Une DMLA atrophique précoce Cas clinique An early AMD with geographic atrophy

Images en Ophtalmologie • Vol. VII • n
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Cas clinique
Une DMLA atrophique précoce
An early AMD with geographic atrophy
B. Wolff 1, 2, C. Philippe-Zech1, M. Mauget-Faÿsse2
(1 Centre d’exploration de la rétine Kleber, Lyon ;
2 Service du Pr Sahel, fondation ophtalmologique Rothschild, Paris)
Une femme âgée de 50 ans est adressée pour un bilan d’une dégénérescence
maculaire liée à l’âge (DMLA) bilatérale. Ses antécédents personnels sont
marqués par la présence d’un diabète non insulinodépendant évoluant depuis
15 ans (HbA1c à 7,3 %) et d’une surdité de perception diagnostiquée à l’âge de
45 ans. Elle n’est pas photophobe et ne présente pas de gêne en vision nocturne.
Examen clinique
L’acuité visuelle est chiffrée à 20/20, à droite comme à gauche. L’examen du segment
antérieur est sans particularité aux 2yeux. Le fond d’œil met en évidence, des 2côtés,
une plage d’atrophie rétinienne située en nasal de la fovéa. De fi ns dépôts jaunâtres,
sous-rétiniens, sont également visibles dans l’aire maculaire
(fi gure1) . L’examen de
la périphérie rétinienne ne met pas en évidence de rétinopathie diabétique ni de plage
d’atrophie rétinienne périphérique.
L’examen en OCT spectral domain (fi gure2) de la macula montre, des 2côtés, la présence
d’un amincissement des couches externes rétiniennes en regard des zones d’atrophie.
La choroïde paraît d’épaisseur normale ou légèrement augmentée à l’œil gauche.
L’autofl uorescence du fond d’œil (fi gure3) objective, à droite comme à gauche, la zone
d’atrophie choriorétinienne qui paraît fortement hypoautofl uorescente. De nombreux
dépôts hyperautofl uorescents, disposés de façon radiaire dans les régions maculaire
et péripapillaire, sont également visualisés, donnant un aspect de dystrophie réticulée
ou “pattern dystrophy” .
Un interrogatoire au sujet des antécédents familiaux révèle une surdité chez le frère
et la mère de cette patiente ainsi que la présence d’une DMLA apparue précocement
chez la mère.
Un bilan génétique à la recherche d’un diabète mitochondrial révèle la présence d’une
mutation de l’ADN mitochondrial (A3243G), également retrouvée chez le frère et la
mère de la patiente.
Discussion
Le diabète mitochondrial, ou MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) , est
une forme familiale de diabète dont la transmission strictement maternelle se fait via
les mitochondries (transmis depuis les ovocytes vers l’embryon).
On distingue 2phénotypes de MIDD : le MIDD1, caractérisé par un diabète insulino-
dépendant, et le MIDD2 (beaucoup plus fréquent), associé à un diabète non insulino-
dépendant.
Ce tableau associe classiquement un diabète de transmission matrilinéaire à :
• une surdité de perception bilatérale liée à l’atteinte des cellules ciliaires de la
cochlée ;
• une atteinte rénale très fréquente ;
• un aspect de dystrophie réticulée pouvant évoluer vers des zones d’atrophies
chorio rétiniennes ;
• une atteinte musculaire chez près de 1malade sur2 ;
• des troubles du rythme cardiaque plus inconstants.
Dystrophie maculaire réti-
culée • Surdité • Diabète •
Maladie mitochondriale.
Macular pattern dystrophy •
Deafness • Diabetes • Mito-
chondrial disease.
Légendes
Figure 1. Clichés en mode Multicolor bila-
téraux du pôle postérieur montrant une
plage d’atrophie rétinienne située en inter-
papillo maculaire (fl èches vertes) associée
à de nombreux dépôts sous-rétiniens jau-
nâtres (fl èches blanches).
Figure 2. OCT maculaire bilatéral objec-
tivant la zone d’amincissement rétinien
(flèches vertes) avec une disparition de
la couche nucléaire externe, ellipsoïde
et la zone d’inter digitation entre les photo-
récepteurs et l’épithélium pigmentaire (EP).
Les dépôts réticulés apparaissent sous la
forme de fi nes lésions hyperréfl ectives situées
entre l’EP et les photo récepteurs (flèches
blanches).
Figure 3. Imagerie en autofluorescence
bilatérale mettant en évidence les plages
hypoautofl uorescentes d’atrophie chorio-
rétinienne (flèches vertes) et les dépôts
hyper auto fluo rescents réticulés (flèches
blanches).

