AK1995_22_2_79-89

Ann. Kinésithér., 1995, t. 22,
©
•
Masson,
nO
2, pp. 79-89
CONDUITE
À TENIR
DEV ANT. ..
Paris, 1995
Évaluation fonctionnelle de la paroi abdominale antérieure après
reconstruction mammaire par lambeau abdominal myocutané
transverse inférieur suite à mastectomie pour cancer
A propos de 48 patientes
R. GAUTIER
MCMK, kinésithérapeute praticien, centre René Gauducheau, CRLCC Nantes-Atlantique, bd. J.-Monod, F-44805 Saint-Herblain
Cedex. Enseignant, école de Massage, kinésithérapie rééducation de Nantes, 54, rue de la Baugerie, F-44230 Saint-Sébastien-sur-Loire.
Ce travail consiste en l'évaluation fonctionnelle des muscles grands droits et obliques de
l'abdomen chez 48 patientes ayant bénéficié
d'une reconstruction mammaire par TRAM
Cette reconstruction a été faite à partir d'un
muscle grand droit (lambeau unipédiculé chez
20 patientes) ou à partir des deux muscles
grands droits (lambeau
bipédiculé chez
28 patientes).
L'analyse porte sur les résultats d'un
questionnaire adressé à ces femmes à distance
de leur intervention et surtout sur la réalisation
de tests pré et postopératoires d'évaluation de
la force musculaire.
Enfin, les résultats sont comparés aux
études antérieures réalisées par les équipes
belges et américaines afin d'en apprécier la
fiabilité.
•
Introduction
La reconstruction
mammaire par lambeau
abdominal transverse inférieur (T.R.A.M. =
Transverse Rectus Abdominis Myocutanéous
Flap) a été mise au point en 1982 par Hartrampf,
Black et Scheflan (1). L'idée des auteurs est
d'utiliser l'ensemble de la palette cutanée abdoTirés à part: R.
1
GAUTIER,
à J'adresse ci-dessus.
minale transverse inférieure, taillée à la manière
d'une dermolipectomie pour la reconstruction
d'un sein.
Cette idée originale repose sur l'hypothèse que
ce vaste lambeau musculo-cutané
peut être
entièrement vascularisé par un seul axe artériel
épigastrique supérieur (2, 3). L'artère épigastrique supérieure présente un trajet axial dans la
profondeur du muscle grand droit de l'abdomen
correspondant (fig. 1 et 2), (3, 4). Ce muscle,
jouant le rôle de porte-vaisseau, est donc prélevé
au cours de l'intervention (reconstruction par
lambeau unipédiculé). La reconstruction mammaire par lambeau bipédiculé (transfert des deux
muscles grands droits) est née des complications
vasculaires des lambeaux uni pédiculés (5, 6). La
double vascularisation de la palette abdominale
lui assure une excellente fiabilité vasculaire. Le
risque d'ischémie ou de nécrose partielle du
lambeau est réduit à néant.
Cette technique de reconstruction
est reconnue comme étant la méthode donnant les
meilleurs résultats et se rapprochant le plus de
l'aspect naturel. Le sein reconstruit est souple,
chaud, sans prothèse. Selon Nehamia (7) «... le
sein reconstruit possède une forme et une
consistance naturelle, voisine du sein controlatéraI... ». Le degré de satisfaction des patientes
ayant bénéficié de cette technique utilisant du
tissu autogène est extrêmement
important,
comparativement
aux autres techniques de
reconstruction [Guillard (8)].
80
Ann. Kinésithér.,
1995, t. 22, n° 2
épigëlslrique
superiè'He (5)
altère
artères
intercostales
(i)
artère circon'f'exe
artère épig3sh;qtle
']llère honteuse
iliaq'Je supe"
mlérieure
<111ère fémofale
FIG. 2. - Aspect radiographique de la vascularisation
de la paroi abdominale antérieure (3)
artère intercostale
s - artère épigastrique supérieure
c - artère circonflexe iliaque superficielle
e - artère épigastrique inférieure
p - artère honteuse
artère fémorale
artérielle
i-
FIG. 1. - Vue antérieure de la paroi abdominale antérieure
selon Bouchet et Cuilleret (4)
1 - 5e côte
2 - insertion du muscle grand droit
3 - feuillet aponévrotique antérieur de la gaine des droits
4 - muscle petit oblique
5 - épine iliaque antéro-supérieure
6 - muscle pyramidal
7 - orifice inguinal superficiel
8 - ombilic
9 - muscle oblique externe
10 - ligne blanche
feuillet aponévrotique antérieur de la gaine des droits
Il -
L'abdominoplastie
entraîne également une
satisfaction esthétique chez un grand nombre de
patientes et la cicatrice abdominale est camouflable. Hartrampf (9) fait état de 78 % à 82 % de
satisfaction.
