Revue de presse • R Hémorragie grave lors

Revue de presse
● Y. Ansquer*, O. Dupuis**, V. Gilly*, C. Poncelet*
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La Lettre du Gynécologue - n° 258 - janvier 2001
•
•Hémorragie grave lors
des césariennes – Une alternative
à l’hystérectomie d’hémostase :
la technique de Ho Cho
O. Dupuis
Ho Cho J, Sun Jun H, No Lee C. Hemostatic suturing tech-
nique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet
Gynecol 2000 ; 96 : 129-31.
Résumé
En cas d’échec des traitements médicaux, les hémorragies de
la délivrance sont traitées chirurgicalement de manière conser-
vatrice ou radicale par hystérectomie d’hémostase.
L’auteur décrit une technique qui consiste en la réalisation de
plusieurs points d’adossement transfixiants. Au cours de leur
césarienne, 23 patientes ont été traitées avec cette technique et
à chaque fois, l’hystérectomie d’hémostase a été évitée. Quatre
patientes ont obtenu des grossesses à la suite de cette interven-
tion. Cette technique de réalisation simple et peu dangereuse
permet donc de traiter efficacement des hémorragies graves
tout en conservant la fertilité.
Commentaire
L’auteur a traité 23 patientes à la maternité de Séoul. La tech-
nique qu’il a utilisée est la suivante : un fil résorbable
numéro 1 est monté sur une aiguille droite, plusieurs points de
cloisonnement utérin sont réalisés. Chaque point transfixie
quatre fois l’utérus et est réalisé ainsi : la zone d’endomètre ou
de myomètre qui saigne est repérée et le premier point est
posé. L’aiguille entre au bord externe de la paroi utérine anté-
rieure et ressort au bord externe de la paroi postérieure. Elle
est ensuite passée deux centimètres au-dedans du premier
point et retransfixie la paroi, cette fois d’arrière en avant ; un
troisième point d’entrée est choisi deux centimètres en dessous
du point précédent et l’aiguille est passée d’avant en arrière.
Enfin, elle est passée une dernière fois d’arrière en avant et le
nœud est serré (figure 1). L’adossement des deux parois n’est
pas réalisé sur la totalité des deux faces afin de permettre un
drainage naturel de la cavité utérine.
En cas d’atonie, les points sont effectués sur la totalité de la
surface endométriale et en cas de placenta accreta, seule la
zone correspondant à l’insertion du placenta est traitée.
En deux ans, sur les 5 207 césariennes qui ont été réalisées
dans cette maternité, 23 ont été compliquées d’hémorragie
résistante au traitement médical (0,4 %) et toutes ont été trai-
tées avec succès par cette technique. La distribution des causes
de ces hémorragies (atonie utérine, placenta praevia et/ou
accreta) est résumée dans le tableau I.
REVUE DE PRESSE
* Hôpital Bichat, service du Pr Madelenat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
** Fédération femme, mère, nouveau-né des Prs Dargent, Mellier et Thoulon,
hôpital Edouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.
Figure 1. Technique de Ho Cho. Représentation schématique : l’utérus
est sectionné le long de son bord gauche afin de montrer sur la même
vue ses faces antérieure et postérieure.
Plusieurs ligatures en “carré” sont effectuées. Chacune utilise un fil
résorbable numéro 2 monté sur aiguille droite. Avec le même fil, l’utérus
est traversé de part en part quatre fois en tournant dans le sens horaire et
en réalisant un carré. On obtient ainsi un cloisonnement antéropostérieur.
Hystérectomie
Face antérieure de l’utérus
Face postérieure de l’utérus
2
1
3
4

Deux mois après cette chirurgie, la totalité des patientes ont eu
leur retour de couche. Parmi ces 23 patientes, 10 désiraient une
autre grossesse et 4 l’ont obtenue.
