Cas clinique Rétinoblastome bilatéral Bilatérel retinoblastoma C. Bonnet, F. Chaalal, L. Lumbroso-Le Rouic (Service d’ophtalmologie et d’anatomie pathologique, institut Curie, Paris) Leucocorie • Rétinoblastome bilatéral. Leucokoria • Bilateral retinoblastoma. U ne enfant âgée de 4 ans, sans antécédents particuliers, née de parents consanguins, est amenée en consultation pour leucocorie de l’œil droit depuis 2 mois. Examen ophtalmologique Le fond d’œil retrouve un décollement de rétine total à droite, avec une masse implantée en antérieur et en nasal, blanche, crayeuse, intrarétinienne, avec calcifications intratumorales occupant plus de la moitié de la rétine (figure 1). Le fond d’œil à gauche retrouve 4 tumeurs blanches, de petite taille, dans la périphérie des 4 quadrants. L’aspect du fond d’œil, avec présence de tumeurs caractéristiques, est celui d’un rétinoblastome bilatéral, classé groupe Vb E à droite, IVa B à gauche (classification de Reese-Ellsworth et classification internationale). Bilan d’extension L’IRM encéphalique et orbitaire avec coupes fines sur le nerf optique montre une absence d’extension extraoculaire (figure 2). Conduite à tenir Compte tenu du décollement de rétine total et de la taille de la tumeur, une énucléation de l’œil droit est réalisée d’emblée (1) [figure 3]. Le résultat de l’analyse anatomopathologique confirme le diagnostic de rétinoblastome moyennement différencié, avec calcifications intratumorales (figure 4). La sclère ainsi que le nerf optique sur tout son trajet sont indemnes, de même que les gaines méningées. En revanche, il existe une atteinte du corps ciliaire antéronasal et une infiltration focale choroïdienne. Tableau. Classification internationale IRC pour la réponse à la chimiothérapie. Groupe A Petites tumeurs rétiniennes (≤ 3 mm) ; > 3 mm de la fovéa ; < 1,5 mm du nerf optique Groupe B Tumeurs rétiniennes (> 3 mm) quelle que soit leur localisation, avec un décollement sérieux rétinien localisé (≤ 6 mm du bord de la tumeur) Groupe C Essaimage vitréen et/ou sous-rétinien localisé (< 6 mm du bord de la tumeur) S’il existe plusieurs sites, la totalité des sites doit être < 6 mm Groupe D Essaimage vitréen et/ou sous-rétinien localisé (> 6 mm du bord de la tumeur) S’il existe plusieurs sites, la totalité des sites doit être ≥ 6 mm Liquide sous-rétinien > 6 mm du bord de la tumeur Groupe E Essaimage vitréen et/ou sous-rétinien localisé (> 6 mm du bord de la tumeur) S’il existe plusieurs sites, la totalité des sites doit être ≥ 6 mm Liquide sous-rétinien > 6 mm du bord de la tumeur Pas de potentiel visuel ou présence d’un ou de plusieurs éléments suivants : – tumeur dans le segment antérieur ; – tumeur au niveau du corps ciliaire ; – glaucome néovasculaire ; – hémorragie intravitréenne massive masquant la tumeur, ou hyphéma important ; – œil en phtyse ; – aspect pseudo-inflammatoire orbitaire 168 Images en Ophtalmologie • Vol. VII • no 6 • novembre-décembre 2013 Légendes Figure 1. Fond d’œil droit montrant une volumineuse masse crayeuse qui occupe plus de la moitié inférieure de la rétine (flèche), associée à un décollement séreux total (*). Figure 2. IRM encéphalique montrant un hypersignal T1 intraoculaire à droite (*), sans envahissement extrascléral. Figure 3. Aspect macroscopique retrouvant une volumineuse masse blanchâtre intrarétinienne. Figure 4. Aspect microscopique retrouvant des calcifications intratumorales (*). Figure 5. Facteurs de mauvais pronostic. a. Atteinte du corps ciliaire antérieur (flèche). b. Atteinte choroïdienne focale (tête de flèche). Notez le décollement associé (flèche). * * 4 1 Corps ciliaire * 5a 2 Choroïde Rétine 3 5b Images en Ophtalmologie • Vol. VII • no 6 • novembre-décembre 2013 169 Cas clinique À gauche, on réalise un traitement conservateur par une association de chimiothérapie et de thermothérapie par laser diode. Discussion Le rétinoblastome doit être évoqué devant toute leucocorie, conduisant à réaliser un fond d’œil en urgence (2). Le traitement dépend du stade de la tumeur (3). Le premier objectif est la survie de l’enfant, puis la conservation oculaire et enfin la vision. La prise en charge associe actuellement énucléation et chimiothérapie (4), thermothérapie transpupillaire, cryoapplication, radiothérapie externe et disques radioactifs pour les traitements conservateurs (5). L’infiltration du nerf optique en histologie est un facteur de mauvais pronostic, car il existe alors un risque de dissémination au système nerveux central. L’infiltration du corps ciliaire et de la choroïde est également de mauvais pronostic, avec risque de dissémination hématogène (figure 5, p. 169). Pour cette enfant, nous avons été amenés à réaliser une chimiothérapie adjuvante (tableau, p. 169). Le rétinoblastome est une tumeur maligne pouvant mettre en jeu le pronostic vital de l’enfant. Le fond d’œil retrouve une masse intrarétinienne blanche crayeuse, plus ou moins fragmentée, avec calcifications intratumorales. Le pronostic vital est excellent lorsque la prise en charge n’est pas retardée (plus de 95 % des cas dans les pays développés). Le facteur de risque de mortalité le plus important est l’extension extraoculaire de II la tumeur (surtout trans-sclérale ou par l’atteinte du nerf optique). Références bibliographiques 1. Nagarkatti-Gude N, Wang Y, Ali MJ et al. Genetics of primary intraocular tumors. Ocul Immunol Inflamm 2012;20(4);244-54. 