CANCER BRONCHO-PULMONAIRE DU SUJET ÂGÉ
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CANCER BRONCHO-PULMONAIRE DU SUJET ÂGÉ Christine le Maignan Capacité de gériatrie- Mars 2015 Epidémiologie des cancers en France 355 000 cas de nouveaux cancers en 2012 (Source : Institut de Veille Sanitaire) 152 000 décès par cancer observés en 2011 (Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès) Première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires chez l'homme et chez la femme La mortalité par maladie cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité par cancer 1 Incidence des cancers chez les sujets âgés INVS 2008 • 31% des cancers de l’homme chez les sujets ≥ 75 ans (dont 6% chez les plus de 85 ans) • 31% des cancers de la femme chez les sujets ≥ 75 ans (dont 10% chez les plus de 85 ans) Projection 2050: 50% des cancers chez des sujets > 75 ans Tous sexes confondus, le cancer de la prostate 21,6 % et le cancer colorectal 14,7 % sont les plus fréquents de l’ensemble des cancers affectant les personnes âgées de 75 à 84 ans. Répartition des cancers selon l’âge. Hommes Hommes <75 ans Hommes 75 ans et + Leucémies Autre Lèvre –Bouche –Pharynx LMNH Larynx Leucémies Autre SNC Œsophage Estomac Rein LMNH Poumon SNC Lèvre –Bouche –Pharynx Larynx Poumon Vessie Rein Côlon-rectum Vessie Œsophage Estomac Prostate Côlon-rectum Mélanome de la peau Mélanome de la peau Hommes 85 ans et + Leucémies LMNH Autre SNC Prostate Lèvre –Bouche –Pharynx Larynx Poumon Œsophage Estomac Rein Vessie Côlon-rectum Mélanome de la peau Prostate 2 Répartition des cancers selon l’âge Femmes Femmes < 75 ans Autre femmes > 75 ans Lèvre –Bouche –Pharynx Poumon Estomac Autre Lèvre –Bouche –Pharynx Poumon Estomac Côlon-rectum Leucémies LMNH Leucémies Mélanome de la peau SNC Rein Vessie Côlon -rectum LMNH SNC Rein Vessie Ovaire Corps de l’utérus Ovaire Col de l’utérus Mélanome de la peau Corps de l’utérus Col de l’utérus Sein Sein femmes > 85 ans Autre Lèvre –Bouche –Pharynx Poumon Estomac Leucémies Côlon -rectum LMNH SNC Rein Vessie Ovaire Corps de l’utérus Col de l’utérus Mélanome de la peau Sein Cancers du poumon: incidence Europe de l’ouest 2012 Ferlay EJC 2013 3 Cancers du poumon Epidémiologie en France métropolitaine, 2011 Nombre de nouveaux cas: 39 500 (28 000 H et 11 000 F) Incidence: H = 52,7/100 000, F = 20,7/100 000 Mortalité: H = 37,9/100 000, F = 12,6/100 000 Age moyen au diagnostic: H = 65 ans, F = 64 ans Âge médian au décès: 68 ans chez l’homme et 69 ans chez la femme. Fréquence des cancers, hommes, France 28000 22300 4 Fréquence des cancers, femmes, France 11000 7600 Survie relative à 5 ans des patients avec cancer de poumon en France Pronostic sombre: taux de survie relative à 5 ans < à 15% Taux de survie relative à 1 an: 43% Taux de survie relative à 5 ans: 14% Taux de survie relative à 5 ans chez la femme 18%, chez l’homme 13% Dépend de l’âge Pronostic moins favorable pour les patients ≥ 75 ans 8% Pour les patients 15-45 ans 20% Dépend du stade Les meilleurs taux de survie sont observés pour les stades précoces. Taux de survie relative à 5 ans des patients : 52,6% pour les stades localisés contre 3,5 % pour le stade métastatique (USA, entre 1999 et 2005). 5 Mise en perspective de l'incidence et de la mortalité par cancer du poumon en France métropolitaine au cours des 10 dernières années Taux d’incidence en 2002 par groupe d’âge et par sexe Chinaud F. et al. Incidence du cancer du poumon en France métropolitaine de 1997 à 2002: les données du régime général de l’assurance maladie. Rev. Méd. Ass Maladie. 2004; 35 (2): 69-79. 6 Facteurs de risque environnementaux • Tabac > 80% +++ • Cannabis • Exposition à un carcinogène: amiante, radon, hydrocarbures aromatiques polycycliques, nitrosamines, métaux lourds (nickel, arsenic, chrome) • Tabagisme passif RR 1,3 • Pollution atmosphérique • Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibrose • ATCD de tuberculose • ATCD de radiothérapie (+ tabac) 7 Facteurs de risque génétiques ATCD personnels ou familiaux de cancer du poumon Agrégation familiale ou pas Polymorphisme des systèmes de détoxification des carcinogènes Cytochrome P450 Altération du gène des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine (CHRN) Associé à l’intensité du tabagisme Récepteurs nicotiniques des cellules épithéliales bronchiques Cancer du poumon et génétique FajacA. 