L’ Nouvelles cibles et stratégies thérapeutiques dans l’insuffisance

MISE AU POINT
10 | La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013
Nouvelles cibles
et stratégies thérapeutiques
dans l’insuffisance
cardiaque aiguë
New therapeutic targets and strategies in acute
heart failure
E. Gayat*, A. Mebazaa*
* Biomarqueurs et maladies
cardiaques, UMR 942, Inserm, Paris ;
département d’anesthésie-réanima-
tion, hôpital Lariboisière et université
Paris-Diderot, Paris.
L’
insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est un
syndrome dont la définition a récemment
été revue par les sociétés savantes. En
effet, des études épidémiologiques récentes, tant
aux États-Unis (Acute Decompensated HEart failure
national REgistry [ADHERE]) qu’en Europe (étude
EuroHeart) ou en France (Étude française sur l'insuf-
fisance cardiaque aiguë [EFICA]), ont apporté un
jour nouveau sur cette entité nosologique. Ainsi,
on distingue dorénavant plusieurs pathologies, bien
individualisées, formant ensemble le “syndrome des
insuffisances cardiaques aiguës”.
La Société européenne de cardiologie (ESC) et la
Société européenne de réanimation (ESICM) se sont
emparées des résultats récemment parus dans ces
études épidémiologiques pour officialiser les défi-
nitions du syndrome des ICA (1). Ces définitions
devront donc être utilisées dans notre pratique
quotidienne ainsi que lors du choix des critères
d’inclusion des prochaines études sur l’ICA.
La prise en charge d’un épisode d’ICA repose sur
l’association de traitements médicamenteux et de
traitements non médicamenteux, en particulier
la ventilation non invasive. Cette mise au point
concerne les nouveautés dans la prise en charge
médicamenteuse d’un épisode d’ICA.
Les définitions actuelles du
syndrome des insuffisances
cardiaques aiguës
Outre l’ESC et l’ESICM, ces définitions ont été adoptées
par les 2 grandes agences que sont la Food and Drug
Administration (FDA) des États-Unis et son équivalent
européen, l’Agence européenne des médicaments
(EMA). Ainsi, le syndrome des ICA est défini par l’appa-
Tableau. Classification (par ordre décroissant de fréquence), fondée sur la présentation clinique,
du syndrome des insuffisances cardiaques aiguës.
Insuffisance cardiaque aiguë
hypertensive
Les signes et symptômes de l’insuffisance cardiaque
sont accompagnés d’une pression artérielle élevée
et d’une fonction ventriculaire systolique gauche préservée
avec une radio du thorax compatible avec un œdème
pulmonaire ; associée de râles crépitants à l’auscultation
pulmonaire et d’une saturation artérielle en oxygène
<90 % à l’air ambiant.
Insuffisance cardiaque chronique
décompensée
Le patient a les signes et les symptômes d’insuffisance
cardiaque aiguë (dyspnée, oligurie) sans signe de choc car-
diogénique, d’œdème pulmonaire ni de crise hypertensive ;
il a été hospitalisé auparavant pour un épisode similaire.
Choc cardiogénique Le choc cardiogénique est défini comme une hypo-
perfusion liée à l’insuffisance cardiaque aiguë malgré
la correction de la précharge. Le choc cardiogénique est
habituellement caractérisé par une pression artérielle
systolique < 90mmHg ou une baisse de la pression
artérielle moyenne de plus de 30mmHg par rapport
à la pression habituelle et/ou d’un débit urinaire inférieur
à 0,5ml/kg/h et d’une fréquence cardiaque supérieure
à60 bats/min. Ceci peut se faire avec ou en l’absence
decongestion ventriculaire droite ou gauche.
Insuffisance cardiaque droite Un bas débit cardiaque, des jugulaires turgescentes,
unfoie volumineux et une hypotension artérielle.
Insuffisance cardiaque à haut
débit cardiaque
Débit cardiaque élevé ; fréquence cardiaque élevée ;
extrémités chaudes ; congestion pulmonaire ; parfois, lors
de l’état de choc septique, la pression artérielle est basse.