2. Rosa Jr RH. Ophthalmic pathology and intraocular tumors. 2011-2012. Basic and clinical science course, section 4. American Academy of ophthalmology 2011:293-308. 3. Moll AC, Imhof SM, Bouter LM, Tan KE. Second primary tumors in patients with retinoblastoma. A review of literature. Ophatlmic Genet 1997;18(1):27-34. 4. Aerts I, Sastre-Garau X, Savignoni A et al. Results of a multicenter prospective study on the postoperative treatment of unilateral retinoblastoma after primary enucleation. J Clin Oncol 2013;31(11):1458-63. 5. Lumbroso-Le Rouic L, Aerts I, Lévy-Gabriel C et al. Conservative treatments of intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 2008;115(8):1405-10. C. Bonnet et L. Lumbroso-Le Rouic déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. F. Chaalal n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. Lucentis 10 mg/ml Solution injectable (ranibizumab) DONNEES CLINIQUES Indications thérapeutiques Lucentis est indiqué chez les adultes dans : • Le traitement de la forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). • Le traitement de la baisse visuelle due à l’œdème maculaire diabétique (OMD). • Le traitement de la baisse visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR). • Le traitement de la baisse visuelle due à une néovascularisation choroïdienne (NVC) secondaire à une myopie forte (MF). Posologie et mode d’administration* Doit être administré par un ophtalmologiste qualifié ayant l’expérience des injections intravitréennes (IVT). Posologie dans le traitement de la DMLA néovasculaire : dose recommandée : 0,5 mg (0,05 ml). Le traitement sera administré 1 fois / mois jusqu’à ce que l’acuité visuelle du patient soit stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives effectuées au cours du traitement. Par la suite, contrôler l’acuité visuelle 1 fois / mois. Si nouvelle baisse de l’acuité visuelle due à la DMLA néovasculaire, réinstaurer le traitement. Réaliser des injections mensuelles jusqu’à ce que l’acuité visuelle soit à nouveau stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives. L’intervalle entre 2 doses pas ne doit pas être inférieur à 1 mois. Posologie dans le traitement de la baisse visuelle due à l’OMD ou à l’œdème maculaire (OM) secondaire à l’occlusion veineuse rétinienne (OVR) : dose recommandée : 0,5 mg (0,05 ml). Le traitement sera administré 1 fois / mois jusqu’à ce que l’acuité visuelle du patient soit stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives effectuées au cours du traitement. Si pas d’amélioration d’acuité visuelle à l’issue d’une 1ère série de 3 injections, la poursuite du traitement n’est pas recommandée. Par la suite, contrôler l’acuité visuelle 1 fois / mois. Si nouvelle baisse de l’acuité visuelle due à l’OMD ou à l’OM secondaire à l’OVR, réinstaurer le traitement. Réaliser des injections mensuelles jusqu’à ce que l’acuité visuelle soit à nouveau stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives. L’intervalle entre 2 doses pas ne doit pas être inférieur à 1 mois. Lucentis et photocoagulation au laser dans l’OMD et dans l’œdème maculaire secondaire à l’OBVR : cf. RCP complet. Posologie dans le traitement de la baisse visuelle due à une NVC secondaire à une MF Le traitement sera initié avec une injection unique. Si au cours d’un contrôle, des signes d’activité de la maladie sont constatés, comme par exemple diminution de l’acuité visuelle et/ou des signes d’activité de la lésion, il est recommandé de re-traiter. La surveillance de l’activité de la maladie peut comprendre un examen clinique, une tomographie à cohérence optique (OCT) ou une angiographie à la fluorescéine (AF). Surveillance recommandée tous les mois au cours des deux 1er mois de traitement et au moins 1 fois tous les 3 mois par la suite au cours de la 1ère année. Après la première année, la fréquence des contrôles doit être déterminée par l’ophtalmologue traitant. L’intervalle entre 2 doses ne doit pas être inférieur à 1 mois. Lucentis et thérapie photodynamique par Visudyne dans la NVC secondaire à une MF Il n’existe pas de données concernant l’administration concomitante de Lucentis et de Visudyne. Populations particulières Insuffisance hépatique : aucune précaution particulière. Insuffisance rénale : aucune adaptation de dose. Patients âgés : aucune adaptation de dose, expérience limitée en cas d’OMD chez les patients > 75 ans. Population pédiatrique : pas de données disponibles. Mode d’administration : cf. RCP complet. Contre-indications Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Patients présentant une infection oculaire ou périoculaire active ou suspectée. Patients présentant une inflammation intraoculaire active sévère. