A Accès douloureux paroxystiques chez des patients souffrant de douleurs

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVII - n° 8 - octobre 2008 | 407
SOINS DE SUPPORT
EN ONCOLOGIE
Accès douloureux
paroxystiques chez des patients
souffrant de douleurs
d’origine cancéreuse1
F. Scotté*
* Service d’oncologie médicale,
hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris.
A
vec une augmentation du nombre de cas
de cancer de près de 60 % entre 1980 et
2000 (1), et des survies moyennes de plus
en plus longues (1), la prise en charge efficace des
différents symptômes associés au cancer, et en
particulier de la douleur, est devenue incontour-
nable (2).
La douleur, définie par l’Association internatio-
nale pour l’étude de la douleur (IASP) comme “une
expérience sensorielle et émotionnelle désagréable,
associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle,
ou décrite en ces termes”, est fréquente chez les
patients atteints de cancer (3).
D’après une analyse de 36 études portant sur ➤
9 007 patients, 20 à 50 % des patients présentent
déjà des douleurs au moment du diagnostic de
cancer, et cette prévalence de la douleur augmente
au cours de l’évolution de la maladie, 55 à 95 %
des patients étant douloureux lors de stades avancés
de la maladie (stades localement évolués ou stade
terminal) [3].
Les douleurs observées en cancérologie peuvent ➤
relever de différents mécanismes : elles sont liées
à la tumeur cancéreuse elle-même dans environ
70 % des cas, dues aux traitements anticancéreux
(douleurs postchirurgicales, postradiques ou post-
chimiothérapies) dans environ 20 % des cas, et elles
n’ont aucun lien de causalité directe avec le cancer
dans 10 % des cas (4).
En cancérologie, il est habituel de faire la ➤
distinction entre la douleur de fond et les accès
douloureux paroxystiques (3), encore trop souvent
négligés et mal soulagés (dans un tiers des cas) par
les traitements usuels (5).
– La douleur de fond est souvent définie comme
présente au moins 12 heures par jour ou nécessi-
tant un traitement de fond par opiacé pendant au
moins la moitié des jours de la semaine précédant
l’évaluation, et elle est jugée contrôlée lorsqu’elle
n’est plus perçue comme habituellement intense
par le patient (3, 6).
– Se superposant aux douleurs continues, des
accès douloureux paroxystiques (EVA ≥ 7) [3]
peuvent être observés. Ils sont définis comme
une exacerbation transitoire et de courte durée de
la douleur, d’intensité modérée à sévère, chez des
patients présentant des douleurs persistantes habi-
tuellement maîtrisées par un traitement opioïde de
fond (3, 7, 8).
Ces pics douloureux aigus peuvent survenir dans
différents contextes (3, 6) :
spontanément ➤ et de façon tout à fait impré-
visible ;
à la suite d’un mouvement ➤ volontaire (par
exemple, marcher, déglutir) ou involontaire
(par exemple, tousser), ou dans le cadre d’une
intervention médicale (par exemple, le nettoyage
d’une plaie) ; on parle dans ces situations de douleur
incidente.
Nouveau concept mis en évidence il y a environ une
dizaine d’années (9), les accès douloureux paroxys-
tiques constituent actuellement une entité à part
entière, et leur symptomatologie est bien décrite.
Connus des équipes spécialisées dans la prise en
charge de la douleur, ils restent encore trop souvent
mal identifiés et sous-traités (3, 5).
Un peu d’histoire
Les accès douloureux paroxystiques ont été
définis pour la première fois, par R.K. Portenoy,
en 1990 (7), comme une exacerbation transitoire
de la douleur, d’intensité sévère à modérée, qui
survient sur un fond de douleur chronique stable
d’intensité modérée ou faible.
1. Cet article a été réalisé avec le
soutien institutionnel de Cephalon®.

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Depuis, cette définition a évolué, différents
auteurs lui apportant des précisions plus ou moins
restrictives concernant le traitement de la douleur
chronique (10).