La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013 | 11
Points forts
» L’agent optimal pour le traitement de l’insuffisance cardiaque décompensée serait celui qui ferait
baisser les pressions de remplissage ventriculaire, améliorerait les symptômes cliniques et la fonction
rénale, préserverait le tissu myocardique, réduirait la concentration plasmatique des neurohormones et
n’entraînerait pas d’arythmie ni d’hypotension symptomatique.
» Parmi les médicaments disponibles dans l’insuffisance cardiaque aiguë, les vasodilatateurs sont ceux
qui répondent le mieux au cahier des charges d’un médicament idéal.
» Les indications des diurétiques doivent être plus limitées et, surtout, les doses plus faibles que par le passé.
» Le recours aux agents inotropes doit être exceptionnel et uniquement motivé par la présence de signes
d’hypoperfusion (par exemple : oligurie, marbrures) avec ou sans hypotension artérielle et avec ou sans
œdème pulmonaire réfractaire aux diurétiques et aux vasodilatateurs.
Mots-clés
Insuffisance cardiaque
aiguë
Inotrope
Vasodilatateur
Diurétique
Ventilation non
invasive
Highlights
» The ideal drug to treat acute
heart failure (AHF) patients
should decrease left ventricular
filling pressure, improve symp-
toms, renal function, coronary
perfusion and decrease level of
natriuretic peptides.
» Among the medications
commonly used in AHF patients,
vasodilatators present the
optimal performance.
» Indications and dose of
diuretics should be reduced ;
1mg/kg as a bolus should be
the maximum bolus dose at
admission.
» Catecholamines should be
avoided as much as possible;
the only indication is systemic
hypoperfusion despite an
optimal management.
Keywords
Acute heart failure
Inotrope
Vasodilatator
Diuretic
Non-invasive ventilation
rition rapide ou progressive de signes et symptômes
d’insuffisance cardiaque résultant en hospitalisations
ou consultations non planifiées, chez un cardiologue
ou aux urgences. Le syndrome des ICA est dû soit à la
décompensation d’une insuffisance cardiaque chro-
nique, soit à la survenue d’une insuffisance cardiaque
sur un cœur probablement sain (ou de novo), comme
lors de l’infarctus du myocarde. Il est important de
différencier les insuffisances cardiaques chroniques
décompensées et les ICA sur cœur sain, car la réponse
physiologique sera beaucoup plus prononcée dans le
cas d’une ICA sur cœur sain. De plus, l’ICA sur cœur
sain va se produire chez un patient qui ne prend pas
de médicament cardiovasculaire de façon prolongée
(il y a donc peu d’interactions avec les médicaments
administrés lors de l’ICA). L’ICA de novo a également
une volémie globale qui est normale ou basse par
rapport à l’insuffisance cardiaque chronique décom-
pensée, qui est plutôt en normo- ou hypervolémie.
Le tableau décrit, à partir de signes cliniques, les 5
présentations cliniques formant le syndrome des ICA.
Elles doivent être connues de tous. Notez qu’elles
n’ont pas toutes la même fréquence.
Nouveautés dans la stratégie
de prise en charge
et le traitement
médicamenteux de l’ICA
Le but à atteindre dans le traitement de l’ICA
est d’améliorer rapidement la symptomatologie
du patient admis en urgence et de maintenir son
pronostic à long terme. L’épisode d’ICA et les médi-
caments utilisés ne devraient, idéalement, pas dété-
riorer la survie de ces patients.
La figure 1, p. 12 reprend les grandes lignes de la
prise en charge d’un patient présentant un épisode
d’ICA selon les recommandations de 2008 conjointes
de l’ESC et de l’ESICM (1).
