque : doses et critères à surveiller. Principaux effets indésirables : hypotension artérielle, bradycardie, troubles de la conduction D É T A C H E R Le traitement de la décompensation cardiaque repose sur les diurétiques de l’anse par voie injectable. Après la régression des signes de congestion, le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque doit être introduit. Celui-ci dépend du niveau de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG < 40-45 %). L’instauration du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque doit comporter au minimum une trithérapie avec un traitement bêtabloquant et un double blocage du système rénine-angio- tensine. On introduit les inhibiteurs de l’enzyme de conversion à une dose faible (figure 1) au deuxième ou troisième jour, tout en surveillant la tension artérielle, la fonction rénale et la kaliémie. Rapidement après, il faut administrer un bêtabloquant de l’insuffisance cardiaque (tableau I) à faible dose tout en surveillant la tension artérielle et la fréquence cardiaque. Avant la sortie, il est nécessaire de planifier la suite de la prise en charge. La Lettre du Cardiologue • n° 470-471 - décembre 2013-janvier 2014 | 31 Poursuite du suivi la première année Le suivi sera adapté à la sévérité du cas. En cas de stabilisation, un suivi tous les 4 mois la première année et un nouveau bilan complet à 1 an semblent nécessaires. En cas de non-stabilisation, le patient devra être revu plus souvent, et le traitement, majoré (comme nous l’avons indiqué plus haut et dans la figure 2). Évaluation : dyspnée, PAS, FC, signes congestifs Optimisation du traitement médical les 3 premiers mois Les bénéfices maximaux du traitement seront observés de 6 mois à 1 an. Toutefois, un bilan systématique plus précoce permettra de juger de l’évolution de la maladie. En l’absence d’amélioration, d’autres thérapeutiques que médicales devront être discutées et instaurées (tableau I). En cas d’élargissement du QRS à plus de 120 ms avec un bloc de branche gauche (rythme sinusal - FEVG < 35 %), une resynchro- 32 | La Lettre du Cardiologue • 470-471 - décembre 2013-janvier 2014 INSTAURATION IEC Si NYHA ≥ 2 ou cardiopathie ischémique Diagnostic et traitement d’une coronaropathie ou d’une valvulopathie Bêtabloquant Consultation tous les 15 jours Évaluation : NYHA, FC, PAS, ECG, ionogramme sanguin Majoration IEC et bêtabloquant NYHA ≥ 2 ARM Ivabradine si FC > 70/mn** et FEVG < 35 % ARA si intolérance aux IEC ou en combinaison avec Réadaptation cardiaque Éducation diététique et thérapeutique Dépistage d’un SAS l’IEC si TA élevée (arrêt ARM)* Réévaluation à 3-4 mois Évaluation : NYHA, FC, PAS, ECG, ionogramme sanguin BNP/NT-proBNP, ETT Traitement médical maximal ? DAI ? QRS ? : CRT Greffe ? Assistance ? * Ne pas associer IEC, ARM ou ARA : risque d’hyperkaliémie ; ** AMM : ivabradine > 75/mn Figure 2. Stratégie d’instauration et de majoration du traitment de l’IC avec dysfonction systolique ? Références bibliographiques 1. Logeart D, Isnard R, Resche-Rigon M et al.; Heart Failure of the French Society of Cardiology. Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting: the OFICA study. Eur J Heart Fail 2013;15(4):465-76. 2. Rudiger A, Harjola VP, Müller A et al. Acute heart failure: clinical presentation, one-year mortality and prognostic factors. Eur J Heart Fail 2005;7(4):662-70. 3. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14(8):803-69. 4. Agrinier N, Altieri C, Alla F et al. Effectiveness of a multidimensional home nurse led heart failure disease management program—A French nationwide time-series comparison. Int J Cardiol 2013;168(4):3652-8. H C A T É Les progrès médicaux et techniques réalisées ces 15 dernières années ont amélioré le pronostic de l’insuffisance cardiaque. Une surveillance étroite est nécessaire la première année après une décompensation cardiaque. Les traitements doivent être instaurés et optimisés aussi tôt que possible pour pouvoir améliorer le pronostic et la symptomatologie de nos patients. ■ E R Conclusion D Bilan à 3 ou 4 mois Bêtabloquant À • Toux sèche : liée aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion • PAS < 90 mmHg : une tension artérielle basse ou normale (entre 90 et 120) sans symptôme ne doit pas faire arrêter la titration • Hypotension orthostatique symptomatique : c’est le facteur limitant de l’augmentation des IEC et des bêtabloquants. Elle est plus fréquente chez les patients présentant une pression artérielle élevée. (L’ivabradine peut avoir un intérêt chez ces patients en cas de FC élevée) • Créatininémie : majoration possible de 20 % de la créatininémie sous bloqueur du système rénine-angiotensine • Kaliémie : maintenir la kaliémie en dessous de 5,5 µmol/l • ECG : bradycardie, troubles de la conduction atrioventriculaire (BAV2-3) Diurétique E Tolérance du traitement IEC H • NYHA : l’objectif est d’améliorer la NYHA • FC : 50-60/mn • NT-proBNP : objectif : < 300 pg/ml • BNP : objectif : < 100 pg/ml • Test de marche de 6 mn, VO2 : améliorer les paramètres des tests à l’effort • Échocardiographie : amélioration de la FEVG, remodelage inverse, diminution d’une insuffisance mitrale, normalisation du profil transmitral, diminution des PAPS, normalisation de la volémie Hospitalisation C Efficacité du traitement Stabilisation I Tableau II. Paramètres cibles d’efficacité et de tolérance pour l’optimisation du traitement de l’insuffisance cardiaque. Consultation TITRATION Lors des consultations seront évaluées systématiquement : la classe NYHA, la fréquence cardiaque et la tension artérielle ; un ECG sera également réalisé (tableau II). Les peptides natriurétiques, la créatininémie et la kaliémie seront surveillés. L’apparition de troubles de la conduction à l’étage auriculoventriculaire sera recherchée. L’augmentation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des bêtabloquants se fera simultanément à faible dose (tableau I). Une réadaptation cardiaque et un dépistage du syndrome d’apnées du sommeil seront réalisés parallèlement. Choc cardiogénique Signes congestifs Euvolémie F Le patient doit idéalement être revu tous les 15 jours après la sortie afin d’optimiser le traitement. Cette consultation peut être assurée par le cardiologue ou le médecin traitant. Si les patients sont suivis en milieu hospitalier, ceci peut se faire dans le cadre d’une consultation spécialisée de titration. Il demeure des problèmes d’organisation logistique. C’est pourquoi le développement de réseaux de soins semble particulièrement important. Ces réseaux ont démontré leur efficacité pour réduire les hospitalisations (4). L’Assurance maladie développe le réseau Pardo (Programme d’accompagnement de retour à domicile), qui devrait améliorer l’organisation des soins après une décompensation cardiaque. Ce réseau est centré sur les besoins du patient ; il met en place le suivi médical par les professionnels (cardiologue, médecin, infirmière) de santé désignés par le patient. nisation cardiaque pourra être envisagée, associée ou non à un défibrillateur. Si la FEVG reste inférieure à 35 %, l’implantation d’un défibrillateur devra être envisagée, a fortiori si le patient a une cardiopathie ischémique. Enfin, dans les cas plus sévères, la possibilité d’un traitement chirurgical (transplantation ou assistance) sera discutée. Le patient devra alors être adressé en amont à une équipe spécialisée. OPTIMISATION n ° 22 t e c h n i q u e f i c h e Organisation du suivi à la sortie