Ainsi, H.J. McQuay et A.R. Jadad, en 1994 (11), expri-
ment la nécessité de décrire les accès douloureux
paroxystiques comme une rupture douloureuse
survenant chez des patients recevant n’importe quel
traitement antalgique ; P.H. Coluzzi et al. (12) parlent
d’exacerbation transitoire de la douleur sur un fond
de douleur chronique stabilisée par un traitement
opioïde, tandis que F. Petzke et al. (13) préfèrent
une définition plus large, et parlent d’augmentation
transitoire de la douleur chez des patients présen-
tant une douleur chronique contrôlée ou non par
un traitement antalgique.
Des douleurs souvent
sous-estimées
malgré une incidence élevée
Les données de plusieurs études portant sur des
patients atteints de cancer indiquent une incidence
des accès douloureux paroxystiques variant de
24 % à 95 % (10).
Deux études méritent d’être présentées plus en
détail.
Étude multicentrique internationale
Menée par A. Caraceni et R.K. Portenoy sur un
grand nombre de patients (n = 1 095), cette étude
retrouve une incidence élevée des accès doulou-
reux paroxystiques, signalés par près de 2 patients
sur 3 (65 %) [8].
Étude française multicentrique
Coordonnée par M. Di Palma (5), cette étude a inclus
203 patients traités par un traitement de fond morphi-
nique stabilisé, dont 183 évaluables pris en charge
dans 17 centres (en secteur ambulatoire ou en hospi-
talisation conventionnelle), durant une semaine.
Incidence des accès douloureux paroxystiques ◆
Mille quatre cent cinq épisodes douloureux paro-
xystiques ont été rapportés par les 183 patients de
l’étude, ce qui correspond à 1,1 épisode par patient
et par jour.
Plus de 8 patients sur 10 (81,4 %) ont rapporté au
moins un épisode aigu paroxystique pendant la
semaine de l’étude.
Caractéristiques ◆
Soixante-trois pour cent des épisodes douloureux
sont survenus pendant la journée, entre 8 heures
du matin et 20 heures.
L’intensité de la douleur était évaluée par le
patient (sur une échelle verbale de 4 items) comme
sévère à intolérable dans plus de la moitié des
cas (54 %).
La durée des crises douloureuses était variable, allant
de moins de 15 minutes à plus d’une heure, mais
47 % des crises duraient moins de 30 minutes.
Traitement ◆
Un traitement spécifique à prendre en cas de crise
douloureuse était prescrit à tous les patients.
Vingt-six pour cent des patients avaient choisi de
ne prendre aucun traitement.
Dans 74 % des cas, les patients prenaient un
traitement spécifique : morphiniques à libération
immédiate (27 %), opioïdes faibles par voie orale
(26 %), morphiniques par voie parentérale (17 %), et
divers autres médicaments (17 % ; AINS, antalgiques
de palier 1). Le soulagement de la douleur a été
considéré comme insuffisant pour un tiers des
épisodes, quel que soit le traitement.
Cette étude française confirme l’importance des
accès douloureux paroxystiques chez des patients
souffrant de douleurs chroniques d’origine cancé-
reuse, puisque 81 % des patients rapportent au
moins 1 épisode douloureux dans la semaine du
suivi de l’étude. Ces résultats montrent aussi que la
prise en charge des pics douloureux en France n’était
pas optimale au moment de l’étude.
Les données rapportées par ces deux études
confirment ainsi les premiers résultats de l’étude
de R.K. Portenoy et al., menée en 1990 (7), qui
avait retrouvé une incidence aussi élevée d’accès
douloureux paroxystiques (65 %).
Comment identifier
un épisode aigu douloureux
et poser le diagnostic d’accès
douloureux paroxystiques ?
La survenue de pics douloureux chez un patient
souffrant de douleur chronique cancéreuse doit

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conduire le médecin à évoquer la possibilité d’un
accès douloureux paroxystique. Un interrogatoire
bien conduit avec l’aide éventuelle de question-
naires spécifiques comme celui de R.K. Portenoy (7),
suivi d’un examen clinique complet, permet d’en
poser le diagnostic. Une fois l’accès douloureux
paroxystique diagnostiqué, un traitement spéci-
fique, d’action rapide et de courte durée, peut être
proposé dans le but d’améliorer la qualité de vie
des patients cancéreux.
