L’ Nouvelles cibles et stratégies thérapeutiques dans l’insuffisance

MISE AU POINT
Nouvelles cibles
et stratégies thérapeutiques
dans l’insuffisance
cardiaque aiguë
New therapeutic targets and strategies in acute
heart failure
E. Gayat*, A. Mebazaa*
* Biomarqueurs et maladies
cardiaques, UMR 942, Inserm, Paris ;
département d’anesthésie-réanimation, hôpital Lariboisière et université
Paris-Diderot, Paris.
L’
insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est un
syndrome dont la définition a récemment
été revue par les sociétés savantes. En
effet, des études épidémiologiques récentes, tant
aux États-Unis (Acute Decompensated HEart failure
national REgistry [ADHERE]) qu’en Europe (étude
Tableau. Classification (par ordre décroissant de fréquence), fondée sur la présentation clinique,
du syndrome des insuffisances cardiaques aiguës.
Insuffisance cardiaque aiguë
hypertensive
Les signes et symptômes de l’insuffisance cardiaque
sont accompagnés d’une pression artérielle élevée
et d’une fonction ventriculaire systolique gauche préservée
avec une radio du thorax compatible avec un œdème
pulmonaire ; associée de râles crépitants à l’auscultation
pulmonaire et d’une saturation artérielle en oxygène
< 90 % à l’air ambiant.
Insuffisance cardiaque chronique
décompensée
Le patient a les signes et les symptômes d’insuffisance
cardiaque aiguë (dyspnée, oligurie) sans signe de choc cardiogénique, d’œdème pulmonaire ni de crise hypertensive ;
il a été hospitalisé auparavant pour un épisode similaire.
Choc cardiogénique
Le choc cardiogénique est défini comme une hypo­
perfusion liée à l’insuffisance cardiaque aiguë malgré
la correction de la précharge. Le choc cardiogénique est
habituellement caractérisé par une pression artérielle
­systolique < 90 mmHg ou une baisse de la pression
artérielle moyenne de plus de 30 mmHg par rapport
à la pression habituelle et/ou d’un débit urinaire inférieur
à 0,5 ml/kg/h et d’une fréquence cardiaque supérieure
à 60 bats/min. Ceci peut se faire avec ou en l’absence
de congestion ventriculaire droite ou gauche.
Insuffisance cardiaque droite
Un bas débit cardiaque, des jugulaires turgescentes,
un foie volumineux et une hypotension artérielle.
Insuffisance cardiaque à haut
débit cardiaque
Débit cardiaque élevé ; fréquence cardiaque élevée ;
extrémités chaudes ; congestion pulmonaire ; parfois, lors
de l’état de choc septique, la pression artérielle est basse.
10 | La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013
EuroHeart) ou en France (Étude française sur l'insuffisance cardiaque aiguë [EFICA]), ont apporté un
jour nouveau sur cette entité nosologique. Ainsi,
on distingue dorénavant plusieurs pathologies, bien
individualisées, formant ensemble le “syndrome des
insuffisances cardiaques aiguës”.
La Société européenne de cardiologie (ESC) et la
Société européenne de réanimation (ESICM) se sont
emparées des résultats récemment parus dans ces
études épidémiologiques pour officialiser les définitions du syndrome des ICA (1). Ces définitions
devront donc être utilisées dans notre pratique
quotidienne ainsi que lors du choix des critères
d’inclusion des prochaines études sur l’ICA.
La prise en charge d’un épisode d’ICA repose sur
l’association de traitements médicamenteux et de
traitements non médicamenteux, en particulier
la ventilation non invasive. Cette mise au point
concerne les nouveautés dans la prise en charge
médicamenteuse d’un épisode d’ICA.
