Résumés de la littérature A Thromboses de stents actifs

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Résumés de la littérature
Thromboses de stents actifs
La thrombose de stent coronaire nu est une complication
rare survenant classiquement lors des 30 premiers jours
post-procédure. Pour les stents actifs, l’endothélisation est retardée et la survenue de la thrombose peut être plus tardive.
Cette étude prospective allemande et italienne a concerné
2 229 patients consécutifs ayant eu une angioplastie coronaire
réussie avec mise en place de stents au sirolimus (1 062 patients2 272 stents) ou au paclitaxel (1 167 patients-2 223 stents) entre
avril 2002 et janvier 2004. L’association aspirine + clopidogrel
ou ticlopidine a été maintenue au moins 3 mois en cas de stents
au sirolimus et au moins 6 mois en cas de stents au paclitaxel.
La thrombose de stent a été définie comme subaiguë lors des
30 premiers jours et comme tardive au-delà. Son diagnostic
positif reposait sur la documentation angiographique d’une occlusion totale ou partielle du stent lors des 30 premiers jours postprocédure (un événement clinique ischémique aigu devant être
associé au-delà de ce délai), sur une mort subite cardiaque ou un
infarctus du myocarde post-procédural non expliqué par une autre
lésion coronaire.
Pour un suivi de 9 mois, 29 patients (1,3 %) ont présenté une
thrombose de stent (0,8 % pour les stents au sirolimus et 1,7 %
pour ceux au paclitaxel ; p = 0,09). Quatorze patients ont eu
une thrombose subaiguë (0,6 %) et 15 une thrombose tardive
(0,7 %) – survenue en moyenne 57 jours après la procédure.
Treize patients sont décédés (45 %). Les facteurs indépendants
prédictifs de thrombose de stent sont : l’arrêt prématuré du
traitement antiagrégant, l’insuffisance rénale, les lésions de
bifurcation, le diabète, une basse fraction d’éjection ventri-
culaire gauche. Pour les thromboses de stents subaiguës, la longueur du stent intervient également.
Conclusion. L’incidence des thromboses de stents actifs à
9 mois est estimée ici à 1,3 %. Il faut noter que le diagnostic de
thrombose de stent n’a pas été obligatoirement confirmé par
angiographie, sa définition intégrant aussi des événements cliniques, en référence à des publications préalables. Par rapport
aux stents nus, elle est dans la moitié des cas différée au-delà du
premier mois post-procédure. Ses conséquences sont graves, avec
une mortalité de 45 %.
Parmi les facteurs prédictifs, ressort en premier l’arrêt prématuré des antiagrégants plaquettaires : une thrombose est survenue chez 29 % des patients ayant interrompu prématurément
l’association aspirine + clopidogrel ou ticlopidine (dans un cas,
il s’agissait de l’arrêt du seul clopidogrel ; ailleurs, des deux médicaments). Il faut donc insister auprès des patients et des médecins qui les ont en charge sur les impératifs de ces traitements
après la pose de stents actifs.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et al. ● JAMA 2005;293:
2126-30.
Prise en charge invasive des syndromes coronaires aigus
avec élévation de troponine ? (étude ICTUS)
Une stratégie invasive précoce (coronarographie ± revascularisation) est actuellement recommandée pour les syndromes coronaires aigus (SCA) avec élévation de la troponine.
L’étude ICTUS a randomisé 1 200 patients présentant un
SCA sans sus-décalage de ST avec élévation de la troponine,
et soit une preuve d’ischémie sur l’électrocardiogramme, soit
une coronaropathie connue, entre une prise en charge invasive
(coronarographie ± revascularisation lors des 24 à 48 heures
suivant la randomisation) et une prise en charge invasive
adaptée selon la présence d’un angor réfractaire en dépit d’un
traitement médical optimal, d’une instabilité hémodynamique ou rythmique, d’une ischémie persistante sous traite8
ment médical lors d’un test d’effort réalisé pendant l’hospitalisation. Le critère de jugement incluait les décès, les infarctus du
myocarde (IDM), les réhospitalisations pour angor dans l’année
suivant la randomisation.
Le taux cumulé des événements recherchés à un an a été
estimé à 22,7 % pour le groupe assigné à la stratégie invasive
précoce et à 21,2 % pour celui assigné à la stratégie invasive
adaptée (p = 0,33). La mortalité à un an est identique pour les
deux groupes : 2,5 %. Les IDM ont été plus fréquents pour le
groupe assigné à la stratégie invasive précoce (15 % contre 10 % ;
p = 0,005), mais les réhospitalisations pour angor sont moins souvent observées pour ce groupe (7,4 % contre 10,9 % ; p = 0,04). .../...
La Lettre du Cardiologue - n° 391 - janvier 2006
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Conclusion. L’étude ICTUS remet en cause une attitude invasive systématique préconisant une coronarographie ± revascularisation d’emblée en cas de possibilité anatomique en présence d’un SCA avec facteurs de risque (élévation de troponine
± signes électriques – hormis sus-décalage de ST). Sous traitement
médical optimal actuel, on ne constate pas de différence significative pour l’ensemble des complications cardiaques répertoriées entre les deux groupes (stratégie invasive d’emblée ou
stratégie invasive adaptée à l’évolution hospitalière), y compris
lors de l’étude de sous-groupes en fonction de l’âge, de la présence d’un diabète, du niveau de la troponine, des anomalies
électrocardiographiques du segment ST associées ou non.
