Cancer broncho-pulmonaire

CANCER BRONCHO-PULMONAIRE DU
SUJET ÂGÉ
Mathilde Gisselbrecht
Capacité de gériatrie- Février 2013
Le cancer en France
360 000 cas de nouveaux cancers en 2010
(Source : Institut de Veille Sanitaire)
150 000 décès par cancer observés en 2009
(Source : Centre Epidémiologique sur les causes
de décès)
1
La mortalité
Le cancer est devenu la première cause de décès devant
les maladies cardiovasculaires
• en 1988 chez l'homme, et
• en 2002 chez la femme,
essentiellement parce que la mortalité par maladie
cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité
par cancer
Morbidité et mortalité par cancer
Taux pour 100 000 à âge égal (standard Europe)
500
400
Incidence,
hommes
Incidence moins prostate
300
L’incidence augmente chez les
hommes, 92% de
l’augmentation est due au
cancer de la prostate
et augmente chez les
femmes, 55% de
l’augmentation est due au
cancer du sein et 12% au
cancer du poumon
Incidence, femmes
200
Mortalité, hommes
100
Mortalité, femmes
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
La mortalité diminue de
1,6% par an depuis 1991 chez
les hommes
et de
0,8% par an depuis 1993 et de
0,6% par an entre 1963 & 1993
chez les femmes
2
Incidence des cancers chez les sujets âgés
INVS 2008
• 31% des cancers chez l’homme chez les sujets > 75 ans (dont 6% chez les
plus de 85 ans)
• 31% des cancers chez la femme chez les sujets > 75 ans (dont 10% chez les
plus de 85 ans)
Projection 2050: 50% des cancers chez des sujets > 75 ans
Tous sexes confondus, le cancer de la prostate et le cancer colorectal
sont les deux cancers les plus fréquents (21,6 % et 14,7 % de
l’ensemble des cancers affectant les personnes âgées de 75-84 ans).
L’oncologie vue de la gériatrie
Hommes 75 ans et +
Leucémies
Hommes <75 ans
LMNH
Autre
SNC
Œsophage
Estomac
Rein
Autre
Lèvre –Bouche
–Pharynx
Vessie
Larynx
Leucémies
Lèvre –Bouche
–Pharynx
Larynx
Poumon
Côlon-rectum
LMNH
Poumon
SNC
Mélanome
de la peau
Rein
Prostate
Vessie
Œsophage
Estomac
Prostate
Côlon-rectum
Mélanome de la peau
Leucémies
LMNH
Autre
SNC
Lèvre –Bouche
–Pharynx
Larynx
Poumon
Œsophage
Estomac
Rein
Vessie
Côlon-rectum
Hommes 85 ans et +
Mélanome de la peau
Prostate
3
L’oncologie vue de la gériatrie
femmes 75 ans et plus
Femmes <75 ans
Autre
Autre
Lèvre –Bouche –Pharynx
Poumon
Estomac
Côlon-rectum
Leucémies
LMNH
Mélanome
de la peau
SNC
Rein
Vessie
Lèvre –Bouche –Pharynx
Poumon
Estomac
Leucémies
Côlon
-rectum
LMNH
SNC
Rein
Vessie
Ovaire
Mélanome
de la peau
Corps de l’utérus
Col de l’utérus
Sein
Ovaire
Corps de l’utérus
Col de l’utérus
Autre
Lèvre –Bouche –Pharynx
Poumon
Estomac
Sein
Leucémies
Côlon
-rectum
LMNH
SNC
femmes 85 ans et plus
Rein
Vessie
Ovaire
Corps de l’utérus
Col de l’utérus
Mélanome
de la peau
Sein
La réalité est ….
• La personne âgée ne suscite que peu d ’intérêt et est peu ou mal
•
•
•
•
traitée (Fentiman IS and al, Lancet 1990)
Les décisions thérapeutiques sont prises en fonctions des
convictions personnelles du médecin, de sa formation et de
l ’équipe dans laquelle il travaille (Firvida JL and al, Age Ageing 1999)
Exclusion des programmes de dépistage et de prévention
Souvent mal examinées et mal traitées
et ! Souvent on invoque l ’éthique ?
4
Obstacles à une prise en charge adaptée :
facteurs sociaux et retard au diagnostic
Craintes et croyances liées au cancer
• d ’autant plus marquées que la personne est âgée
• notion de non curabilité et des traitements toxiques
• beaucoup d ’idées reçues (cause accidentelle, contagiosité
etc..)
