env Novembre 2013, Journée Régionale du RCA

Cancer et environnement
Novembre 2013, Journée Régionale du RCA
Ghislaine Bouvier – LSTE – INSERM U897
Université Bordeaux Segalen
[email protected]
Une définition de
l’environnement?
 Environnement
=
tout ce qui nous entoure(!?)
«
Tout ce qui n’est pas moi » A
Einstein (≠ génétique)
 Environnement
…économique?
 Environnement…social? Culturel?
 Environnement…familial?
2
Définition environnement
pour la santé environnementale
 Ensemble
des éléments naturels et artificiels
au sein desquels se déroulent la vie
humaine, milieux de vie
 En incluant
– Environnement « général »
– Environnement « professionnel »
 En
écartant (ou non) ce qui relève de
l’exposition volontaire et du comportement
individuel (ex: tabac, alcool, alimentation)
– Environnement subi/Environnement choisi
– Sujet de controverse, débats de société
3
Variations temporelles
argument en faveur du rôle de l’environnement?
 Progression globale entre 1978 et 2000 en
France (registres de cancer)
– Incidence + 63%,
Mortalité + 20%
 Nombre
supplémentaire de cas/an entre 1978 et
2000 variable en fonction des localisations
–
–
–
–
–
Prostate +2150
Sein +1010
LMNH +360
Colon/rectum +360
Poumon +330
 Contre
- Foie +270
- Rein +270
- Thyroïde +170
- Cerveau + 140
-…
exemple : diminution cancer de l’estomac
– Facteurs d’environnement?
4
Variations géographiques
argument en faveur du rôle de l’environnement?
 Peut
aussi évoquer le rôle
de la génétique
 Etudes chez les migrants
– Acquisition de l’incidence du
pays d’accueil
 Etude
chez des jumeaux
– Des différences
 Habitudes de vie?
 Alimentation?
 …Environnement?
5
Différences hommes/femmes
argument en faveur du rôle de l’environnement?
 Sexe-ratio
– <1
– 1- 1,5
– 1,5-5
– >5
H/F en fonction localisation cancer
thyroïde, peau
LMNH, myélome, leucémies, côlonrectum, SNC
vessie, rein, hodgkin, estomac
poumon, lèvre/bouche, larynx,
oesophage
6
Part de l’environnement dans la
survenue des cancers
 Fonction
de la définition de l’environnement
– De 5…à 80%
 Fonction
du niveau de preuve retenu
– Cancérogènes certains/probables/possibles
 Fonction
des sites de cancer
 Estimations
– 4 à 8% pour les expositions professionnelles
» Poumon 15 ~20 %
– 5 à 10% pour les autres expositions environnementales
– (25 à 30% pour les comportements individuels : tabac,
alcool, obésité, sédentarité,…)
7
Agents chimiques
Environnement général
– Fumée de tabac (HAPs,
benzène, arsenic, …)
– Gaz échappement
(particules, diesel, benzène,
métaux lourds, HAPs,…)
– Combustion (chauffage,
bois, déchets verts :
HAPs+++)
– Amiante
– Dioxines
– Pesticides (air, eau,
aliments,…)
Milieu professionnel
– Fumée de tabac (HAP,
benzène, arsenic)
– Métaux lourds (Cd, Ni, As,…)
– Benzène
– Amiante, fibres
– Amines aromatiques
– Chlorure de vinyle
– HAP
– Nitrosamines
– Poussières de bois
– solvants
8
– Pesticides, engrais
Agents physiques
 Rayonnements
ionisants
– Exposition naturelle (cosmique/tellurique)
– Industrie nucléaire, secteur médical (radiothérapie,
radiodiagnostic, médecine nucléaire), techniques
industrielles variées
 Rayonnements
non ionisants
- champs électromagnétiques
» Téléphones portables, Lignes électriques à haute tension
» CE basse fréquence : cancérogènes possibles (2B)
» Leucémies chez des enfants résidant à proximité de ligne haute tension
- Rayonnements optiques (ultraviolets)
» loisirs de plein air, bronzage naturel ou artificiel
9
Environnement?...Profession?.
..Quelle frontière?
 Radiation
ionisantes
Sites nucléaires…Radiographies médicales
 Radiations
non ionisantes
Soudeur à l’arc….Téléphone portable…..
Amiante
• Chantiers de construction navale…housse repassage
 Benzène
• Industrie chimique…Essence pour les véhicules
particuliers (directive 98/70 CE : <1% vol)
 Pesticides
• Traitement des cultures…Lutte contre les moustiques
10
Hill et Doyon, Bull cancer 2008
11
11
Poumon
Inca, 2010
Colo-rectal
Prostate
ORL
Oesophage
12
12
Hill et Doyon, Bull cancer 2008
13
13
Sein
Poumon
Colo-rectal
Inca, 2010
14
14
Mortalité observée par cancers en France
(InVS, CépiDC, Inca, 2011)
15
15
Incidence estimée des cancers en France
(Francim, HCL, InVS, Inca, 2011)
Femmes
Hommes
16
16
Incidence France Hommes
Cas incidents estimés chez l’homme, en France en 2000, par ordre de fréquence
En 2011 :
Prostate
Poumon
Côlon-Rectum
17 17
Incidence France Femmes