Toutefois, après le transfert du lambeau au
niveau de l'ablation mammaire, la reconstitution
d'un mur abdominal antérieur solide et efficace
est capital. Il serait inconcevable de remplacer
le handicap d'une mammectomie
par une
mutilation entraînant
un déficit fonctionnel
important. Le risque de hernie, de lachage de
suture ou de bombement excessif du mur
abdominal est supprimé par la mise en place
pendant le temps opératoire d'une plaque de
Mersilène suturée aux différents plans aponévrotiques superficiels (3, 7, 10, Il).
Reste le problème de la détérioration de la
fonction musculaire abdominale antérieure liée
au prélèvement d'un ou des deux muscles grands
droits. En 1989, Lejour et Dome (12) avaient
fait une première évaluation des déficits musculaires et fonctionnels du mur abdominal après
T.R.A.M. sur une population de 57 patientes.
Au Centre René Gauducheau, entre janvier
1989 et décembre 1993, 67 patientes ont bénéficié
d'une reconstruction
par T.R.A.M. uni ou
bipédiculé. Il nous a semblé d'emblée important
de quantifier les déficits et la gêne fonctionnelle
de nos patientes à partir d'enquêtes, de tests
musculaires pré et postopératoires.
Il convenait également de comparer nos
résultats à ceux obtenus par Lejour et Dome (12)
d'une part, et aux évaluations de Wagner et
Hartrampf (6) d'autre part.
Enfin, l'évaluation clinique de l'abdomen :
aspect morphologique,
aspect des cicatrices,
solidité du mur antérieur, palpation abdominale ... est réalisée systématiquement
par le
chirurgien lors des différentes consultations
postopératoires et ceci pour chaque patiente. Ces
résultats ne figurent pas dans cet exposé.
Ann. Kinésithér.,
Technique chirurgicale
RECONSTRUCTION
UNIPÉDICULÉ
PAR LAMBEAU
du lambeau abdominal
La patiente est installée en position semi-assise.
L'intervention
se déroule sous anesthésie générale. Les
dessins préopératoires
sont tracés sur le corps de la
patiente le jour même de l'intervention (fig. 3). La palette
abdominale
correspond
à une ellipse à grand axe
horizontal, tendue d'une épine iliaque antérosupérieure
à l'autre en passant à un travers de doigt au-dessus du
pubis et sous l'ombilic. Au niveau thoracique, la zone
cutanée d'exérèse emporte la cicatrice de mastectomie (3).
C'est en général le muscle grand droit controlatéral à
la mastectomie qui est choisi (fig. 4).
L'utilisation du muscle homolatérallui
imposerait une
rotation de 180°, préjudiciable à sa vascularisation. Le
muscle grand droit choisi est sectionné à un travers de
doigt au-dessus du pubis. Son artère épigastrique inférieure est ligaturée de façon élective. Le muscle est élevé
\
nO
2
81
en totalité avec son feuillet aponévrotique antérieur, sur
toute sa longueur jusqu'à ses insertions costales qui sont
respectées (10).
Il existera donc un défect abdominal correspondant au
muscle grand droit et au feuillet antérieur de son
aponévrose. L'ombilic est respecté.
Cette technique de reconstruction
mammaire associe
une dermolipectomie abdominale, correspondant au prélèvement du lambeau, un décollement cutané de la paroi
abdominale antérieure pour le transfert de ce lambeau vers
le thorax, et enfin le modelage du nouveau sein.
Le prélèvement
1995, t. 22,
L'élévation du lambeau (fig. 5)
Un tunnel est réalisé pour permettre l'élévation du
lambeau vers sa position thoracique. Ce vaste décollement
de la paroi cutanée abdominale antérieure est suffisamment large pour ne pas comprimer la vascularisation du
lambeau.
Le modelage du sein et la réparation pariétale
Le modelage du sein et la réparation de la paroi
abdominale sont effectués dans le même temps opératoire,
en deux équipes.
