Memoire POPOTTE H.docx

Mémoire de DES d’oncologie :
Facteurs pronostiques de
survenue de remaniements
radiologiques après irradiation
stéréotaxique par Cyberknife®
chez des patients atteints de
cancer bronchique non à petites
cellules
Soutenance le 24 juin 2017.
POPOTTE Hosni, interne en d’Oncologie-Radiothérapie, Centre François
Baclesse, Caen
Directrice de mémoire : Dr Delphine Lerouge
REMERCIEMENTS
- Aux Docteurs Delphine Lerouge et Joelle Lacroix pour m’avoir proposé ce sujet et pour
leur encadrement tout au long de ce travail.
- A mes co-internes, Tessier Anne-Marie et Zhang Norbert, pour leur aide précieuse dans
ce travail.
- A l’ensemble des Praticiens du service de Radiothérapie du Pr Habrand qui ont
contribué à ma formation professionnelle tout au long de mon internat.
- A ma famille ainsi qu’à tous mes proches.
2
Table des matières
- Remerciements p2
- Liste des abréviations p5
- Liste des iconographies, tableaux et figures p6
- Chapitre I : Introduction p8
- Chapitre II : Rationnel p9
- 2.1 Généralités sur le cancer pulmonaire primitif non à petites cellules p9
- 2.2 Généralités sur la radiothérapie stéréotaxique p9
- 2.3 Place de la radiothérapie stéréotaxique dans la prise en charge des cancers
pulmonaires primitifs non à petites cellules p12
- 2.4 Les remaniements radiologiques. P14
- 2.5 Rationnel de l’étude p15
- Chapitre III : Matériels & méthodes p16
- 3.1 Critères d’inclusion p16
- 3.2 Critères d’exclusion p16
- 3.3 Données médicales p17
- 3.4 Plans de traitement p17
- 3.5 Données physiques et dosimétriques p18
- 3.6 Données radiologiques p19
- 3.7 Critères de jugement principaux et critères de jugement secondaires p22
- 3.8 Analyses statistiques p22
- Chapitre IV : Résultats p23
- 4.1 Données descriptives p23
- 4.1.1 Données démographiques p23
- 4.1.2 Données tumorales p24
- 4.1.3 Plans de traitement p25
- 4.1.4 Données dosimétriques p27
- 4.1.5 Données radiologiques initiales p28
3
- 4.2 Critères de jugement principaux p29
- 4.2.1 Remaniements Radiologiques aigus p29
- 4.2.1.1 Analyse Descriptive p29
- 4.2.1.2 Caractérisation des remaniements radiologiques précoces p29
- 4.2.1.3 Caractérisation des remaniements radiologiques précoces à
type de Condensation p32
- 4.2.1.4 Caractérisation des remaniements radiologiques précoces à
type Verre depoli p 33
- 4.2.1.5 Caractérisation de l’étendue des remaniements radiologiques
précoces observés : localisées vs diffuses p36
- 4.2.1.6 Caractérisation de la majoration des signes fonctionnels
respiratoires aigus p38
- 4.2.2 Remaniements radiologiques tardifs p39
- 4.2.2.1 Analyse descriptive p39
- 4.2.3.2 Caractérisation de la Fibrose Massique p39
- 4.2.2.3 Caractérisation de la Fibrose Conventionnelle p40
- 4.2.2.4 Caractérisation de l’absence de Fibrose p41
- 4.2.2.5 Caractérisation de l’étendue des Fibroses observée : localisées
ou diffuses p41
- 4.2.2.6 Caractérisation des signes fonctionnels respiratoires à 1 an p43
- 4.3 Courbes de Survie p45
- 4.3.1 Survie Globale et Fibrose p45
- 4.3.2 Survie Globale et Fibrose Massique p45
- 4.3.3 Survie Globale et Fibrose Conventionnelle p47
- 4.4 Contrôle Local p47
- Chapitre V : Discussion et perspectives p48
- Bibliographie p51
4
LISTE DES ABREVIATIONS
- BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
- CPNPC : cancer pulmonaire non à petites cellules
- GTV Gross Tumour Volume
- CTV : Clinical Target Volume
- PTV : Planning Target Volume
- ITV : Internal Target Volume
- DRR : Digitally Reconstructed Radiography
- VX% : Dose reçue par X% du volume pulmonaire
- EFR : explorations fonctionnelles respiratoires
- FRCV : Facteurs de risque cardio-vasculaire
- Gy : Gray
- HAS : Haute Autorité de Santé
- HI : index d’homogénéité
- LOT : Lung Optimized treatment
- RCMI : radiothérapie conformationnelle en modulation d’intensité
- RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire
- RECIST : Response Evaluation Criteria In Solid Tumors
- RT : Ray-Tracing
- RTE : radiothérapie
- SG : Survie globale
- SSP : Survie sans progression
- TDM-TAP : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
- TDM : tomodensitométrie
- TEP-TDM : tomodensitométrie couplée à une tomographie par émission de positons
- VEMS : volume expiratoire maximal par seconde
5
LISTE DES ICONOGRAPHIES, TABLEAUX
ET FIGURES
Liste des iconographies
- Iconographie 1. Photographie du Cyberknife®
- Iconographie 2. Représentation schématique de la limite anatomique séparant les
lésions comme étant soit de localisation centrale soit de localisation périphérique.
- Iconographie 3. Illustration scannographique d’une lésion primitive pulmonaire
centrale.
- Iconographie 4. A gauche : Image radiologique de pneumopathie radique aigue de type
condensation diffuse; à droite : image radiologique de pneumopathie radique chronique
de type fibrose massique.
Liste des tableaux
- Tableau 1. Résumé des caractéristiques de la population étudiée
- Tableau 2. Résumé des caractéristiques tumorales étudiées
- Tableau 3. Résumé des caractéristiques du traitement.
- Tableau 4. et 5. Résumés des caractéristiques dosimétriques
- Tableau 6. Résumé des caractéristiques radiologiques initiales
- Tableau 7. Résumé des remaniements radiologiques précoces (scanner à 3 mois).
- Tableau 8. Paramètres associés à la survenue de remaniements radiologiques précoces
- Tableau 9. Paramètres dosimétriques associés à la survenue de remaniements
radiologiques précoces.
- Tableau 10. Paramètres associés à la survenue de remaniements radiologiques à type de
condensation aigue
- Tableau 11. Paramètres dosimétriques associés à la survenue de condensation aigue
- Tableau 12. Paramètres associés à la survenue de verre dépoli aigu
- Tableau 13. Paramètres dosimétriques associés à la survenue de verre dépoli aigu
- Tableau 14. Paramètres associés l’étendue des remaniements radiologiques aigus
- Tableau 15. Paramètres associés à une majoration des signes fonctionnels respiratoires
aigus.
- Tableau 16. Résumé des remaniements radiologiques tardifs (à partir de 6 mois).
- Tableau 17. Paramètres associés à la survenue de fibrose massique
- Tableau 18. Paramètres associés à la survenue de fibrose conventionnelle isolée
- Tableau 19. Paramètres associés à l’absence de remaniements radiologiques tardifs.
- Tableau 20. Paramètres associés à l’étendue des remaniements radiologiques tardifs
- Tableau 21. Paramètres dosimétriques associés à l’étendue des remaniements
radiologiques tardifs.
- Tableau 22. Paramètres associés à la majoration de signes fonctionnels respiratoires à
un an
6
Liste des figures
- Figure 1. Box-plot de l’association entre indice de conformation et la survenue de
remaniements radiologiques précoces
- Figure 2.
a) Box-plot de l’association entre la V20 et la condensation aigue
b) Box-plot de l’association entre l’indice de conformation ASTRO et la condensation
aigue.
- Figure 3.
a) Box-plot de l’association entre la Dmoy et le verre dépoli aigu
b) Box-plot de l’association entre le volume de l’isodose de prescription et le verre dépoli
aigu.
- Figure 4. Box-plot de l’association entre la consommation de tabac et l’étendue des
remaniements radiologiques précoces.
- Figure 5. Box-plot de l’association entre V30 et l’étendue des fibroses tardives
- Figure 6. Courbe de survie des patients en fonction de l’apparition ou non d’une fibrose
- Figure 7. Courbes de survie des patients en fonction de l’apparition ou non d’une fibrose
massique
- Figure 8. Courbes de survie des patients en fonction de l’apparition ou non d’une fibrose
conventionnelle
7
CHAPITRE I : INTRODUCTION
La radiothérapie délivrée en condition stéréotaxique a connu, ces dernières
années, un développement considérable, notamment dans les localisations extracrâniennes. Parmi elles, figure la radiothérapie stéréotaxique des cancers bronchopulmonaires non à petites cellules de stades I et II qui est une alternative, désormais
validée, à la prise en charge chirurgicale en cas d’inopérabilité du patient ou du refus de la
chirurgie (1).
Plusieurs étapes préalables à l’initiation de la radiothérapie sont nécessaires et
font parties intégrantes du programme d’assurance qualité en radiothérapie. En effet,
après la validation de l’indication de la radiothérapie par le clinicien en réunion de
concertation pluri-disciplinaire, commencent les étapes de préparation du traitement. En
premier lieu doit être réalisé un scanner de simulation, examen nécessaire à la
détermination des volumes cibles. Puis, après détermination de la modalité de traitement
sur le Cyberknife®, vient ensuite l’étape de la préparation dosimétrique et physique du
traitement. Une fois le traitement réalisé, le patient sera suivi cliniquement et
radiologiquement : l’enjeu étant d ‘évaluer d’une part la réponse au traitement ainsi que
la tolérance du patient à ce dernier. La difficulté de la surveillance est liée à l’existence de
remaniements radiologiques inhérents à l’effet de cette radiothérapie sur le tissu
pulmonaire sain.
L’objectif de ce travail est donc d’évaluer les facteurs pronostiques de survenue de
ces différents types de remaniements radiologiques, et dans un second temps d’évaluer
s’ils sont associés à une différence de contrôle local et de tolérance clinique.
8
Chapitre II : Rationnel
2.1 Généralités sur le cancer pulmonaire primitif non à petites cellules
Selon les dernières estimations de l’Institut National de Veille Sanitaire français
(INVS) pour l’année 2015, le cancer pulmonaire se situe au 4e rang des cancers les plus
fréquents en France derrière le cancer de la prostate, du sein et le cancer colorectal avec
une incidence estimée à 30 500 nouveaux cas chez les hommes pour 15 000 nouveaux cas
chez les femmes. La mortalité est estimée à 21 000 décès chez les hommes pour
9 600 décès chez les femmes faisant de ce cancer la 1ère cause de décès par cancer tous
sexes confondus. L’incidence et la mortalité par cancer du poumon tendent à baisser chez
les hommes depuis 2005 contrairement aux femmes chez qui on observe une
augmentation. L’âge moyen au diagnostic est de 65 ans et le principal facteur de risque
reste le tabagisme.
Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) représentent environ 85%
des cancers bronchiques dont les types histologiques prédominant sont :
 les carcinomes épidermoïdes (45% en Europe)
 les adénocarcinomes (30% en Europe)
 les carcinomes à grandes cellules (carcinomes neuroendocrines à grandes
cellules, carcinomes basaloïdes).
Du fait de son évolution longtemps asymptomatique, le diagnostic est
majoritairement posé à un stade localement avancé voire métastatique impactant
logiquement la survie des patients. En effet, 15 à 25% seulement des tumeurs sont
diagnostiquées à un stade précoce (2).
2.2 Généralités sur la radiothérapie stéréotaxique
Les débuts de la radiothérapie en condition stéréotaxique remontent en 1951, avec
Lars Leksell, neurochirurgien suédois, qui est un des premiers à introduire cette
technique à travers la radiochirurgie des lésions intracrâniennes (3). Ainsi, par définition,
on parle de radiochirurgie lorsque le traitement comporte une fraction unique, par
opposition à la radiothérapie dite fractionnée lorsque la dose est délivrée en plusieurs
séances.
Le principe de la stéréotaxie repose sur l’hypofractionnement (définition
théorique : dose par séance > 1,8-2 Gy sans modification de la dose totale) avec des doses
par fraction délivrées à la cible très élevées ainsi qu’une haute conformation permettant
un gradient de dose important en bordure de cible afin d’épargner au maximum le tissu
sain environnant et autres organes à risques adjacents, et ceci, grâce au repositionnement
précis du patient. Dans ces conditions, le nombre de séances et donc l’étalement sont
réduits. Ainsi, la stéréotaxie peut permettre une escalade de dose avec notamment des
doses équivalentes biologiques pouvant être supérieures à 100 grays (4) (5).
9
Cette technique est réalisable soit grâce à des appareils dédiés à la stéréotaxie tels
que le Cyberknife® ou le Gammaknife®, soit grâce à des appareils de traitement
conventionnels auxquels sont ajoutées des éléments de collimation du faisceau (cônes
circulaires ou plus fréquemment collimateur multilames haute définition).
L’appareil de traitement Cyberknife® est un système robotisé de radiothérapie
stéréotaxique intra et extracrânienne entièrement guidé par l’imagerie permettant ainsi
une précision finale de traitement de l’ordre du millimètre. Le 1er appareil a été développé
dans les années 1990 (par John R. Adler, en Californie, au Stanford University Medical
Center) avec un 1er patient traité en 1994.
L’architecture du Cyberknife® comporte :

