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22/06/04
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Dermatologie
Mieux connaître l’érysipèle
L’érysipèle est principalement une infection streptococcique des couches profondes de la peau, derme et hypoderme. La porte d’entrée doit être soigneusement recherchée et soignée. Il s’agit de prévenir une fasciite nécrosante, de sombre pronostique.
L’
érysipèle est une maladie
infectieuse aiguë caractérisée par une inflammation de la peau. La bactérie en
cause provient d’une infection
cutanée ou rhinopharyngée appelée “porte d’entrée”, retrouvée dans
plus de trois quarts des cas. Il peut
s’agir d’une plaie banale non soignée, d’une érosion à peine visible
(voire même cicatrisée), d’une fissure, d’une piqûre, non traumatisantes et donc négligées. On peut
aussi avoir affaire à un ulcère variqueux, à un intertrigo interdigital.
En fait, toute dermatose infectée
peut être une cause de déclenchement de l’érysipèle. Pour que cette
effraction permette que l’infection
se diffuse aux couches profondes
du derme, d’autres facteurs favorisants sont nécessaires, telles une
insuffisance veineuse ou artérielle
et surtout l’existence d’un œdème
des membres inférieurs, que cet
œdème soit d’origine cardiaque
(par insuffisance) ou veinolymphatique. D’autres causes sont parfois
retrouvées : en postopératoire,
après une chirurgie de la hanche
(pose de prothèse), une saphénectomie, un pontage coronarien.
Ce sont encore l’existence d’une
thrombose veineuse sous-jacente,
la prise régulière d’AINS, la présence d’un terrain fragilisé ou débilité par une p a t h o l o gie chronique
comme un alcoolisme, un diabète,
une obésité.
Diagnostic
L’infection est due, dans plus de
80 % des cas, à un streptocoque.
Son diagnostic repose sur l’association de signes locaux : la présence
d’un placard érythémateux, à
limites nettes, plus rarement est
retrouvé le classique bourrelet périphérique. Ces lésions peuvent siéger en différents endroits du corps,
depuis les membres jusqu’au visage (où la lésion est alors bilatérale).
Souvent sont associés un ganglion
satellite et une lymphangite.
À côté des signes locaux, des manifestations générales sont présentes,
avec une fièvre qui peut s’accompagner de frissons, dans le cadre d’un
syndrome infectieux généralisé. Le
diagnostic porté, il convient de rechercher la porte d’entrée et de
mettre en route le traitement, sans
s’encombrer d’examens complémentaires. Ils ne peuvent, avec la NFS
(numérotation formule sanguine),
que confirmer la leucocytose à PN
(polynucléaires neutrophiles) et l’augmentation de la CRP (protéine Créactive), non spécifiques en ce cas.
Traitement
La porte d’entrée, une fois retrouvée,
se doit d’être soignée en premier,
non par l’application inutile, voire
toxique, de pommades anti-infectieuses, mais par un traitement
adapté. Ainsi, un intertrigo ne sera
pas pris en charge comme une
plaie cutanée, parée si nécessaire,
ou un ulcère. Le traitement par voie
générale débute par l’administration immédiate de 3 à 4,5 g par
jour d’amoxicilline. Il est à suivre en
trois prises journalières et au moins
pendant une durée de 15 jours. Si
le patient est allergique, on prescrit
une pristinamycine ou un macrolide. Il est inutile d’associer un traitement anticoagulant, sauf si l’on
craint les conséquences d’un repos
ou d’un alitement forcé. Il est
contre-indiqué d’associer la pres-
cription de corticoïdes, susceptibles
de favoriser l’apparition de fasciites
nécrosantes. En revanche, il est
inutile d’arrêter un traitement cortisonique au long cours. L’ensemble
de cette médication est prescrite en
ambulatoire. En revanche, si des
signes d’aggravation d’emblée ou
secondaire apparaissent, il convient
alors d’hospitaliser le malade.
Prévention des récidives
La guérison est habituelle si le traitement est précoce, mais les récidives sont fréquentes, imposant
une antibiothérapie préventive. La
meilleure prévention d’une rechute
est un premier traitement efficace.
Mais, si les doses d’antibiotiques
sont suffisantes et poursuivies
a s s ez longtemps, une récidive est
peu probable, surtout si le traitement de la porte d’entrée a été
assuré correctement. Il convient
également de prendre en charge
les facteurs favorisants déjà vus :
insuffisance veineuse, lymphatique,
cardiaque…
Ainsi, la lutte contre la stase veineuse doit être entreprise à l’aide
de séances de drainage manuel,
éventuellement associées à la prise
de préparations veinotoniques,
dont l’efficacité n’est pas totalement démontrée. Il faut aussi éradiquer tout foyer, où qu’il soit situé,
susceptible d’être un réservoir de
streptocoques. Il peut parfois être
utile d’envisager une antibiothérapie au long cours sous forme orale
ou injectable retard. Des vaccins
sont à l’étude, mais ne sont pas
encore disponibles. Si le traitement
initial est bien conduit, si les facteurs de risque sont contrôlés, la
principale complication, à savoir la
fasciite nécrosante, peut être évitée. Cette nécrose des plans profonds de la peau nécessite un acte
chirurgical d’urgence et peut causer
de graves délabrements, voire le
décès.
JB
Infos
...
Quand doit-on
hospitaliser ?
On doit hospitaliser :
✓ si un doute existe
sur le diagnostic
avec, par exemple,
une suspicion de
thrombose veineuse
superficielle ;
✓ en cas de doute sur
une staphylococcie
maligne de la face ;
✓ si le terrain
du patient est fragile
(pathologie débilitante
sous- jacente) ;
✓ si les signes
généraux sont
importants (troubles
confusionnels, fièvre
importante,
décompensation
cardiorespiratoire) ;
✓ si le contexte sociofamilial est déficient.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 55 • mai 2004