8 Fajac A. Mortalité liée au tabac. 2000 24% des 144 000 décès par cancer 29 000 hommes 5000 femmes * Représente 80% des cancers du poumon ** Représente 60% des cancers de la tête et du cou 9 Risque et consommation tabac Risque de cancer du poumon par rapport à un non fumeur proportionnel à : dose x durée Dose double→ risque double Durée double→ risque x 20 Donc pas de paquets-années car 20 paquets-années c’est 1 paquet par jour pendant 20 ans ou 2 paquets par jour pendant 10 ans 20 Les non fumeurs Susceptibilités génétiques, pollution, exposition passive • Incidence en augmentation ? Pas de comparatif • Incidence 12 à 30 fois moindre que chez fumeurs • 10 % des CBP • Age idem • Adénocarcinome ++ •F>H • Asiatique • Meilleur pronostic • Carcinogenèse différente: mutations somatiques de EGFR (» 50% vs 10%) ou ALK 10 Les grands types anatomo-pathologiques Carcinome à petites cellules (CPC) 18% Epid Grdes Adéno Carcinome non à petites cellules 80%: Adénocarcinome 31% acinaires, papillaires, bronchiolo-alvéolaires CPC Carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes, cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules) Carcinome épidermoïde 29% Autres < 5% Présentation clinique • Aucun symptôme: découverte fortuite • Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie,, dyspnée, • • • • infection respiratoire répondant mal au traitement Signes d ’envahissement loco-régional: douleurs thoraciques, de l’épaule ou du bras, syndrome cave supérieur, dysphonie. Epanchement pleural, syndrome de Pancoast-Tobias Métastases extra-thoraciques: foie, ganglions, SNC, os, Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital, syndrome de Pierre-Marie, fièvre, SIADH, hyperCa Amaigrissement inexpliqué, asthénie, altération de l'état général 11 Moyens de diagnostic et de bilan • Scanner/IRM: sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic (80%) tumeur, GG médiastinaux • TEP scan: tomographie par émission de positrons. Indispensable si chirurgie envisagée Fibroscopie bronchique: examen clé, permet d ’obtenir une histologie dans 70 à 80% des cas • Ponction trans pariétale sous scanner, risque de PNO 10-20% • Ponction transbronchique, écho transoesophagienne +/- ponction GG médiastinaux +++ pour exploration médiastinale dans les cancers résécables avec doute sur atteinte GG Bilan d’extension.TEP-SCANNER Technique d’exploration isotopique par18fluorodésoxyglucose (durée de vie de 2 heures). Ce marqueur se fixe électivement sur les tissus en hyper métabolisme cellulaire, cancéreux ou inflammatoires, avides de glucose. •Patient à jeun 8h avant l’examen (seulement eau + médicaments) •Perfusion avec du sérum physiologique uniquement •Patients diabétiques: examen vers 13h-14h30, petit déjeuner pris avec traitement hypoglycémiant à 07H •Durée de l’examen: environ 2h30 12 Bilan d’extension.TEP-SCANNER • Cette technique permet : 1.De préciser le caractère bénin ou malin d’un nodule intra- pulmonaire – Spécificité = 83% Sensibilité = 90% – Valeur prédictive = 92% nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95%, spécificité 80% extension médiastinale sensib 90-95% spécif 90-95% Faux négatifs: certaines tumeurs ne sont pas hypermétaboliques tels les carcinoïdes. T.< 10 mm. Faux positifs: certains processus inflammatoires ou granulomateux, sarcoïdose, tuberculose ou aspergillose 2.De préciser l’extension des cancers bronchiques et de diagnostiquer les métastases. Le couple TEP/Scanner comprend en plus du système de détection de positons, un tomodensitomètre qui permet de fusionner les images TEP dans le but de localiser des tumeurs ou des métastases dont le diamètre peut être < au centimètre. La TEP utilisée pour un examen TEP-Scan n’utilise que le fluorodésoxyglucose18 comme produit radioactif (pas de FNA ni octréotide ni choline. 