Un bras robotisé permettant une orientation des faisceaux selon 6 axes de
liberté (3 translations et 3 rotations)

Un accélérateur linéaire miniaturisé, fixé au bout du bras, délivrant des
faisceaux de petit diamètre, non coplanaires et non opposés, composés de
photons X monoénergétiques de 6 MV (les faisceaux sont répartis sur une
centaine de positions fixes autour du patient que l’on appelle « nœuds »,
ainsi le faisceau peut prendre autour de chacun d’eux une dizaine de
positions d’inclinaison différentes conduisant à des milliers d’incidences de
faisceaux possibles)

Une table de traitement robotisée Robocouch® permettant un
repositionnement sub-millimétrique du patient grâce au système de
guidage par l’imagerie (repositionnement selon 6 degrés de liberté : 3
translations et 3 rotations)

2 tubes à rayons X orthogonaux fixés au plafond associés à 2 détecteurs
plans numériques au sol permettant une acquisition de clichés orthogonaux
de basse énergie (kV) qui seront ensuite matchés avec les DRR faites lors du
scanner de simulation (« Digitally Reconstructed Radiography »
correspondant à une radiographie digitale reconstruite numériquement à
l’aide du logiciel de simulation virtuelle qui modélise le patient à partir des
coupes du scanner de simulation) s’assurant ainsi du bon positionnement
du patient et permettant le suivi de la cible en temps réel pendant le
traitement

Plusieurs collimateurs circulaires secondaires (ou collimateur unique
équipé de lamelles organisées en diaphragme appelé « Iris »), de diamètres
variables pouvant aller de 0,5 à 6 cm. Le collimateur est fixé au bout de
l’accélérateur linéaire et plusieurs collimateurs de diamètre différent
peuvent être utilisés au cours d’une séance contribuant à une meilleure
conformité et homogénéité de l’irradiation à la cible

un système de localisation optique (caméra infrarouge 3D, laser et diodes
électroluminescentes placées sur le thorax du patient) servant à
10
l’asservissement respiratoire dans les traitements avec suivi de la
respiration en temps réel (« gating »).
Enfin, le positionnement du patient en début de séance et le suivi de la cible en cours
de traitement sont possibles via des algorithmes de contrôle et de traitement de l’image.
Grâce au système de guidage par l’imagerie, les informations concernant la position de la
cible vont être transmises à ces algorithmes afin de bien positionner la table de
traitement et faire ainsi correspondre la position du patient en début de traitement à celle
du scanner de simulation, puis les informations vont être transmises au bras robotisée en
cours de traitement via la comparaison des clichés orthogonaux aux DRR. Il existe ainsi
plusieurs algorithmes (un seul est utilisé pour un traitement) dont voici ceux utilisés en
stéréotaxie pulmonaire (6):

X-Sight Spine : Concerne les cibles à proximité des vertèbres. Cet algorithme est
basé sur la reconnaissance des corps vertébraux ainsi que sur la déformation de
l’alignement des vertèbres entre elles.

SynchronyTM : Concerne les localisations impactées par le mouvement respiratoire
(par exemple : poumon et foie). Grâce au système de suivi des marqueurs optiques
externes placés sur le thorax du patient enregistré via une caméra CDD et grâce à
l’implantation de marqueurs internes (fiduciels), l’algorithme construit un modèle
mathématique de corrélation entre la position des marqueurs externe et internes
(déterminée à partir de plusieurs clichés radiologiques acquis pendant les
différentes phases du cycle respiratoire). L’irradiation est ainsi réalisée avec
compensation des mouvements respiratoires internes prédits par le modèle de
corrélation grâce au signal recueilli par les marqueurs externes via la caméra.