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Lucentis 10 mg/ml Solution injectable (ranibizumab) DONNEES CLINIQUES Indications thérapeutiques Lucentis est indiqué chez les adultes dans : • Le traitement de la forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence
maculaire liée à l’âge (DMLA). • Le traitement de la baisse visuelle due à l’œdème maculaire diabétique (OMD). • Le traitement de la baisse visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse
rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR). • Le traitement de la baisse visuelle due à une néovascularisation choroïdienne (NVC) secondaire à une myopie forte (MF). Posologie et mode d’administration*
Doit être administré par un ophtalmologiste qualifi é ayant l’expérience des injections intravitréennes (IVT). Posologie dans le traitement de la DMLA néovasculaire : dose recommandée : 0,5 mg (0,05 ml). Le traitement sera
administré 1 fois / mois jusqu’à ce que l’acuité visuelle du patient soit stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives effectuées au cours du traitement. Par la suite, contrôler l’acuité visuelle 1 fois / mois. Si nouvelle baisse
de l’acuité visuelle due à la DMLA néovasculaire, réinstaurer le traitement. Réaliser des injections mensuelles jusqu’à ce que l’acuité visuelle soit à nouveau stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives. L’intervalle entre
2 doses pas ne doit pas être inférieur à 1 mois. Posologie dans le traitement de la baisse visuelle due à l’OMD ou à l’œdème maculaire (OM) secondaire à l’occlusion veineuse rétinienne (OVR) : dose recommandée : 0,5 mg (0,05 ml).
Le traitement sera administré 1 fois / mois jusqu’à ce que l’acuité visuelle du patient soit stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives effectuées au cours du traitement. Si pas d’amélioration d’acuité visuelle à l’issue
d’une 1
ère
série de 3 injections, la poursuite du traitement n’est pas recommandée. Par la suite, contrôler l’acuité visuelle 1 fois / mois. Si nouvelle baisse de l’acuité visuelle due à l’OMD ou à l’OM secondaire à l’OVR, réinstaurer
le traitement. Réaliser des injections mensuelles jusqu’à ce que l’acuité visuelle soit à nouveau stable lors de 3 évaluations mensuelles consécutives. L’intervalle entre 2 doses pas ne doit pas être inférieur à 1 mois. Lucentis et
photocoagulation au laser dans l’OMD et dans l’œdème maculaire secondaire à l’OBVR : cf. RCP complet. Posologie dans le traitement de la baisse visuelle due à une NVC secondaire à une MF Le traitement sera initié avec une injection
unique. Si au cours d’un contrôle, des signes d’activité de la maladie sont constatés, comme par exemple diminution de l’acuité visuelle et/ou des signes d’activité de la lésion, il est recommandé de re-traiter. La surveillance
de l’activité de la maladie peut comprendre un examen clinique, une tomographie à cohérence optique (OCT) ou une angiographie à la fl uorescéine (AF). Surveillance recommandée tous les mois au cours des deux 1
er
mois de
traitement et au moins 1 fois tous les 3 mois par la suite au cours de la 1
ère
année. Après la première année, la fréquence des contrôles doit être déterminée par l’ophtalmologue traitant. L’intervalle entre 2 doses ne doit pas être
inférieur à 1 mois. Lucentis et thérapie photodynamique par Visudyne dans la NVC secondaire à une MF Il n’existe pas de données concernant l’administration concomitante de Lucentis et de Visudyne. Populations particulières
Insuffi sance hépatique : aucune précaution particulière. Insuffi sance rénale : aucune adaptation de dose. Patients âgés : aucune adaptation de dose, expérience limitée en cas d’OMD chez les patients > 75 ans. Population pédiatrique :
pas de données disponibles. Mode d’administration : cf. RCP complet. Contre-indications Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Patients présentant une infection oculaire ou périoculaire active ou suspectée.