Le modelage du sein est effectué par désépidermisation
des zones supérieure et latérale qui sont enfouies sous la
peau thoracique pour reconstruire le défect sous claviculaire et le bord antérieur du creux axillaire. Les berges
du lambeau sont suturées aux berges du prélèvement
thoracique de la cicatrice de mastectomie en respectant
les dessins préalablement tracés. La majeure partie du
lambeau donne le relief extérieur du sein reconstruit,
c'est-à-dire le galbe et l'effet de ptose (fig. 6).
)(
FIG. 3
FIG.4
FIG.5
FIG. 6
FIG. 3. - Dessins opératoires, vue de trois quart
FIG. 5. - Schématisation
FIG. 4. - Dessins préopératoires de la palette abdominale et
autour de la cicatrice de mastectomie : noter que le lambeau est
pédiculisé sur le muscle grand droit controlatéral.
FIG. 6. - 11;fodelage du sein, laissant une cicatrice autour de la
reconstruction.
de l'ascension du lambeau.
82 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22,
nO
2
La réparation pariétale est systématiquement
effectuée
à l'aide d'une plaque non résorbable de Mersilène. Le sens
élastique du treillis est disposé verticalement. Ce matériel
prothétique est fixé aux berges de J'aponévrose antérieure
des muscles larges de l'abdomen, par des points séparés
de fil non résorbable (fig. 7). La réparation pariétale est
drainée par deux redons aspiratifs.
L'ombilic est replacé sur la paroi abdominale. La
dermolipectomie
est refermée par un surjet de fils
résorbables (fig. 8).
- dans 68 % des cas à J 5.
Le premier levé est programmé au Se jour.
La sortie est envisagée quand il n'y a plus de redons.
La patiente doit se mobiliser de façon autonome. Les
problèmes de transit digestif sont réglés. La sonde urinaire
est retirée. Les suites opératoires sont simples au niveau
du lambeau. L'hospitalisation
dure en moyenne entre 7
et 14 jours (9, 10, 13).
La tonification de la sangle abdominale peut être
débutée au 30e jour.
Les suites opératoires
Le deuxième
L'intervention
dure en moyenne
2 heures
et
7 minutes (10).
La patiente sort du bloc opératoire
en position
semi-assise et gardera cette position pendant les cinq
premiers jours pour limiter les risques de compression du
pédicule vasculaire du lambeau.
Les soins infirmiers du lambeau (surveillance de la
coloration, chaleur, reconnaissances des signes d'engorgement ou d'ischémie vasculaire ...) supposent une formation
spécifique du personnel à ce type de prise en charge.
L'équipe de kinésithérapeutes
prend en charge l'assistance respiratoire postopératoire, la prévention des pathologies de décubitus, la reprise de la mobilisation. Les
douleurs spécifiques au maintien prolongé de la position
assise, hanches et genoux fléchis sont fréquents
- dorso-lombalgies (dans 60 % des cas) ;
- sciatalgies (23 %) ;
- hyperpression fémoro-patellaire et gonalgies (37 %).
La mobilité complète de l'épaule homologue à la
reconstruction est récupérée progressivement
- dans 37 % des cas à J 3,
- dans 55 % des cas à J 4,
Le deuxième temps correspond essentiellement à la
réalisation de la plaque aréolomamelonnaire,
4 à 6 mois
après la première intervention. La technique consiste en
un prélèvement cutané au niveau de la face interne de
cuisse. L'emplacement de la future plaque est repéré et
désépithélialisé. La peau prélevée est appliquée en greffe
de peau totale sur le sein reconstruit. Le relief mamelonnaire
est obtenu
par décapitation
du mamelon
controlatéral.
Au cours de cette intervention sont réalisées également
les retouches à visée esthétique (reprise du sein reconstruit,
symétrisation du sein controlatéral...).
temps opératoire (3)
RECONSTRUCTION
PAR LAMBEAU
BIPÉDICULÉ
(fig. 9)
La technique
diffère peu de celle du lambeau
uni pédiculé.
Le défect pariétal est double; les deux muscles grands
droits de l'abdomen
sont prélevés avec le feuillet
aponévrotique antérieur. La double vascularisation de la
D
/\
)(
FIG.7
FIG.8
FIG. 7. - Fermeture pariétale sur un treillis non résorbable.
FIG. 8. - Résultat jinal.
1
'"
FIG.9
FIG. 9. - Le lambeau abdominal transverse inférieur bipédiculé
pour une reconstruction unilatérale.