• expérience personnelle du cancer dans son entourage
Les personnes âgées supportent
parfois mieux sur le plan psychologique
le diagnostic et la notion de traitement (Mor V and al, Cancer 1994)
Obstacles à une prise en charge adaptée :
Facteurs sociaux et retard au diagnostic
Attitude de la société tournée vers la jeunesse et la
consommation (personnes âgées = groupe vivant dans
l ’isolement dont l ’utilité productive est limitée)
Intervention familiale beaucoup plus fréquente et
influente
Les campagnes de sensibilisation sur le thème du
cancers sont peu adaptées aux handicaps des personnes
âgées (capacité de lire, de voire ou d ’entendre),
exclusion des démarches de dépistage
5
Obstacles à une prise en charge adaptée : retard au
diagnostic
Espérance de vie supposée trop courte
Ignorance des symptômes les plus significatifs ou confusion
avec des manifestations liées à une maladie chronique préexistante.
Symptômes pris comme des phénomènes normaux du
vieillissement (douleurs généralisées, anorexie, perte de
poids, la léthargie etc..)
Le diagnostique précoce
• Clé de voûte de la guérison
• Nécessite une participation active à la fois du médecin et du
patient
• Identifier un symptôme évocateur d ’une pathologie organique
6
7
Qu’est-ce que l’oncogériatrie?
Un sujet âgé est:
Un malade atteint d’un cancer et non un cancer
Un malade à fort potentiel:
• de co-morbidités ou de polypathologies
• de complications thérapeutiques
• probabilité de survie
Prendre les meilleurs décisions pour la personne
Cancer? Autre pathologie? fragilité?
Tenir compte du désir du patient
Capacité de compliance
Qu’est-ce que l’oncogériatrie?
L’oncogériatrie doit répondre à ces questions:
Qu’est-il nécessaire de savoir du cancer du patient pour le traiter?
Qu’est-il nécessaire de savoir sur le patient pour pouvoir traiter son cancer?
Le patient va-t-il mourir de son cancer ou avec son cancer?
Le traitement va-t-il apporter plus de bénéfices que de souffrance?
Actuellement, il n’est pas possible sur les données de la littérature de définir
avec précision les modalités de réponse à ces questions chez le sujet âgé.
8
Vers une meilleure prise en charge
Se donner les moyens du diagnostic (oncologue et ses
connaissances dans le domaine de la stratégie d ’obtention de
l ’anatomo-pathologie et celle du bilan d ’extension de la
maladie et sur les possibilités thérapeutiques)
Mieux connaître la personne âgée dans sa globalité, sa fragilité
et ses particularités: évaluation gériatrique
Rassembler ces compétences et décider
9
Plan cancer 2003-2006
Mesure 38:
« MIEUX ADAPTER LES MODES DE PRISE EN CHARGE ET LES
TRAITEMENTS AUX SPÉCIFICITÉS DES PERSONNES
ÂGÉES »
Board scientifique d’oncogériatrie composé d’experts nationaux et
internationaux.
Appel à projet via l’INCa: création d’unités pilotes de coordination en
oncogériatrie dans le but d’obtenir une meilleure coordination des soins
entre oncologues et gériatres.
Plan cancer 2009-2013
Action 4.2: augmenter l’inclusion dans les essais cliniques en
cancérologie.
L’oncogériatrie doit bénéficier de projets de recherche spécifiques,
notamment sur les stratégies de traitement et l’usage de nouveaux
médicaments. L’association de ces recherches à des études sur les
mécanismes biologiques communs au vieillissement et à la
cancérogénèse sera stimulée. L’objectif pourrait être un taux d’inclusion
de 5% chez les sujets âgés de plus de 75 ans en cinq ans.
Action 23.4: améliorer la prise en charge des personnes âgées
atteintes de cancer.
Evaluer les Unités pilotes de coordination en oncogériatrie (UPCOG) et
élaborer des recommandations sur le déploiement national de ces unités.
Finaliser l’étude clinique sur l’outil d’évaluation gériatrique (étude
oncodage) et généraliser son utilisation à compter de 2011.
Elaborer des recommandations de stratégies de prise en charge adapté
aux personnes âgées pour les cancers ayant la plus grande incidence à
partir de 2010.
10
cancer du poumon: généralités
• Avec environ 71 000 nouveaux cas estimés en 2011, le
cancer de la prostate est le plus fréquent > cancer du
sein (53 000 nouveaux estimés cas) > cancer
colorectal (40 500 nouveaux cas estimés) > cancer du
poumon (39 500 nouveaux cas estimés).
• Cancer à l'origine du plus grand nombre de décès annuel:
cancer du poumon (29 100) > cancer colorectal (17 500
décès) > cancer du sein (11 500 décès) > prostate (8 700)
décès.
