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Actualité Santé
La constipation
Un motif de consultation fréquent
La constipation est, avant tout, due aux déséquilibres de l'alimentation. Le traitement de la constipation rebelle n’est pas simple. C’est
pourquoi il convient de combattre ce symptôme avant son passage à
la chronicité, en ayant soin d’en éliminer les causes.
C
omment définir la constipation ? Classiquement,
c'est l'émission de moins
de trois selles par semaine. En
réalité, le problème est plus complexe : ce sont parfois des selles
quotidiennes anormalement déshydratées, dures et douloureuses. La
constipation peut être occasionnelle, liée à une modification de
régime, de mode de vie ou à un
stress particulier, ou chronique et
souvent due à des abus qui déséquilibrent le transit.
Les situations “à risque”
Infos
...
Combattre
les mauvaises
habitudes
L'impossibilité de
déféquer est surtout
fréquente chez des
personnes qui, par
habitude, par
négligence ou par
pudeur, ne se
présentent pas
à la selle
régulièrement
une fois par jour ;
le rectum (intestin
terminal) se distend,
perd le tonus
et manque des
contractions
nécessaires
à l'expulsion
des matières.
On parle de constipation quand il y
a association d’un ralentissement
du transit et de la déshydratation
des selles, dont le poids sec est
supérieur à 22 % du poids total. La
constipation existe quand les résidus alimentaires progressent mal
dans le côlon ou que l'intestin terminal (sigmoïde, rectum, anus)
n'évacue pas les selles. Le défaut
de progression ou le ralentissement
des matières fécales résulte de
nombreuses causes, surtout si l'alimentation est pauvre en fibres
végétales ou en eau de boisson ; il
est favorisé par l’alitement prolongé
ou le manque d'exercice physique ;
il témoigne de certaines maladies
(par exemple : maladie de Parkinson), résulte de certains traitements (neuroleptiques, codéine,
morphine) ou traduit une tumeur
du côlon.
Les femmes enceintes se plaignent
souvent de constipation, qui peut
être due à la pression que le fœtus
exerce sur les intestins. Le bol alimentaire doit alors se déplacer à
travers des intestins étroits. De
même, les femmes enceintes ont
tendance à s'alimenter différem-
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 62 • mars-avril 2005
ment pendant la grossesse à cause
de nouvelles pulsions alimentaires.
Par ailleurs, des changements hormonaux influent sur le transit.
La constipation est également fréquente chez un malade soigné
pour un cancer pour de nombreuses raisons : médicaments, alitement, etc. Chez les malades opérés de cancers du rectum et
porteurs de colostomie, le régime
alimentaire doit éviter la constipation qui complique l'élimination
spontanée des selles par la stomie.
Chez un patient avec des métastases, la constipation peut résulter
de causes multiples dont le traitement de douleurs par morphine. La
constipation serait même un facteur de risque du cancer du côlon
en favorisant un contact prolongé
des selles avec la muqueuse
colique. Si elle s'installe de manière
soudaine et inexplicable, elle est à
signaler rapidement : elle peut en
effet témoigner d'une petite
tumeur, bénigne ou maligne,
qu'une coloscopie permettra de
diagnostiquer à son début et de
guérir par une opération. Les médicaments ont aussi une influence sur
la constipation. C'est le cas, notamment, des médicaments contre la
douleur (surtout les narcotiques),
des antiacides qui contiennent de
l'aluminium, des anticonvulsants
(épilepsie), des antispasmodiques,
des antidépresseurs, des diurétiques
et des suppléments de fer et de calcium. Bien que chacun pense
savoir ce qu’est la constipation, elle
mérite dans un premier temps
d'être définie. En effet, chaque personne va à la selle avec une périodicité éminemment variable. Il peut
être aussi “normal” de n'y aller que
trois fois par semaine que de s'y
rendre deux fois par jour.
Relativement fréquente, elle représente une gêne importante pour de
très nombreuses personnes. Il
convient donc de la traiter, d'autant
plus qu'elle peut être associée à
des polypes (lésions de la
muqueuse colique), ou entraîner
leur apparition.