Les définitions actuelles du
syndrome des insuffisances
cardiaques aiguës
Outre l’ESC et l’ESICM, ces définitions ont été adoptées
par les 2 grandes agences que sont la Food and Drug
Administration (FDA) des États-Unis et son équivalent
européen, l’Agence européenne des médicaments
(EMA). Ainsi, le syndrome des ICA est défini par l’appa-
Points forts
Mots-clés
»» L’agent optimal pour le traitement de l’insuffisance cardiaque décompensée serait celui qui ferait
baisser les pressions de remplissage ventriculaire, améliorerait les symptômes cliniques et la fonction
rénale, préserverait le tissu myocardique, réduirait la concentration plasmatique des neurohormones et
n’entraînerait pas d’arythmie ni d’hypotension symptomatique.
»» Parmi les médicaments disponibles dans l’insuffisance cardiaque aiguë, les vasodilatateurs sont ceux
qui répondent le mieux au cahier des charges d’un médicament idéal.
»» Les indications des diurétiques doivent être plus limitées et, surtout, les doses plus faibles que par le passé.
»» Le recours aux agents inotropes doit être exceptionnel et uniquement motivé par la présence de signes
d’hypoperfusion (par exemple : oligurie, marbrures) avec ou sans hypotension artérielle et avec ou sans
œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs.
rition rapide ou progressive de signes et symptômes
d’insuffisance cardiaque résultant en hospitalisations
ou consultations non planifiées, chez un cardiologue
ou aux urgences. Le syndrome des ICA est dû soit à la
décompensation d’une insuffisance cardiaque chronique, soit à la survenue d’une insuffisance cardiaque
sur un cœur probablement sain (ou de novo), comme
lors de l’infarctus du myocarde. Il est important de
différencier les insuffisances cardiaques chroniques
décompensées et les ICA sur cœur sain, car la réponse
physiologique sera beaucoup plus prononcée dans le
cas d’une ICA sur cœur sain. De plus, l’ICA sur cœur
sain va se produire chez un patient qui ne prend pas
de médicament cardiovasculaire de façon prolongée
(il y a donc peu d’interactions avec les médicaments
administrés lors de l’ICA). L’ICA de novo a également
une volémie globale qui est normale ou basse par
rapport à l’insuffisance cardiaque chronique décompensée, qui est plutôt en normo- ou hypervolémie.
Le tableau décrit, à partir de signes cliniques, les 5
présentations cliniques formant le syndrome des ICA.
Elles doivent être connues de tous. Notez qu’elles
n’ont pas toutes la même fréquence.
Nouveautés dans la stratégie
de prise en charge
et le traitement
médicamenteux de l’ICA
Le but à atteindre dans le traitement de l’ICA
est d’améliorer rapidement la symptomatologie
du patient admis en urgence et de maintenir son
pronostic à long terme. L’épisode d’ICA et les médicaments utilisés ne devraient, idéalement, pas détériorer la survie de ces patients.
La figure 1, p. 12 reprend les grandes lignes de la
prise en charge d’un patient présentant un épisode
d’ICA selon les recommandations de 2008 conjointes
de l’ESC et de l’ESICM (1).
Les patients doivent bénéficier précocement d’un
monitoring, initialement non invasif, de la pression
artérielle, de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène. Le bilan minimal, nécessaire à
l’évaluation des patients, comporte un bilan biologique (NFS, ionogramme sanguin avec urémie et
créatininémie, BNP ou NT-proBNP, troponine), un
électrocardiogramme et une radiographie pulmonaire. Une évaluation échocardiographique devrait
être effectuée rapidement (2).
Ventilation non invasive
La ventilation non invasive est indiquée en cas de
décompensation cardiaque aiguë avec œdème
pulmonaire. Les facteurs prédictifs d’un échec de
la ventilation non invasive, nécessitant l’intubation orotrachéale, sont une acidose sévère avec un
pH inférieur à 7,25, une hypercapnie, un syndrome
coronaire aigu, une hypotension artérielle et une
dysfonction ventriculaire gauche sévère (3). La ventilation non invasive augmente l’index cardiaque et
diminue le volume télédiastolique du ventricule
gauche chez les patients atteints d’une dysfonction systolique du ventricule gauche (2), diminue
la postcharge ventriculaire gauche, améliore la
mécanique ventilatoire en augmentant la capacité
résiduelle fonctionnelle, diminue les résistances des
voies aériennes et diminue le travail respiratoire (4).