Épidémiologie du cancer du poumon Données essentielles en France métropolitaine
Nombre de nouveaux cas (2011):
39 500 (27 500 H et 12 000 F)
Âge moyen au diagnostic:
H = 65 ans, F = 64 ans
Incidence (2011):
H = 52,7/100 000, F = 20,7/100 000
Mortalité (2011):
H = 37,9/100 000, F = 12,6/100 000
Âge médian au décès 68 ans chez l’homme et 69 ans
chez la femme.
11
Survie relative à 5 ans des patients atteints d'un
cancer de poumon en France
Pronostic sombre: taux de survie relative à 5 ans inférieur à 15%
Taux de survie relative à 1 an: 43%
Taux de survie relative à 5 ans: 14%
Taux de survie relative à 5 ans légèrement supérieur chez la femme
(18%) que chez l’homme (13%)
Pronostic moins favorable pour les patients âgés de 75 et plus (8%)
que pour les plus jeunes (20% chez les 15-45 ans).
Les meilleurs taux de survie sont observés pour les stades précoces.
Taux de survie relative à 5 ans des patients diagnostiqués entre 19992005: 52,6% pour le stade local contre 3,5 % pour le stade
métastatique (données américaines).
Évolution de l’incidence du cancer du poumon de 1980 à 2005
selon le sexe.
Projections pour l’année 2011
12
Évolution de la mortalité observée par cancer du poumon selon
le sexe de 1984-88 à 2004-08.
Projections pour l’année 2011
Mise en perspective de l'incidence et de la mortalité par cancer
du poumon en France métropolitaine au cours des 10 dernières
années
13
Taux d’incidence
en 2002 par groupe d’âge et par sexe
T aux incidence du cancer du poumon en 2002
Taux pour 100 000 personnes
250
200
150
Hommes
femmes
100
50
0
20-39 ans
40-59 ans
60-79 ans
80 ans et+
Classes d'âge
1 Chinaud F. et al. Incidence du cancer du poumon en France métropolitaine de 1997 à 2002: les données
du régime général de l’assurance maladie. Rev. Méd. Ass Maladie. 2004; 35 (2): 69-79.
Rappel histologique
Carcinomes « non à petites cellules » 80%
- carcinome épidermoïdes 29%
- adénocarcinome 31% (acinaires, papillaires,
bronchiolo-alvéolaires)
- carcinome à grandes cellules 18% (cellules
géantes, cellules claires, neuroendocrine à
grandes cellules)
Carcinomes à petites cellules 18%
Autres plus rares < 5%
14
Facteurs de risque
• Tabac +++
• ATCD familiaux de cancer du poumon
• Exposition à un carcinogène: amiante, radon,
hydrocarbure polycyclique
• Tabagisme passif
• Pollution atmosphérique
• Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibrose
L’âge n’est pas un facteur de risque mais influence
les choix thérapeutiques
Présentation clinique
• Aucun symptôme: facteur de bon PC
• Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs
thoraciques, dyspnée
• Signes d ’envahissement loco-régional: épanchement
pleural, syndrome cave supérieur, syndrome de Pancoast
• Métastases extra-thoraciques: foie, surrénales, cerveau,
os
• Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital,
SIADH
Taux de survie fonction du PS, de l’histologie et du
stade: meilleur PC si adénocarcinome, PS bas et stade
précoce
15
Outils diagnostiques
• Scanner/IRM: sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic
(80%) tumeur, GG médiastinaux
• PET scan: tomographie par émission de positrons; injection de
glucose marqué au fluor => se fixe sur les cellules en
hypermétabolisme (le cœur et le cerveau fixent toujours)
nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95% spécificité 80%
extension médiastinale sens 90-95% spé 90-95%
Faux neg µmétastase, faux + tuberculose, sarcoïdose ..
AMM: diag différentiel des masses pulmonaires, bilan d ’extension des
lymphomes, CBNPC, Kc ORL, mélanome, ext: Kc gynéco, digestif, uronephro
• Fibroscopie bronchique: examen clé, permet d ’obtenir une
histologie dans 70 à 80% des cas
• Ponction trans pariétale sous scanner, risque de PNO 10-20%
• Ponction trans bronchique, écho trans oesophagienne +/- ponction GG
médiastinaux +++ pour exploration médiastinale dans les cancers résécables
avec doute sur atteinte GG
PET-SCAN ou TEP
Technique d’exploration isotopique à l’aide du FDG
(fluorodésoxyglucose), durée de vie de 2 heures (FDG -6 -phosphate)
• Ce marqueur se fixe électivement sur les tissus en hyper
métabolisme cellulaire, cancéreux ou inflammatoires.
• Les cellules cancéreuses ont des perturbations du métabolisme
glucidique avec augmentation de la captation du glucose.