Les patients doivent bénéficier précocement d’un
monitoring, initialement non invasif, de la pression
artérielle, de la fréquence cardiaque et de la satu-
ration en oxygène. Le bilan minimal, nécessaire à
l’évaluation des patients, comporte un bilan bio-
logique (NFS, ionogramme sanguin avec urémie et
créatininémie, BNP ou NT-proBNP, troponine), un
électrocardiogramme et une radiographie pulmo-
naire. Une évaluation échocardiographique devrait
être effectuée rapidement (2).
Ventilation non invasive
La ventilation non invasive est indiquée en cas de
décompensation cardiaque aiguë avec œdème
pulmonaire. Les facteurs prédictifs d’un échec de
la ventilation non invasive, nécessitant l’intuba-
tion orotrachéale, sont une acidose sévère avec un
pH inférieur à 7,25, une hypercapnie, un syndrome
coronaire aigu, une hypotension artérielle et une
dysfonction ventriculaire gauche sévère (3). La venti-
lation non invasive augmente l’index cardiaque et
diminue le volume télédiastolique du ventricule
gauche chez les patients atteints d’une dysfonc-
tion systolique du ventricule gauche (2), diminue
la postcharge ventriculaire gauche, améliore la
mécanique ventilatoire en augmentant la capacité
résiduelle fonctionnelle, diminue les résistances des
voies aériennes et diminue le travail respiratoire (4).
Plus d’une vingtaine d’études ont comparé les béné-
fices de la ventilation non invasive (CPAP [Continuous
Positive Airway Pressure] ou BiPAP [Bilevel Positive
Airway Pressure]) et du traitement standard. Il en
ressort que la ventilation non invasive, quel qu’en
soit le type, diminue le recours à la ventilation
mécanique et la mortalité (5-7). Plus récemment,
une étude multicentrique randomisée comprenant
1 069 patients a comparé 3 types de prise en charge :
traitement conventionnel avec oxygénothérapie
simple, traitement conventionnel avec CPAP et
traitement conventionnel avec aide inspiratoire et
pression expiratoire positive. Le critère de jugement
principal était la mortalité, qui était similaire que
les patients aient ou non reçu une ventilation non
invasive (8).
Cela étant, les résultats de cette étude sont contro-
versés et n’ont pas à ce jour remis en cause la place de
la ventilation non invasive dans cette pathologie (1).
Pourtant, dans le registre ALARM-HF (Acute Heart
Failure Global Registry of Standard Treatment), seuls
9,6 % des patients bénéficiaient d’une ventilation
non invasive, et 16 % étaient finalement intubés (9).

Nouvelles cibles etstratégies thérapeutiques dansl’insuffisance cardiaque aiguë
MISE AU POINT
Figure 1. Prise en charge initiale d’un épisode d’insuffisance cardiaque aiguë selon les
recommandations de 2008 de l’ESC et de l’ESICM.
Traitement symptomatique
immédiat
Traitement médical,
diurétique/vasodilatateur
Augmentation de la fiO2,
envisager CPAP/VNI/VM
Traitement antiarythmique,
électroentraînement,
électroconversion
Patient agité ou
douloureux
Rythme cardiaque normal
et sinusal
Œdème pulmonaire
Analgésie, sédation
Oui
Oui
Oui
Non
SpO2 < 95 %
VNI : ventilation non invasive.
12 | La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013
Les agents médicamenteux
L’agent optimal pour le traitement de l’insuffi-
sance cardiaque décompensée serait celui qui ferait
baisser les pressions de remplissage ventriculaire,
améliorerait les symptômes cliniques et la fonction
rénale, préserverait le tissu myocardique, réduirait
la concentration plasmatique des neurohormones
et n’entraînerait pas d’arythmie ni d’hypotension
symptomatique. En fait, à l’heure actuelle, aucun
agent ne réunit toutes ces caractéristiques. La réalité
est que l’épisode d’ICA peut entraîner des dégâts
myocardiques et peut altérer ou aggraver la fonc-
tion d’autres organes tels que le rein. Les médica-
ments utilisés lors de l’épisode d’ICA sont, eux aussi,
potentiellement délétères sur le cœur et les autres
organes vitaux.