13 Tumeur bénigne (hamartome) Absence de toute fixation isotopique. Cancer bronchique distal isolé hypermétabolique Fixation physiologique cardiaque et vésicale. 14 Fixation du traceur par un cancer bronchique distal droit et l’adénopathie hilaire satellite. CBNPC du sujet âgé Stratégie diagnostique ( a priori idem sujet + jeune) Scanner thoracique avec injection (+ foie et surrénales) fibroscopie bronchique Bilan d’extension médiastinale: TDM, TEP scan, médiastinoscopie, écho-endoscopie oesophagienne Bilan d’extension métastatique: si chirurgie envisagée: TEP scan, scanner ou IRM cérébrale Si localement avancé ou méta: selon les symptômes et le projet thérapeutique 15 BILAN DES CBP chez le sujet âgé qualité indispensable des biopsies 31 • Tolérance et complications équivalentes: • de la fibroscopie bronchique (=> 94 ans) • de la ponction transthoracique (70-90 ans) • de la ponction échoendoscopique transoesophagienne ou transbronchique • TEP scanner versus staging conventionnel: • Meilleur staging que le bilan conventionnel • 10% du stade 33% du stade • Moindre toxicité rénale • Valeur pronostique du SUV Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S 16 Classification TNM 2009 Tumeur primitive T1 : Tumeur ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion de la bronche souche T2 : Tumeur > 3 cm et ≤ 7 cm ou une des caractéristiques suivantes : • atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène • invasion de la plèvre viscérale • atélectasie ou pneumopathie obstructive s’étendant à la région hilaire sans atteindre l’ensemble du poumon. T3 : Tumeur > 7 cm ou envahissant directement la paroi thoracique, le diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale ou le péricarde • ou une tumeur dans la bronche souche à < 2 cm de la carène sans l’envahir • ou associée à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive du poumon entier • ou présence d’un nodule tumoral distinct dans le même lobe T4 : Tumeur de toute taille envahissant directement : médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène • ou présence d’un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint Classification TNM 2009 Ganglions lymphatiques régionaux N1 : métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct N2 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carinaires N3 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou sousclaviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux 17 Classification TNM Stade I: T1-2 N0 Stade II: T1-2 N1 ou T3 N0 Stade IIIA: T1-3 N2 ou T3 N1 Stade IIIB: T1-4 N3 ou T4 N0-2 Stade IV: M+ Permet de définir le pronostic et le traitement Fréquence et survie par stade Horner MJ et coll. SEER Cancer statistics review, 1975-2006 18 Evaluation gériatrique • Etat général • Autonomie fonctionnelle • Etat nutritionnel • Co-morbidités • Conditions socio-familiales • Troubles de la marche et de l’équilibre • État thymique • Evaluation cognitive • Comédications Index d ’activité ou Performans Status = PS • 0= Activité normale • 1=Symptomatique • 2= Sujet alité< 50% du temps, autonome • 3= Sujet alité> 50% du temps • 4= Sujet alité en permanence totalement dépendant • Outils spécifiques pour les patients âgés: • Oncodage • Balducci 19 Traitement chirurgical • Seul traitement potentiellement curateur • Réservé aux stades I, II, certains IIIA • Morbi-mortalité élevée • Au delà de 75 ans l ’existence de co-morbidités fait plus souvent récuser l ’intervention. Surgical Oncology 2004 • Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée avec suites moins lourdes et moins de douleurs • Lobectomie Taux de survie à 2 et 5 ans en fonction du stade au diagnostic stade Survie à 2 ans (%) Survie à 5 ans (%) IA 79 61 IB 54 38 IIA 49 34 IIB 41 24 IIIA 25 13 IIIB 13 5 IV 6 1 20 Survie globale après chirurgie en fonction de l’âge < 65 ans > 65 ans van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117:374-379 Surgical treatment for octogenarians with lung cancer. JTO - 2007 • Pays-Bas entre 1989-2004 • CBNPC: 1993 patients > 80 ans • 124 opérés • Résultats: Décès post op: 5 pts (4%) Survie relative à 1 an 83%, 5 ans 47% 21 Lobar lung resection in elderly