Outre que ces épisodes douloureux surviennent
sur un fond de douleur chronique stabilisée par un
traitement antalgique opioïde (3), ils présentent
des caractéristiques spécifiques.
Rapidité d’apparition
Les accès douloureux paroxystiques sont caracté-
risés par leur survenue souvent extrêmement rapide,
même si, dans certains cas particuliers, un début plus
progressif peut être observé (7, 14). Dans l’étude de
R.K. Portenoy et al., une survenue en 3 minutes est
retrouvée chez 43 % des patients (7).
Durée brève
Il s’agit, dans la majorité des cas, de brefs épisodes,
ce qui a été évalué dans l’étude de G. Zepetella et al.
portant sur 361 patients, dans laquelle la durée des
crises était estimée à moins de 30 minutes dans
72 % des cas (15). L’étude française de M. Di Palma
rapporte une durée des crises inférieure à 15 minutes
dans 16,5 % des cas et à 30 minutes dans 47 % des
cas (5).
Intensité d’emblée sévère,
voire intolérable
Comme le montre l’étude française de M. Di
Palma (5), l’intensité des accès douloureux paroxys-
tiques est généralement d’emblée sévère, voire into-
lérable (54 % des cas), et ce quels que soient le profil
des patients (sexe, âge) et la nature du traitement de
fond administré pour la douleur chronique (5). Il est
utile, lors de l’interrogatoire, de vérifier l’intensité de
la douleur et sa variabilité dans le temps au moyen,
par exemple, d’une EVA (3).
Modes de déclenchement variables
Tandis que certains accès douloureux paroxystiques
surviennent spontanément et de façon totalement
imprévisible (45 à 48 % des cas), d’autres sont prévi-
sibles car déclenchés par un mouvement (activité,
marche) ou par des actions volontaires du patient
(déglutition, défécation, miction). Ces derniers
peuvent apparaître dans 20 à 28 % des cas (3) et
faire l’objet d’un traitement antalgique par antici-
pation (6, 7).
Différentes localisations
Différentes localisations des accès douloureux
paroxystiques sont rapportées. Dans l’étude de
G. Zeppetella et al. portant sur 361 patients, on
retrouve des douleurs abdominales dans 30 % des
cas, des douleurs des membres inférieurs dans 19 %
des cas, des douleurs dorsales dans 16 % des cas et
des douleurs thoraciques dans 12 % des cas (15).
Tableau. Caractéristiques des douleurs nociceptives et neuropathiques (4).
Type de douleur
Douleur par excès de nociception
Douleur neuropathique
Nocicepteurs
Activation
Absence d’activation
Système nerveux
Normal
Lésions des voies sensitives
Délai d’apparition de la douleur
Immédiat
Retardé
Type de douleur
Dépend de l’organe lésé
Stéréotypée : brûlures, décharges électriques, dysesthésies
Réactivité à la douleur
Proportionnelle
Amplifiée : allodynie, hyperpathie
Traitement de la lésion causale
Souvent possible et efficace
Rarement possible, sauf en cas de syndrome canalaire, et d’efficacité inconstante
Réponse aux opioïdes
Constante a priori
Rare et souvent incomplète
Traitement recommandé
Antalgiques
Antidépresseurs, antiépileptiques
Contrôle de la douleur
Habituellement facile
Habituellement difficile

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Mécanismes physiopathologiques
variables
Les mécanismes physiopathologiques impliqués
dans ces accès douloureux paroxystiques sont noci-
ceptifs, neuropathiques ou mixtes (tableau) [3, 4],
relevant souvent des mêmes mécanismes que ceux
de la douleur chronique de fond (7).