• Patient à jeun 8h avant l’examen (seulement eau + med)
• Perfusion avec du sérum physiologique uniquement
• Patients diabétiques: examen vers 13h-14h30, petit déjeuner pris
avec trt (ADO et/ou insuline 7h)
• Durée de l’examen: environ 2h30
16
PET-SCAN ou TEP
• Cette technique permet :
De préciser le caractère bénin ou malin d’un nodule intrapulmonaire
– Spécificité = 83%
– Sensibilité = 90%
– Valeur prédictive = 92%
Certaines tumeurs peuvent être de faux négatifs, tels les
carcinoïdes.
1.
Faux positifs: certains processus inflammatoires ou granulomateux, tels
la sarcoïdose, la tuberculose ou l’aspergillose
2.
De préciser l’extension des cancers bronchiques et de
diagnostiquer les métastases.
PET-SCAN ou TEP
3. De suivre l’évolution tumorale sous traitement radio-
chimiothérapique.
ou la fixation persiste et il faut envisager une résistance
thérapeutique ou elle diminue ou disparaît et ceci traduit
une activité thérapeutique partielle ou totale
17
Le couple TEP/Scanner comprend en plus du système de détection de positons, un
tomodensitomètre qui permettra de fusionner les images TEP dans le but de localiser, en
cancérologie par exemple, des tumeurs ou des métastases dont le diamètre peut être inférieur
au centimètre. La TEP utilisé pour un examen PET-Scan n’utilise que le fluorodésoxyglucose18
comme produit radioactif.
Summary ROC curve for imaging mediastinal
lymph nodes > 1 cm in diameter with a standard
CT scan.
Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes
> 1 cm diameter with FDG-PET scanning.
Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S
18
Tumeur bénigne de la base gauche
(hamartome)
Absence de toute fixation isotopique.
Exemple: la fixation du nodule permet de
distinguer nodule bénin et nodule malin
19
Cancer bronchique distal isolé hyper-fixant
Notez la fixation physiologique cardiaque
et vésicale.
Fixation du traceur sur un
cancer bronchique distal droit
et sur son adénopathie hilaire
satellite.
20
Fixation hémi-thoracique
droite liée à un mésothéliome
pluri-festonné
CBNPC
Stratégie diagnostique ( à priori idem sujet +jeune)
Rx thorax, scanner thoracique avec injection + surrénales
fibroscopie bronchique
extension médiastinale: TDM, PET scan, médiatinoscopie
extension métastatique: pas de consensus, écho
hépatique, scanner cérébral, scinti osseuse si stade III,
PET scan
classification TNM
Stade I T1-2, N0
Stade II T1-2, N1 ou T3, N0
Stade IIIA T1-3, N2 ou T3, N1
Stade IIIB T1-4, N3 ou T4, N0-2
Stade IV M+
Prise en charge thérapeutique
21
TNM staging of lung cancer.
Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S
©2007 by American College of Chest Physicians
Evaluation gériatrique
• Etat général
• Autonomie fonctionnelle
• Etat nutritionnel
• Co-morbidités
• Conditions socio-familiales
• Troubles de la marche et de l’équilibre
• État thymique
• Evaluation cognitive
• traitements
22
Index d ’activité
(ou Performans Status = PS
• 0= Activité normale
• 1=Symptomatique
• 2= Sujet alité< 50% du temps, autonome
• 3= Sujet alité> 50% du temps
• 4= Sujet alité en permanence totalement dépendant
Homme de 75 ans
Adressé pour 2ème avis sur des troubles cognitifs évoluant depuis
plus de 6 mois
Diagnostic de MA posée
Troubles phasiques au 1er plan: APP?
TEP-TDM cérébrale: aspect scintigraphique compatible avec APP évoluée
Evaluation neuro-psychologique:
• Désorientation temporelle et une petite désorientation spatiale.
• Le test des 5 mots de Dubois met en évidence un trouble de la lecture. La mémoire
•
•
•
•
•
•
épisodique est marquée par de petites difficultés de stockage et la présence d'une
intrusion.
Ressources attentionnelles affaiblies ainsi qu'une mémoire de travail déficitaire.
Une perturbation du langage avec des difficultés dans la lecture de textes avec la
présence d'omissions de phonèmes, et un débit verbal "haché"",
Présence de manques du mot et paraphasies sémantiques avec une ébauche orale
qui ne permet pas toujours la récupération du mot cible,
Difficultés d'accès au stock lexico-sémantique aussi bien par voie catégorielle que
lexicale,
Une écriture par toujours lisible et marquée par des omissions de lettres et une
dysorthographie.