Patients présentant une infl ammation intraoculaire active sévère. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* Réactions liées aux injections intravitréennes ; Elévations de la pression intraoculaire ; Traitement bilatéral ;
Immunogénicité ; Utilisation simultanée avec d’autres médicaments anti-VEGF (facteur de croissance de l’endothélium vasculaire) ; Interruption du traitement par Lucentis ; Déchirure de l’épithélium pigmentaire rétinien ;
Décollement rhegmatogène de la rétine ou trous maculaires ; Populations chez lesquelles les données sont limitées ; Effets systémiques suite à une utilisation intravitréenne ; Antécédents d’OVR, forme ischémique d’OBVR
ou d’OVCR : cf. RCP complet. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions* ; Fécondité, grossesse et allaitement* ; Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines* : cf. RCP
complet. Effets indésirables* Résumé du profi l de tolérance : La majorité des effets indésirables sont liés à la procédure d’injection intravitréenne. Effets indésirables oculaires les plus fréquemment rapportés : douleurs oculaires,
hyperhémies oculaires, augmentations de la pression intraoculaire, hyalites, décollements du vitré, hémorragies rétiniennes, troubles visuels, corps fl ottants vitréens, hémorragies conjonctivales, irritations oculaires, sensations
de corps étranger dans l’œil, sécrétions lacrymales accrues, blépharites, sécheresses oculaires et des prurits oculaires. Effets indésirables non oculaires les plus fréquents : céphalées, rhino-pharyngites et arthralgies. Effets
indésirables moins fréquents mais plus graves comprennent : endophtalmies, cécités, décollements de la rétine, déchirures rétiniennes et cataractes traumatiques iatrogènes. Les patients doivent être informés des symptômes
de ces effets indésirables potentiels et doivent être alertés sur le fait qu’ils doivent informer leur médecin s’ils développent des signes tels que des douleurs oculaires ou une gêne accrue, une rougeur de l’œil s’aggravant, une
vision trouble ou diminuée, une augmentation du nombre de petites taches dans leur champ visuel ou une augmentation de la sensibilité à la lumière. Effets indésirables observés dans les études cliniques : cf. RCP complet.
Effets indésirables liés à la classe : cf. RCP complet. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfi ce/risque du
médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres
Régionaux de Pharmacovigilance www.ansm.sante.fr. Surdosage* : cf. RCP complet. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : Médicaments ophtalmologiques,
médicament contre la néovascularisation, code ATC : S01LA04. Liste I Médicament à prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. Lucentis 10 mg/ml : EU/1/06/374/001 (2007, révisée 4.07.2013) ; CIP : 34009
378 101.5 9 – boîte de 1. Prix : 895, 57 €. Remboursement Séc. Soc. 100 % selon la procédure des médicaments d’exception.
Prescription en conformité avec la Fiche d’Information Thérapeutique :
• Traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative avec néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire.
• Traitement de la baisse d’acuité visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD) chez les patients ayant une baisse d’acuité visuelle inférieure ou égale à 5/10 consécutive à un œdème maculaire diabétique en cas de
forme diffuse ou de fuites proches du centre de la macula et chez lesquels la prise en charge du diabète a été optimisée.
• Traitement de la baisse visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR).
Agréé collect. Non remboursé et non agréé aux collectivités à la date de juillet 2013 (demande d’admission à l’étude) dans l’indication : « traitement de la baisse visuelle due à une néovascularisation choroïdienne (NVC)
secondaire à une myopie forte (MF) ». TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Novartis Europharm Limited Royaume-Uni Représentant local : Novartis Pharma
S.A.S 2 et 4, rue Lionel Terray 92500 Rueil-Malmaison Tél : [phone] Information et Communication Médicales : Tél : [phone] [email protected] FMI0078-17
*Pour une information complète, consulter le texte intégral du résumé des caractéristiques du produit, soit sur le site internet http://www.ema.europa.eu si disponible, soit sur demande
auprès du laboratoire.
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Les auteurs déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts.
Cas clinique
Une dystrophie réticulée diagnostiquée chez un sujet jeune doit systématiquement
faire évoquer un MIDD. L’aspect réticulé des dépôts hyperautofl uorescents est typique
et ne doit pas être confondu avec des stries angioïdes ou une maladie de Stargardt. Le
pronostic de l’atteinte rétinienne est classiquement favorable, avec une baisse tardive
de l’acuité visuelle. La prévalence de la rétinopathie diabétique, chez ces patients, est
par ailleurs très faible. IIII
Pour en savoir plus…
• Reardon W, Ross RJ, Sweeney MG et al. Diabetes mellitus associated with a pathogenic point muta-
tion in mitochondrial DNA. Lancet 1992;340(8832):1376-9.
• Massin P, Dubois-Laforgue D, Meas T et al.; GEDIAM (Mitochondrial Diabetes French Study Group).
Retinal and renal complications in patients with a mutation of mitochondrial DNA at position 3,243
(maternally inherited diabetes and deafness). A case-control study. Diabetologia 2008;51(9):1664-70.