L’augmentation du nombre des IDM pour le groupe assigné à
une stratégie invasive précoce est due en grande partie à de petits
IDM post-procédure détectés par les dosages enzymatiques.
Enfin, correspondant à la pathologie à haut risque sélectionnée,
nombre de patients assignés à la stratégie invasive adaptée ont
eu en définitive une indication de coronarographie ± revascularisation : une coronarographie a été réalisée lors de l’hospitalisation initiale pour 53 % des 596 patients de ce groupe, et à un
an 54 % des patients ont été revascularisés (contre 79 % des
patients du groupe stratégie invasive précoce).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Early invasive versus selectively invasive management for
acute coronary syndromes.
De Winter RJ,Windhausen F, Cornel JH et al. for the Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes
(ICTUS) Investigators ● N Engl J Med 2005;353:1095-104.
Infarctus du myocarde :
dysfonction ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque et mort subite
Le risque de mort subite cardiaque est accru pour les
patients venant de constituer un infarctus du myocarde
(IDM) et dont la fonction ventriculaire gauche est réduite.
Cette publication issue de l’étude VALIANT a évalué l’incidence et le délai de survenue d’une mort subite ou d’un arrêt
cardiaque ressuscité après un IDM compliqué de dysfonction
ventriculaire gauche systolique et/ou d’insuffisance cardiaque
(tous les patients avaient une fraction d’éjection ventriculaire
gauche [FEVG] ≤ 40 %). Le suivi moyen a été de 24,7 mois.
Parmi 14 609 patients, 1 067 (7 %) ont présenté un de ces événements en moyenne 180 jours après la constitution de l’IDM :
il s’agissait de 903 morts subites et de 164 arrêts récupérés. Par
comparaison aux autres patients indemnes de ces complications,
ils étaient plus âgés, leur FEVG était plus basse, et ils avaient été
moins souvent traités par reperfusion et par bêtabloquants. Le
risque était majeur lors des 30 premiers jours post-IDM
(1,4 % par mois, avec une décroissance jusqu’à 0,14 % par
mois après deux ans) : 19 % des complications recherchées sont
survenues lors des 30 premiers jours post-IDM, et 83 % des morts
subites lors des 30 jours qui ont suivi la sortie de l’hôpital.
Les patients dont la FEVG était inférieure ou égale à 30 %
forment un groupe à haut risque lors de la période la plus
précoce (2,3 % par mois d’événements pour le premier
mois). Chaque diminution absolue de 5 % de FEVG est associée à une augmentation ajustée du risque de mort subite ou
d’arrêt cardiaque ressuscité de 21 % lors des 30 premiers jours
post-IDM.
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Conclusion. Les patients ayant constitué un IDM compliqué de
dysfonction ventriculaire gauche et/ou d’insuffisance cardiaque
ont un risque important de mort subite ou d’arrêt cardiaque
ressuscité ; ces complications surviennent particulièrement lors
des 30 premiers jours de suivi, et elles concernent en premier
lieu les sujets dont la FEVG est la plus médiocre (FEVG ≤ 30 %).
Des stratégies préventives doivent être envisagées pour limiter
ces complications, fatales sauf en cas d’arrêts récupérés. Dans
ce contexte, les résultats de l’étude DINAMIT (N Engl J Med
2004;351:2481-8) ne constatant pas de réduction de mortalité
globale lors de l’implantation prophylactique de défibrillateurs
implantables 6 à 40 jours après un IDM avec FEVG inférieure
ou égale à 35 % sont décevants : s’il existait une diminution significative des décès rythmiques, le bénéfice du groupe défibrillateur était annulé par une augmentation des décès d’autres causes.
Les auteurs de VALIANT insistent sur l’intérêt de reconsidérer
des perspectives thérapeutiques pour ces patients menacés, d’autant que 74 % des patients ressuscités lors des 30 premiers jours
sont toujours en vie un an après.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Sudden death in patients with myocardial infarction and left
ventricular dysfunction, heart failure, or both.
Solomon SD, Zelenkofske S, McMurray JJV et al. for the
VALsartan In Acute myocardial INfarction Trial (VALIANT)
Investigators ● N Engl J Med 2005;352:2581-8.