Un syndrome frontal avec une tendance à l'imitation, des troubles de la programmation
motrice dans la réalisation de séquences gestuelles unimanuelles complexes, un
trouble du shifting et un trouble du contrôle inhibiteur.
23
Lésion occipitale dte 7 mm
Lésion frontale G 24 mm
syndrome de masse au niveau du Fowler gauche de 55 mm de grand axe associé à une condensation alvéolaire en périphérie.
Adénopathie sous-carinaire de 23 mm x 12 mm.
Histo: carcinome épidermoide
24
Traitement chirurgical
• Seul traitement potentiellement curateur
• Taux de survie à 5 ans pour les stades I > 60%
• Pour les stades I, II, certains IIIA
• Morbi-mortalité élevée
• Au delà de 75 ans l ’existence de co-morbidités fait plus
souvent récuser l ’intervention. Surgical Oncology 2004
• Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée,
de la lobectomie vs pneumonectomie
Taux de survie à 2 et 5 ans après le traitement
initial en fonction du stade au diagnostic
Taux de survie
(%)
Années après
traitement
stade
2 ans (%)
5 ans (%)
IA
79
61
IB
54
38
IIA
49
34
IIB
41
24
IIIA
25
13
IIIB
13
5
IV
6
1
25
Survival curves of overall survival of patients
< 65 ans
> 65 ans
van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117:374-379
Figure 2. Survival curves of overall survival of patients aged < 65 years (mean survival, 6.34 years) and >
65 years (mean survival, 4.61 years). Solid line = patients aged < 65 years at operation; dotted line =
patients aged > 65 years; + = censored case.
Surgical treatment for octogenarians with lung
cancer. JTO - 2007
Etude aux Pays-Bas entre 1989-2004
NSCC 1993 patients > 80 ans
124 opérés
Résultats:
décès post op 4 % (5 pts)
Survie relative à 1 an 83%, 5 ans 47%
26
Lobar lung resection in elderly patients with non-small cell lung
carcinoma: impact of cardiac comorbidity on surgical outcome.
Senbaklavaci O et al. Swiss Med Wkly. 2012
CC Mme R 86 ans
• Antécédents :
• cancer du sein gauche traité par chirurgie et radiothérapie
•
•
•
•
•
•
en 1977
HTA
cardiopathie ischémique avec angioplastie coronaire il y a
un an: fraction d’éjection à 67 %, pas de valvulopathie
notable.
colectomie pour diverticulose compliquée en 2006
Tabagisme 50PA arrêté il y a 10 ans
2 chutes récentes traumatiques
Mariée, autonome, BEG, pas d’amaigrissement
27
28
Exemple 2
29
Lobectomie pulmonaire supérieure droite et curage
ganglionnaire médiastinal:
• Un nodule tumoral de 2,5 cm de grand axe situé dans le
segment ventral. Le type histologique est celui d'un
adénocarcinome primitif (CK7+,TTF1+) infiltrant de type
mixte
• pT1No
• 15 jours d’hospitalisation
• Pas de traitement complémentaire
Radiothérapie
Alternative dans les formes localisées lorsque le
traitement chirurgical n’est pas possible
Peut contrôler certains symptômes comme la douleur,
les hémoptysies chez environ 80% des patient
Intérêt des nouvelles techniques (radiothérapie
conformationnelle, hyperfractionnée…)
La radiofréquence: petite lésion périphérique < 4 cm
30
Survival data in elderly patients with locally advanced non-small
cell lung cancer.
Domingues PM et al. Med Oncol. 2013
Domingues PM et al. Med Oncol. 2013
31
Radio fréquence
Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet
de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12
minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de
20 à 40 mm
Intervention qui ne nécessite ni anesthésie générale, ni
hospitalisation.
A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, right upper lobe squamous
cell carcinoma
Cancer épidermoïde bronchique
du lobe supérieur droit chez une
femme de 78 ans avec une
indication de pneumonectomie.
Électrode pour la radiofréquence
Contre-indication chirurgicale
du fait des co-morbidités.
Proposition d’un traitement par
radiofréquence
Scanner de contrôle
à 5 ans: persistance
d’1 masse tissulaire
mais qui ne prend pas
le contraste correspondant
à de la fibrose
Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745
32
La chimiothérapie
Le traitement des formes avancées IIIB et IV est non
chirurgical et repose pour les stades IIIB sur les
associations radio-chimiothérapies et pour les stades IV
sur la chimiothérapie.
Intérêt des sels de platine en association mais problème
de la toxicité
Survival curves for best supportive care alone (control arm) vs best supportive
care plus vinorelbine for elderly patients with advanced NSCLC: the ELVIS study
Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957
33
Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study
Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957
Chemotherapy combination increases survival of
elderly patients with advanced lung cancer.