patients with non-small cell lung carcinoma: impact of cardiac comorbidity on surgical outcome. Senbaklavaci O et al. Swiss Med Wkly. 2012 Mme R 86 ans • Antécédents : • cancer du sein gauche traité par chirurgie et radiothérapie • • • • • • en 1977 HTA cardiopathie ischémique avec angioplastie coronaire il y a un an: fraction d’éjection à 67 %, pas de valvulopathie notable. colectomie pour diverticulose compliquée en 2006 Tabagisme 50PA arrêté il y a 10 ans 2 chutes récentes traumatiques Mariée, autonome, BEG, pas d’amaigrissement 22 23 Monsieur X 24 Monsieur X Lobectomie pulmonaire supérieure droite et curage ganglionnaire médiastinal: •Un nodule tumoral de 2,5 cm de grand axe situé dans le segment ventral. Le type histologique est celui d'un adénocarcinome primitif (CK7+,TTF1+) infiltrant de type mixte •pT1No •15 jours d’hospitalisation •Pas de traitement complémentaire Radiothérapie Alternative dans les formes localisées lorsque le traitement chirurgical n’est pas possible Peut être à visée curative Intérêt des nouvelles techniques de radiothérapie conformationnelle Peut contrôler certains symptômes comme la douleur, les hémoptysies chez environ 80% des patient 25 Patients âgés avec CBNPC. Radiothérapie Domingues PM et al. Med Oncol. 2013 Patients âgés avec CBNPC. Survie. Radiothérapie Domingues PM et al. Med Oncol. 2013 26 Destruction in situ • Radio fréquence • Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permettant • • • • de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12 minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de 20 à 40 mm. La destruction complète de la tumeur est observée dans 93,9% des cas à 1 an et dans 88,8% des cas à 2 ans. En moyenne, 88,7% des cas sont en vie 1 an après le traitement et 70,3% des cas, 2 ans après le traitement. Ces résultats sont similaires à ceux observés avec la chirurgie. Cryothérapie La sonde au CO2 (-90°) transforme les tissus tumoraux en cristaux de glace. Formation d’un glaçon. A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, right upper lobe squamous cell carcinoma Cancer épidermoïde bronchique du lobe supérieur droit chez une femme de 78 ans avec une indication de pneumonectomie. Électrode pour la radiofréquence Contre-indication chirurgicale du fait des co-morbidités. Proposition d’un traitement par radiofréquence Scanner de contrôle à 5 ans: persistance d’1 masse tissulaire mais qui ne prend pas le contraste correspondant à de la fibrose Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745 27 La chimiothérapie Le traitement des formes avancées IIIB et IV est non chirurgical et repose pour les stades IIIB sur les associations radio-chimiothérapies et pour les stades IV sur la chimiothérapie. Les combinaisons avec un sel de platine sont la référence Survival curves for best supportive care alone (control arm) vs best supportive care plus vinorelbine for elderly patients with advanced NSCLC: the ELVIS study Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957 28 Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957 Optimal pharmacotherapeutic strategies for elderly patients with advanced non-small cell lung cancer. Quoix E. Drugs Aging. 2011 29 Résultats étude IFTC 0501 Phase III study compared the effectiveness of carboplatin and paclitaxel with therapy with gemcitabine or vinorelbine in 451 patients with advanced non–small-cell lung cancer between the ages of 70 and 89 years. Researchers found that the patients treated with the combination therapy had better overall survival (10.4 months) compared with those who received a single drug (6.2 months). Those receiving the combination lived nearly twice as long (6.3 v 3.2 months) without disease progression as well. Survie globale. Patients âgés. PS< 2. Bithérapie Paclitaxel Carboplatine Phase III study comparing single-agent therapy (vinorelbine 30 mg/m2 days 1 and 8 or gemcitabine 1150 mg/m2 days 1 and 8 every 3 weeks according to the initial choice of each center) with the doublet carboplatin [area under the curve 6 every 4 weeks] plus paclitaxel (90 mg/m2 days 1, 8 and 15) [Quoix et al. 2011]. CI, confidence interval; HR, hazard ratio; OS, overall survival. 