Il est hautement probable que l’augmentation des taux de césa-
rienne constatée en France entraîne, comme au Royaume-Uni,
une augmentation de la fréquence des hémorragies de la déli-
vrance. Compte tenu de l’importance du débit sanguin utérin, qui
atteint à terme 600 ml/mn, les hémorragies de la délivrance peu-
vent conduire rapidement à des situations catastrophiques. Ces
accidents survenant inopinément, souvent la nuit ou le week-end,
une technique fiable, reproductible et simple est souhaitable.
En cas d’hémorragie au cours de la césarienne, on a recours en
premier lieu à des utérotoniques de type oxytocine (Syntoci-
non®) et en cas d’échec, à des utérotoniques de type sulpros-
tone (PGE2 de synthèse : Nalador®). Après correction des
troubles de l’hémostase et en cas d’échec du Nalador®, plu-
sieurs techniques sont possibles : ligature des hypogastriques,
ligature étagée des utérines et des artères ovariennes (2), voire
hystérectomie d’hémostase, qui peut être totale ou subtotale.
Contrairement à la technique de Ho Cho, ces gestes chirurgi-
caux requièrent une formation spécifique et exposent la
patiente à des complications graves : plaie veineuse hypogas-
trique ou lésion urétérale en cas de ligature des hypogas-
triques, hématome du ligament large et fistule artérioveineuse
en cas de ligature des utérines (2), risque urétéral en cas d’hys-
térectomie (3). Par ailleurs, la ligature des hypogastriques a
des taux d’échec allant jusqu’à 58 % (3).
En 1997, C. Lynch décrit une nouvelle technique de traitement
des hémorragies de la délivrance (1), celle-ci consiste en la
réalisation d’une ligature en “bretelle”, utilisant un seul fil
résorbable, ce qui entraîne une compression de l’utérus dans le
sens craniocaudal (figure 2). Il rapporte le succès de sa tech-
nique dans 5 cas (un placenta praevia, deux atonies et deux
coagulations intravasculaires disséminées [CIVD] secondaires,
l’une à un hématome rétroplacentaire [HRP], l’autre à une
éclampsie). Par la suite, deux de ces patientes ont obtenu une
grossesse. La technique coréenne, présentée ici, possède deux
avantages par rapport à la technique de Lynch : elle permet
d’adapter le geste au cas par cas et favorise une compression
de plus grande intensité en réalisant un adossement dans le
sens, non pas craniocaudal, mais antéropostérieur.
Deux précautions sont indispensables avant de réaliser cette
technique : si la patiente a accouché par voie basse, elle doit
être installée cuisses en abduction pour pouvoir contrôler en
peropératoire l’efficacité de la procédure, d’autre part, il faut
immédiatement avant le geste réaliser une compression bima-
nuelle “test”. L’efficacité de cette compression prédit la réus-
site de cette technique.
Celle-ci s’applique avec succès en cas d’atonie résistante au
Nalador®, en cas de trouble sévère de l’hémostase ou en cas de
placenta accreta implanté au-dessus de l’hystérotomie. En cas
d’hémorragie située au-dessous de l’hystérotomie, l’auteur
conseille de réaliser cette technique après avoir pratiqué un
décollement vésico-utérin.
Même confronté à une situation d’urgence, les chirurgiens
gynécologues-obstétriciens doivent se rappeler que l’hystérec-
tomie d’hémostase est à la fois un succès gynécologique et un
échec obstétrical, et la technique coréenne devrait permettre
aux gynécologues-obstétriciens de disposer en garde d’une
solution simple, fiable et rapide qui résolve une situation dra-
matique et préserve la fertilité.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. B-Lynch C et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive
postpartum hemorrhage : an alternative to hysterectomy ? Five cases reported.
Br J Obstet Gynecol 1997 ; 104 : 372-5.
2. AbdRabbo SA et al. Stepwise uterine devascularization : a novel technique
for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of
the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 171 : 694-700.
3. Clark SL et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet
Gynecol 1985 ; 66 : 353-5.
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La Lettre du Gynécologue - n° 258 - janvier 2001
Figure 2. Technique de Lynch. Représentation schématique : l’utérus est
sectionné le long de son bord gauche afin de montrer sur la même vue
ses faces antérieure et postérieure.