Cas incidents estimés chez la femme, en France en 2000, par ordre de fréquence
En 2011 :
Sein
Côlon-rectum
Poumon
18
18
L’augmentation du nombre de cas de cancers en France ?
1980
2000
Augmentation
2000/1980
Proj. 2011
Hommes
97.000
161.000
+66%
207.000
Femmes
73.000
117.000
+60%
158.500
Ensemble
170.000
278.000
+63%
365.500
 Progrès du
diagnostic et du
dépistage
 « vraie » augmentation
du risque
Source : réseau FRANCIM
Augmentation de la
population (20%)
+8 Millions (19802010)
Vieillissement
(25%)
+8 ans (19802010)
19
Etat des connaissances des facteurs de risque
de cancers (CIRC – P Boffeta / Expertise INSERM)
Bonne (>80%)
Moyenne (30-80%)
Pauvre (<30%)
Poumon (1er)
Utérus (4ème)
Plèvre (19ème)
Estomac (6ème)
Mélanome (20ème)
Vessie (8ème)
Sein (1er)
Prostate (2ème)
Ovaire (3ème)
Hémato
SNC
Thyroïde/testicules
…
Chez les non-Fumeurs ?
85% inconnu
Tabac
Inconnu
46%
Hommes Fumeurs
(Part des facteurs connus) Pollution 0,1%
Source : Les causes du cancer
en France – rapport 2007
37%
Alcool
9%
Manque activité physique
Profession
3%
4%
Obésité
Infections UV 1%
0,4% 0,5%
20
De nombreuses approches sont possibles
Molécules
Cellules
Toxicologie
analytique /
environnementale
Organes
Toxicologie
EXPERIMENTAL
Individu
Clinique
Populations
Epidémiologie
SHS
OBSERVATION
21
Méthodes d'étude de la cytotoxicité
Modèles expérimentaux :
 Cellules
en culture (suspension ou
monocouche ; primo-cultures ou lignées ;
animales / humaines)
 Organes
isolés perfusés
 Tranches
ou coupes d'organes
22
Avantages des études de toxicité cellulaire

Peu coûteuses, rapides

Analyse très fine des mécanismes d'action toxique d'une
substance au niveau cellulaire

Grand éventail de types et de lignées cellulaires
disponibles

Modification des paramètres d'étude aisée

Complémentaires des études animales ; réduction nb
animaux nécessaires
Inconvénients
Mauvais reflet du devenir d'un xénobiotique dans l'organisme
23
Les études de toxicité animale

Plusieurs groupes d'animaux strictement identiques
(même souche, mêmes conditions d'élevage)

Chaque groupe reçoit une dose définie précise
Administration :
 Substance pure (+ véhicule huileux ou aqueux)
 Voie d’administration :



orale (eau, aliments, gavage)

cutanée

parentérale (IV, IM, IP, …)

inhalation : gaz/vapeur dans local hermétique puis introduction
animaux dans le local
Durée administration : unique ou pendant plusieurs semaines
voire vie entière (chronique)
24
Les études de toxicité chronique

Observation des effets survenant durant plusieurs
semaines / mois / années :
 dosages biologiques (protéines, ions, activités
enzymatiques, numérations, ...)
 comportement
 état
général
 sacrifice : pesées, anatomopathologie, etc.

dose à laquelle les animaux ne présentent aucun effet
indésirable / dose la plus faible à laquelle un effet
indésirable est observé
25
Toxicité pour l’être humain ?