30 Traitement d’entretien des stades IIIb/IV Objectifs: prolonger la réponse, survie et/ou maintenir la qualité de vie 2 types principaux L’entretien de continuation Un des médicaments de la 1ère ligne est poursuivi après stabilisation ou RO: Bevacizumab La « switch maintenance » (2ème ligne précoce) 1 nouveau médicament est introduit après stabilisation ou réponse: pemetrexed, erlotinib THÉRAPIES CIBLÉES Les inhibiteurs des tyrosine kinases Cible membranaire (EGFR, VEGFR) Epithélial Growth Factor EGFR VascularEpithélial Growth Factor VEGFR Cible cytoplasmique Voie mTor c-Abl 31 Mode d’action des inhibiteurs de tyrosine kinase • En général, petites molécules, administration par voie orale Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Cell-Signaling Pathways. Herbst RS et al. N Engl J Med 2008;359:1367-1380. 32 Inhibiteurs de tyrosine kinase: exemples Cible membranaire Gefitinib →Tarceva (poumon, pancréas) Erlotinib → Iressa (poumon) Lapatinib →Tyverb (sein) Sinutinib → Sutent (rein) Sorafenib → Nexavar (rein, foie) Cible cytoplasmique Imatinib → Glivec (LMC, GIST) Vemurafenib → Zelboraf (mélanome) Inhibiteurs de mTor: Temsirolimus → Torisel (rein, lymphome du manteau), Everolimus → Afinitor (rein) Les inhibiteurs de l’EGFR gefitinib Iressa®, erlotinibTarcéva® Bloquent la transduction du signal et la multiplication cellulaire. Inhibe de manière réversible l'activité TK de HER1 Administration PO Indications: cancer du poumon non à petites cellules, Effets secondaires: rash cutané, acné, diarrhée.. 33 Inhibiteurs réversibles spécifiques de l’activité tyrosine kinase de l’EGFR (TKI-EGFR) Bonne efficacité tumorale, mais limitée à certains groupes de patients : Population non sélectionnée: réponse clinique observée chez environ 10 % des patients d’origine caucasienne et chez 30 % des patients d’origine asiatique La présence d’une mutation de l’EGFR dans la tumeur des patients atteints de cancer du poumon est un facteur prédictif de la réponse aux TKI-EGFR Fréquence des mutations activatrices ↑ si: adénocarcinome patients n’ayant jamais fumé femmes origine asiatique Mutations activatrices d’EGFR conférant une sensibilité accrue ou une résistance aux TKI-EGFR 34 Genetic and Prognostic Differences of Non-small Cell Lung Cancer between Elderly Patients and Younger Counterparts. Kenichi S et al. Aging Dis.2012; 3: 438–443. Distribution of driver mutations in 3 age categories. Zhang Y et al. Clin Cancer Res 2012;18:1947-1953 ©2012 by American Association for Cancer Research 35 Figure 2 : Essai IPASS : survie sans progression chez les patients EGFR+ et EGFR- Erlotinib-related skin toxicities: Treatment strategies in patients with metastatic non-small cell lung cancer Acneiform rash and xeroderma. Characteristic symptoms. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 69, Issue 3, 2013, 463 – 472 Yoshio Kiyohara , Naoya Yamazaki , Akiko Kishi 36 Erlotinib-related skin toxicities: Treatment strategies in patients with metastatic non-small cell lung cancer Paronychia. Characteristic symptoms. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 69, Issue 3, 2013, 463 – 472 Yoshio Kiyohara , Naoya Yamazaki , Akiko Kishi Treating advanced non-small cell lung cancer in the elderly. Etudes de phase II Ther Adv Med Oncol. Jul 2010; 2(4): 251–260. Auteurs Traitement patients Taux de Médiane de Toxicités réponse % survie Jackman et al 2007 Erlotinib Chen et al 2009 Erlotinib 116 Vinorelbine 21,6 Crino et al 2008 Gefitinib 99 Vinorelbine 97 3,1 mois 5,1 mois 80 10 10,9 mois Rash et diarrhée TKI: rash et diarrhée VNR: diarrhée et nausées 5,9 mois 8 mois EI grade 3-5 Gefitinib:12,8% VNR 41,7% 37 Facteurs pronostiques de la réponse à Erlotinib A + B: PFS et Survie de tous les patients C + D: Survie selon rash et mutation + Jackman D M et al. JCO 2007;25:760-766 ©2007 by American Society of Clinical Oncology Kaplan-Meier curves for (A) progression-free survival and (B) overall survival. Crinò L et al. JCO 2008;26:4253-4260 Echelle de QdV favorables au gefitinib et moins d’effets secondaires ©2008 by