Étiologie
L’étiologie des accès douloureux paroxystiques est
aussi variable que celle des douleurs chroniques
cancéreuses attribuables à la tumeur elle-même,
aux effets des traitements anticancéreux (douleurs
postchirurgicales, postradiques, postchimiothéra-
piques) ou à d’autres étiologies indépendantes de
la maladie cancéreuse (3, 4).
Les accès douloureux paroxystiques, qui appa raissent
parfois comme des douleurs aiguës “rebelles”, sont
en fait liés à un traitement inapproprié, comme
l’ont montré les données de l’étude française de
M. Di Palma et al. (5). Même après la prescription
systématique d’un traitement spécifique à prendre
en cas de crises douloureuses, 26 % des épisodes
n’étaient pas améliorés, et, lorsqu’un traitement était
pris (morphiniques à libération immédiate, opioïdes
faibles, morphiniques par voie parentérale ou autres
traitements tels que les AINS ou les antalgiques de
palier 1), il était considéré comme insuffisant par
près d’un patient sur trois.
Des douleurs
à ne pas confondre avec…
Les accès douloureux paroxystiques ne doivent pas
être confondus avec des douleurs de fin de dose,
qui sont des douleurs elles aussi intenses, mais
survenant systématiquement 2 à 3 heures avant
l’horaire de prise d’une nouvelle dose d’antalgiques
(morphiniques à libération prolongée), dans un
contexte de douleurs chroniques (3). Ces douleurs
sont différentes des accès douloureux paroxystiques,
car leur installation est plus progressive et leur
durée plus longue (16). Dans ces situations, le trai-
tement antalgique de fond doit être adapté pour
obtenir un meilleur contrôle (augmentation des
doses [14] et/ ou diminution de l’intervalle d’admi-
nistration [16]). Ces douleurs doivent faire évoquer
une progression de la pathologie, et des examens
complémentaires doivent être menés.
Ainsi, les douleurs aiguës survenant chez un
patient atteint d’un cancer doivent faire l’objet
d’une démarche diagnostique visant à en préciser
les caractéristiques (sévérité, localisations, durée,
évolution, relation avec le traitement de fond,
facteurs favorisants, prévisibilité), la topographie,
l’étiologie et les mécanismes physiopathologiques
prédominants.
Préciser l’état d’avancement de la maladie cancé-
reuse sous-jacente et envisager les complications qui
pourraient être à l’origine de douleurs complètent
la démarche diagnostique.
Des conséquences importantes
Le retentissement des accès douloureux paroxys-
tiques sur la qualité de vie doit aussi être pris en
compte (6, 8). Leur impact sur la vie des patients
peut être beaucoup plus important – une douleur
intense, imprévisible, survient à n’importe quel
moment et plusieurs fois dans la journée – que
lorsqu’il s’agit d’une douleur moins intense, moins
fréquente et prévisible (6, 8).
Dans l’échelle de qualité de vie décrite par
R.K. Portenoy (6), les patients présentant des accès
douloureux paroxystiques (n = 84) ont une qualité de
vie altérée sur tous les critères évalués (p < 0,001), et
souffrent plus de dépression (p < 0,01) et d’anxiété
(p < 0,01) que les patients n’en présentant pas. Une
altération significative de l’activité globale, de la
marche et des capacités au travail a également été
retrouvée dans l’étude de A. Caraceni et al. portant
sur 436 patients (8).
Par ailleurs, une corrélation significative a été mise
en évidence entre la survenue de crises aiguës
douloureuses, un moins bon contrôle global de la
douleur et, même, une diminution de la réponse
aux traitements opioïdes (5).
Conclusion
Les données épidémiologiques montrent que l’in-
cidence des accès douloureux paroxystiques chez
les patients cancéreux est élevée et soulignent
l’intérêt de mieux les reconnaître pour pouvoir
les diagnostiquer et proposer une prise en charge
spécifique. Le médecin traitant, le plus souvent
impliqué dans la prise en charge et le suivi de la
douleur, souvent confronté à des douleurs de ce
type, est l’interlocuteur principal du patient traité
à domicile et de sa famille. ■
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