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La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 308 - janvier-mars 2007
Place de la TEP au 18F-FDG dans la prise en charge
des cancers ORL
18F-FDG PET in the management of head and neck cancer
IPI. Mosnier*
* Service ORL, hôpital Louis-Mourier (Colombes) et hôpital Beaujon (Clichy).
Mots-clés : 18F-FDG TEP - Cancer de la tête et du cou -
Cancer récurrent de la tête et du cou - Adénopathies métas-
tatiques - Chimiothérapie.
Keywords: 18F-FDG PET - Head and neck cancers - Recurrent
head and neck cancers - Nodal metastasis - Chemotherapy.
Le 13 juin 2006, l’APRAMEN (Association des praticiens
de médecine nucléaire d’Île-de-France) a tenu une réu-
nion sur l’intérêt de la TEP en oncologie ORL dans les
locaux du laboratoire Sanofi -Aventis.
Le Dr G. Bonardel (médecine nucléaire, hôpital du Val-de-
Grâce, Paris) a rappelé que les cancers ORL représentaient 8 %
de l’ensemble des cancers en France, avec 17 000 nouveaux cas
et 8 000 décès par an. Depuis la fi n de l’année 2006, 70 à 80 ma-
chines de TEP sont disponibles en France, dont la majorité sont
des PET scan permettant la fusion de l’image du scanner et de la
scintigraphie, ce qui améliore les performances et la qualité de
l’interprétation. Le traceur utilisé est du glucose marqué par du
fl uor18. Il s’agit donc d’une imagerie du métabolisme glucidique
avec des faux positifs possibles en cas d’infection ou d’infl am-
mation (par exemple, dans les semaines qui suivent une chirur-
gie ou une radiothérapie). Des fi xations physiologiques existent
au niveau de la sphère ORL : végétations adénoïdes, amygdales,
muscles mylo- et génio-hyoïdiens, voire parotide ou muscle
sterno-cleïdomastoïdien, ainsi que dans la graisse brune. Les
limites de l’examen (faux négatifs) sont la taille de la tumeur, qui
n’est détectable qu’à partir de 6-7 mm (micrométastases non vi-
sibles), l’absence de fi xation possible dans les carcinomes non
épidermoïdes, lors d’une chimiothérapie ou en cas d’adénopa-
thie très nécrotique. Des recommandations sur l’utilisation de
la TEP, mises à jour en 2003, sont disponibles sur le site www.
fnclcc.fr/sor.htm. Le problème est de situer la place de la TEP
par rapport à l’imagerie traditionnelle dans le bilan initial des
cancers ORL, mais également dans la surveillance, ainsi que
son impact dans le traitement. Diff érents intervenants ont ré-
sumé l’état actuel des connaissances sur ces diff érents points
(Pr C. Conessa, ORL, hôpital du Val-de-Grâce, Paris ;
Dr M. Wartsky et Dr J.L. Alberini, médecine nucléaire, centre
René-Huguenin, Saint-Cloud ; Pr J. Lacau-Saint-Guily, ORL,
hôpital Tenon, Paris ; Pr V. Gregoire, Bruxelles). Concernant le
bilan du site tumoral, la TEP ne peut pas remplacer l’imagerie
conventionnelle (TDM ± IRM), car elle n’apporte pas d’éléments
supplémentaires et elle ne permet pas d’évaluer l’infi ltration tu-
morale ni de faire le diagnostic des petites tumeurs. Concernant
le diagnostic des adénopathies métastatiques, la sensibilité et
la spécifi cité de la TEP sont très bonnes (en moyenne 80 % et
90 % respectivement), mais restent insuffi santes pour changer
de stratégie chirurgicale chez les patients N0. Concernant le bi-
lan à distance, la TEP permet l’évaluation simultanée, en un seul
examen, des métastases et des localisations synchrones, mais
elle ne remplace pas le bilan conventionnel. Elle doit être consi-
dérée comme une aide au diagnostic et à la décision thérapeu-