Extrapolation études animales à l'homme
=> incertitudes :
 Variabilité
inter-espèces
 Variabilité intra-espèce
 Sensibilités particulières
 Incertitudes liées à l’essai et aux mesures
26
Apports de la toxicologie à l'épidémiologie



Critères de causalité
 plausibilité biologique
 explication mécanisme toxique
Indication sur les organes cibles, les types de
pathologie
Mais : extrapolation de l'animal à l'homme
toujours sujette à caution



Résorption
Métabolisme
Organes cibles
27
Enquêtes épidémiologiques
Etudes d’observation
Etudes Expérimentales
« exposition » contrôlée
par l’investigateur
Descriptives
(prévalence, incidence,
écologiques, ...)
Etiologique/analytique :
Recherche des facteurs de risque
- cohortes
- cas – témoins
- transversales
Tirage Au Sort
essais thérapeutiques
Sans Tirage Au Sort
interventions en santé publique
(dépistage, prévention, ...)
28
ARGUMENTS EN FAVEUR D'UNE RELATION CAUSALE
(d’après Sir Austin Bradford Hill, 1897-1991, publié en 1965)
- Force de l’association entre un facteur et un évènement de santé
et biais écartés
- La relation facteur-évènement, doit-être constante et reproductible
(différentes populations, différentes conditions, …)
- Spécificité de l’association maladie-exposition ;
- L'exposition au facteur doit précéder l'apparition de l'évènement ;
- Existence d'une relation dose-effet (gradient biologique) ;
- Plausibilité biologique de l’association ;
- Cohérence avec les connaissances actuelles ;
- Arguments expérimentaux ;
…
Pas de règle absolue et pas de critère statistique de causalité !
29
L’incertitude en épidémiologie
En médecine : intégrer la notion de variabilité biologique
•
L’épidémiologie est basée sur les probabilités, (outil
statistique). L’incertitude est indissociable de sa démarche
30
L’incertitude en épidémiologie
Dans les sciences du vivant, la variabilité n’est pas
l’exception mais la règle
- Variabilité génétique
- Différences d’environnement
- Hasards de la vie
Ne pas oublier la variation intra-individuelle
ex : glycémie à jeun ou non
31
Conséquence
Aucune recherche isolée n’est capable
de démontrer à elle seule un lien de
cause à effet entre un facteur de risque
et une maladie
32
Illustration: Champs électromagnétiques
antennes-relais, téléphones mobiles
– CEM Présents dans la nature (champ terrestre, activité
solaire, orages,…)
– Apparition de nouveaux champs
» 1 à 300 kHz : transport du courant
» 300kHz à 300 MHz : vidéo, radio, tv
» Radiofréquences: micro-ondes, radars, téléphones
– Des personnes vivant à proximité d’antennes font état de
différents symptômes: céphalées, insomnie,…
– Etudes en double aveugle chez des volontaires
hypersensibles n’établissent pas de lien avec exposition
33
Illustration: Champs électromagnétiques
antennes-relais, téléphones mobiles

Baisser les valeurs réglementaires des champs électriques
liés aux antennes relais? Pb de couverture du réseau?