Ann. Kinésithér.,
palette abdominale assure une parfaite fiabilité vasculaire
du lambeau.
Les indications d'un lambeau bipédiculé reposent sur
les facteurs de risque de nécrose et sur la nécessité de
réaliser un sein volumineux (1, 13).
Population
De janvier 1989 à décembre 1993, Y. Gui1lard, Chirurgien du Centre René Gauducheau,
a effectué 67 reconstructions mammaires par
T.R.A.M. Seulement 48 d'entre elles ont pu être
évaluées d'une façon rigoureuse, avec tests de
force musculaire pré et post-opératoires
et
questionnaire individuel adressé aux patientes,
à distance de l'intervention.
des
Le tableau 1 montre la répartition
patientes.
La figure 10 reproduit la pyramide des âges.
L'âge de la population testée s'échelonne de
35 à 62 ans avec une moyenne à 50 ans.
Le poids moyen est de 63,7 kg (47 - 97 kg).
Toutes les patientes ont été opérées par le
même chirurgien
et testées par le même
kinésithérapeute.
1995, t. 22,
nO
2 83
• le muscle grand oblique droit de l'abdomen (l'évaluation
du grand oblique gauche étant identique mais inversée)
Chaque muscle est côté de 0 à 5.
Seules les cotations 3, 4 et 5 ont été analysées dans ce
travail.
Exemple : portion sus-ombilicale des grands droits ;
• Cotation 3 = bras croisés sur la poitrine, décoller les
épaules et les scapula du plan de référence.
• Cotation 4 = bras croisés sur le thorax, demander une
flexion progressive du tronc. La région dorsale et lombaire
décolle du plan de la table. La lordose lombaire doit
s'effacer.
Maintenir les pieds en fin de mouvement pour stabiliser
la patiente.
• Cotation 5 = idem, mains croisées derrière la nuque.
Demander le même mouvement, sans propulsion.
ÉVALUATION
PRÉOPÉRATOIRE
L'ensemble des tests musculaires précédemment décrits
a été soumis aux 48 patientes lors de la consultation
chirurgicale préopératoire,
ou le plus souvent lors de
l'hospitalisation
la veille de l'intervention.
ÉVALUATION
POSTOPÉRATOIRE
Les tests d'évaluation ont été effectués tardivement
entre 6 mois et 2 ans après la reconstruction. Ils étaient
soumis aux patientes lors d'une consultation médicale de
surveillance.
Méthode
ÉVALUATION
FONCTIONNELLE
ABDOMINALE
ANTÉRIEURE
DE LA PAROI
(fig. 11)
Nous avons utilisé pour les différents muscles, la
méthode et les cotations de Lacote dans « Évaluation
clinique de la fonction musculaire » (14).
montre les tests utilisés pour ;
La figure
• les portions sus-ombilicales et· sous-ombilicales
des
grands droits,
Il
T ABLEA
U
1. - Répartition
des patientes
28
reconstructions
unilatérales
parpatientes
lambeau bipédiculé
19
Patientes
rééducation
musculaire en48postopératoire
ipédiculé • de
onification
la sangle abdominale
ctions d'une
unilatérales
néficié
Age
35
40
45
50
FIG. 10. - Pyramide
55
des âges.
60
65
1
1
1
84
Ann. Kinésithér.,
1995, t. 22, n° 2
Cot.5
-t
~.
:~
-
-r"-
c_
Col.3
Cot.3
FIG. 11. - Test d'évaluation fonctionnelle des muscles grands droits et obliques de l'abdomen.
a - muscles grands droits: portion sus-ombilicale.
b - muscles grands droits: portion sous-ombilicale.
c - muscle grand oblique droit.
En règle générale, ces femmes avaient terminé leurs
séances de rééducation de la paroi abdominale, ces séances
étant effectuées entre le 2e et le 12e mois postopératoire.
ENQUÊTE RÉALISÉE AUPRÈS DE LA
POPULATION TESTÉE
Un questionnaire individuel a été adressé à l'ensemble
des patientes entre le 12e et le 30e mois postopératoire.
Cette enquête portait sur le degré de satisfaction après
reconstruction,
les douleurs dorso-lombaires postopératoires, la force et la solidité du mur abdominal.
Il a été demandé également de quantifier et de situer
la gêne fonctionnelle abdominale, notamment dans les
transferts à partir du décubitus dorsal.