Chez l’enfant
La pathologie est deux fois plus fréquemment retrouvée chez les garçons que chez les filles, elle y est
souvent associée à une encoprésie
et/ou à une énurésie. Devant une
telle richesse symptomatologique, si
la constipation ne recouvre aucune
pathologie organique sous-jacente, il
s’agit alors d’un trouble psychologique relationnel parents-enfant pas
toujours facile à mettre en évidence.
La consultation médicale doit être
attentive et complète, c’est-à-dire
longue. L’histoire de la constipation
doit être ainsi précisée, comme son
mode évolutif, ses circonstances
aggravantes. La notion d’intervalle
libre est importante à connaître : y at-il eu des périodes de la vie où les
selles étaient normales ? Si ce
trouble apparaît dès la naissance, il
faut s’attacher à éliminer une maladie de Hirschsprung. Il faut aussi
rechercher la notion de trouble familial. La maladie est souvent la résultante de mauvaises habitudes alimentaires avec des excès trop
fréquents en hydrates de carbone,
ou un mode de vie inapproprié où
dominent stress, anxiété et conflits.
Un enfant constipé est aussi un
enfant qui ne boit pas assez d’eau
(plutôt que des sodas ou des boissons sucrées). C’est également un
enfant qui ne bouge pas assez.
L’examen médical est souvent
pauvre : il retrouve seulement un
côlon distendu par des fécalomes
ou, sinon, une stase stercorale. Les
examens complémentaires présentent peu d’intérêt : la radiographie
d’abdomen sans préparation visua-
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lise le fécalome, la stase stercorale,
leur étendue. Les examens manométriques n’apportent d’éléments
que sur la fonctionnalité des sphincters, à condition encore que les
enfants soient assez grands pour
pouvoir coopérer.
La prise en charge thérapeutique
commence par une remise en place
des conditions alimentaires, et d’hygiène plus généralement. Il faut évaluer la quantité de fibres absorbées,
comme celles d’hydrates de carbone et aider à retrouver un équilibre. Lorsque l’enfant n’est pas en
surpoids, une supplémentation en
graisses, comme également en laitages peut alors s’avérer utile.
Parallèlement, et afin de dédramatiser une situation potentiellement
conflictuelle, il convient d’expliciter
aux parents et aux enfants les capacités individuelles d’exonération.
L’information doit être suivie d’un
apprentissage à l’émission régulière
de selles dans un lieu et un climat
non stressant et de préférence à
heures fixes. Le moment à privilégier
est celui où le temps ne presse pas
spécialement et où cette émission
ne risque pas d’être vécue comme
un pensum, et donc évitée ou
écourtée. Un fécalome doit être évacué par des lavements répétés pendant plusieurs jours. La régulation
des selles s’obtient par un apport
médicamenteux. L’utilisation de PEG
à raison de 4 g/jour est l’approche la
plus simple, la plus efficace. Les prokinétiques n’ont pas leur place et
l’utilisation des lubrifiants est souvent désagréable et mal supportée.
Chez le nouveau-né nourri au sein,
la constipation est possible et non
inquiétante si aucun autre trouble
n’existe : ni perte de poids ni trouble
digestif. Le trouble cessera à la diversification alimentaire. Vers 2/3 ans,
la constipation peut naître d’une
pression parentale trop forte vers
l’acquisition de la propreté. Son
risque est celui de rétention stercorale avec fissure anale. C’est vers
5/8 ans que l’oncoprésie peut compliquer une constipation créant un
problème d’incompréhension et de
conflits chez un enfant propre
jusque-là. Victimes de rejet familial
et social (scolaire), ces enfants
demandent une prise en charge
physique et psychologique.
La personne âgée
Étiologies de la constipation
• Causes organiques :
– tumeurs coliques ou rectales,
– diverticuloses,
– méga et dolichocôlon,
– prolapsus rectal,
– postradique.