Téléphones mobiles ou antennes-relais?
– Plus plausible car puissance absorbée par le cerveau
supérieure à celle des antennes relais
– Préconisation de mesures préventives pour les
téléphones, surveillance et expérimentation pour les
antennes
Consensus sur les normes d’émission
Etudes sur l’interaction des champs avec les tissus
biologiques
Etudes épidémiologiques



34
L’absence de preuve de risque n’est
pas la preuve de l’absence de risque
Étude plus puissante, méthodologie
différente,…
35
Cancers professionnels
•
•
•
•
•
•
Environ la moitié des agents, composés et procédés industriels classés
cancérogènes pour l’homme par le CIRC sont présents dans
l’environnement professionnel
Environ 10 % des salariés y sont exposés en France
Les risques cancérogènes professionnels pourraient en grande partie être
prévenus par :
- l’élimination des substances les plus nocives
- la diminution des niveaux d’exposition en améliorant les protections
collectives et individuelles
Cancers d’origine professionnelle : entre 4 et 10 % des cancers / de 10
000 à 30 000 cancers par an en France
Seulement 1 700 cancers ont été reconnus en maladie professionnelle en
2005
Causes de cette faible proportion : absence de déclaration / manque de
sensibilisation des médecins qui souvent n’interrogent pas les patients sur
leur passé professionnel / information insuffisante des travailleurs euxmêmes
36
Cancers professionnels
= Cancer qui ne serait pas survenu en l’absence d’exposition professionnelle à
un/des agents cancérogènes. En fait maladie multifactorielle associant
simultanément ou successivement plusieurs sources d’exposition.
Ex. du cancer broncho-pulmonaire:
» Mode de vie, tabac
» pollution atmosphérique, air intérieur
» Profession, amiante
– Approche collective en population
» différence de risque entre exposés et non exposés
» risque attribuable ou fraction de risque attribuable
– Approche individuelle
» Notion de preuve ou imputabilité : probabilité pour que le cancer du
sujet soit attribuable à une exposition professionnelle donnée
» Notion de présomption d’origine (tableau maladies professionnelles)
37
Cancers professionnels et
environnementaux
Trois références essentielles
– Monographies du Centre international de
recherche sur le cancer (CIRC)
IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans
http://www.iarc.fr/en/publications/list/monographs/index.php
– Expertise collective INSERM (2008)
– Rapport CIRC / académie médecine sur les
causes du cancer en France (2007)
38
39
IARC (2013)
 Groupe
1 : cancérogène pour l’homme
– 113
 Groupe
2A : probablement
– 66
 Groupe
2B : peut-être
– 285
 Groupe
3 : inclassable
– 505
 Groupe
–1
4 : probablement pas cancérogène
40
Nombre de cancérogènes groupe 1 du CIRC
par origine principale d’exposition
Exposition
N
Environnement de travail
37*
Environnement
3*
Agents biologiques
10
Médicaments
23
Rayonnement
12*
Mode de vie
N=52
Soit ~50%
du gpe 1
8
41
Evaluation globale de la
cancérogénicité pour l’homme (CIRC)
Groupe 1 : cancérogène
pour l'homme
Groupe 2A : probablement
cancérogène pour l'homme
Groupe 2B : peut être
cancérogène pour
l'homme
Groupe 3 : non
classable par rapport
au pouvoir cancérogène
pour l'homme
Groupe 4 : probablement
non cancérogène pour
l'homme
Indications de
cancérogénicité
chez l'homme
suffisantes
(limitées)
limitées
insuffisantes
Indications de
cancérogénicité
chez l'animal
(suffisantes)
suffisantes
suffisantes
(limitée)
limitées
insuffisantes
insuffisantes
insuffisantes
suffisantes
limitées
insuffisantes
insuffisantes
insuffisantes
insuffisantes
limitées
suffisantes
absence
insuffisantes
absence
absence
Autres données
(mécanisme connu)
mécanisme analogue chez
l'homme et l'animal
existence de données
pertinentes
mécanisme chez l'animal
non pertinent chez l'homme
existence de données
pertinentes
42
IARC monograph volume 100

Dépôt et transfert
–
–
–
–

VADS (fosses nasales, larynx)
Poumon
Peau
Tube digestif
Translocation loco-régionale
– Plèvre, péricarde, péritoine