◆Vasodilatateurs
Parmi les médicaments disponibles dans l’ICA, les
vasodilatateurs sont ceux qui répondent le mieux au
cahier des charges d’un médicament idéal. Ils doivent
donc être essayés en première intention dans l’ICA
quand la pression artérielle est élevée : ICA hyperten-
sive et IC chronique décompensée avec une pression
artérielle systolique élevée (tableau). Des données
récentes semblent indiquer une amélioration de
la survie associée à l’utilisation des médicaments
vasodilatateurs dans l’ICA (10).
Les dérivés nitrés sont recommandés dans l’œdème
aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique dès que la
pression artérielle systolique (PAS) est supérieure
à 110 mmHg. Ils sont généralement administrés
en intraveineuse à la seringue électrique. Toute-
fois, dans le cadre de l’urgence chez un sujet en
OAP cardiogénique, notamment au domicile, la
forme sublinguale peut permettre de diminuer de
manière importante la dyspnée et de passer un
cap en attendant le transport du patient en soins
intensifs. La trinitrine diminue la PAS, diminue les
pressions de remplissage des ventricules droit et
gauche (VD et VG). Des données récentes montrent
que les dérivés nitrés peuvent être utilisés chez les
patients en ICA dont la PAS est proche de 100 mmHg
(figure 2) [10]. Il semble en effet que ce soit dans
les formes d’ICA avec une PAS normale ou proche
de 100 mmHg que l’administration de dérivés nitrés
est le plus bénéfique en termes d’amélioration de la
survie ; cela demande à être confirmé par des études
prospectives.
◆Diurétiques
Les indications des diurétiques doivent être plus
limitées et, surtout, les doses plus faibles que par
le passé. Dans l’ICA hypertensive, première cause
d’OAP en France et dans le monde, il n’y a pas
d’hypervolémie préalable, ou peu : un traitement
diurétique trop poussé (> 1 mg/kg) peut vite dépasser
son but et entraîner une hypovolémie. Il est préfé-
rable de privilégier les vasodilatateurs pour améliorer
rapidement la symptomatologie des patients. De
même, une décompensation de la cardiopathie ne
signifie pas obligatoirement hypervolémie.
En revanche, pour un patient en insuffisance
cardiaque chronique décompensée, dyspnéique, mal
suivi et clairement en hypervolémie, les diurétiques
sont indiqués, mais à des doses moindres qu’aupa-
ravant : bolus de 40 mg i.v.d., avec un maximum de
100 mg i.v. les 6 premières heures et de 240 mg les
24 premières heures.
De façon globale, nous avons récemment montré
que la dose initiale de diurétique doit être inférieure
à 80 mg (11).
◆Inotropes positifs
Le recours aux agents inotropes doit être excep-
tionnel et uniquement motivé par la présence de
signes d’hypoperfusion (par exemple : oligurie,
marbrures) avec ou sans hypotension artérielle et
avec ou sans œdème pulmonaire réfractaire aux
diurétiques et aux vasodilatateurs.
L’utilisation des inotropes doit être très prudente,
vu qu’ils entraînent une augmentation de la concen-
tration cellulaire du calcium et de la consommation
myocardique en oxygène (12). Le bénéfice de ces

MISE AU POINT
Figure 2. Effets des vasodilatateurs sur la mortalité intrahospitalière dans l’ICA en fonction de la pression artérielle
à l’admission : données issues du registre ALARM (d’après [10], avec autorisation).
PAS < 100 mmHg
PAS 120-159 mmHg PAS > 160 mmHg
PAS 100-119 mmHg
Jours
Jours Jours
Jours
Mortalité intrahospitalièreMortalité intrahospitalière
Mortalité intrahospitalière Mortalité intrahospitalière
Diurétique i.v. seul
Diurétique i.v. + vasodilatateur i.v.
Diurétique i.v. seul
Diurétique i.v. + vasodilatateur i.v.