Résultats
RÉSULTATS DE L'ENQUÊTE EFFECTUÉE
AUPRÈS DES 48 PATIENTES TESTÉES
• 85 % des patientes sont satisfaites de leur
reconstruction et la recommandent à d'autres
mammectomisées, ceci malgré « quelques inconvénients » inhérents à la technique à type
de déficit musculaire et de gêne fonctionnelle .
• 53 % des patientes ont présenté des douleurs
lombo-abdominales en postopératoire (sensation
de brûlures, tiraillements abdominaux, douleurs
rachidiennes à la station assise ou debout
prolongée, sensation de striction abdominale, ou
« rétraction sterno-pubienne »...). Ces douleurs
s'estompent progressivement (75 % des cas) lors
de la première année postopératoire.
• 83 % des patientes ressentent une gêne
fonctionnelle (tableau II)
- lors de la réalisation d'activités quotidiennes (ménage, jardinage, cuisine, port de
charges lourdes, activités physiques ...),
- mais surtout lors des transferts et lors de
la fonction de redressement du tronc à partir
de la position allongée.
Dans notre enquête, 46 % des patientes
estiment très difficile l'élévation antérieure du
tronc à partir du décubitus dorsal et 25 %
Ann. Kinésithér.,
TABLEAU II. - Analyse subjective du déficit fonctionnel
de la paroi abdominale
Résultat de l'enquête réalisée auprès de la population testée
85
TABLEAU III. - Résultats de l'évaluation de la paroi abdominale
avant et après le transfert d'un ou de deux musc/es grands droits
de l'abdomen (exprimé en % de réussite).
4*
45
50
62
18
85
14
3*
5*
40
69
70
25
60
80
57
64
75
46
30
7
y
1995, t. 22, n° 2
a-t-il un gêne au niveau abdominal?
préopératoires
(20 patientes)
(48 patientes)
Oblique
• OUILower
= 83Rectus
%
External
3*
Lambeau
Upper
• NON = 17 %
Tests
92
90
Lambeau
unipédiculé
(28
bipédiculé
patientes)
postopératoires
Tests
Quantifier cette gêne
• Nulle = 17 %
• Minime = 36 %
• Moyenne = 20 %
= 27 %
• Importante
Lors du passage de la position allongée sur le dos à la position
assise
Quantifier la difficulté:
• Nulle = 10 %
• Minime = 27 %
• Moyenne
17 %
• Importante
= 46 %
=
Lors de la torsion
du tronc en position
Quantifier la difficulté:
• Minime = 32 %
• Moyenne = 30 %
• Importante
25 %
• Nulle
=
allongée
13 %
=
estiment également très difficile la flexionrotation du tronc.
• Déjà, avant l'intervention, 30 patientes sur 48
interrogées (62 %) se levaient le matin « en
s'aidant des deux membres supérieurs et en se
tournant sur le côté» et 19 patientes (40 %)
estimaient avoir une sangle abdominale insuffisante, pratiquaient peu la gymnastique et avaient
une activité physique limitée.
RÉSULTATS
PRÉOPÉRATOIRE
DE
L'ÉVALUATION
-
RÉSULTATS
OBJECTIFS
(tableau III)
Chez les candidates à la reconstruction
mammaire par T.R.A.M., la fonction du mur
abdominal est loin d'être parfaite, seulement :
• 46 % d'entre elles (22 patientes) réussissent
l'antéflexion du tronc à partir du décubitus
dorsal (cotation 5 = grands droits, partie
sus-ombilicale).
• 69 % (33 patientes) contrôlent complètement
l'abaissement des deux membres inférieurs (cotation 5 = grands droits, partie sous-ombilicale).
• 45 % (22 patientes) réussissent la rotation du
tronc, rachis décollé du plan de référence
(cotation 5 = muscle grand oblique).
Upper Rectus
ombilicale
: grands
droits
de l'abdomen
Lower Rectus : grands droits de l'abdomen
ombilicale
External Oblique : grands obliques
* Cotations correspondant
aux mouvements
figure 11.
- portion
- portion
décrits
sussous-
dans la
Il faut également noter que 10 % des patientes
(soit 5 femmes pour chaque test) ne parviennent
pas en préopératoire et en décubitus dorsal à :
• décoller tête et scapula du plan de référence,
• amorcer une rotation du tronc,
• tenir leurs membres inférieurs à la verticale.