Plus d’une vingtaine d’études ont comparé les bénéfices de la ventilation non invasive (CPAP [Continuous
Positive Airway Pressure] ou BiPAP [Bilevel Positive
Airway Pressure]) et du traitement standard. Il en
ressort que la ventilation non invasive, quel qu’en
soit le type, diminue le recours à la ventilation
mécanique et la mortalité (5-7). Plus récemment,
une étude multicentrique randomisée comprenant
1 069 patients a comparé 3 types de prise en charge :
traitement conventionnel avec oxygénothérapie
simple, traitement conventionnel avec CPAP et
traitement conventionnel avec aide inspiratoire et
pression expiratoire positive. Le critère de jugement
principal était la mortalité, qui était similaire que
les patients aient ou non reçu une ventilation non
invasive (8).
Cela étant, les résultats de cette étude sont controversés et n’ont pas à ce jour remis en cause la place de
la ventilation non invasive dans cette pathologie (1).
Pourtant, dans le registre ALARM-HF (Acute Heart
Failure Global Registry of Standard Treatment), seuls
9,6 % des patients bénéficiaient d’une ventilation
non invasive, et 16 % étaient finalement intubés (9).
Insuffisance cardiaque
aiguë
Inotrope
Vasodilatateur
Diurétique
Ventilation non
invasive
Highlights
»» The ideal drug to treat acute
heart failure (AHF) patients
should decrease left ventricular
filling pressure, improve symptoms, renal function, coronary
perfusion and decrease level of
natriuretic peptides.
»» Among the medications
commonly used in AHF patients,
vasodilatators present the
optimal performance.
»» Indications and dose of
diuretics should be reduced ;
1 mg/kg as a bolus should be
the maximum bolus dose at
admission.
»» Catecholamines should be
avoided as much as possible;
the only indication is systemic
hypoperfusion despite an
optimal management.
Keywords
Acute heart failure
Inotrope
Vasodilatator
Diuretic
Non-invasive ventilation
La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013 | 11 MISE AU POINT
Nouvelles cibles et stratégies thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque aiguë
Traitement symptomatique
immédiat
Patient agité ou
douloureux
Oui
Œdème pulmonaire
Oui
Traitement médical,
diurétique/vasodilatateur
SpO2 < 95 %
Oui
Augmentation de la fiO2,
envisager CPAP/VNI/VM
Rythme cardiaque normal
et sinusal
Non
Traitement antiarythmique,
électroentraînement,
électroconversion
Analgésie, sédation
VNI : ventilation non invasive.
Figure 1. Prise en charge initiale d’un épisode d’insuffisance cardiaque aiguë selon les
recommandations de 2008 de l’ESC et de l’ESICM.
Les agents médicamenteux
L’agent optimal pour le traitement de l’insuffisance cardiaque décompensée serait celui qui ferait
baisser les pressions de remplissage ventriculaire,
améliorerait les symptômes cliniques et la fonction
rénale, préserverait le tissu myocardique, réduirait
la concentration plasmatique des neurohormones
et n’entraînerait pas d’arythmie ni d’hypotension
symptomatique. En fait, à l’heure actuelle, aucun
agent ne réunit toutes ces caractéristiques. La réalité
est que l’épisode d’ICA peut entraîner des dégâts
myocardiques et peut altérer ou aggraver la fonction d’autres organes tels que le rein. Les médicaments utilisés lors de l’épisode d’ICA sont, eux aussi,
potentiellement délétères sur le cœur et les autres
organes vitaux.