La Lettre du Cardiologue - n° 391 - janvier 2006
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Patients pluritronculaires : devenir à 5 ans après angioplasties coronaires
avec stents ou pontages aorto-coronaires (étude ARTS)
De plus en plus souvent, des patients pluritronculaires devant
être revascularisés sont confiés aux coronarographistes pour
angioplasties multiples, plutôt qu’aux chirurgiens. L’étude randomisée ARTS a évalué les 2 pratiques en regroupant 1 205 patients
pluritronculaires (répartition bi- et tritronculaire 2/3 et 1/3)
accessibles à une revascularisation coronaire par angioplastie
avec stenting ou par pontage aorto-coronaire. Après randomisation, 600 patients ont eu des angioplasties coronaires avec pose
de stents dans 89 % des cas (en moyenne 2,6 lésions traitées par
patient), et 605 ont été pontés (93 % des patients ont eu au moins
un pontage artériel et 2,6 pontages ont été réalisés en moyenne
par patient). Le critère de jugement principal incluait à un et 5 ans
les complications cardiaques et vasculaires cérébrales majeures.
Les résultats à 5 ans font l’objet de cette publication.
À 5 ans, il y a eu 48 décès pour le groupe angioplasties + stents
et 46 décès pour le groupe pontages aorto-coronaires, soit respectivement 8 % et 7,6 % (p = 0,83). Pour les 208 patients diabétiques de l’étude, les taux de mortalité sont respectivement de
13,4 % et 8,3 % (p = 0,27). L’incidence des décès, accidents vasculaires cérébraux ou infarctus du myocarde est identique pour
les deux groupes (respectivement, 18,2 % et 14,9 % ; p = 0,14).
En revanche, le recours à de nouvelles revascularisations est
plus fréquent pour le groupe angioplasties avec stents : 30,3 %
contre 8,8 % (p < 0,001). Cela est responsable d’une survie
indemne des événements analysés à 5 ans moindre pour le groupe
angioplasties + stents : 58,3 % contre 78,2 % (p < 0,0001).
Conclusion. À 5 ans, à lésions pluritronculaires coronaires comparables, l’angioplastie avec stenting et le pontage aorto-coronaire
autorisent des résultats identiques en termes de survie. Ces constatations sont également observées en présence d’un diabète.
Si le taux des complications cardiaques et vasculaires cérébrales
est significativement plus important en cas d’angioplasties + stents,
cela est dû à une incidence plus marquée des nouvelles revascularisations pour ce groupe de patients par rapport au groupe chirurgical. La survenue d’infarctus du myocarde ou d’accidents vasculaires cérébraux est en effet identique pour les deux groupes.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass
surgery for the treatment of multivessel disease. The final
Analysis of the arterial Revascularization Therapies Study
(ARTS) randomized Trial.
Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA et al. ● J Am Coll
Cardiol 2005;46:575-81.
Étude COPE : péricardite aiguë et colchicine
Le but de cette étude prospective et randomisée à laquelle
ont participé deux centres italiens est de vérifier la sécurité et l’efficacité de l’adjonction de colchicine au traitement
conventionnel par aspirine pour traiter un premier épisode
de péricardite aiguë (idiopathique, virale, post-péricardotomie,
ou dans le cadre de connectivites).
Cent vingt patients ont été inclus de janvier 2002 à août 2004.
Soixante patients ont reçu de l’aspirine 800 mg per os toutes les
6 à 8 heures pendant 7 à 10 jours, puis avec une décroissance des
posologies sur 3 à 4 semaines (groupe conventionnel), et soixante
autres ont reçu un traitement identique auquel a été ajouté de la
colchicine 1 à 2 mg le premier jour, puis une dose d’entretien de
0,5 à 1 mg/j pendant 3 mois (groupe colchicine). Une corticothérapie (19 patients, dont 9 dans le groupe colchicine) n’était
proposée qu’en cas de contre-indication ou d’intolérance à l’aspirine. Le critère de jugement était représenté par la récidive
de péricardite (suivi de 24 mois en moyenne).
Pour un suivi de 2 873 patient-mois, la colchicine a significativement réduit le taux de récidive de péricardite (à 18 mois,
10,7 % contre 32,3 % pour le groupe conventionnel ; p =
0,004). Par ailleurs, elle autorise un amendement plus rapide
des symptômes (persistance des symptômes à 72 heures : 11,7 %
contre 36,7 % ; p = 0,003). On ne note pas d’effets indésirables
La Lettre du Cardiologue - n° 391 - janvier 2006
sérieux sous colchicine ; 5 patients (8,3%) ont stoppé le traitement en raison de diarrhées. Aucun cas de tamponnade ou d’évolution vers la constriction n’a été observé lors de l’étude.
En analyse multivariée, le recours à la corticothérapie représente
un facteur de risque indépendant de récidive (odds-ratio : 4,30).
Conclusion. L’étude COPE constate les bienfaits de l’adjonction de colchicine au traitement conventionnel par aspirine pour traiter une péricardite aiguë dès le premier épisode : amendement plus rapide des symptômes et réduction
significative du taux des récidives. La prescription sur 3 mois
a bien été tolérée pour l’ensemble des sujets.
À l’opposé, l’utilisation d’une corticothérapie augmente le
risque de récidives.
L’association aspirine + colchicine paraît par conséquent représenter le traitement de choix pour un premier épisode de péricardite aiguë.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis. Results of the COlchicine for acute PEricarditis (COPE) Trial.
Imazio M, Bobbio M, Cecchi E et al. ● Circulation 2005;112: 2012-6.
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