Technique de ligature en “bretelle”. Un seul fil résorbable numéro 2
monté sur aiguille ronde de 70 mm est utilisé, le même fil traverse six
fois l’utérus, 4 fois la paroi antérieure (1, 2, 5, 6) et deux fois la paroi
postérieure (3, 4). On réalise une compression craniocaudale de l’utérus.
Face antérieure de l’utérus
Face postérieure de l’utérus
16
5
4
2
3
Étiologie N
Atonie utérine 12
Placenta accreta 7
(+ atonie) (3)
(+ placenta praevia) (2)
(isolé)(2)
Placenta praevia 4
Total 23
Tableau I. Fréquence des différentes étiologies des hémorragies de la
délivrance traitées avec succès par la technique de Ho Cho.

•
•Étude randomisée comparant
le misoprostol par voie orale
(Cytotec®) et la dinoprostone
par voie intracervicale (Prepidil®)
pour la maturation cervicale
et le déclenchement du travail
O. Dupuis
Bartha JL et al. Oral misoprostol and intracervical dinopros-
tone for cervical ripening and labor induction : a randomized
comparison. Obstet Gynecol 2000 ; 96 : 465-9.
Résumé
Cette étude compare la tolérance, la sécurité et l’efficacité du
misoprostol par voie orale par rapport à la dinoprostone par
voie intracervicale.
Deux cents patientes ont été randomisées afin de recevoir, soit
une dose unique de 200 µg de misoprostol par voie orale, soit
un maximum de 4 doses de 0,5 mg de dinoprostone intracervi-
cale toutes les 6 heures. En l’absence d’entrée en travail dans
les 24 heures, une perfusion d’oxytocine était débutée.
Douze heures après le début de cette perfusion, les patientes
qui n’étaient pas en phase active (col effacé dilaté de 3 cm ou
plus) étaient césarisées pour échec de déclenchement.
Les critères d’exclusion étaient les suivants : présentation non
céphalique, utérus cicatriciel, grossesse multiple, rupture pré-
maturée des membranes, score de Bishop supérieur ou égal à
six. Les indications de maturation cervicale étaient : terme
dépassé, oligoamnios, retard de croissance intra-utérin, hyper-
tension artérielle gravidique et pré-éclampsie, pathologie
maternelle.
Les deux groupes avaient des caractéristiques comparables
(âge, pourcentage de primipares, âge gestationnel à l’inclusion,
score de Bishop à l’inclusion, indication du déclenchement...).
Les taux d’hypertonie utérine, de tachysystole et de syndrome
d’hyperstimulation n’étaient pas significativement différents
dans les deux groupes, et aucun syndrome d’hyperstimulation
n’a motivé de césarienne. La tolérance maternelle des deux
produits est comparable et excellente, enfin, la morbidité néo-
natale (taux d’admission en réanimation, taux d’inhalation
méconiale) est similaire dans les deux groupes.
Les patientes qui ont reçu du misoprostol ont eu moins souvent
besoin d’un relais par oxytocine (52 % versus 68 %, p = 0,03),
elles ont eu un délai plus court entre l’administration du miso-
prostol et l’accouchement par voie basse (12 heures versus
14 heures, p = 0,03), elles ont moins souvent subi une césa-
rienne pour échec de déclenchement (1 % versus 9 %, p = 0,01),
mais elles ont eu plus souvent une césarienne pour anomalie du
rythme cardiaque fœtal (3 % versus 1 %, p > 0,05).
Les auteurs concluent qu’une dose unique de 200 µg de miso-
protol par voie orale est plus efficace que 1 à 4 doses de
0,5 mg de prostaglandine E2 (PGE2) intracervicale.
Commentaire
Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1, il est
commercialisé pour le traitement de l’ulcère dans plus de
70 pays sous le nom de Cytotec®. Ses propriétés utérotoniques
ont été notées pour la première fois en Amérique du Sud, où il
a été utilisé dans l’IVG médicamenteuse (1). Même s’il n’a pas
d’AMM, ce médicament est utilisé couramment dans les proto-
coles de déclenchement en cas de mort in utero, et de nom-
breuses équipes y ont aujourd’hui recours dans le monde entier
comme alternative aux prostaglandines E2.