◆◆ Vasodilatateurs
Parmi les médicaments disponibles dans l’ICA, les
vasodilatateurs sont ceux qui répondent le mieux au
cahier des charges d’un médicament idéal. Ils doivent
donc être essayés en première intention dans l’ICA
quand la pression artérielle est élevée : ICA hypertensive et IC chronique décompensée avec une pression
artérielle systolique élevée (tableau). Des données
récentes semblent indiquer une amélioration de
la survie associée à l’utilisation des médicaments
vasodilatateurs dans l’ICA (10).
Les dérivés nitrés sont recommandés dans l’œdème
aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique dès que la
pression artérielle systolique (PAS) est supérieure
12 | La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013
à 110 mmHg. Ils sont généralement administrés
en intraveineuse à la seringue électrique. Toutefois, dans le cadre de l’urgence chez un sujet en
OAP cardiogénique, notamment au domicile, la
forme sublinguale peut permettre de diminuer de
manière importante la dyspnée et de passer un
cap en attendant le transport du patient en soins
intensifs. La trinitrine diminue la PAS, diminue les
pressions de remplissage des ventricules droit et
gauche (VD et VG). Des données récentes montrent
que les dérivés nitrés peuvent être utilisés chez les
patients en ICA dont la PAS est proche de 100 mmHg
(figure 2) [10]. Il semble en effet que ce soit dans
les formes d’ICA avec une PAS normale ou proche
de 100 mmHg que l’administration de dérivés nitrés
est le plus bénéfique en termes d’amélioration de la
survie ; cela demande à être confirmé par des études
­prospectives.
◆◆ Diurétiques
Les indications des diurétiques doivent être plus
limitées et, surtout, les doses plus faibles que par
le passé. Dans l’ICA hypertensive, première cause
d’OAP en France et dans le monde, il n’y a pas
d’hypervolémie préalable, ou peu : un traitement
diurétique trop poussé (> 1 mg/kg) peut vite dépasser
son but et entraîner une hypovolémie. Il est préférable de privilégier les vasodilatateurs pour améliorer
rapidement la symptomatologie des patients. De
même, une décompensation de la cardiopathie ne
signifie pas obligatoirement hypervolémie.
En revanche, pour un patient en insuffisance
cardiaque chronique décompensée, dyspnéique, mal
suivi et clairement en hypervolémie, les diurétiques
sont indiqués, mais à des doses moindres qu’auparavant : bolus de 40 mg i.v.d., avec un maximum de
100 mg i.v. les 6 premières heures et de 240 mg les
24 premières heures.
De façon globale, nous avons récemment montré
que la dose initiale de diurétique doit être inférieure
à 80 mg (11).
◆◆ Inotropes positifs
Le recours aux agents inotropes doit être exceptionnel et uniquement motivé par la présence de
signes d’hypoperfusion (par exemple : oligurie,
marbrures) avec ou sans hypotension artérielle et
avec ou sans œdème pulmonaire réfractaire aux
diurétiques et aux vasodilatateurs.
L’utilisation des inotropes doit être très prudente,
vu qu’ils entraînent une augmentation de la concentration cellulaire du calcium et de la consommation
myocardique en oxygène (12). Le bénéfice de ces
MISE AU POINT
PAS 100-119 mmHg
Diurétique i.v. seul
Diurétique i.v. + vasodilatateur i.v.
0,4
Mortalité intrahospitalière
Mortalité intrahospitalière
PAS < 100 mmHg
0,3
0,2
0,1
HR = 0,53 (0,35-0,81)
0,0
0
5
10
15
20
25
Diurétique i.v. seul
Diurétique i.v. + vasodilatateur i.v.
0,4
0,3
HR = 0,68 (0,37-1,25)
0,2
0,1
0,0
30
0
5
10
Jours
Mortalité intrahospitalière
Mortalité intrahospitalière
HR = 1,13 (0,62-2,06)
0,2
0,1
0,0
0
5
10
15
Jours
25
30
PAS > 160 mmHg
Diurétique i.v. seul
Diurétique i.v. + vasodilatateur i.v.
0,3
20
Jours
PAS 120-159 mmHg
0,4
15
20
25
30
Diurétique i.v. seul
Diurétique i.v. + vasodilatateur i.v.