X-Sight Lung : Le principe est identique au suivi de type SynchronyTM à la
différence qu’il ne nécessite pas de marqueurs internes implantés. La
reconnaissance de la position de la tumeur se fait par segmentation de son
« ombre » sur les clichés radiologiques. Cependant, l’utilisation de cette technique
peut être limitée par la difficulté de reconnaissance de la tumeur lorsque le
contraste est faible notamment en fonction de sa localisation (on parle de X-Sight
lung 2 vues lorsque la cible est visible sur les 2 clichés radiologiques orthogonaux
ou de X-Sight lung 1 vue lorsque la cible n’est visible que sur un seul des 2 clichés).
11
Iconographie 1. Photographie du Cyberknife®.
2.3 Place de la radiothérapie stéréotaxique dans la prise en charge des cancers
pulmonaires primitifs non à petites à cellules
Le traitement de référence des CPNPC de stade I et II reste encore actuellement la
chirurgie thoracique (7) (8). Cependant, en cas de non opérabilité liée aux comorbidités
ou de refus de la chirurgie par le patient, la radiothérapie stéréotaxique à visée curative
est une option de traitement validée pour les tumeurs de petite taille, N0, selon les
recommandations de l’INCA. Les indications validées par l’HAS de la radiothérapie
stéréotaxique dans le cadre des tumeurs broncho-pulmonaires primitives concernent les
tumeurs T1-T2, N0, M0, médicalement inopérables. Ainsi, la radiothérapie en condition
stéréotaxique est optimale pour les tumeurs de stade I et II classées T1 ou T2aN0M0,
idéalement de 5cm ou moins de grand diamètre (9).
Par ailleurs, en cas d’impossibilité à obtenir un diagnostic anatomopathologique, la
radiothérapie stéréotaxique peut être discutée en cas de lésion suspecte, c’est à dire ayant
un aspect radiologique évocateur, évoluant sur 2 examens d’imagerie réalisés dans le
cadre d’un suivi rapproché et associé à un hypermétabolisme en TEP-TDM après avoir
éliminé une infection.
Bien que nous ne disposions pas de données prospectives robustes, les résultats de
plusieurs études rétrospectives (11)(12) et de quelques méta-analyses comme par
exemple celle publiée par Zheng et al (10), comparant la radiothérapie en condition
stéréotaxique à la chirurgie, sont actuellement disponibles montrant ainsi une
12
équivalence en terme d’efficacité, avec une très bonne tolérance en faveur de la
radiothérapie stéréotaxique notamment chez les patients très âgées et fragiles pour qui la
morbi-mortalité observée en post-opératoire est significative .
L’essai de phase 2 de Timmerman (13) a démontré que cette technique était suivie
d’une très bonne tolérance avec peu de toxicités observées de grade ≥ 3. Une de ces métaanalyse, parue en 2014 dans l’International Journal of Radiation Oncology, retrouvait une
survie globale de 83,4 ; 56,6 et 41,2% à 1 ; 3 et 5 ans pour la stéréotaxie versus 92,5 ; 77,9
et 66,1% pour la lobectomie. Cependant, il n’ y avait plus de différence significative
observée entre les deux groupes lorsque les analyses étaient ajustées en fonction de l’âge
(la population traitée en stéréotaxie étant significativement plus âgée) et de l’opérabilité
que ce soit lors de l’analyse de la survie globale, de la survie sans récidive ou du contrôle
local (10).
Le fractionnement utilisé en stéréotaxie pulmonaire est adapté à la localisation et à
la taille tumorale pouvant aller de 3 fractions de 20 Gy pour les tumeurs dites
périphériques, de 4 à 5 fractions de 12 Gy pour les lésions périphériques et proches de la
paroi thoracique, voire un fractionnement augmenté comme par exemple 8 fractions de
7,5 Gy pour les tumeurs dites centrales. Le but de ces différentes adaptations de
fractionnement est de respecter les contraintes de dose des structures critiques
environnantes et de limiter ainsi au maximum les toxicités de haut grade (14) (15) (16).
La définition retenue pour cette étude de la localisation centrale d’une lésion est
celle décrite par le RTOG 0236 comme étant toute tumeur se trouvant à l’intérieure d’une
zone virtuelle d’un périmètre de 2 cm dans toutes les directions de n’importe quelle
structure médiastinale (incluant l’arbre bronchique, l’œsophage, le cœur, les gros
vaisseaux, la moelle épinière ou encore les structures nerveuses). Par opposition, les
lésions ne se trouvant pas dans cette zone sont considérées comme périphériques.
Iconographie 2. Représentation schématique de la limite anatomique séparant les lésions
comme étant soit de localisation centrale soit de localisation périphérique.
13
Iconographie 3. Illustration scannographique d’une lésion primitive pulmonaire centrale.
L’algorithme de calcul utilisé pour la planification dosimétrique de cette étude est
l’algorithme RayTracing qui est intégré le TPS «Treatment Planning System » Multiplan
du Cyberknife®.
2.4 Les remaniements radiologiques.
La radiothérapie en conditions stéréotaxiques, permet d’améliorer la conformation
au volume traité ainsi que le gradient de dose en augmentant le nombre de faisceaux
incidents de photons. Cette différence fondamentale avec une radiothérapie externe
conformationnelle 3D, explique l’apparition de remaniements radiologiques qui lui sont
propres (17)(18)(19)(20) . Ces remaniements radiologiques, selon s’ils surviennent à
plus, ou moins de six mois de la réalisation du traitement, sont classés en remaniements
dits aigus ou tardifs.
Parmi les remaniements
retrouvons :
radiologiques aigus décrits dans la littérature (21) nous

Les condensations diffuses : qui correspondent à une augmentation diffuse et
uniforme de la densité du parenchyme pulmonaire avec disparition des
vaisseaux, mais avec persistance possible du bronchogramme aérique.

Le verre dépoli : qui correspond également à une augmentation de la densité
du parenchyme pulmonaire, mais cette fois-ci avec un respect des structures
vasculaires. Là encore un bronchogramme aérique peut être visualisé.

Absence de réaction : qui correspond à une absence de modification de la
densité du parenchyme pulmonaire au cours du suivi.
14
Différentes distributions de verre dépoli ont été décrites dans la littérature : diffuse, en
mosaïque ou encore focale. Nous avons pris le parti de ne pas les étudier spécifiquement
dans ce travail.
Parmi les remaniements
retrouvons :
radiologiques tardifs décrits dans la littérature nous

La fibrose conventionnelle : qui correspond à une condensation du parenchyme
pulmonaire étendue ne se limitant pas strictement au volume traité.

La fibrose massique : qui correspond à une intense condensation du parenchyme
pulmonaire autour de la lésion traitée

La fibrose linéaire : qui correspond à une opacité linéaire à proximité de la lésion
traitée

Absence de remaniement radiologique : qui correspond à l’absence de
modification de densité du parenchyme pulmonaire dans le volume traité.
Compte tenu de la faible incidence de la fibrose linéaire d’une part, et de son faible
impact clinique d’autre part, nous n’avons pas étudié la fibrose linéaire de manière
spécifique dans cette étude.
2.5 Rationnel de l’étude
L’enjeu de ce travail est d’évaluer la fréquence de ces différents types de
remaniements radiologiques survenant de manière aigue et/ou chronique, et de chercher
à identifier des facteurs prédictifs de leur survenue.
Ce travail est également l’occasion de rechercher un lien de causalité entre les
remaniements radiologiques aigus et tardifs, et leur éventuel association au contrôle
local.
Enfin, nous avons également évalué l’association entre la symptomatologie clinique des
patients et les remaniements radiologiques observés.
15
Chapitre III : Matériels & méthodes
3.1 Critères d’inclusion


•
•
•
•
•


Les patients étaient traités par radiothérapie en conditions stéréotaxiques sur
l’appareil de traitement Cyberknife®, au Centre François Baclesse, de juin 2012
(date de début des traitements sur cet appareil dans le centre) à juin 2014.
Le traitement concernait toute lésion pulmonaire primitive unique T1 ou T2, N0,
M0.
Le cancer devait être histologiquement prouvé et devait correspondre à un cancer
primitif broncho-pulmonaire non à cellules.
En cas d’impossibilité à obtenir une preuve histologique de cancer, le traitement
était proposé pour des lésions considérées comme évolutives et suspectes, c’est à
dire ayant augmentées de volume sur 2 TDM successifs et/ou fixant isolément au
TEP-TDM, après avoir éliminé une infection.
Les patients étaient jugés inopérables du fait de leurs comorbidités (ex :
antécédents cardio-vasculaires notables, insuffisance respiratoire sévère, contreindication à l’anesthésie générale etc…) ou alors refusaient la chirurgie.
Le bilan d’extension comprenait au moins un TDM-TAP complété d’une TEP-TDM.
Chaque décision de traitement devait être discutée en RCP
Chaque patient devait avoir bénéficié d’au moins un TDM d’évaluation postradiothérapie
Les patients traités pour une première lésion et récidivant ultérieurement à
distance de la 1ère lésion (la nouvelle lésion étant considérée comme une nouvelle
tumeur primitive) pouvaient être inclus
3.2 Critères d’exclusion