34
Optimal pharmacotherapeutic strategies for elderly
patients with advanced non-small cell lung cancer.
Quoix E. Drugs Aging. 2011
Résultats étude IFTC 0501
Phase III study compared the effectiveness of carboplatin
and paclitaxel with therapy with gemcitabine or
vinorelbine in 451 patients with advanced non–small-cell
lung cancer between the ages of 70 and 89 years.
Researchers found that the patients treated with the
combination therapy had better overall survival (10.4
months) compared with those who received a single drug
(6.2 months).
Those receiving the combination lived nearly twice as
long (6.3 v 3.2 months) without disease progression as
well.
35
Phase III study comparing single-agent therapy (vinorelbine 30 mg/m2 days 1 and 8 or gemcitabine 1150 mg/m2 days 1
and 8 every 3 weeks according to the initial choice of each center) with the doublet carboplatin [area under the curve 6
every 4 weeks] plus paclitaxel (90 mg/m2 days 1, 8 and 15) [Quoix et al. 2011]. CI, confidence interval; HR, hazard ratio;
OS, overall survival.
Traitement d’entretien des stades IIIb/IV
Objectifs: prolonger la survie et/ou maintenir la qualité
de vie
2 types principaux
L’entretien de continuation
1 des médicaments de la 1ère ligne est poursuivie après
stabilisation ou RO ex: Bévacizumab
La « switch maintenance » (2ème ligne précoce)
1 nouveau médicament est introduit après stabilisation ou
RO ex:pémétrexed, erlotinib
36
Les thérapeutiques ciblées
Inhibiteur de l ’EGF-R: Gefitinib Iressa®, erlotinib
Tarceva®
Utilisés si mutations EGF-R
Bevacizumab Avastin® inhibiteur de l ’angiogénèse
Prometteurs; pas pour carcinome épidermoide
Peu d ’étude chez le sujet âgé
Genetic and Prognostic Differences of Non-small Cell Lung Cancer between Elderly
Patients and Younger Counterparts. Aging Dis. 2012 December; 3(6): 438–443.
Prevalence of oncogenic driver mutations in non-squamous cell lung cancers by age-bracket. Somatic mutations in the EGFR gene
and the ALK translocation were analyzed in non-small cell lung cancers with non-squamous histology.
Prevalence of the EGFR mutation is higher in elderly patients (53.1% vs 42.0%),
while ALK translocation was not seen in the elderly patient group (0.0% vs 4.5%).
37
Distribution of driver mutations in 3 age categories.
Zhang Y et al. Clin Cancer Res 2012;18:1947-1953
©2012 by American Association for Cancer Research
Ramalingamm SS et al.
J Clin Oncol 2008
• Bevacizumab + carboplatine + paclitaxel vs
carboplatine + paclitaxel chez le sujet âgé > 70
ans
• Pas d‘avantage en terme de survie de
l’adjonction du bevacizumab
• 87% de toxicité grade 3 à 5 dans le groupe de
patients âgés vs 61% patients + jeunes
• Mortalité 6.3% vs 1.8% sans bevacizumab
• Problème des co-morbidités cardio-vasculaires
38
Efficacy of gefitinib for elderly patients with advanced
NSCC + EGFR mutations
Intern Med 2010
• Etude rétrospective
• 9 patients de plus de 70 ans
• RP 6 patients
• SD 3 patients
Taux de réponse objective 66.7%
Taux de survie sans progression 396 jours
Mediane de survie 523 jours
Pas de toxicité sévère
Ccl: gefitinib efficace et bien toléré dans cette
population
Therapeutic effect of erlotinib in elderly patients with
advanced non-small cell lung cancer Sun CJ and co 2012
• 72 patients âgés NSCLC stade II ou IV
• Erlotinib 150 mg/j
• RC 1, RP 8, SD 10, PD 7
• Suivi 4-17 mois
• OS 14,5 mois (6,5-28,3), TTP 10,6 mois (5-16,5)
• Meilleure efficacité si femme, adénocarcinome, non
fumeur
• Bonne tolérance
39
Clinical outcomes in elderly patients administered gefitinib as first-line treatment
in epidermal growth factor receptor-mutated non-small-cell lung cancer:
retrospective analysis in a Nagano Lung Cancer Research Group Study.
Med Oncol (2013) 30:450
Patiente de 80 ans caucasienne non fumeuse, hospitalisée pour AEG et dyspnée
Pas d’ATCD majeur
Début juin 2012
40
Fibro bronchique non contributive
Biopsies sous scanner: adénocarcinome TTF1+ / thyroglobuline -, en faveur d'un primitif
pulmonaire avec contingent micropapillaire.