• Troubles métaboliques et endocriniens :
– hypothyroïdie,
– hypokaliémie,
– hypercalcémie.
• Maladies neurologiques :
– maladie de Parkinson,
– affection cérébro-méningée.
• Causes iatrogènes :
– anticholinergiques,
– médicaments à base de fer de
calcium,
– bêtabloquants,
– hypotenseurs centraux,
– inhibiteurs calciques,
– carbamazépine.
• Modification du mode de vie :
– déménagement,
– passage en institution,
– tout trouble psychologique.
La constipation de la personne âgée
est essentiellement liée à l’âge et
elle est plus fréquente chez la
femme que chez l’homme ; elle
touche 40 % des personnes de plus
de 65 ans, mais dépasse 80 %, si
ces mêmes personnes vivent en institution. On parle de constipation
lorsque le trouble dure depuis au
moins trois mois et comporte au
moins un des deux signes suivants :
moins de trois selles par semaine et
une difficulté d’exonération. Ce dysfonctionnement peut provenir d’une
difficulté de progression du bol fécal
au niveau du côlon par diminution
de la mobilité ou d’un trouble de
l’évacuation au niveau du sigmoïde
et/ou du rectum. C’est cette
deuxième cause que l’on retrouve le
plus souvent chez la personne âgée.
La fonction ano-rectale s’altère avec
l’âge par diminution de la force de
contraction musculaire de la paroi
abdominale et du sphincter anal. En
l’absence d’exonérations régulières,
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une stase stercorale peut s’installer
compliquée d’un fécalome, véritable
tumeur fécale dont l’aspect est dur,
parfois pierreux. La fréquence du
trouble constipation fait que la personne âgée a souvent tendance à
s’automédiquer en puisant dans la
pharmacie familiale, alors que le
patient devrait en parler à son médecin à même de diagnostiquer la
maladie, mais surtout d’en retrouver
les causes. Les plus fréquentes sont
l’hypothyroïdie ou la maladie de
Parkinson mais aussi les étiologies
iatrogéniques courantes chez des
patients polymédiqués.
Traitement
En dehors du traitement de la cause
lorsqu’elle est retrouvée, la médication se doit d’être la plus efficace et la
moins toxique. En cas de constipation
modérée, la thérapie laxative comprendra les traitements locaux, les
émollients et les osmotiques. Locaux,
ce sont des suppositoires à la glycérine, des minilavements. Les émollients par voie orale comprennent
l’huile de paraffine et de vaseline. En
cas d’utilisation prolongée, ils empêchent l’absorption des vitamines liposolubles. Les laxatifs osmotiques sont
transformés par la flore colique en
acides gras volatils qui stimulent le
péristaltisme et hydratent les selles.
L’adaptation de la flore colique fait
que les posologies doivent souvent
être progressivement augmentées.
En deuxième intention, en cas
d’échec, on utilise les laxatifs de lest
ou mucilages. Ils ne sont pas indiqués
en cas d’atonie colique. Les laxatifs stimulants sont à proscrire, car irritants.
En cas de constipation opiniâtre, les
laxatifs minéraux, ou osmotiques
sucrés sont le plus souvent prescrits.
En l’absence d’obstacle, on peut aussi
utiliser les parasympathicomimétiques
stimulants de la muqueuse, de même
que des lavements à l’eau tiède additionnée de vaseline. En cas de fécalome, l’évacuation doit se faire au
doigt par fragmentation. Et il est
important d'éliminer, si possible, les
médications en cause.
Jacques Bidart
Entretiens de Bichat
Infos
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Des pathologies
en cause
Certains désordres
métaboliques ou
endocriniens comme
le diabète, l'urémie,
l'hypothyroïdie, ou
neurologiques
comme la sclérose en
plaques, la maladie
de Parkinson, la
paralysie cérébrale,
les accidents
vasculaires cérébraux
sont aussi associés à
la constipation. Enfin,
il peut y avoir
obstruction intestinale
en présence de
tumeur, de hernie ou
de diverticulite.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 62 • mars-avril 2005