Tout patient dont le traitement par radiothérapie a été incomplètement réalisé
N’étaient pas exclus les patients ayant un ou plusieurs antécédents de chirurgie
thoracique
16
3.3 Données médicales
Pour chaque patient inclus, les données médicales recueillies concernaient le sexe ;
l’âge (au début du traitement par radiothérapie) ; les antécédents de : tabagisme, BPCO,
maladie respiratoire (par exemple : BPCO, emphysème pulmonaire…), l’exposition
professionnelle à l’amiante ; la présence de facteurs de risque cardio-vasculaires
(hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète, obésité) ; les antécédents de maladie
cardio-vasculaire (accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres
inférieurs, etc) ; le score OMS ; le motif de non opérabilité (récusation chirurgicale liée
aux comorbidités ou refus de l’opération par le patient) ; la recherche de tuberculose (BK)
si elle a été effectuée.
Concernant la survie (données recueillies jusqu’en avril 2016 si disponibles, sinon les
données étaient censurées à la date du dernier scanner de suivi) ; ou le décès du patient et
la date du décès si celle-ci était connue (sinon les données étaient censurées à la date du
dernier scanner, c’est à dire qu’on attribuait arbitrairement la date du décès comme étant
la date du dernier scanner de suivi disponible).
Ces informations étaient obtenues soit dans le dossier patient soit après appel des
médecins traitants ou autres médecins référents impliqués dans la prise en charge du
patient.
Pour chaque lésion tumorale, les données recueillies intéressaient l’histologie, le côté
ainsi que l’hypermétabolisme ou non de la lésion sur la TEP-TDM.
Enfin, a également été recueilli au cours de ce travail la tolérance clinique du patient
au traitement. En effet, la symptomatologie respiratoire du patient a été évalué au cours
de la consultation de pré-radiothérapie, et servait de référence à laquelle était comparée
la tolérance clinique aigue du traitement (consultations à 1 et 3 mois) ainsi que la
tolérance chronique du traitement, en évaluant la symptomatologie respiratoire du
patient à 1 an. L’aggravation de la symptomatologie respiratoire correspondait à une
majoration de la dyspnée, de la toux, de l’asthénie ainsi que l’introduction ou la
majoration d’une oxygénothérapie à domicile.
3.4 Plans de traitement
Chaque plan de traitement était réalisé sur un scanner dosimétrique (appelé aussi
scanner de simulation), effectué en condition d’expiration bloquée non maximale, et
concernait le thorax en totalité avec des épaisseurs de coupe de 1mm. Le GTV,
correspondant à la tumeur visible au scanner, était délimité en fenêtre parenchymateuse.
Un autre scanner était ensuite réalisé, cette fois-ci en inspiration bloquée non maximale.
Puis avait lieu une mise en place sous l’appareil appelée « LOT » (Lung Optimized
Treatment) où le patient est installé dans les conditions de traitement. C’est au cours de
celle-ci qu’est déterminé le mode de tracking selon que la lésion tumorale est visible sur
17
les 2 clichés radiologiques de contrôle ou sur un seul (appelés aussi vue A et vue B) ou sur
aucun des deux.
Ainsi, lorsque le mode de tracking correspond au mode X-Sight Spine (= 0 vue) ou 1
vue (X-Sight Lung en Vue A ou B), un GTV primaire était crée (contouré sur le TDM en
expiration bloquée) mais aussi un GTV secondaire (contouré sur le TDM en inspiration
bloquée).
A partir de chaque GTV était crée une marge de 3mm correspondant au CTV (primaire
et secondaire). Ensuite un ITV était crée comme étant la fusion du CTV primaire et
secondaire. Puis, une marge de 2mm était dessinée autour de cet ITV correspondant ainsi
au PTV.
Lorsque le mode de tracking correspondait au mode 2 vues (X-Sight Lung 2 vues) ou
au mode SynchronyTM (fiduciels), un seul GTV était contouré sur lequel était crée une
marge de 3mm correspondant au CTV puis une marge de 2mm correspondant au PTV.
Les plans de traitement étaient définis à l’aide du logiciel TPS Multiplan (version 5.2.1)
commercialisé par la société Accuray® pour l’appareil de traitement Cyberknife®.
Le fractionnement prescrit était adapté à la localisation tumorale et aux contraintes de
dose des organes à risque adjacents, les séances étant espacées d’au moins 48 heures
entre elles.
La dose d’irradiation était prescrite selon l’algorithme Ray-Tracing sur l’isodose
permettant une couverture d’au moins 95% du volume du PTV (habituellement l’isodose
80%) et la dose maximale était définie par l’isodose 100%. Le traitement a été délivré
selon les calculs de l’algorithme Ray-Tracing.
3.5 Données physiques et dosimétriques
Ainsi, les données relevées pour chaque plan de traitement étaient : la date du
scanner de simulation ; la date de la 1ère séance de radiothérapie ; la dose totale reçue en
Gray ; le fractionnement (nombre total de séances et la dose par séance) ; le mode de
tracking (2 vues ; 1 vue ; 0 vue ; fiduciels) ; la durée d’une séance (en minutes).
Les données dosimétriques recueillies concernaient : l’isodose de prescription et
son volume ; le volume de l’isodose de prescription, les volumes des différents volumes
cibles (GTV Ire, GTV IIre, CTVIre, CTV IIre, ITV et PTV), l’indice de conformation fourni
par le TPS puis calculé selon la formule de l’ASTRO.
18
Selon les recommandations du rapport 50 de l’ICRU (22), l’isodose de référence est celle
représentant 95% de la dose prescrite (V95) et donc
IC =
V 95
VT
Si le rapport est égal à 1, la conformation idéale est obtenue. S’il est supérieur à 1, le
volume irradié excède le volume tumoral et inclut donc du tissu sain avoisinant. S’il est
inférieur à 1, la tumeur est partiellement sous-dosée.
Selon les recommandations du RTOG, si la valeur se situe entre 1 et 2, les règles de
réalisation du plan de traitement sont respectées ; si la valeur se situe entre 2 et 2.5, ou
0.9 et 1, une déviation mineure est retenue ; si la valeur est inférieure à 0.9 ou supérieure
à 2.5, la déviation est majeure
Les données dosimétriques recueillies concernaient également : les paramètres de
dosimétrie pulmonaire (V5, V7, V12,5 , V13,5, V20, et V30),
3.6 Données radiologiques
Après la réalisation du traitement, les patients étaient systématiquement revus à 1
mois pour évaluation de la tolérance clinique aigue puis suivis avec la réalisation d’un
scanner thoracique environ tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3
ans et tous les ans après 5 ans.
Ainsi, les informations suivantes ont été recueillies sur le scanner préthérapeutique scanners à détecteur de 64 barrettes, avec reconstruction et fenêtre
médiastinale et parenchymateuse:








La date de réalisation
La position centrale ou périphérique du nodule
La position basale ou non du nodule (pyramide basale des lobes inférieurs,
avec l'hypothèse que la position basale, donc à proximité des coupoles
diaphragmatiques, provoque un mouvement plus ample du nodule)
La présence ou non d’emphysème,
Le caractère plein, en verre dépoli ou mixte du nodule ;
Les contours du nodule étaient classés en réguliers ou irréguliers,
Etaient également mesuré le grand axe, le petit axe et la hauteur du nodule,
et une estimation du volume était ensuite calculée (à noter que si le scanner
diagnostique avait une ancienneté supérieure à 2 mois vis à vis de la date
du scanner de simulation, la taille tumorale initiale était évaluée sur le
scanner de simulation).
Présence d’un épanchement pleural
19
La présence d’emphysème a été classée en 3 catégories :
- Absence
- Faible abondance
- Grande Abondance.
La reproductibilité de cette appréciation a été assurée l’analyse commune, par les
radiologues, des premiers scanners de patients.
Ensuite, pour chaque TDM de suivi était noté :







La date de celui-ci et le délai par rapport à la 1ère séance de radiothérapie
(en jours)
La progression ou non radiologique de la lésion tumorale (la date de
progression étant arbitrairement désignée comme étant la date du scanner
sur lequel a été mis en évidence cette progression) ;
Les contours du nodule étaient de nouveaux classés en contours réguliers
ou irréguliers,
De nouvelles mesures du grand et petit axe, de la hauteur et un calcul du
volume étaient réalisés, permettant de déterminer une variation de grand
axe par rapport au nadir ainsi qu’une variation de volume.
Présence ou non d’adénopathies médiastinales et/ou hilaire
Disparition d’un bronchogramme aérique au sein du nodule traité
Apparition d’un épanchement pleural.
Sur le premier scanner de suivi, à 3 mois, étaient recherchés des signes de
remaniements précoces à type de verre dépoli ou de condensation qui pouvaient chacune
être localisée ou diffuse, selon si elle est supérieure à 5 cm de grand axe, selon la
classification de Dahele et al (23).
Sur les autres scanners de suivi, était recherchée l’existence d’une fibrose,
massique ou conventionnelle qui pouvait là encore être localisée ou diffuse. L'étendue de
la fibrose était alors mesurée dans son grand axe. Des remaniements étaient également
recherchés à distance du nodule traité (dans un autre lobe).
L’évaluation de la réponse tumorale était définie selon les critères de réponse
radiologique RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) version 1.1, basés
sur l’évolution de la taille lésionnelle (plus grand diamètre axial) et définis comme suit :




réponse complète = disparition du nodule
réponse partielle = diminution de plus de 30% de la baseline du plus grand
diamètre
stabilité = diminution de moins de 30% de la baseline ou
augmentation de moins de 20% du nadir du plus grand diamètre
progression = augmentation de plus de 20% du nadir du plus
grand diamètre
20
Cependant, ces critères d’évaluation n’étaient plus utilisables lorsque les lésions
étaient confondues avec la présence de remaniements importants du parenchyme
pulmonaire. Dans ce cas, l’évaluation de la réponse tumorale était définie par le
radiologue selon la présence ou non de signes objectifs de progression comme : une
augmentation répétée de la taille de l’opacité sur plusieurs scanners successifs, la perte de
la linéarité de la bordure de l’opacité, l’apparition d’un aspect bombant des contours de
l’opacité ou la disparition d’un bronchrogramme aérien.
En l’absence de signe objectif de progression, ils étaient alors considérés comme
étant en réponse complète.
Ainsi, était considérée comme une réponse tumorale : toute réponse complète,
partielle, stable selon les critères RECIST 1.1, ou l’absence de signes objectifs de
progression.
Ce travail a été effectué en collaboration avec une équipe de 2 radiologues (1
sénior radiologue exerçant au Centre François Baclesse et 1 interne en DES de radiologie
en 8ième Semestre) réalisant chacun, en aveugle, une relecture du scanner diagnostique et
de l’ensemble des scanners de suivis disponibles. En cas de discordance une relecture
était réalisée par un troisième radiologue sénior.
Iconographie 4. A gauche : Image radiologique de pneumopathie radique aigue de type
condensation diffuse; à droite : image radiologique de pneumopathie radique chronique de
type fibrose massique.
21
3.7 Critères de jugement principaux et critères de jugement secondaires
Le critère de jugement principal est la recherche des facteurs cliniques, physiques
et radiologiques initiaux de survenue de remaniements radiologiques aigus et chroniques
quelqu’en soit le type.
Les critères de jugement secondaires sont :