tique, conduisant dans 20 % des cas à modifi er la stratégie thé-
rapeutique (annulation d’une chirurgie mutilante, extension des
champs de radiothérapie, etc.). En ce qui concerne les patients
porteurs d’une adénopathie métastatique sans porte d’entrée,
les études donnent des résultats contradictoires quant à l’inté-
rêt de la TEP pour rechercher le primitif. La TEP peut orienter
les biopsies, mais une TEP négative ne permet en aucun cas
de supprimer le bilan endoscopique. Le Pr P. Halimi (radiolo-
gue, HEGP, Paris) a analysé les 16 études publiées sur ce sujet
entre 1994 et 2003, qui totalisent 302 patients : le taux de faux
positifs est de 15 % (39 % pour l’amygdale palatine) et le taux
de faux négatifs est de 4 % (38 % pour la base de langue). Ce-
pendant, le niveau de preuve de ces études est faible du fait de
leurs faibles eff ectifs (18 patients en moyenne) et des méthodes
d’analyse souvent discutables. C’est pourquoi les intervenants
recommandent la TEP avant l’endoscopie si l’examen clinique et
l’imagerie (TDM, IRM) ne permettent pas de mettre en éviden-
ce une lésion suspecte, ce qui permet d’orienter les biopsies en
cas de fi xation (fi gure 1). Le suivi après radiothérapie ± chirur-
gie est souvent diffi cile du fait des réactions tissulaires pouvant
durer plusieurs mois et rendant l’examen clinique diffi cile et
l’imagerie peu contributive. Le Pr C. Conessa a programmé sys-
tématiquement une TEP 3 à 6 mois après la fi n de la radiothé-
rapie, avec un suivi moyen de 17 mois : 50 % de faux positifs ont
été retrouvés avec réalisation d’une nouvelle TEP pour ces cas
douteux. En cas d’augmentation de la fi xation sur la nouvelle
TEP, la récidive était certaine. Aucun faux négatif n’a été réper-
torié, ce qui a permis à l’équipe de ne pas réaliser d’endoscopie
avec biopsie sur ce terrain irradié. Cette sensibilité supérieure
de la TEP par rapport à l’imagerie conventionnelle dans l’éva-
luation de la réponse thérapeutique est confi rmée par d’autres
études, ce qui incite les intervenants à recommander une TEP 4
à 6 mois après le traitement, ou de première intention, en cas de
suspicion clinique de récidive, avec biopsies orientées et autres

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Examen clinique avec broscopie
TDM ± IRM
Lésion suspecte
Pan-endoscopie
avec biopsies de la lésion
Pas de lésion suspecte
TEP-TDM
Normale
Pan-endoscopie
avec biopsies systématiques
± amygdalectomie
Figure 1. Place de la TEP dans le bilan des adénopathies métasta-
tiques sans porte d’entrée.
TEP 4 à 6 mois
après la n du traitement
Négative
Négative
Faible probabilité
de récidive
Positive
Positive
Biopsies
TEP 2 à 3 mois plus tard
Stabilité
ou augmentation de la xation
Négative
ou diminution de la xation
Surveillance Biopsies
Figure 2. Place de la TEP dans le suivi des cancers ORL.
La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 308 - janvier-mars 2007
examens en cas de fi xation suspecte (fi gure 2). La TEP a éga-
lement de très bonnes sensibilité et spécifi cité (de l’ordre de
90 %) pour le diagnostic des récidives à distance (12 à 14 mois
après la fi n du traitement), mais aussi pour le diagnostic
lors du suivi des métastases et des secondes localisations. Le
Pr B. Barry (ORL, hôpital Bichat, Paris) a rappelé les recom-
mandations pour la pratique clinique récemment publiées par
la Société française d’ORL, concernant le suivi post-thérapeu-
tique des carcinomes épidermoïdes des voies aériennes diges-
tives supérieures (VADS) de l’adulte.