Plus de 12 études comportant plus de 900 patientes ont utilisé
le Cytotec®oral dans le déclenchement du travail. L’étude sus-
dite confirme les précédentes : le Cytotec®a une excellente
tolérance maternelle et n’est pas source de morbidité néonatale.
En revanche, les essais rapportent des taux de tachysystoles
allant de 4 à 39 %, des taux d’hypertonie de 1 à 20 % et des
taux de syndrome d’hyperstimulation de 2 à 44 % (2, 3). Cette
étude est rassurante puisque le taux de syndrome d’hyperstimu-
lation n’est que de 6 % et cela, malgré l’utilisation d’une dose
de 200 µg. L’interprétation des taux bruts de syndrome
d’hyperstimulation doit être prudente. En effet, ils ne sont pas
toujours suivis d’un geste invasif (dans cette série, aucun syn-
drome d’hyperstimulation n’a nécessité de césarienne) et,
comme l’a montré J.P. Phelan, ces syndromes ne sont pas cor-
rélés au risque de rupture utérine (4).
Les trois autres séries qui ont comparé le Cytotec®oral et les
PGE2vaginal ou intracervical ont démontré que le Cytotec®était
aussi plus efficace que les PGE2(5-7). On doit rappeler qu’une
maturation cervicale par Cytotec®coûte 10 à 100 fois moins cher
qu’une maturation par PGE2, et que, contrairement aux PGE2, le
misoprostol se conserve à température ambiante et n’entraîne que
très peu d’intolérance quand il est donné par voie orale.
Cette série confirme le fait que l’utilisation du misoprostol
dans le déclenchement du travail est aujourd’hui conforme aux
données de la science et de l’éthique médicale. Les études doi-
vent désormais préciser la voie d’administration et la dose
optimale de Cytotec®; les premiers résultats semblent en
faveur du misoprostol vaginal à des doses comprises entre
25 et 50 µg toutes les 4 à 6 heures (2, 8).
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Paxman JM et al. The clandestine epidemic : the practice of unsafe abortion
in Latin America. Stud Fam Plann 1993 ; 24 : 205-26.
2. Wing DA et al. A comparison of orally administered misoprostol with vagi-
nally administered misoprostol for cervical ripening and labor induction. Am J
Obstet Gynecol 1999 ; 180 : 1155-60.
3. Adair CD et al. Oral or vaginal misoprostol administration for induction of
labor : a randomized double-blind trial. Obstet Gynecol 1998 ; 92 : 810-3.
4. Phelan JP et al. Uterine activity patterns in uterine rupture : a case-control
study. Obstet Gynecol 1998 ; 92 : 394-7.
5. Browning J Oral misoprostol versus intravaginal prostaglandin E2for prein-
duction cervical ripening : a randomized trial. Obstet Gynecol 2000 ; 95 (4) : S73.
6. Windrim R et al. Oral administration of misoprostol for labor induction : a
randomized controlled trial 1997 ; 89 : 392-7.
7. Kadanali S et al. Comparison of labor induction with misoprostol versus oxyto-
cin/prostaglandin E2in term pregnancy. Int J Gynecol Obstet 1996 ; 55 : 99-104.
8. Bennett KA et al. A masked randomized comparison of oral and vaginal admi-
nistration of misoprostol for labor induction. Obstet Gynecol 1998 ; 92 : 481-6.
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•
•Chirurgie conservatrice
pour préserver la fonction
ovarienne chez des patientes
porteuses de tumeurs malignes
ovariennes à cellules germinales
C. Poncelet
Low J, Perrin L, Crandon A, Hacker N. Conservative sur-
gery to preserve ovarian function in patients with malignant
ovarian germ cell tumors. Cancer 2000 ; 89 : 391-8.