Caractérisation des remaniements radiologiques observés
Contrôle local
Survie globale
Tolérance Clinique du traitement
3.8 Analyses statistiques
Les données ont été retranscrites dans un fichier Excel. La base de données a été
analysée statistiquement grâce au logiciel R (R Core Team (2017). R : A language and
environment for statistical computing).
Les variables quantitatives ont été décrites par leur moyenne et leur médiane, leur
dispersion a été évaluée par l’écart-type. Les variables qualitatives ont été décrites par
leur fréquence.
Pour comparer deux moyennes, un test t de Student bilatéral était utilisé avec un
risque de première espèce défini à 5%. Les comparaisons de pourcentages ont été
effectuées grâce au test exact de Fisher au seuil de 5%.
Afin de déterminer les différents facteurs de risque, des régressions logistiques ont été
réalisées, et des analyse de survie Modèle de Cox et Représentation de Kaplan Meier ont
été mis en oeuvre.
Une différence a été considérée comme statistiquement significative quand la probabilité
critique (p) était inférieure à 0.05 (risque α=5%).
22
Chapitre IV : Résultats
4.1 Données descriptives
Les caractéristiques initiales de la population, des lésions traitées, des
caractéristiques radiologiques et dosimétriques sont résumées dans les tableaux suivants.
4.1.1 Données démographiques
CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
Sexe (n = 84) :
Homme
Femme
67 (80%)
17 (20%)
Age médian (min-max)
Age moyen (écart-type)
70 (51-93)
71,07 (9,22)
Antécédents (n = 84):
Tabagisme
BPCO
Exposition professionnelle
FRCV
Maladie cardio-vasculaire
81 (96%)
56 (66%)
19 (23%)
58 (69%)
46 (55%)
Antécédents (n = 84) :
Autre néoplasie associée
Si oui : Contrôlée
40 (48%)
37 (92%)
Score OMS (n = 84) :
0
1
2
3
26 (31%)
44 (52%)
12 (14%)
2 (3%)
Motif de non prise en charge chirurgicale
(n = 84) :
Raisons médicales
Refus de l’opération
81 (96%)
3 (4%)
Tableau 1. Résumé des caractéristiques de la population étudiée.
23
4.1.2 Données tumorales.
CARACTERISTIQUES TUMORALES
(n= 84)
Histologie :
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome
Carcinome neuroendocrine à grandes cellules
Bronchiolo-alvéolaire
Inconnu
18 (21%)
20 (24%)
2 (2%)
3 (4%)
41 (49%)
Distribution Pulmonaire des nodules :
Poumon Droit
Poumon Gauche
55 (65%)
29 (35%)
Lobe supérieur
Lobe moyen
Lobe inférieur
58 (69%)
4 (5%)
22 (26%)
TEP-TDM réalisée
Si oui : présence d’un hypermétabolisme
84 (100%)
84 (100%)
Contours nodule
Réguliers
Irréguliers
71 (85%)
13 (15%)
Tableau 2. Résumé des caractéristiques tumorales étudiées.
24
4.1.3 Plans de traitements
CARACTERISTIQUES DU TRAITEMENT
(n = 84)
Fractionnement :
3x20Gy (60 Gy)
5x12Gy (60 Gy)
8x7,5Gy (60 Gy)
5x10Gy (50 Gy)
4x12Gy (48 Gy)
4x10Gy (40 Gy)
5x9Gy (45 Gy)
5x7,5Gy (37,5 Gy)
22 (26%)
44 (53%)
5 (6%)
2 (2%)
7 (9%)
1 (1%)
2 (2%)
1 (1%)
Dose médiane en Gray (min-max)
60 (37,5-60)
Nombre médian de séances (min-max)
5 (3-9)
Nombre médian de faisceaux par séance (min-max)
140 (34-247)
Mode de Tracking :
2 vues (X-Sight Lung)
1 vue (X-Sight Lung)
0 vue (X-Sight Spine)
fiduciels (SynchronyTM)
36 (42%)
29 (35%)
11 (13%)
8 (10%)
Durée médiane d’une séance en minutes
(min-max)
52,29 (16-77)
Tableau 3. Résumé des caractéristiques du traitement.
25
4.1.4 Données dosimétriques
CARACTERISTIQUES DOSIMETRIQUES
(n=84)
PTV Volume cm3
Median (min-max)
Moyenne (écart type)
26,65 (6,44-228,6)
38,06 (39,37)
ITV Volume cm3
Median (min-max)
Moyenne (écart type)
16,65 (3,75-109,4)
20,69 (21,92)
IC multiplan
Median (min-max)
Moyenne (écart type)
1,16 (1,04-1,65)
1,19 (0,12)
IC ASTRO
Median (min-max)
Moyenne (écart type)
1,11 (0,70-1,54)
1,1 (0,19)
Isodose de prescription
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
80 (68-87)
79,45 (3,04)
Volume de l’isodose de
prescription
en cm3
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
27,92 (6,05-293)
42,35 (46,63)
Tableau 4. Résumé des caractéristiques dosimétriques
26
CARACTERISTIQUES DU TRAITEMENT
(n = 84)
Dose Moyenne
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
3,9 (0,72-13,6)
4,34 (2,35)
Volume 5 Gy cm3
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
699,9 (98,03-2416)
817,9 (481,47)
% Valeur Moyenne du volume
pulmonaire (écart-type)
Volume 7 Gy cm3
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
% Valeur Moyenne du volume
pulmonaire (écart-type)
Volume 12,5 Gy cm3
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
% Valeur Moyenne du volume
pulmonaire (écart-type)
Volume 20 Gy cm3
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
% Valeur Moyenne du volume
pulmonaire (écart-type)
Volume 30 Gy cm3
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
% Valeur Moyenne du volume
pulmonaire (écart-type)
22,26 (12,26)
522,9 (65,7-2030)
602,2 (371,98)
16,29 (9,97)
270,1 (27,15-1331)
309,9 (211,85)
8,69 (5,97)
141,8 (7,8-869)
168,6 (128,47)
4,78 (3,78)
77,5 (6,03-569,7)
94,13 (80,22)
3,85 (3,15)
Tableau 5. Résumé de la Dosimétrie Pulmonaire
27
4.1.5 Données radiologiques initiales
CARACTERISTIQUES RADIOLOGIQUES
(n =84)
Aspect et Topographie des Nodules
Plein
Verre Dépoli
Aéré
Mixte
78 (93%)
1 (1%)
3 (3%)
2 (2%)
Position Basale
10 (12%)
Taille Petit axe mm
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
15,65 (5,2-55,2)
17,89 (9,15)
Taille Grand axe mm
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
19,75 (9,3-63,8)
23,52 (12,04)
Taille hauteur mm
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
15 (6,2-57,9)
18,74 (10,7)
Volume cm3
Médiane (min-max)
Moyenne (écart-type)
2,41 (0,23-92,39)
7,96 (4,2)
Emphysème :
Absence
Léger
Sévère
27 (62%)
25 (53%)
24 (47%)
Position thoracique du nodule :
Centrale
Périphérique
TDM de suivi : Délai moyen en jours (écart
type)
TDM 1
TDM 2
TDM 3
TDM 4
TDM 5
TDM 6
TDM 7
TDM 8
TDM 9
TDM 10
29 (35%)
55 (65%)
93,9 (46,15)
180,9 (25,68)
396,9 (100,57)
737,1 (120,81)
1199,8 (136,09)
1762,3 (141,57)
2409,4 (152,59)
3117,7 (105,67)
3949,2 (112,17)
4978,2 (-)
Tableau 6. Résumé des caractéristiques radiologiques initiales.
28
4.2 Critères de jugement principaux
4.2.1 Remaniements Radiologiques aigus
4.2.1.1 Analyse Descriptive
Remaniements Radiologiques
Effectifs (n=84)
Présence de Condensation ou Verre
Dépoli
Condensation
Localisée
Diffuse
Verre Dépoli
Localisé
Diffux
Absence de remaniement
37 (44%)
23 (27%)
12 (14%)
11 (13%)
23 (27%)
8 (10%)
15 (18%)
47 (56%)
Tableau 7. Résumé des remaniements radiologiques précoces (scanner à 3 mois).
4.2.1.2 Caractérisation des remaniements radiologiques précoces
Ci- dessous les paramètres recueillis associés à la survenue de remaniements
radiologiques précoces, quelqu’en soit le type, condensation ou verre dépoli.
Paramètres étudiés
Données Médicales :
Tabac (PA)
Significativité
p = 0,01
Données Physiques :
Dosimétrie pulmonaire
V20
V12,5
V13,5
Dmoy
p = 0,02
p = 0,03
p = 0,03
p = 0, 04
Indice de conformation ASTRO
p = 0,03
Données Radiologiques
Emphysème de grande abondance
p = 0,03
Tableau 8. Paramètres associés à la survenue de remaniements radiologiques précoces
29
La moyenne de consommation de tabac en PA, était de 42,06 chez les patients ayant des
remaniements radiologiques précoces, contre 60,78 chez les patients n’en ayant pas, et
cette différence est statistiquement significative (p = 0,01)
Concernant les données physiques, il existe une différence statistiquement significative
de la valeur de V20 entre les patients ayant des remaniements radiologiques aigus, qui est
5,88 % contre 3,92 % chez ceux qui n’en ont pas (p =0,02). Cette différence
statistiquement significative est retrouvée également pour les valeurs de V12,5, V13,5 et
de la Dose moyenne.
Valeur moyenne
dans le groupe
sans
remaniements
précoce
Valeur moyenne
dans le groupe
sans
remaniements
précoce
V20
3,92 %
5,88 %
0,02
V12,5
7,45 %
10,26 %
0,03
V13,5
6,71 %
9,3 %
0,03
Dmoy
3,87 Gy
4,95 Gy
0,04
Paramètres
Dosimétriques
Significativité
p=
Tableau 9. Paramètres dosimétriques associés à la survenue de remaniements radiologiques
précoces.
L ‘IC calculé selon la formule de l’ASTRO apparait comme un paramètre associé à la
survenue de remaniements radiologiques : La moyenne de l’IC dans le groupe sans
remaniement radiologique précoce est de 1,06 vs 1,16 dans le groupe des patients
présentant avec des remaniements radiologiques précoces (p = 0,03).
30
1.6
Ic astro
1.2
0.8
0.4
NON
Remaniements Radiologiques précoces
OUI
Figure 1 : Box-plot de l’association entre indice de conformation et la survenue de
remaniements radiologiques précoces.
75% des patients ayant un emphysème de grand abondance, n’avaient pas de
remaniements précoces, alors que seulement 48,3% des patients n’ayant pas
d’emphysème de grande abondance, n’avaient pas de remaniements précoces (p = 0,03).
La fibrose de grande abondance apparaît donc comme étant un paramètre protecteur de
la survenue de remaniements radiologiques précoces.
En Analyse Multivariée :
Le seul paramètre significatif en analyse multivariée est la consomation de tabac en
paquet-année (p =0,04)
31
4.2.1.3 Caractérisation des remaniements radiologiques précoces à type de Condensation
Paramètres étudiés
Données Médicales
Tabac PA
Significativité
p = 0,02
Données Physiques :
Dosimétrie pulmonaire
V20
V12,5
V13,5
Dmoy
V7
V30
V20 cc
p = 0,01
p = 0,02
p = 0,02
p = 0, 03
p = 0, 03
p = 0,04
p = 0,05
Indice de conformation ASTRO
p = 0,04
Données Radiologiques
NS
Tableau 10. Paramètres associés à la survenue de remaniements radiologiques à type de
condensation aigue
La consommation moyenne de tabac chez les patients ayant des remaniements
radiologiques précoces à type de condensation est de 39,4 PA contre 57,48 PA chez les
patients qui n’en ont pas (p = 0,02).
Concernant les données physiques, la valeur moyenne en pourcentage de la V20 chez les
patients n’ayant pas de condensation aigue est de 4,16% contre 6,42% chez ceux qui en
ont (p =0,01). De la même façon, les valeurs de la V12,5 V13,5 Dmoy V7 V30 en
pourcentage ainsi que la V20 en valeur absolue sont statistiquement différents entre les
patients ayant une condensation et les patients qui n’en ont pas.
32
Paramètres
Dosimétriques
Valeur moyenne
dans le groupe
sans condensation
aigue
Valeur moyenne
dans le groupe
avec condensation
aigue
Significativité
p=
V20
4,16 %
6,42 %
0,01
V12,5
7,77 %
11,10 %
0,03
V13,5
6,99 %
9,3 %
0,02
V7
14,83 %
20,16 %
0,03
Dmoy
4,01 Gy
5,24 Gy
0,03