Diurétique i.v. seul
Diurétique i.v. + vasodilatateur i.v.
Diurétique i.v. seul
Diurétique i.v. + vasodilatateur i.v.
HR = 0,53 (0,35-0,81)
HR = 1,13 (0,62-2,06) HR = 1,39 (0,62-3,08)
HR = 0,68 (0,37-1,25)
0,4
0,4 0,4
0,4
0,3
0,3 0,3
0,3
0,2
0,2 0,2
0,2
0,1
0,1 0,1
0,1
0,0
0,0 0,0
0,0
0
0 0
05
5 5
510
10 10
1015
15 15
1520
20 20
2025
25 25
2530
30 30
30
La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013 | 13
agents sur la contractilité myocardique doit être mis
en balance avec ces 2 effets indésirables, puisqu’ils
peuvent être à l’origine de troubles du rythme,
d’une part, et d’une ischémie myocardique dans
les insuffisances cardiaques d’origine ischémique,
d’autre part (13). Le rapport bénéfice/risque n’est
pas le même pour tous les inotropes. Ceux dont
l’action passe par la stimulation des récepteurs
β1-adrénergiques avec une augmentation de la
concentration du calcium induisent probablement
des risques iatrogènes plus importants (14).
Un effet potentiellement délétère des inotropes dans
l’ICA a été mis en évidence, en particulier pour les
catécholamines (10).
Jusqu’à maintenant, le médicament inotrope le
plus utilisé était la dobutamine. Plus récemment,
2 classes médicamenteuses ont été développées :
les inhibiteurs des phosphodiestérases (milrinone et
énoximone) et les sensibilisateurs calciques (lévo-
simendan).
La milrinone et l’énoximone inhibent sélective-
ment la phosphodiestérase III, l’enzyme impliquée
dans la dégradation de l’adénosine monophos-
phate cyclique en AMP au niveau des cardiomyo-
cytes. Aux doses usuelles, ils ont un effet inotrope
et vasodilatateur périphérique qui entraîne une
augmentation du débit cardiaque et du volume
d’éjection systolique, une baisse de la pression
artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) ainsi que
des résistances systémiques et pulmonaires (15).
Ces inotropes gardent leurs effets même chez les
patients traités par des bêtabloquants (16). Il ne
semble pas y avoir d’échappement thérapeutique
à moyen terme comme avec la dobutamine.
L’action du lévosimendan passe par une sensibilisa-
tion des protéines contractiles au calcium respon-
sable d’un effet inotrope positif et une ouverture
des canaux potassiques entraînant une vasodila-
tation périphérique avec baisse de la postcharge.
Le lévosimendan est indiqué chez les patients en

Nouvelles cibles etstratégies thérapeutiques dansl’insuffisance cardiaque aiguë
MISE AU POINT
14 | La Lettre du Cardiologue • n° 463 - mars 2013
bas débit cardiaque consécutif à une dysfonction
systolique et non accompagné d’une hypotension
importante. L’administration du lévosimendan chez
les patients en insuffisance cardiaque décompensée
est associée à une augmentation du débit cardiaque
et du volume d’éjection systolique, une baisse de la
pression artérielle pulmonaire d’occlusion ainsi que
des résistances systémiques et pulmonaires avec
une légère augmentation de la fréquence cardiaque
et une baisse de la pression artérielle (17-19).
La place respective des différents inotropes dispo-
nibles n’est pas clairement établie. On peut toutefois
privilégier l’utilisation de la dobutamine chez les
patients non préalablement traités par bêtablo-
quants, tandis que le lévosimendan ou les inhibiteurs
de la phosphodiestérase III sont à utiliser en priorité
chez des patients bêtabloqués.