Présence d'une mutation classique de l'EGFR (> 90% des mutants, 15% des
adénocarcinomes du poumon). Délétion de 5 acides aminés au sein de l'exon 19.
Gefitinib 250 mg débuté en juillet
TDM fin août
Bonne tolérance; va bien 6 mois +
tard
Traitement du cancer bronchopulmonaire
non à petites cellules en fonction du stade
stade
IA
IB
IIA/B
IIIA, N2
IIIB (sans
atteinte sus clav
ni du scalène ni
pleurale)
IV/IIIB (avec
atteinte pleurale)
chirurgie Chimiothérapie
adjuvante
X
X
X
?
Chimiothérapie
et radiothérapie
à visée curative
Chimiothérapie
palliative
?
X
X
X
X
41
CPC
♥ 27 à 40 % des patients atteints d ’un CPC sont âgés de 70
ans et plus, 10% plus de 80 ans
♥ La dissémination métastatique au moment du diagnostic
semble moins fréquente avec l ’âge croissant.
♥ Dans chaque cas le traitement standard doit être discuté en
fonction de l ’âge physiologique, de l ’état général, des
comorbidités et du contexte socio-économique.
Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs
doivent être proposés avant d ’opter pour l ’abstention
thérapeutique spécifique
Traitement du cancer anaplasique à petites
cellules selon le stade
stade
Localisé
avancé
chirurgie Chimiothérapie
adjuvante
Chimiothérapie
et radiothérapie
à visée curative Chimiothérapie
palliative
X
X
L’irradiation prophylactique de l’encéphale doit être proposée pour les patients
répondeurs que ce soit à un stade localisé ou avancé
42
Treatment of small-cell lung cancer in elderly patients
Athanasios G. Pallis. Cancer 2010
Formes localisées
Table 1. Retrospective Studies of Chemoradiotherapy in Elderly SCLC Patients-Ex
Study
Patient
Ages, y
No of Patients Treatment
Ludbrook
ORR
P
Overall Survival
.014c 2-Year
CAV/PE +RT
<65
55
91%
37%
65-74
76
79%
22%
≥75
43
74%
19%
P
.003
CAV: cyclophosphamide, adriamycine, vincristine
PE: cisplatine, étoposide
Treatment of small-cell lung cancer in elderly patients
Athanasios G. Pallis. Cancer 2010
Formes avancées
Table 3. Attenuated Treatment for Elderly SCLC Patients
Study
No. of Patients
Stage
ORR
Median OS
Findlay40
Intensive trt
32
LS/ES
84%
16 wk
Less rigorous
34
—
52%
36 wk NS
No treatment
25
—
—
1.1 mo
RT only
20
LS/ES
—
7.8 mo
Shepherd41
<3 cycles CMT
27
—
—
3.9 mo
4-6 cycles CMT
50
—
—
10.7 mo
SCLC indicates small-cell lung cancer;
ORR, overall response rates; OS, overall survival
LS, limited stage, ES, extensive stage;
RT, radiotherapy; CMT, chemotherapy.
43
Treatment of small-cell lung cancer in elderly patients
Athanasios G. Pallis. Cancer 2010
Table 4. Platinum-Free Chemotherapy Regimens in Elderly SCLC Patients
Study
Age Limit,
y
No. of Patients
Stage
Treatment
ORR
Median OS
Hainsworth45
>65
40
ES
TXT/GMB
23%
4 mo
Bonn46
>60
41
ES
Vin/E
43.9%
9.3 mo
ORR indicates overall response rates; OS, overall survival; ES, extensive stage; TXT/GMB,
docetaxel and gemcitabine; Vin/E, vindesine and etoposide.
La prise en charge du cancer bronchique chez les
patients âgés de 70 ans et plus en France
E Quoix et coll. Rev Mal Resp 2010
Distribution géographique des 1627 patients inclus
44
Caractéristiques de tous les patients à
l’inclusion et selon la catégorie d’âge.
Tous
N (%)
Sexe
Masculin
féminin
70-74 ans
N (%)
75-79 ans
N (%)
≥ 80 ans
N (%)
1318 (81)
309 (19)
Ratio: 5.1
636 (83.6)
125 (16.4)
Ratio: 4.2
452 (80.9)
107 (19.1)
Ratio: 3
230 (74.9)
77 (25.1)
Non-fumeur
Fumeur ou ex
187 (11.6)
1430 (84)
56 (7.4)
703 (92.6)
74 (13.4)
479 (86.6)
57 (18.7)
248 (81.3)
PS(OMS)
0+1
2
3+4
938 (57.9)
481 (29.7)
200 (12.4)
450 (59.7)
218 (28.9)
86 (11.4)
349 (62.5)
158 (28.3)
51 (9.1)
139 (45.3)
105 (34.2)
63 (20.5)
IMC(Kg/m2)
< 20
20-25
26-30
> 30
200 (13.2)
668 (44.1)
504 (33.3)
143 (9.4)
92 (13.8)
304 (45.7)
189 (28.4)
81 (12.2)
63 (13.4)
229 (48.6)
129 (27.4)
50 (10.6)
45 (18.9)
131 (55)
50 (21)
12 (5)
Tabac
Caractéristiques de tous les patients à
l’inclusion et selon la catégorie d’âge.