Tableau 11. Paramètres dosimétriques associés à la survenue de condensation aigue
L’indice de conformation calculé selon la formule de l’ASTRO est de 1,08 en moyenne
dans les groupe des patients n’ayant pas de condensation aigue, contre 1,17 en moyenne
dans le groupe des patients ayant une condensation aigue (p = 0,04).
33
a)
b)
Figure 2 :
a) Box-plot de l’association entre la V20 et la condensation aigue
b) Box-plot de l’association entre l’indice de conformation ASTRO et la condensation aigue.
En Analyse Multivariée :
Le seul paramètre significatif en analyse multivariée est la consommation de tabac en
paquet année p =0,04
34
4.2.1.4 Caractérisation des remaniements radiologiques précoces à type Verre depoli
Paramètres étudiés
Données Médicales
Significativité
NS
Données Physiques :
Dosimétrie pulmonaire
V20
Dmoy
p = 0,02
p = 0,05
Volume de l’isodose de prescription
p = 0,04
Données Radiologiques
Emphysème de grande abondance
p < 0,01
Tableau 12. Paramètres associés à la survenue de verre dépoli aigu
Aucune donnée médicale recueillie n’est associée à la survenue de remaniements
précoces de type verre dépoli.
Paramètres
Dosimétriques
Valeur moyenne
dans le groupe
sans verre dépoli à
3 mois
Valeur moyenne
dans le groupe
avec verre dépoli à
3 mois
Significativité
p=
V20
4,20 %
6,32 %
0,02
Dmoy
4,03 Gy
5,17 Gy
0,05
Tableau 13. Paramètres dosimétriques associés à la survenue de verre dépoli aigu
Concernant les données physiques, la valeur moyenne en pourcentage de la V20 entre les
patients ayant un remaniement à type de verre dépoli aigu qui est de 4,2% contre 6,32%
pour ceux que n’en ont pas et cette différence est statistiquement significative (p =0,02).
De la même façon, les valeurs de la Dmoy est statistiquement différente entre les patients
ayant un remaniement à type de verre dépoli aigu et les patients qui n’en ont pas
(p=0,05).
On note également une différence statistiquement significative (p =0,04) entre la valeur
du volume de l’isodose de prescription entre les patients ayant un remaniement à type de
verre dépoli aigu qui est de 35,8cc contre 59,35cc pour ceux que n’en ont pas.
35
Enfin, 95,8% des patients ayant un emphysème de grande abondance ne présentent pas
de remaniements précoces à type de verre dépoli, contre 63,3% chez les patients qui
n’ont pas d’emphysème de grande abondance(p<0,01).
Dmoy Gy
10
5
NON
a)
Verre dépoli
OUI
b)
Figure 3 :
a) Box-plot de l’association entre la Dmoy et le verre dépoli aigu
b) Box-plot de l’association entre le volume de l’isodose de prescription et le verre dépoli
aigu.
En Analyse Multivariée :
La V20 apparaît comme étant un paramètre associé à la survenue de remaniements
radiologiques précoces de type Verre Dépoli (p=0,039) .
36
4.2.1.5 Caractérisation de l’étendue des remaniements radiologiques précoces observés :
localisées vs diffuses
Paramètres étudiés
Données Médicales
Tabac (PA)
Significativité
p = 0,01
Données Physiques :
NS
Données Radiologiques
NS
Tableau 14. Paramètres associés l’étendue des remaniements radiologiques aigus
Le seul paramètre recueilli associé à l’étendu des remaniements radiologiques précoces
est la consommation de tabac : La consommation moyenne de tabac des patients ayants
des remaniements radiologiques aigus de plus de 5cm est de 35 PA alors que chez les
patients ayant des remaniements radiologiques de moins de 5cm elle est de 57,78PA et
cette différence est statistiquement significative (p=0,01).
150
Tabac (PA)
100
50
0
LOCALISES
Remaniements Radiologiques Précoces
DIFFUS
Figure 4 : Box-plot de l’association entre la consommation de tabac et l’étendue des
remaniements radiologiques précoces.
Aucune donnée physique, notamment de dosimétrie pulmonaire, n’est associée à la
survenue de remaniements radiologiques de plus de 5 cm.
On peut noter notamment que le volume de l’isodose de prescription et le volume du
PTV ne sont pas associé à la survenue de remaniements radiologiques de plus de 5cm.
En Analyse Multivariée :
Les 3 paramètres associés à l’étendue des remaniements radiologiques précoces sont :
la consommation de tabac en PA (p =0,01), le volume de l’isodose de prescription
(p=0,042) et le volume du PTV (p =0,04).
4.2.1.6 Caractérisation de la majoration des signes fonctionnels respiratoires aigus
Paramètres étudiés
Données Médicales
Significativité
NS
Données Physiques :
NS
Données Radiologiques
NS
Tableau 15. Paramètres associés à une majoration des signes fonctionnels respiratoires
aigus.
Il existe 20 patients qui ont présenté une majoration de leur symptomatologie
respiratoire aigue, à 1 mois ou 3 mois, mais aucun élément du recueil médical, physique
ou radiologique ne semble prédictif de cette symptomatologie.
En Analyse Multivariée :
Aucun paramètre n’est associé à la majoration de signes fonctionnels respiratoires aigus.
38
4.2.2 Remaniements radiologiques tardifs
4.2.2.1 Analyse descriptive
Présence de Fibrose
Fibrose Massique
Délai moyen de survenue (SD)
Localisée
Diffuse
Fibrose Conventionnelle
Délai moyen de survenue (SD)
Localisée
Diffuse
Fibrose Linéaire
Remaniements Radiologiques
Effectifs (n=84)
75 (89%)
13 (15%)
384j (174)
4 (5%)
9 (11%)
48 (57%)
370j (196)
18 (21%)
30 (36%)
23 (27%)
Absence de fibrose
9 (11%)
Tableau 16. Résumé des remaniements radiologiques tardifs (à partir de 6 mois).
4.2.3.2 Caractérisation de la Fibrose Massique :
Nous avons étudié les facteurs associés à la survenue de Fibrose massique, qu’elle soit
ou non associés à d’autre type de remaniements tardifs, de type fibrose conventionnelle
ou linéaire (n=13).
Paramètres étudiés
Données Médicales
Significativité
NS
Données Physiques :
NS
Données Radiologiques
NS
Tableau 17. Paramètres associés à la survenue de fibrose massique
Aucun paramètre médical, ou physique n’apparaît comme étant associé à la survenue de
remaniements radiologiques tarifs de type fibrose massique. Concernant les données
39
physiques on notera notamment l’absence d’association avec notamment la dosimétrie
pulmonaire, la dose totale ou encore la dose par fractions.
De la même façon aucune donnée radiologique présente sur le scanner initiale (telle que
l’emphysème les caractéristiques initiales du nodule) ou sur le scanner à 3 mois
évaluant les réaction aigue (présence ou non de condensation ou de verre dépoli)
n’apparaît comme étant statistiquement associé à la survenue de la fibrose massique.
En Analyse Multivariée :
Aucun paramètre n’est associé à la survenue de remaniements radiologiques tardifs de
type Fibrose Massique, qu’elle soit ou non associée à d’autres remaniements tardifs.
4.2.2.3 Caractérisation de la Fibrose Conventionnelle :
Nous avons étudiés les facteurs associés à la survenue de Fibrose conventionnelle, seule,
lorsqu’elle associée à aucun autre type de remaniement tardifs. (n=23)
Paramètres étudiés
Données Médicales
ATCD de BPCO
Significativité
p = 0,04
Données Physiques :
Dose par séance
Données Radiologiques
p = 0,03
NS
Tableau 18. Paramètres associés à la survenue de fibrose conventionnelle isolée
L ‘ apparition d’une fibrose conventionnelle isolée est statistiquement associée à
l’existence d’un antécédent de BPCO. En effet 21% des patients ayant un antécédent de
BPCO ont un fibrose conventionnelle isolée, alors qu’elle survient chez 42% des patients
n’ayant pas cet antécédent et cette différence est significative (p = 0,04).
La dose moyenne par séance reçue par les patients n’ayant pas présenté de fibrose
conventionnelle est de 13,02 Gy, contre 15,17Gy chez les patients ayant une fibrose
conventionnelle isolée : cette différence est statistiquement significative (p =0,03).
Aucun paramètre de dosimétrie pulmonaire n’apparait associé à la survenue de
remaniements radiologiques.
40
En Analyse Multivariée :
Aucun paramètre n’est associé à la survenue de remaniements radiologiques tardifs de
type Fibrose Conventionnelle seule.
4.2.2.4 Caractérisation de l’absence de Fibrose :
Paramètres étudiés
Données Médicales
Significativité
NS
Données Physiques :
NS
Données Radiologiques
NS
Tableau 19. Paramètres associés à l’absence de remaniements radiologiques tardifs.
Il existe 9 patients qui n’ont pas présenté de remaniements radiologiques tardifs, mais
aucun élément du recueil médical, physique ou radiologique ne semble prédictif de
l’absence de remaniements.
En Analyse Multivariée :
Aucun paramètre n’est associé à l’absence de survenue de remaniements radiologiques
tardifs
4.2.2.5 Caractérisation de l’étendue des Fibroses observée : localisées ou diffuses
Paramètres étudiés
Données Médicales
Significativité
NS
Données Physiques :
Dmoy
V 30
V13,5
V5
V20
V12,5
V7
p = 0,01
p = 0,02
p = 0,03
p = 0,03
p = 0,04
p =0,04
p =0,04
Volume ITV cc
p = 0,03
Données Radiologiques
NS
Tableau 20. Paramètres associés à l’étendue des remaniements radiologiques tardifs
41
Parmi les paramètres étudiés, aucun élément du recueil médical ou du recueil
radiologique initial ou à 3 mois n’est associé à la survenue de fibrose étendu, de plus de
5 cm de grand axe, quelqu’en soit le type.
Paramètres
Dosimétriques
Valeur moyenne
dans le groupe
avec fibrose < 5cm
Valeur moyenne
dans le groupe
avec fibrose >5cm
Significativité
p=
Dmoy
3,84 Gy
5,25 Gy
0,01
V30
2,27 %
4,32 %
0,02
V13,5
6,9 %
9,56 %
0,03
V5
20,09 %
26,16 %
0,03
V20
4,14 %
5,94 %
0,04
V7
14,63 %
19,27 %
0,04
Tableau 21. Paramètres dosimétriques associés à l’étendue des remaniements
radiologiques tardifs.
En revanche, concernant les données physiques recueillies plusieurs paramètres sont
associés à la survenue d’une fibrose étendue de plus de 5 cm telle que : la Dmoy, la V30,
V13,5 , V5, V20, V7.
Si l’on prend l’exemple de la Dmoy, la valeur moyenne de celle-ci au sein des patients
ayant une fibrose inférieure à 5 cm est de 3,84Gy contre 5,25 Gy chez les patients ayant
une fibrose étendue (de plus 5 cm de grand axe) et cette différence est statistiquement
significative p (=0,01).
42
30
V30
20
10
0
LOCALISÉ
Taille de la Fibrose
DIFFUS
Figure 5 : Box-plot de l’association entre V30 et l’étendue des fibroses tardives
En Analyse Multivariée :
La V5 apparaît comme étant le seul paramètre associé à l’étendue des remaniements
radiologiques tardifs quelqu’en soit le type (p = 0,03).
4.2.2.6 Caractérisation des signes fonctionnels respiratoires à 1 an
Paramètres étudiés
Données Médicales :
Majoration des signes fonctionnelles
respiratoires aigus
Données Physiques :