0,4
0,3
HR = 1,39 (0,62-3,08)
0,2
0,1
0,0
0
5
10
15
Jours
20
25
30
Figure 2. Effets des vasodilatateurs sur la mortalité intrahospitalière dans l’ICA en fonction de la pression artérielle
à l’admission : données issues du registre ALARM (d’après [10], avec autorisation).
agents sur la contractilité myocardique doit être mis
en balance avec ces 2 effets indésirables, puisqu’ils
peuvent être à l’origine de troubles du rythme,
d’une part, et d’une ischémie myocardique dans
les insuffisances cardiaques d’origine ischémique,
d’autre part (13). Le rapport bénéfice/risque n’est
pas le même pour tous les inotropes. Ceux dont
l’action passe par la stimulation des récepteurs
β1-adrénergiques avec une augmentation de la
concentration du calcium induisent probablement
des risques iatrogènes plus importants (14).
Un effet potentiellement délétère des inotropes dans
l’ICA a été mis en évidence, en particulier pour les
catécholamines (10).
Jusqu’à maintenant, le médicament inotrope le
plus utilisé était la dobutamine. Plus récemment,
2 classes médicamenteuses ont été développées :
les inhibiteurs des phosphodiestérases (milrinone et
énoximone) et les sensibilisateurs calciques (lévosimendan).
La milrinone et l’énoximone inhibent sélectivement la phosphodiestérase III, l’enzyme impliquée
dans la dégradation de l’adénosine monophosphate cyclique en AMP au niveau des cardiomyocytes. Aux doses usuelles, ils ont un effet inotrope
et vasodilatateur périphérique qui entraîne une
augmentation du débit cardiaque et du volume
d’éjection systolique, une baisse de la pression
artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) ainsi que
des résistances systémiques et pulmonaires (15).
Ces inotropes gardent leurs effets même chez les
patients traités par des bêtabloquants (16). Il ne
semble pas y avoir d’échappement thérapeutique
à moyen terme comme avec la dobutamine.
L’action du lévosimendan passe par une sensibilisation des protéines contractiles au calcium responsable d’un effet inotrope positif et une ouverture
des canaux potassiques entraînant une vasodilatation périphérique avec baisse de la postcharge.
Le lévosimendan est indiqué chez les patients en
La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013 | 13 MISE AU POINT
Nouvelles cibles et stratégies thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque aiguë
bas débit cardiaque consécutif à une dysfonction
systolique et non accompagné d’une hypotension
importante. L’administration du lévosimendan chez
les patients en insuffisance cardiaque décompensée
est associée à une augmentation du débit cardiaque
et du volume d’éjection systolique, une baisse de la
pression artérielle pulmonaire d’occlusion ainsi que
des résistances systémiques et pulmonaires avec
une légère augmentation de la fréquence cardiaque
et une baisse de la pression artérielle (17-19).
La place respective des différents inotropes disponibles n’est pas clairement établie. On peut toutefois
privilégier l’utilisation de la dobutamine chez les
patients non préalablement traités par bêtabloquants, tandis que le lévosimendan ou les inhibiteurs
de la phosphodiestérase III sont à utiliser en priorité
chez des patients bêtabloqués.
Conclusion
La stratégie de prise en charge de l’insuffisance
cardiaque repose sur l’association de traitements
médicamenteux et non médicamenteux (en particulier la ventilation non invasive) chez un patient monitoré et surveillé étroitement. Le traitement de l’ICA
doit s’appuyer sur un interrogatoire et un examen
clinique minutieux qui permettront de classer le
patient dans une des 5 présentations cliniques
décrites dans le tableau. Le traitement adapté à la
présentation clinique sera instauré rapidement. Le
traitement médicamenteux de première intention
est l’administration de vasodilatateurs, alors que
la place et les doses des diurétiques doivent être
moins importantes que par le passé. L’usage des
catécholamines doit demeurer exceptionnel. ■
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