Résumé
Les polychimiothérapies ont amélioré considérablement le pro-
nostic des tumeurs malignes ovariennes à cellules germinales
(TMOCG), permettant d’envisager chez de jeunes patientes une
chirurgie conservatrice afin de préserver leur fertilité. Les
auteurs rapportent une série descriptive, rétrospective et bicen-
trique de 74 patientes ayant bénéficié d’une chirurgie conserva-
trice pour TMOCG sur une période de 16 ans. L’âge moyen des
patientes était de 20,9 ans. Les différents types histologiques
comprenaient : 31 dysgerminomes, 16 tératomes immatures,
13 tumeurs du sinus endodermique, 11 tumeurs à cellules ger-
minales mixtes, et 3 tumeurs embryonnaires. Cinquante-six
tumeurs étaient classées stade I selon la classification FIGO,
2 stade II, 11 stade III, et 4 stade IV. Soixante-huit patientes ont
bénéficié d’une annexectomie unilatérale, 5 patientes d’une
kystectomie unilatérale, et une patiente d’une annexectomie
unilatérale avec kystectomie controlatérale. Une omentectomie
a été réalisée dans 25 cas, une lymphadénectomie pelvienne
dans 13 cas, alors que 15 patientes ont eu un curage lympha-
tique lombo-aortique. Une chimiothérapie adjuvante (compre-
nant des sels de platine pour la majorité des patientes) a été
administrée chez 47 patientes. Le suivi moyen était de
52,1 mois, comprenant 7 récurrences avec 2 décès. La survie
globale pour les patientes de stade I était de 98 %, et celle des
patientes de stade FIGO avancé, de 94 %. Une aménorrhée
transitoire a été observée chez 91,5 % des patientes ayant eu
une chimiothérapie. Dans ce groupe, 20 patientes avaient un
désir de grossesse et 19 patientes ont en effet débuté une gros-
sesse (soit 95 %). Seize grossesses menées à terme ont été obte-
nues, dont 14 dans le groupe de patientes ayant bénéficié d’une
chimiothérapie, et aucun des nouveau-nés ne présentait d’ano-
malie congénitale. Un seul cas d’infertilité est rapporté.
En conclusion, la stratégie chirurgicale adoptée pour les
patientes ayant une TMOCG doit s’efforcer de conserver la
fertilité. La majorité des patientes opérées et ayant bénéficié
d’une chimiothérapie adjuvante retrouve une fonction ova-
rienne normale et peut espérer une fertilité normale.
Commentaire
L’approche chirurgicale moderne des TMOCG consiste en
des actes de plus en plus conservateurs sur le plan de la fonc-
tion ovarienne et de la fertilité, c’est-à-dire avec la conserva-
tion de l’utérus et de l’annexe controlatérale. Cette approche
peut se justifier depuis l’avènement de polychimiothérapies
comportant des sels de platine, et ce, d’autant plus que la sur-
vie globale des patientes ayant eu une chirurgie radicale ne
semble pas meilleure que celle des patientes ayant eu une chi-
rurgie conservatrice. Inspirée des résultats obtenus lors
d’études réalisées chez l’homme atteint de cancer testiculaire,
l’association chirurgie-polychimiothérapie permet d’observer
des survies globales allant de 87 à 98 %, avec un taux de
récurrence faible.
Par ailleurs, après chirurgie conservatrice et chimiothérapie, la
fonction ovarienne semble être conservée. Une grande majo-
rité de patientes retrouve un cycle menstruel normal quelques
mois après l’arrêt de la chimiothérapie. Le taux élevé de gros-
sesses rapporté dans cet article semblerait le confirmer.
Toutefois, le faible nombre de patientes désireuses de gros-
sesse, la courte période de suivi et un taux très élevé de
patientes jeunes (72 % âgées de moins de 25 ans) ne permet-
tent pas d’évaluer à sa juste valeur le potentiel réel de repro-
duction de ces patientes.