Données Radiologiques :
Emphysème de faible abondance
Significativité
p <0,01
NS
p = 0,03
Tableau 22. Paramètres associés à la majoration de signes fonctionnels respiratoires à un
an
25 patients ont présenté une majoration à un an de leur symptomatologie respiratoire.
L’existence d’une majoration de signes fonctionnels respiratoires aigus est fortement
associée à l’existence d’une majoration de signes fonctionnels respiratoires à un an (p <
0,01).
43
L’existence d’un emphysème de faible abondance est associé à la survenue d’une
majoration de signes fonctionnels respiratoires à un an (p= 0,03)
Aucune donnée physique notamment de dosimétrie pulmonaire n’est associée à une
majoration des signes fonctionnels respiratoires à un an.
En Analyse Multivariée :
Aucun paramètre n’est associé à l’absence de survenue de remaniements radiologiques
tardifs
44
4.3 Courbes de Survie
4.3.1 Survie Globale et Fibrose
1.00
SURVIE
0.75
0.50
p =0,4
0.25
0.00
0
500
1000
TEMPS
cg
ABSENCE DE FIBROSE
FIBROSE
Figure 6 : Courbe de survie des patients en fonction de l’apparition ou non d’une fibrose
L’existence d’une remaniement radiologique tardif quelqu’en soit le type n’apparaît pas
comme étant associé à une modification de la survie globale.
45
4.3.2 Survie Globale et Fibrose Massique
1.00
SURVIE
0.75
p =0,9
0.50
0.25
0.00
0
500
1000
TEMPS
cg
ABSENCE DE FIBROSE MASSIQUE
FIBROSE MASSIQUE
Figure 7 : Courbes de survie des patients en fonction de l’apparition ou non d’une fibrose
massique
L’apparition ou non d’une fibrose massique, associé ou non à une autre remaniement
radiologique tardif, dans le suivi du patient n’a pas d’impact sur la survie globale.
46
4.3.2 Survie Globale et Fibrose Conventionnelle
1.00
SURVIE
0.75
p = 0,5
0.50
0.25
0.00
0
500
1000
TEMPS
cg
ABSENCE DE FIBROSE CONVENTIONNELLE
FIBROSE CONVENTIONNELLE
Figure 8 : Courbes de survie des patients en fonction de l’apparition ou non d’une fibrose
conventionnelle
L’apparition ou non d’une fibrose conventionnelle isolée dans le suivi du patient n’a pas
d’impact sur la survie globale.
4.3 Contrôle Local.
Le taux de contrôle local observé dans cette étude est de 100% à 3 mois, à 98% à 6mois
à et 98% à 1 an
47
Chapitre V : Discussion et perspectives
L’objectif de ce travail était de déterminer les différents paramètres prédictifs de la
survenue de remaniements radiologiques, après traitement en conditions
stéréotaxiques par Cyberknife, chez des patients suivis pour un carcinome bronchique
non à petites cellules. 84 Patients ont été inclus dans cette étude.
44% des patients inclus dans cette étude ont présenté des remaniements radiologiques
précoces (dans les 6 mois), dont 62% à type de condensation. 89% des patients traités
ont présenté des remaniements radiologiques tardifs, dont 15% à type de fibrose
massique. Ces résultats sont comparables à ceux retrouvés par Kimura et al (24).
Plusieurs paramètres dosimétriques pulmonaires sont associés à la survenue de
remaniements radiologiques précoces. Mais les deux paramètres systématiquement
associés à la survenue de remaniements radiologiques précoces dans notre étude sont
la V20 (p =0,02) et la Dmoy (p = 0,04).
Ces deux paramètres sont associés également à la survenue de condensation précoce ou
de verre dépoli précoce de en analyse univariée, respectivement (p=0,01) et (p=0,03).
En analyse multivariée la V20 est uniquement associée à la survenue de Verre dépoli
précoce (p = 0,04).
Concernant les remaniements radiologiques tardifs que ce soit de la fibrose massique ou
conventionnelle, aucun paramètre dosimétrique n’a été retrouvé comme étant associé à
leur survenue.
Cependant, l’importance en taille de ces remaniements était directement corrélée à
plusieurs paramètres dosimétriques dont la Dmoy (p = 0,01) ainsi que la V20 (p = 0,04)
en analyse univariée , mais également la V5 (p=0,03).
La V5 était le seul paramètre retrouvé en analyse multivariée (p = 0,03).
Ces données sont en adéquations avec ce que l’on peut retrouver dans la littérature
(25)(26)(27)(28)(29)(30).
Le volume traité est également apparu comme un paramètre impactant la survenue de
remaniements radiologiques : l’IC ASTRO est apparu comme étant associé à la survenue
de remaniements précoces quelqu’en soit le type, ainsi que de remaniements
précoces de type condensation (p = 0,04).
Bien que non retrouvé en analyse multivariée, ou comme étant associé à la survenue de
remaniements tardifs, son importance a déjà été rapportée dans la littérature (31)
suggérant ainsi qu’une attention particulière doit être porté à la conformation du
traitement en conditions stéréotaxiques.
La consommation de tabac en PA est clairement apparu dans notre étude comme un
facteur protecteur de la survenue de remaniements radiologiques précoces, quelqu’en
soit le type, et à chaque fois ce paramètre a été retrouvé comme étant significatif
également en analyse multivariée (p = 0,04). Elle est également un facteur protecteur de
l’étendue des remaniements radiologiques précoces en analyse multivariée (p = 0,01). Il
48
semblerait que la diminution des remaniements radiologiques serait lié à un effet antiinflammatoire du tabac (32).
Bien que le tabac apparaisse comme un facteur protecteur indépendant de la survenue
de remaniements radiologiques précoces, il paraît licite de s’interroger sur son lien
direct avec l’emphysème qui apparaît comme un facteur protecteur de remaniements
précoces qu’elle qu’en soit le type (p=0,03) ainsi que de la survenue de verre dépoli (p =
0,01). En effet le caractère protecteur de l’emphysème pulmonaire a lui aussi déjà été
décrit par Kimura et al (33) .
20 patients dans notre étude ont présenté une majoration aigue de leur
symptomatologie respiratoire, contre 25 à 1 an. Alors qu’aucun paramètre dans notre
étude ne permettait de préjuger de la tolérance clinique aigue la radiothérapie
pulmonaire en conditions stéréotaxiques, l’aggravation de la symptomatologie à un an
survenait essentiellement chez des patients ayant une mauvaise tolérance aigue (p <
0,03) en analyse univariée mais non retrouvé en analyse multivariée.
Ceci suggère que la symptomatologie respiratoire apparaissant dans les mois suivant la
radiothérapie en condition stéréotaxique serait définitive. Ceci est à nuancer car aucun
cas de pneumopathie radique de grade III ou supérieur n’est à rapporter dans cette
étude, ce qui est comparable à ce que l’on retrouve dans la littérature(34)(24). De plus
l’évaluation de la symptomatologie respiratoire réalisée au cours des consultations de
suivi n’a pas été faite en utilisant des échelles standardisées.
Cette étude n’a pas permis d établir de lien entre la survenue de remaniements
radiologiques après radiothérapie pulmonaire en conditions stéréotaxiques et la
topographie basale de la lésion traitée, comme on peut le retrouver à plusieurs reprises
dans la littérature (35)(36)(37)(38).
La principale limite de cette étude tient en son caractère rétrospectif, et en l’importance
de perdus de vue, avec notamment 20 patients perdus de vue sur le scanner de
réévaluation à 6 mois. Au cours des consultations de suivi, les patients étaient revus
avec leur imagerie, souvent réalisée à l’extérieur du centre. Mais il a parfois été difficile
de récupérer dans un second temps ces imageries afin de réaliser cette étude.
De la même façon, le taux de contrôle local des lésions observées dans notre étude, l’a
été que sur les données disponibles. Ces données manquantes peuvent expliquer
également que certains facteurs ne soient pas prédictifs de manière significative de
l’apparition de remaniements radiologiques tardifs par manque de puissance statistique.
L’enjeu d’un futur travail sera d’essayer de vérifier si la nature et l’étendue des
remaniements radiologiques semblent corrélées avec une isodose dosimétrique(39).
Dans notre étude, l’analyse d’une dizaine de patients ne montre a priori pas de
corrélation entre la distribution de la V5 (seul paramètre associée à l’étendue des
remaniements radiologiques tardifs en étude multivariée) et la survenue des
remaniements radiologiques tardifs
Néanmoins ce travail doit être réalisé au cours d’une étude plus approfondie et avec un
nombre plus important de patients afin d’étudier la concordance des volumes avec
indice type, indice de Dice (40), qui correspond au rapport du double de l’intersection
49
des deux volumes sur leur somme, permettant ainsi de comparer les volumes de
structures, mais surtout de leur intersection.
50
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Oncol. sept 2010;22(7):515‑ 25.
54
Résumé
Rationnel : La radiothérapie stéréotaxique pulmonaire est une option de traitement
efficace pour les cancers broncho-pulmonaires de stades I et II, mais qui est à l’origine
de remaniements radiologiques importants. L’objet de cette étude a été d’étudier les
facteurs prédictifs de survenue de ces différents remaniements.
Méthodes : Il s’agit d’une étude au cours de laquelle nous avons rétrospectivement
évalué les données médicales et dosimétriques des patients, puis l’ensemble des
données radiologiques des patients en se basant sur leur scanner de suivi. Nous avons
ensuite étudié les facteurs prédictifs de la survenue de remaniements aigus, de type
condensation ou de verre dépoli, ainsi que ceux prédictifs de la survenue de
remaniements tardifs de type fibrose linéaire, massique, fibrose conventionnelle ou
fibrose linéaire.
Résultats : 84 patients ont été inclus dans cette étude. La survenue de remaniements
radiologiques précoces était associée à la V20 (p =0,02) et la Dmoy (p = 0,04) en analyse
univariée. La consommation de tabac un facteur protecteur de l’étendue des
remaniements radiologiques précoces en analyse multivariée (p = 0,01).
L’étendue des remaniements tardif est associée à la Dmoy (p = 0,01), la V20 (p = 0,04)
et la V5 (p=0,03) en analyse univariée, mais uniquement la V5 en analyse multivariée
(p = 0,03).
Conclusion : La consommation de tabac ainsi que plusieurs paramètres dosimétriques
apparaissent associés à la survenue de remaniements radiologiques qu’ils soient
précoces ou tardifs. Des travaux restent à réaliser afin de déterminer si la nature et
l’étendue des remaniements radiologiques semblent corrélées avec une isodose
dosimétrique.
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CURRICULUM VITAE
Expériences professionnelles :