American Society of Clinical Oncology 38 Efficacy of gefitinib for elderly patients with advanced NSCC + EGFR mutations. Intern Med 2010 Etude rétrospective 9 patients de plus de 70 ans RP 6 patients SD 3 patients Taux de réponse objective 66.7% Taux de survie sans progression 396 jours Mediane de survie 523 jours Pas de toxicité sévère Ccl: gefitinib efficace et bien toléré dans cette population Clinical outcomes in elderly patients administered gefitinib as first-line treatment in epidermal growth factor receptor-mutated non-small-cell lung cancer: retrospective analysis in a Nagano Lung Cancer Research Group Study. Med Oncol (2013) 30:450 39 Patiente de 80 ans caucasienne non fumeuse, hospitalisée pour AEG et dyspnée Pas d’ATCD majeur Début juin 2012 Fibro bronchique non contributive Biopsies sous scanner: adénocarcinome TTF1+ / thyroglobuline -, en faveur d'un primitif pulmonaire avec contingent micropapillaire. Présence d'une mutation activatrice d'EGFR. Délétion de 5 acides aminés au sein de l'exon 19. Gefitinib 250 mg débuté en juillet TDM fin août Bonne tolérance; va bien 6 mois de recul 40 Mme A 89 ans • Adressée en consultation pour • • • • AEG et douleurs lombaires en lien avec une lésion lytique du corps vertébral de L4 s’étendant vers les parties molles et comprimant vraisemblablement la racine L4 gauche. Pas d’ATCD majeur Tabagisme 15 PA TDM thorax: masse spiculée LSD A noter des scanner faits 4 et 2 ans auparavant avec lésion du LSD suspecte Mme A décision de radiothérapie antalgique première 41 adénocarcinome moyennement différencié TTF1 positif Echec de recherche de la mutation EGFR Essai de traitement par gefitinib Tolérance médiocre du traitement: Asthénie Chute des cheveux Diarrhée Sécheresse cutanée => Diminution des doses puis pause 42 Autres cibles et traitements possibles Gene Frequency in NSCLC Drug EGFR 10-35% Gefitinib, Erlotinib KRAS 15-25% FGFR1 20% PTEN 4-8% ALK 3-7% HER2 2-4% Afatinib MET 2-4% Crizotinib DDR2 ~4% Dasatininb BRAF 1-3% Vemurafenib PIK3CA 1-3% AKT1 1% MEK1 1% NRAS 1% Crizotinib RET 1% Sorafenib? ROS1 1% Crizotinib Crizotinib ALK inhibitor After 12 weeks of treatment Shaw N Engl J Med 365 158-67 (2011) 43 Traitement du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules en fonction du stade stade IA IB IIA/B IIIA, N2 IIIB (sans atteinte sus clav ni du scalène ni pleurale) IV/IIIB (avec atteinte pleurale) chirurgie Chimiothérapie adjuvante X X X ? Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative Chimiothérapie palliative ? X X X X MR F. 72 ans. Myélome IgG lambda stade 1, Spinocellulaire 45 mm jue gauche opéré en 2008 ADK du LIG traité par lobectomie en 2008. Rechute en 2010. CT Pemetrexed Carboplatine X 5 cycles. Tolérance médiocre. Réponse partielle 17/09/2010 11/10/2012 Entretien GEFITINIB 75 mg Amélioration de la réponse et stabilité Tolérance cutanée médiocre 44 Mr F. 78 ans Modification après 4 ans de réponse. Bilan en cours 28/01/2015 Carcinome bronchique à petites cellules 27 à 40 % des patients atteints d ’un CPC sont âgés ≥ 70 ans et 10% > 80 ans ♥ La dissémination métastatique au moment du diagnostic semble moins fréquente avec l ’âge croissant. Médiane de survie 3 à 9 mois selon avancement Dans chaque cas le traitement standard doit être discuté en fonction de l ’âge physiologique, de l ’état général, des comorbidités et du contexte socio-économique. Le traitement de référence est CISPLATINE associé à ETOPOSIDE ChimioRadiothérapie si localisé Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs doivent être proposés avant d ’opter pour l ’abstention thérapeutique. ETOPOSIDE/CARBO ou ETOPOSIDE oral 45 Conclusion Pas d ’attitude systématique chez la personne âgée Décision au cas par cas en fonction des différents facteurs Sous diagnostic ⇒ sous-traitement Retard diagnostic ⇒ perte de chance Bénéfice du traitement idem sujet jeune chez patients sélectionnés Choisir a priori la meilleure combinaison thérapeutique Nécessité d ’essais thérapeutiques spécifiques Intérêt d ’une formation conjointe des gériatres et des oncologues Nécessité d ’établir des référentiels multicentriques 46