Conclusion
La stratégie de prise en charge de l’insuffisance
cardiaque repose sur l’association de traitements
médicamenteux et non médicamenteux (en particu-
lier la ventilation non invasive) chez un patient moni-
toré et surveillé étroitement. Le traitement de l’ICA
doit s’appuyer sur un interrogatoire et un examen
clinique minutieux qui permettront de classer le
patient dans une des 5 présentations cliniques
décrites dans le tableau. Le traitement adapté à la
présentation clinique sera instauré rapidement. Le
traitement médicamenteux de première intention
est l’administration de vasodilatateurs, alors que
la place et les doses des diurétiques doivent être
moins importantes que par le passé. L’usage des
catécholamines doit demeurer exceptionnel. ■
1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC guide-
lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic
heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the
European Society of Cardiology. Developed in collabora-
tion with the Heart Failure Association of the ESC (HFA)
and endorsed by the European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail 2008;10(10):933-89.
2. Bendjelid K, Schutz N, Suter PM et al. Does continuous
positive airway pressure by face mask improve patients with
acute cardiogenic pulmonary edema due to left ventricular
diastolic dysfunction? Chest 2005;127(3):1053-8.
3. Masip J, Paez J, Merino M et al. Risk factors for intubation
as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe
acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med
2003;29(11):1921-8.
4. L’Her E, Jaffrelot M. Faut-il encore mettre en route une
ventilation non invasive en cas de détresse respiratoire
sur un œdème pulmonaire cardiogénique ? Reanimation
2009;18:720-5.
5. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M,
Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic
pulmonary edema: systematic review and meta-analysis.
JAMA 2005;294(24):3124-30.
6. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P,
Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure
ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute
cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet
2006;367(9517):1155-63.
7. Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M,
Wyatt JC. Efficacy and safety of non-invasive ventilation
in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a
systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006;10(2):
R69.
8. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson
F, Nicholl J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic
pulmonary edema. N Engl J Med 2008;359(2):142-51.
9. Follath F, Yilmaz MB, Delgado JF et al. Clinical presenta-
tion, management and outcomes in the Acute Heart Failure
Global Survey of Standard Treatment (ALARM-HF). Intensive
Care Med 2011;37(4):619-26.
10. Mebazaa A, Parissis J, Porcher R et al. Short-term
survival by treatment among patients hospitalized with
acute heart failure: the global ALARM-HF registry using
propensity scoring methods. Intensive Care Med 2011;37(2):
290-301.
11. Yilmaz MB, Gayat E, Salem R et al. Impact of diuretic
dosing on mortality in acute heart failure using a propensity-
matched analysis. Eur J Heart Fail 2011;13(11):1244-52.
12. Katz AM. Potential deleterious effects of inotropic agents
in the therapy of chronic heart failure. Circulation 1986;73(3
Pt 2):III184-90.
13. O’Connor CM, Gattis WA, Uretsky BF et al. Continuous
intravenous dobutamine is associated with an increased risk
of death in patients with advanced heart failure: insights
from the Flolan International Randomized Survival Trial
(FIRST). Am Heart J 1999;138(1 Pt 1):78-86.
14. Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal
failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001;29(8):1526-31.
15. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow
MR. Milrinone versus dobutamine in heart failure subjects
treated chronically with carvedilol. Int J Cardiol 2001;81(2-
3):141-9.
16. Böhm M, Deutsch HJ, Hartmann D, Rosée KL, Stäblein
A. Improvement of postreceptor events by metoprolol
treatment in patients with chronic heart failure. J Am Coll
Cardiol 1997;30(4):992-6.
17. Mebazaa A, Gheorghiade M, Piña IL et al. Practical
recommendations for prehospital and early in-hospital
management of patients presenting with acute heart failure
syndromes. Crit Care Med 2008;36(1 Suppl.):S129-39.
18. Cleland JG, McGowan J. Levosimendan: a new era for
inodilator therapy for heart failure? Curr Opin Cardiol
2002;17(3):257-65.
19. Slawsky MT, Colucci WS, Gottlieb SS et al.; on behalf of
the Study Investigators. Acute hemodynamic and clinical
effects of levosimendan in patients with severe heart failure.
Circulation 2000;102(18):2222-7.
Références bibliographiques