Passage systémique
–
–
–
–
–
–
–
Rein, Vessie
Foie
Organes hématopoïétiques
Ovaire
Système nerveux central
Sein
Os
43
IARC monograph volume 100
 agents
chimiques génotoxiques, groupe 1
 métaux,
 agents
poussières et fibres, groupe 1
biologiques, groupe 1
 radiations,
groupe 1
44
agents chimiques génotoxiques, groupe 1
 Tumeurs
broncho-pulmonaires
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAPs)





suies de cheminées
goudrons de houille
gazéification du charbon
production de coke
production d’aluminium
» Bis chloromethyl-ether (réactif utilisé pour la chlorométhylation)
» gaz moutarde (ypérite, sulfure de dichlorodiéthyle)
» Activités avec multi-expositions :



fonderie et aciéries
Peintures
fabrication caoutchouc
45
agents chimiques génotoxiques, groupe 1
 Cancers
larynx
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Acides inorganiques forts
 Cancers
nasaux
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Formaldéhyde
» Alcool isopropylique
 Cancers
de la plèvre
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Peintures
46
agents chimiques génotoxiques, groupe 1
 Tumeurs
cutanées
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Hydrocarbures aromatiques polycycliques (suies
de cheminées; goudrons de houille)
» Huiles minérales (lubrifiants machines et moteurs)
» Huiles de schiste (carburants)
 Cancer
estomac
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Fabrication de caoutchouc
47
agents chimiques génotoxiques, groupe 1
 Tumeurs
de la vessie
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Amines aromatiques (4-aminobiphénil; benzidine; 2naphtylamine; ortho-toluidine) : fabrication colorants et
pigments
» Activités avec multi-exposition :





fabrication auramine (teintures)
fabrication magenta (teintures)
fabrication caoutchouc
production aluminium
peintures
 Cancers
primitifs du foie
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Aflatoxines (moisissures alimentaires)
» Chlorure de vinyle (monomère servant à fabrication PVC)
48
agents chimiques génotoxiques, groupe 1
 Hémopathies
– leucémies
» Évidences suffisantes chez l’homme





fabrication du caoutchouc
Benzène (intermédiaire de synthèse, solvant, extraction
d’arômes, essence)
1,3-butadiène (caoutchoucs synthétiques, résines
thermoplastiques, néoprène,…)
Dioxines (UIOM, industries métallurgique/sidérurgique)
Formaldéhyde (biocide, industrie chimique, colles, résines,
mousses)
– Lymphomes
» Évidences suffisantes chez l’homme



Dioxines
1,3-butadiène
fabrication caoutchouc
49
métaux, poussières et fibres, groupe 1
 Tumeurs
broncho-pulmonaires
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Métaux
arsenic et dérivés inorganiques
 beryllium et dérivés
 cadmium et dérivés
 chrome hexavalent
 dérivés du nickel