Mai 2017-Octobre 2017 :
10e semestre dans le service de radiologie du Dr Lacroix, Centre François Baclesse, Caen.

Novembre 2016-Avril 2017 :
9e semestre dans le service de radiothérapie du Pr Chapet, Centre Hospitalier de Lyon Sud, Lyon

Mai 2016-Octobre 2016 :
8e semestre dans le service de radiothérapie du Dr Dadoun, Polyclinique de la Baie, Avranches.

Novembre 2015-Avril 2016 :
7e semestre dans la plateforme de recherche en imagerie médicale de Cycéron à Caen (unité TEPTDM) dans l’unité du Pr Manrique.

Mai 2015-Octobre 2015 :
6e semestre dans le service de radiothérapie du Pr Habrand au Centre François Baclesse (CFB) à
Caen

Novembre 2014-Avril 2015 :
5e semestre dans le service de médecine nucléaire du Pr Agostini au CHU de Caen

Mai 2014-Octobre 2014 :
4e semestre dans le service de radiothérapie du Pr Habrand au CFB à Caen

Novembre 2013-Avril 2014 :
3e semestre dans le service de radiothérapie du Pr Habrand au CFB à Caen

Mai 2013-Octobre 2013 :
2e semestre dans le service d’hospitalisation d’Oncologie thoracique du Dr Dubos du CFB à Caen

Novembre 2012- Avril 2013 :
1er semestre en dans le servie d’oncologie générale du Dr Kaluzinski au CHPC à Cherbourg
(prescription de chimiothérapies)
Publications :
Vemurafenib and concomitant stereotactic radiation for the treatment of
melanoma with spinal metastases : A case report Reports of Practical Oncology &
Radiotherapy Sept 2015
Stefan Dinu, POPOTTE Hosni, Stefan Andreea Raluca, Tesniere Audrey, Tomaszewski
Aurélie, Lesueur Paul, Habrand Jean-Louis, Verneuil Laurence,
56
Impact of the EARL harmonization program on automatic delineation of metabolic
active tumour volumes (MATVs) EJNMMI Res Mars 2017
Lasnon C, Enilorac B, Popotte H, Aide N
Master 2 : que sont-ils devenus ?
Fernando A. , Simonot P. , Popotte H. , Toulouse J.
Présenté au Congrès Normand Pédiatrie (Prix du meilleur poster)
Masters et Diplômes universitaires :

2016-2017 : Diplôme Universitaire de Radiobiologie et de Radioprotection à l’Institut Gustave
Roussy.

2015-2016 : Master 2 en imagerie biomédicale réalisé sous la tutelle du Professeur Aide au CHU
de Caen intitulé : Détermination des volumes métaboliques en imagerie TEP FDG pour la
radiothérapie des cancers pulmonaires : impact de la stratégie d’harmonisation
européenne

2014-2015 : Diplôme Universitaire de Radiothérapie des cancers ORL obtenu à l’Institut
Gustave Roussy

2013-2014 : Master 1 en Imagerie biomédicale obtenu à la Faculté de Médecine de Caen
Mémoire de DES et Thèse de Médecine :

Soutenance du Mémoire de DES prévue en juin 2017 : Etude des facteurs pronostiques des
remaniements radiologiques après irradiation stéréotaxique par Cyberknife  chez des patients
traités pour des cancers bronchiques non à petites cellules
Projet réalisé sous la tutelle du Dr Lerouge

Soutenance de Thèse de Médecine prévue en Septembtre 2017 : Evaluation rétrospective des
territoires de drainage ganglionnaire en imagerie TEP-TDM dans le cancer du col de l’uterus en
vue de l’optimisation des volumes de traitement en radiothérapie sous la tutelle du Pr Chapet
Cours de DES G4
08/11/2013
ORL/VAD
S
13/12/201
3 14
Pédiatrie
10/01/20
Sénologi
e
08/11/2013
13/12/2013
4
Gynécologi
e
Oncogériatri
e
10/01/201
Urologie
07/03/2014
28/11/2014
23/01/2015
Digestif
hors
colorectal
Cancer
colorectal
Peau,
tumeurs
endocrines,
ACUP
57
1
27/02/2015
Prostate
1
1
20/11/2015
Sarcomes et
tumeurs
conjonctives
raison
service
1
excusé
1
1
1
1
1
05/02/2016
01/04/2016
09/12/2016
06/01/2017
03/02/2017
05/05/2017
Nb total
NeuroOncologie
Sénologie
VADS
Gynécologie
Oncologie
thoracique
Oncogériatrie
visoconf.
INTERCHU
INTERCHU
INTERCHU
1
1
1
12
Parcours et Formations :

Trésorier de la SFJRO (Société Française des Jeunes radiothérapeutes oncologues)

Membre du comité éditorial de la revue « Tribunek radioT »

2012 : concours de l’Internat 2012, choix de la spécialité Oncologie-Radiothérapie à Caen

2007-2012 : Validation des premier et deuxième cycles d’études médicales.

2006-2007 : validation du concours de PCEM1 à la Faculté de médecine de Lille

2005-2006 : Baccalauréat Scientifique mention Bien à Cosne sur Loire (Lycée George Sand)
Cours et congrès :

Organisation des cours de la SFJRO sur la thématique du Cancer du Poumon en Juin 2017

Participation aux journées de cours de DES en oncologie organisées dans le cadre
de la formation des internes de l’inter-région Nord-Ouest

Participation aux congrès de la SFRO en 2014, 2015 et 2016

Participation à l’ensemble des cours réalisés sous l’égide de la SFJRO depuis 2014
Langues :


Anglais
Arabe
Centres d’intérêts :



Sport (badminton, tennis, course à pied, football)
Géopolitique
Voyages
58

Activités associatives.
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