– Dans le bilan carcinologique d’évaluation post-thérapeutique,
le PET scan est optionnel, et son utilisation doit être discutée s’il
existe une discordance entre le bilan clinique, le scanner et/ou
l’IRM.
– Le TEP scanner n’est pas un examen de routine dans le suivi
des récidives locales et régionales des cancers des VADS. Il est
recommandé dans les cas diffi ciles, surtout si le scanner ou
l’IRM ne sont pas contributifs.
Ces recommandations sont prudentes en raison des contraintes
pratiques d’accessibilité des appareils (du fait de leur nombre et
de leur coût), du fait qu’elles ne doivent pas être opposables et
du fait de l’absence d’argument dans la littérature sur le bénéfi ce
en termes de survie.
Au total, concernant la TEP, l’ensemble des intervenants de cette
soirée s’accorde sur les indications de la TEP dans le bilan des
tumeurs T3 et T4 (recherche de métastase et de cancer syn-
chrone), en cas d’adénopathie en apparence primitive et pour
le suivi post-thérapeutique des patients irradiés dont l’examen
clinique est diffi cile (très bonne valeur prédictive négative).
Les limites actuelles sont la résolution spatiale et le type de
traceur, qui donne des faux positifs quel que soit le type de
machine utilisé.
Les progrès de la chimiothérapie en carcinologie ORL ont
été exposés par le Dr S. Faivre (cancérologue, hôpital Beau-
jon, Clichy). Au sein de la tumeur, la quiescence de certaines
cellules les rend peu sensibles à l’action de la chimiothé-
rapie. Par ailleurs, une instabilité génétique responsable de
l’hétérogénéité des tumeurs explique l’existence de sous-po-
pulations variées, dont certaines sont résistantes à certaines
molécules, ce qui souligne l’importance des associations des
agents anticancéreux. L’objectif de la chimiothérapie en cas
de cancer ORL récidivant ou métastatique, avec un échec
des traitements locorégionaux, est de pallier les symptômes
et, éventuellement, d’améliorer la survie. En cas de maladie
localisée, l’objectif de la chimiothérapie, associée aux trai-
tements locorégionaux, est de réduire la masse tumorale,
d’améliorer le contrôle locorégional (mais elle ne modifi e pas
la survie) et de permettre la préservation du larynx. Deux
catégories thérapeutiques sont utilisées : les chimiothérapies
cytotoxiques qui agissent sur l’ADN (agents alkylants : cispla-
tine, carboplatine – antimétabolites : 5 fl uoro-uracile) ou sur
les tubules (taxanes : docétaxel, paclitaxel) et les thérapies
ciblées, qui sont des antirécepteurs à l’EGF (cétuximab, par
exemple). En eff et, des récepteurs à l’EGF sont exprimés à la
surface des cellules tumorales (pour 80 à 90 % des tumeurs)
avec un eff et prolifératif, proangiogénique (recrutement de
nouveaux vaisseaux, invasion, métastase) et de résistance à
la chimio- et à la radiothérapie. Les molécules antirécepteurs
à l’EGF ont prouvé leur effi cacité en ORL chez les patients
résistants à la chimiothérapie. Les chimiothérapies cytotoxi-
ques donnent des résultats médiocres en cas de maladie réci-
divante ou métastatique. En revanche, en cas de cancer loca-
lement avancé inopérable, les protocoles de chimiothérapie
d’induction (avant la radiothérapie) associant une taxane
(doxétacel) au CDDP-5-FU montrent une amélioration de la
survie de 10 à 14 % à 2 et 3 ans et une réduction de morta-
lité de 30 % par rapport aux chimiothérapies sans taxane. Le
doxétacel associé au CDDP-5-FU permet également d’aug-
menter le nombre de patients dont on peut préserver le la-
rynx tout en augmentant le nombre de répondeurs complets
à la chimiothérapie. ■