Tous
N (%)
70-74 ans
N (%)
75-79 ans
N (%)
≥ 80 ans
N (%)
Index de Charlson
≤2
>2
1204 (74.3)
417 (25.7)
566 (74.4)
195 (25.6)
408 (73.1)
150 (26.9)
230 (76.2)
72 (23.8)
Groupes
histologiques
CBNPC
CBPC
1371 (84.3)
248 (15.2)
628 (82.5)
130 (17.1)
482 (86.2)
72 (12.9)
261 (85)
46 (15)
BPCO
HTA
Diabète
Cancer
IDM
AOMI
IC
AVC
C/o les plus de 80 ans: fibro bronchique id, moins de scanner thorax, moins de bilan d’extension
45
Traitement initial selon les catégories d’âge
Soins palliatifs seuls
Non
Oui
Traitements
Chirurgie
Radiothérapie
Irradiation cérébrale
Irradiation métas
Chimio
Type de chimio
Sels de platine
Taxanes
Gemzar
Étoposide
Vinorelbine
70-74 ans
N (%)
75-79 ans
N (%)
≥ 80 ans
N (%)
679 (89.2)
82 (10.8)
476 (85.2)
83 (14.8)
210 (68.4%)
97 (31.6)
171 (25.2)
136 (20)
6 (0.9)
46 (6.8)
515 (75.6)
11 (23.3)
106 (22.3)
1 (0.2)
21 (4.4)
329 (69.1)
31 (14.8)
55 (26.2)
1 (0.5)
12 (5.7)
132 (62.9)
460 (89%)
132 (25.6%)
110 (21%)
132 (25.6%)
146 (28.3%)
244 (74%)
79 (24%)
73 (22%)
69 (21%)
108 (33%)
66 (50%)
25 (19%)
26 (19%)
38 (28.7%)
41 (31%)
718/43
544/15
299/8
Essai clinique
Non/oui
Plus de 80
ans: Monott
+ fqte
Analyse de survie
• Médiane de survie 9.14 mois
• Survie à 1 an 43%
• en analyse multivariée: gpe 70-74 ans, bon PS, absence
de tabagisme, IMC élevé ⇒ facteurs PC indépendants
d’une survie plus longue
46
375 pts décédés avant 3 mois
Tableau 4 - Analyse multivariée d’une survie très courte utilisant la régression logistique et
incluant parmi les variables explicatives l’index de Charlson.
Variables
OR
IC 95 % Wald
75–79 vs 70–74
1,337
0,965–1,853
80+vs 70–74
1,892
1,306–2,742
PS
5,842
4,244–8,042
Âge
p
0,003
<0,0001
2 vs <2
IC : intervalle de confiance ; OR : ; PS : performance status.
>2 vs <2
19,424
12,83829,39
0,458
0,271–0,774
Tabac
Non-fumeur vs fumeur/exfumeur
0,0035
Investigation and management of lung cancer in older adults
Lung Cancer 2009
367 patients, âge moyen: 72 ans, médiane de survie 5.2
mois
2 gpes : gpe 1 < 75 ans, gpe 2 ≥ 75 ans
Résultats:
Confirmation histologique: 88.2% vs 66.4%
Stadging: 88.6% vs 78.1%
PS connu: 88.6 vs 75.3% (gpe 2 PS + élevé)
Traitement chirurgical: 11.6 vs 6.4%
Chimio ou radiothérapie: 50.9 vs 26.2%
CCL: L’amélioration de la survie est associée de façon
indépendante à l’âge + jeune, bon PS, stade précoce,
traitement actif
Dans le gpe 2 la médiane de survie est meilleure chez les
patients traités, qd stade précoce et PS bas
47
Conclusion
Pas d ’attitude standardisée
Décision au cas par cas en fonction de différents
facteurs
Sous diagnostic ⇒ sous-traitement
A priori bénéfice du traitement idem sujet jeune sur
patients sélectionnés
Nécessité d ’évaluer de manière plus objective les
traitements
Intérêt d ’une formation conjointe des gériatres et des
oncologues
Nécessité d ’établir des protocoles de soins
multicentriques
48