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* Réactions liées aux injections intravitréennes ; Elévations de la pression intraoculaire ; Traitement bilatéral ; Immunogénicité ; Utilisation simultanée avec d’autres médicaments anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire) ; Interruption du traitement par Lucentis ; Déchirure de l’épithélium pigmentaire rétinien ; Décollement rhegmatogène de la rétine ou trous maculaires ; Populations chez lesquelles les données sont limitées ; Effets systémiques suite à une utilisation intravitréenne ; Antécédents d’OVR, forme ischémique d’OBVR ou d’OVCR : cf. RCP complet. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions* ; Fécondité, grossesse et allaitement* ; Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* : cf. RCP complet. Effets indésirables* Résumé du profil de tolérance : La majorité des effets indésirables sont liés à la procédure d’injection intravitréenne. Effets indésirables oculaires les plus fréquemment rapportés : douleurs oculaires, hyperhémies oculaires, augmentations de la pression intraoculaire, hyalites, décollements du vitré, hémorragies rétiniennes, troubles visuels, corps flottants vitréens, hémorragies conjonctivales, irritations oculaires, sensations de corps étranger dans l’œil, sécrétions lacrymales accrues, blépharites, sécheresses oculaires et des prurits oculaires. Effets indésirables non oculaires les plus fréquents : céphalées, rhino-pharyngites et arthralgies. Effets indésirables moins fréquents mais plus graves comprennent : endophtalmies, cécités, décollements de la rétine, déchirures rétiniennes et cataractes traumatiques iatrogènes. Les patients doivent être informés des symptômes de ces effets indésirables potentiels et doivent être alertés sur le fait qu’ils doivent informer leur médecin s’ils développent des signes tels que des douleurs oculaires ou une gêne accrue, une rougeur de l’œil s’aggravant, une vision trouble ou diminuée, une augmentation du nombre de petites taches dans leur champ visuel ou une augmentation de la sensibilité à la lumière. Effets indésirables observés dans les études cliniques : cf. RCP complet. Effets indésirables liés à la classe : cf. RCP complet. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance www.ansm.sante.fr. Surdosage* : cf. RCP complet. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : Médicaments ophtalmologiques, médicament contre la néovascularisation, code ATC : S01LA04. Liste I Médicament à prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. Lucentis 10 mg/ml : EU/1/06/374/001 (2007, révisée 4.07.2013) ; CIP : 34009 378 101.5 9 – boîte de 1. Prix : 895, 57 €. Remboursement Séc. Soc. 100 % selon la procédure des médicaments d’exception. Prescription en conformité avec la Fiche d’Information Thérapeutique : • Traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative avec néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire. • Traitement de la baisse d’acuité visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD) chez les patients ayant une baisse d’acuité visuelle inférieure ou égale à 5/10 consécutive à un œdème maculaire diabétique en cas de forme diffuse ou de fuites proches du centre de la macula et chez lesquels la prise en charge du diabète a été optimisée. • Traitement de la baisse visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR). Agréé collect. Non remboursé et non agréé aux collectivités à la date de juillet 2013 (demande d’admission à l’étude) dans l’indication : « traitement de la baisse visuelle due à une néovascularisation choroïdienne (NVC) secondaire à une myopie forte (MF) ». TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Novartis Europharm Limited Royaume-Uni Représentant local : Novartis Pharma S.A.S 2 et 4, rue Lionel Terray 92500 Rueil-Malmaison Tél : 01.55.47.60.00 Information et Communication Médicales : Tél : 01.55.47.66.00 [email protected] FMI0078-17 *Pour une information complète, consulter le texte intégral du résumé des caractéristiques du produit, soit sur le site internet http://www.ema.europa.eu si disponible, soit sur demande auprès du laboratoire. B65268 Cahier Ophtalmo 180x120-ML.indd 1 02/09/13 10:20