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Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n
o 4 - octobre-novembre-décembre 2007
209
Revue
de pr e
Transplantation hépatique chez
les patients co-infectés VHC-VIH+ :
évaluation favorable dans le groupe
de Barcelone et défavorable
dans le groupe de Pittsburgh…
L
e virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) exerce un effet
péjoratif sur l’évolution de la maladie
virale C : évolution plus rapide vers
la cirrhose et le stade terminal de la
maladie que chez les patients VIH néga-
tifs. L’effet du VIH après la transplan-
tation hépatique (TH) est mal connu.
Le groupe de Barcelone a comparé
les cas de 9 patients co-infectés VIH-
VHC, transplantés entre 2002 et 2005,
(génotype 1 dans 7 cas, charge virale
moyenne 5,3 x 10
5
UI/ml) à un groupe
de 18 témoins (comportant le patient
transplanté avant et le patient transplanté
après chaque patient VIH+ transplanté :
génotype 1 dans 17 cas, charge virale
moyenne 6,7 x 106 UI/ml, gravité de
la maladie VHC comparable à celle
du groupe VIH en termes de score de
MELD ou de Child). Tous les patients
VHC+ ont reçu une immunosuppression
faite de tacrolimus (dose ajustée pour
obtenir une concentration résiduelle
de 10-15 ng/ml) et de mycophénolate
mofétil (MMF, 1 à 2 g/j en fonction
de la tolérance hématologique), ainsi
que de faibles doses de corticoïdes
interrompues à 6 mois. En cas d’in-
suffisance rénale préTH, l’introduc-
tion du tacrolimus (dose réduite) a été
retardée sous couvert de basiliximab.
Les patients VIH+ ont reçu une prophy-
laxie comportant triméthoprime-sulfa-
méthoxazole et un traitement préemptif
du cytomégalovirus (CMV) guidé par
l’antigénémie CMV. Le traitement anti-
rétroviral a été repris entre le 4e et le
28e jour post-TH (médiane : 8 jours),
selon le même schéma que préalable-
ment : 8 patients ont reçu efavirenz
associé à ténofovir-lamivudine (4 cas),
zidovudine-lamivudine (2 cas), téno-
fovir (1 cas), ou lamivudine-didanosine
(1 cas). Un patient a reçu zidovudine,
lamivudine et abacavir. Une interac-
tion entre le tacrolimus et le traitement
antirétroviral n’a été observée que dans
un cas, au moment de l’introduction de
lopinavir/ritonavir, induisant un grand
surdosage en tacrolimus.
L’incidence du rejet aigu a été de 44 %
et de 22 % dans le groupe VIH+ et le
groupe témoin, respectivement (diffé-
rence non signi cative). Il n’a pas été
observé de différences en termes d’in-
fections bactériennes, fongiques ou
virales. Un seul patient de chaque groupe
a présenté une infection à CMV traitée.
La durée d’hospitalisation totale et en
unité de soins intensifs a été similaire.
La survie actuarielle à 3 ans était de
87,5 % et de 93,7 % (un seul décès
précoce par infection avec défaillance
multiviscérale dans chaque groupe),
respectivement (NS). Dans le groupe
VIH+, la charge virale VIH a été détec-
table dans un seul cas (où l’introduction
du traitement antirétroviral a été retardée
du fait d’une reprise retardée de la fonc-
tion du greffon). La numération CD4
est restée stable chez tous les sujets. La
récidive virale C est survenue plus tôt
dans le groupe VIH+ que dans le groupe
témoin (2,3 mois versus 4,3 mois) et sur
un mode le plus souvent cholestatique
(bilirubinémie moyenne : 10,8 versus
1,6 mg/dl, 3 cas d’hépatite cholestatique
dans le groupe VIH+).
Les 8 patients VIH+ (100 %) et 9 témoins
(64,3 %) ont été traités par l’association
interféron pégylé et ribavirine. Un seul
témoin (11,1 %) et un seul patient VIH+
(20 %) ont présenté une réponse viro-
logique prolongée (NS). Les lésions
du greffon ont évolué vers la cirrhose
dans 33 % des cas dans le groupe VIH+
et dans 7,1 % des cas dans le groupe
témoin (NS).
Dans cette petite série, les résultats à
court et moyen termes étaient donc simi-
laires dans les deux groupes. Une forme
cholestatique a cependant été notée dans
3 des 9 cas de récidive VHC chez les co-
infectés, et une cirrhose s’est développée
dans un tiers des cas, conformément a ce
qui a été présenté par d’autres groupes.
Cela laisse donc envisager le dévelop-
pement plus fréquent de complications
hépatiques graves chez les co-infectés.
L’hépatotoxicité des antirétroviraux n’a
pas été évaluée dans ce travail.
Le groupe de Pittsburgh (de M.E. Vera
et al.) a rapporté les résultats de 27 TH
effectuées chez des patients VIH+. De
façon intéressante, un chiffre minimal
de lymphocytes CD4 n’était pas exigé,
dans la mesure où l’hypersplénisme peut
induire une sous-évaluation du chiffre,
et une virémie positive était permise (à
condition qu’une virémie négative anté-
rieure ait été obtenue ou que l’analyse
de la résistance virale permette d’établir
une combinaison antivirale ef cace).
Entre 1997 et 2005, 1 485 patients
VIH négatifs, dont 487 VHC+ ont été
transplantés à Pittsburgh. Trente-trois
TH ont été effectuées chez 31 patients
VIH+, dont 27 étaient VHC+ ; ces
31 cas ont formé le groupe d’étude.
Un groupe témoin (2/1) apparié pour
l’âge, la période de transplantation, la
gravité de la maladie hépatique a été
constitué. Tous les patients ont reçu une
immunosuppression faite de tacrolimus
(concentration résiduelle 5-15 ng/ml)
et de corticoïdes (interrompus après
une médiane de 8 mois). Six patients
ont ultérieurement reçu du sirolimus
et 4 autres du MMF. Onze patients ont
présenté un rejet, traité dans un seul cas
par OKT3. Le rejet n’avait pas d’effet
sur la survie des receveurs (p = 0,25).
Le traitement antirétroviral a été repris
après stabilisation de la fonction hépa-
tique (bilirubinémie < 2 mg/dl), simi-
laire au traitement préTH, en évitant
la névirapine, potentiellement hépato-
toxique. Un traitement préemptif du
CMV, fondé sur l’antigénémie, a
été utilisé. Le suivi moyen a été de
26,6 ± 5,1 mois, et 13 des 27 patients
(48 %) étaient vivants.
La survie a été réduite dans le groupe
VIH+, par rapport à celle constatée dans
le groupe témoin : la survie cumulée des
patients à 1, 3 et 5 ans a été de 66,7 %,
55,6 % et 33,3 % versus 75,7 %, 71,6 %
et 71,6 %, respectivement, dans le groupe
VIH négatif, à la limite de la signi ca-
tivité (p = 0,07). La survie des greffons
a été plus faible chez les patients VIH+
(63 %, 51,9 % et 31,1 %, respectivement,
à 1, 3 et 5 ans) que chez les témoins
VIH négatifs (68,2 %, 64,1 % et 64,1 %)
[p = 0,21].