La rareté de ces tumeurs n’est pas sans induire des biais inhé-
rents aux études disponibles dans la littérature, qui sont quasi
exclusivement descriptives ou historiques. À défaut de pouvoir
comparer les différentes populations, d’évaluer dans le temps
(avec une longue période de suivi) la fonction ovarienne et le
taux de grossesse, l’association chirurgie conservatrice-poly-
chimiothérapie (comportant des sels de platine) semblerait
actuellement le plus raisonnable.
POUR EN SAVOIR PLUS...
❒Gershenson D. Management of early ovarian cancer : germ cell and sex
cord-stromal tumors. Gynecol Oncol 1994 ; 55 : S62-72.
❒Williams S, Blessing J, Liao S et al. Adjuvant therapy of ovarian germ cell
tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin : a trial of the Gynecologic
Oncology Group. J Clin Oncol 1994 ; 12 : 701-6.
•
•Le doppler énergie couleur
améliore-t-il la valeur
de l’échographie endovaginale
pour le diagnostic d’hydrosalpinx ?
C. Poncelet, V. Gilly
Guerriero S, Ajossa S, Lai M et al. Transvaginal ultrasono-
graphy associated with colour doppler energy in the diagno-
sis of hydrosalpinx. Hum Reprod 2000 ; 15 : 1568-72.
Résumé
Les buts de cette étude prospective étaient tout d’abord d’éva-
luer la pertinence du diagnostic échographique (en mode B)
d’hydrosalpinx chez des patientes devant bénéficier d’une chi-
rurgie gynécologique, puis de déterminer la valeur prédictive
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de l’échographie en l’associant au doppler énergie couleur et/ou
à la concentration plasmatique de CA125 pour le diagnostic
d’hydrosalpinx au sein de masses pelviennes avant chirurgie.
En échographie mode B, le diagnostic d’hydrosalpinx était
évoqué devant la présence d’une masse oblongue comportant
des septas incomplets. L’étude fut menée en deux parties.
Durant la première partie, une échographie endovaginale a été
réalisée chez 378 femmes non ménopausées et non enceintes
avant une intervention chirurgicale indiquée pour une inferti-
lité, des douleurs pelviennes, des myomes utérins, une hyper-
plasie endométriale ou des masses annexielles. Durant la
deuxième partie de l’étude, 256 masses annexielles (soit
239 patientes) ont été explorées par échographie endovaginale
seule ou associée au doppler énergie couleur et/ou à la concen-
tration plasmatique de CA125. La sensibilité et la spécificité
de l’échographie endovaginale dans la première partie étaient
respectivement de 84,6 % et 99,7 % avec une prévalence
d’hydrosalpinx de 7 %. La corrélation échographie-chirurgie
était bonne (87 %). Dans la deuxième partie, la sensibilité et la
spécificité de l’échographie seule étaient respectivement de
93,3 % et 99,6 %, avec une excellente corrélation échographie-
chirurgie (93 %). L’association de l’échographie mode B au
doppler énergie couleur ou au taux plasmatique de CA125
n’améliorait pas ces résultats.
En conclusion, l’échographie endovaginale seule est donc une
méthode utile et fiable pour le diagnostic d’hydrosalpinx.
Commentaire
De nombreuses études ont démontré l’influence délétère des
hydrosalpinx sur les résultats, évalués en taux de grossesse, de
la fécondation in vitro avec transfert embryonnaire (FIVET).
Les hypothèses physiopathologiques sont multiples (toxicité
endométriale ou embryonnaire du liquide d’hydrosalpinx, effet
mécanique direct de lavage de la cavité utérine compromettant
l’implantation). Le diagnostic d’hydrosalpinx, en tant qu’étio-
logie d’une infertilité, ou en tant que facteur de mauvais pro-
nostic au cours d’une FIVET, devient ainsi crucial. La cœlio-
scopie avec épreuve de perméabilité tubaire constitue
l’examen diagnostique de référence. Des techniques moins
invasives, qui permettraient de déterminer la meilleure straté-
gie diagnostique et thérapeutique et d’éviter des cœlioscopies
normales, sont souhaitables. Dans ce but, Guerriero et al. ont
évalué la valeur diagnostique de l’échographie seule, puis de
l’échographie associée au doppler énergie couleur et/ou au
taux plasmatique de CA125. Les associations n’ont pas aug-
menté la valeur diagnostique de l’échographie endovaginale.