» Fibres : amiante (calorifugeage, flocage,…)
» poussières : silice cristalline (bétons, mortiers, ciments,
verre, cristal, prothèses dentaires, mines, carrières, …)
50
métaux, poussières et fibres, groupe 1
 Tumeurs
larynx
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Fibres (amiante)
 Cancers
nasaux
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Métaux (dérivés du nickel)
» Autres poussières (cuir; bois)
 Cancer plèvre (mésothéliome)
» Fibres (amiante; erionite)
51
métaux, poussières et fibres, groupe 1
 Tumeurs
de l’ovaire
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Fibres (amiante)
 Tumeurs
de la vessie
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Métaux (arsenic et dérivés inorganiques)
52
métaux, poussières et fibres, groupe 1
 Amiante
: POUMON, PLEVRE, LARYNX, OVAIRE
+ Pharynx, estomac, colon-rectum
– Toutes les variétés d’amiante sont cancérogènes
– Encore 125 millions de personnes professionnellement
exposées dans le monde
– 1999 : substance interdite dans l’UE (France 1997)
– Persistance de l’exposition environnementale et
professionnelle
» Démolition, désamiantage, maintenance
» Des 10aines de millions de m2 sont encore en place
– Entre 1000 nouveaux cas de mésothéliome et 2000 à
4000 cancers bronchopulmonaires par an (2000 à
3000 décès par an tous K confondus) en France
53
Agents biologiques, groupe 1
 Hépatocarcinomes
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Hépatite B
» Hépatite C
 Lymphomes
– Évidences suffisantes chez l’homme
» Hépatite C
54
radiations, groupe 1
 Radiations
–
–
–
–
–
–
ionisantes LOCALISATIONS MULTIPLES
Altérations de l’ADN
Radionucléides émettant des particules alpha ou béta
Iode radioactif Iode 131 (enfant et adolescent)
Radon (air domestique) 8 à 15 % des cancers du poumon
Rayons X et gamma
Neutrons
 Rayonnement
solaire
PEAU, OEIL
– UVA, UVB, UVC (bloqués par l’ozone)
– Y compris sources artificielles (appareils de bronzage)
55
radiations, groupe 1
sites
Évidences suffisantes
Poumon
Radiations ionisantes
Os
Radiations ionisantes
Foie
Radiations ionisantes
Tube digestif
Radiations ionisantes
Rein, vessie
Radiations ionisantes
leucémie
Radiations ionisantes
Système nerveux central
Radiations ionisantes
Sein
Radiations ionisantes
Peau
- baso,
- baso, spino, mélanomes)
Radiation ionisantes
UV
56
Classement du CIRC/ondes
2B
2B
1
1
1
57
2008
58
Cancer du Poumon
(expertise collective Inserm 2008)
 Facteurs
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
de risque reconnus
Tabagisme passif
Amiante
Hydrocarbures aromatiques polycycliques
Silice
Cadmium
Rayonnements ionisants
Arsenic
Béryllium
Dérivés du chrome
Dérivés du Nickel
59
Cancer du Poumon
(expertise collective Inserm 2008)

Facteurs de risque débattus
– Fibres minérales artificielles (fibres céramiques
réfractaires (FCR), fibres de verre à usage spécial, laines
de verre / de roche / de laitier, filaments de verre continus;
isolants)
– Fumées diesel
– Cobalt (métallurgie, accumulateurs, catalyse,…)
– carbure de tungstène (outils, munitions,…)
– Industrie de la viande (papillomavirus, rétrovirus, HAPs/ fumage
viandes, fumées plastique emballage lors soudure ?)
– Autres
» Pesticides non arsenicaux
» Acrylonitrile
» Epichlorhydrine (fabrication résines plastiques, échangeuses
ions, détergents, élastomères,…)
60
Mésothéliome (expertise Inserm 2008)
 Facteurs
de risque reconnus
– Amiante
– Erionite
 Facteurs
de risque débattus
– Simian virus SV40
– Radiations ionisantes
– Nitrosamines, nitroso-urées, bromate de K
(chez l’animal)
61
Cancer du sein (expertise Inserm 2008)
 Facteurs
de risque reconnus
– Radiations ionisantes
 Facteurs
de risque débattus
– Composés chlorés persistants
» DDT/DDE
» Autres pesticides
» PCB
» Dioxines
– HAPs
– Travail de nuit
62
Cancer de la thyroïde
(expertise Inserm 2008)
 Facteurs
de risque reconnus
– Radiations ionisantes (enfant)
 Facteurs
de risque débattus
– Hépatite C
– Pesticides
63
2007
64
FACTEURS DE RISQUES PROFESSIONNELS
Les causes du cancer en France. Académie de médecine 2007
65
Les causes du cancer en France. Académie de médecine 2007
66
Les causes du cancer en France
Académie de médecine 2007
 Problèmes
posés par le calcul de la
fraction attribuable :
– Risque relatif
– Prévalence des expositions dans la
population générale méconnue
» Ex : amiante
RR = 1,5
 Estimation prévalence exposition proposée : 9,1%
– 969 cas attendus
 Estimation prévalence exposition InVS : 25%
– 1870 à 3700 cas attendus

67
Fraction attribuable aux facteurs professionnels
pour certains cancers
(Institut de Veille Sanitaire, 2003)
Poumon
Mésothéliome
Vessie
Ethmoïdesinus
Leucémies
Total
Fraction
attribuable
chez l’homme
n cas
estimés
MP
indemnisées
RGSS en 1999
13-29%
2433-5427
458
85%
537-599
310
8-10 %
625-1110
7
25-41 %
60-102
67
5-10 %
112-413
27
3707-7651
869
68
Facteurs environnementaux
Prévention
évitable
évitable
Habitudes de vie
Facteurs génétiques
Tabac, Alcool,…
Environnement
Santé
Facteurs physiologiques
Age, sexe
Alimentation
- Général
- Professionnel
évitable
69
Nombre de salariés exposés à des
cancérogènes en 2003 en France
Source DARES/ANSES
70
Prévention
 Prévention
primaire
– Réduction ou suppression de l’exposition
 Prévention
secondaire
– Dépistage du cancer
 Prévention
tertiaire
– Maintien dans la vie active
71
Prévention primaire

Repérer le danger
– Substances étiquetées
» réglementation européenne
– Agents cancérogènes générés par le process
» Produits de décomposition, intermédiaires chimiques

Évaluer l’exposition et le risque
– Métrologie, biométrologie
– Relations dose-effet

Supprimer ou réduire l’exposition
– Principe de substitution
– Protection collective
– Protection individuelle
72
Efficacité comparée des actions de prévention
du risque cancérogène
73
Prévention secondaire
 Dépister
le cancer
quand
qui
comment
Pendant l’exposition
Médecin du travail
Suivi médical renforcé
(CMR)
Après l’exposition, mais
pendant la vie active
Médecin du travail
Suivi médical renforcé
post exposition (CMR)
Après la vie active
Médecin traitant
Suivi médical post
professionnel
74
Prévention secondaire
 Suivi
post professionnel
– Médecin traitant
– Prise en charge / Sécurité sociale pour les
ressortissants du régime général
– Proposé à tout ancien salarié ayant eu une exposition
professionnelle reconnue à un cancérogène (code
Sécurité sociale)
– Protocoles HAS
» Amiante (2010)
» Bois (2011)
» Cancérogènes vessie
75
Prévention tertiaire
 Maintien
dans l’emploi
– Aptitude médicale rédigée par le médecin du
travail
» Visite de reprise
» Visite de pré-reprise
76
Réparation
 Au
titre des maladies professionnelles
– Tableaux MP
– Hors TMP
 Autres
cadres
– Indemnisations prévues par décret
» Amiante (FIVA)
» Essais nucléaires (CIVEN)
– Tribunaux
77
Maladies professionnelles
 Existence
d’un tableau correspondant à
un agent cancérogène :
– Tous les critères sont réunis
» Présomption d’origine (CPAM)
– Un critère fait défaut
» Lien direct (Comité Régional de Reconnaissance
des Maladies Professionnelles)
 Pas
de tableau :
» Lien direct et essentiel (CRRMP)
78
Maladies Professionnelles Statistiques (2009)

Sous-estimation +++ :
» ne touche pas toute la population (RG et RA)
» réparation peu satisfaisante
» crainte de la perte d’emploi
» procédure complexe et peu connue

Régime général :
– environ 18 millions de salariés
– 99 275 déclarations
– 49 341 maladies professionnelles reconnues (55 000 en 2011)
– 30 392 refus


564 décès
Coût +++
– directs (frais médicaux, indemnités, rentes)
– Indirects
79
1800
1600
1400
1200
Total Cancer
1000
Cancer bronchopulmonaire
- amiante
800
Mésothéliome
600
Cancer de l'ethmoïde
400
Cancer de vessie
200
Cancer bronchopulmonaire
autre
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
80
80
Synthèse
 Rôle
du médecin du travail
– Surveillance du milieu de travail : évaluation
et gestion des risques CMR
– Surveillance médicale des individus
» Dépistage
» Maintien dans l’emploi
» Veille sanitaire et identification des clusters
Expositions méconnues à un cancérogène avéré
 Expression d’une exposition à un cancérogène non
avéré

81
Synthèse
 Rôle
du médecin traitant
– Dépistage ciblé (surveillance post
professionnelle)
– Diagnostic étiologique de tout cancer incident
– Réparation (Certificat Médical Initial en vue de la
déclaration MP)
– Maintien dans l’emploi (transmission des
informations au médecin du travail, en accord
avec le patient)
82