Par ailleurs, dans les deux parties de cette étude, la population
étudiée n’était pas constituée exclusivement de patientes infer-
tiles. Ainsi, les valeurs de sensibilité et de spécificité de
l’échographie endovaginale rapportées dans cette étude n’auto-
risent pas à une conclusion définitive concernant la pertinence
de l’échographie dans une population de femmes infertiles.
Cependant, comparativement aux autres méthodes diagnos-
tiques (hystérosalpingographie, hystérosalpingosonographie,
imagerie par résonance magnétique nucléaire…), l’échogra-
phie pourrait être la moins mauvaise pour le diagnostic
d’hydrosalpinx dans un contexte d’infertilité.
POUR EN SAVOIR PLUS...
❒Camus E, Poncelet C, Goffinet F et al. Pregancy rates after in vitro fertiliza-
tion in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx : a meta-analysis
of published comparative studies. Hum Reprod 1999 ; 14 : 1243-9.
❒Swart P, Mol BWJ, van der Veen F et al. The accuracy of hysterosalpingo-
graphy in the diagnosis of tubal pathology, a meta-analysis. Fertil Steril 1995 ;
65 : 486-91.
❒De Wit W, Gowrising CJ, Kuik DJ, Lens JW, Schats R. Only hydrosalpinges
visible on ultrasound are associated with reduced implantation and pregnancy
rates after in-vitro fertilization. Hum Reprod 1998 ; 13 : 1696-701.
•
•Le stérilet à la progestérone
peut-il prévenir les effets
du tamoxifène sur l’endomètre ?
Y. Ansquer
Gardner FJE et al. Endometrial protection from tamoxifen
stimulated changes by a levonorgestrel releasing intrauterine
system : a randomized controlled trial. Lancet 2000 ; 356 :
1711-7.
Résumé
Le tamoxifène est le traitement adjuvant du cancer du sein le
plus communément utilisé, cependant il peut être responsable
de métrorragies en rapport avec une modification de l’endo-
mètre, voire d’un cancer de l’endomètre. L’objectif principal
de l’étude était d’évaluer si un dispositif intra-utérin (DIU) au
lévonorgestrel pouvait moduler la réponse de l’endomètre au
tamoxifène. La tolérance des patientes aux mesures de dépis-
tage, à l’insertion et au retrait du DIU, et les éventuels effets
secondaires du DIU ont également été étudiés. Les patientes
ménopausées recevant du tamoxifène depuis au moins un an
en adjuvant du traitement d’un cancer du sein étaient rando-
misées, soit pour une surveillance endométriale simple, soit
pour une surveillance endométriale avant et après la mise en
place d’un DIU au lévonorgestrel posé pour 12 mois. La tolé-
rance aux procédures de dépistage et au DIU était évaluée par
une échelle visuelle. L’hystéroscopie réalisée à l’inclusion n’a
montré que des modifications utérines bénignes pour les
122 patientes de l’étude. Après exposition au DIU, l’hystéro-
scopie a montré une atrophie endométriale chez toutes les
patientes, confirmée histologiquement (dans 40 cas sur 41).
Aucun polype n’est apparu chez les patientes ayant le DIU.
Les procédures de surveillance ainsi que le DIU ont été bien
tolérés. Plus de métrorragies étaient observées initialement
dans le groupe avec DIU, mais ce phénomène disparaissait
avec le temps. En conclusion, le DIU au lévonorgestrel a un
effet protecteur contre les effets utérins du tamoxifène. Il faut
évaluer son efficacité afin de diminuer le nombre des investi-
gations réalisées pour métrorragies chez les patientes sous
tamoxifène.
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La Lettre du Gynécologue - n° 258 - janvier 2001