Les causes de cette grosse insuffisance musculaire sont liées à :
• des activités physiques et sportives réduites
(25 %),
• un goût peu prononcé pour la gymnastique
(20 %),
• une obésité ou surcharge pondérale
- 4 patientes)
90 kg,
patientes > 75 kg,
• l'âge : dans le groupe des femmes ) 50 ans
(23 patientes), 35 % seulement atteignent la cotation 5 des grands droits (portion sus-ombilicale).
- Il
RÉSULTATS
POST -OPÉRA
DE
L'ÉVALUATION
TOIRE
-
RÉSUL TA TS OBJECTIFS
(tableau III)
Évaluation globale post-opératoire
Parmi les 48 patientes testées, seulement 24
d'entre elles ont bénéficié de séances de kinésithérapie de renforcement de la sangle abdominale (50 %) (tableau 1).
1
86
Ann. Kinésithér.,
1995, t. 22,
nO
2
Chez les femmes rééduquées, le nombre
moyen de séances est de 29 (avec un chiffre
maxima à 80 séances et minima à 10 séances).
L'analyse globale du tableau III montre que
(m)
pour tous les 5tests et toutes les cotations,
les
PatientePatiente
E
A
déficits sontCotation
plus importants chez les femmes
ayant bénéficié de lambeaux bipédiculés par
rapport à celles qui ont bénéficié de lambeaux
uni pédiculés.
Évaluation des 20 patientes
ayant bénéficié de lambeaux unipédiculés
• 6 patientes (30 %) atteignent la cotation 5 des
grands droits supérieurs et parviennent à décoller la colonne lombaire du plan de référence,
mains derrière la nuque. Seulement 2 de ces
patientes ont rééduqué leur sangle abdominale
avec un kinésithérapeute en postopératoire. A
noter que 10 patientes réussissaient le test en
préopéra toire.
• 8 patientes (40 %) contrôlent l'abaissement
des 2 membres inférieurs (cotation 5 portion
sous-ombilicale). Treize femmes l'effectuaient en
préopératoire.
(m)
TABLEAU IV. - Tableau récapitulatif des patientes
réussissant les cotations 4 et 5 lors du redressement du tronc
après lambeaux bipédiculés.
TaillePatiente A
53
40
50
3546
Patiente
52
54
50
35
46
C
35
Poids
56
de
Nbr
rééducation
de
séances
1,63
1,65
l,50
l,54
(kg)
Patiente B
4
Age
TABLEAU V - Tableau récapitulatif des patientes
réussissant la cotation 5 de rotation-flexion du tronc
après lambeaux bipédiculés.
TaillePatiente
Patiente D
B
•de
54
46
35
53
58
20
Nbr
Poids
de40
séances
56
35
50
58
rééducation
50
1,65
l,50
l,58
(kg)
l,54
Age
- 4 patientes (14 %) atteignent la cotation 4
(redressement bras croisés sur la poitrine),
- 2 patientes (7 %) réussissent la cotation 5
(redressement mains jointes derrière la nuque).
A noter que respectivement 16 et 12 patientes
réussissaient ces tests en préopératoire.
• Pour le contrôle de l'abaissement des 2 membres inférieurs, 5 patientes (18 %) réussisent la
cotation 5 et parviennent à verrouiller leurs deux
membres inférieurs à 10°, bien souvent avec
excès d'antéversion
du bassin. (20 de ces
patientes réussissaient ce test en préopératoire).
• Pour l'évaluation de la force musculaire des
grands obliques (tableau V), 4 patientes (14 %)
parviennent à effectuer une rotation-flexion du
tronc, rachis lombaire décollé du plan de
référence (cotation 5) (14 de ces patientes
réussissaient ce test en préopératoire).
Discussion
Les avantages d'une reconstruction
mammaire par TRAM ont été démontrés et prouvés
très tôt par Hartrampf (1).
TESTS FONCTIONNELS
UNI PÉDICULÉS
• 5 patientes (25 %) obtiennent la cotation 5
des obliques : flexion-rotation du tronc. Sept
patientes l'obtenaient en préopératoire.
Évaluation des 28 patientes
ayant bénéficié de lambeaux
bipédiculés
Lors de la réalisation du test de redressement
du tronc en position assise (tableau IV), il faut
noter que :
ET LAMBEAUX
Tous les auteurs s'accordent à dire que le
principal problème des lambeaux unipédiculés
réside dans le risque de nécrose partielle de la
reconstruction
(3, 5, 15, 16). La réparation
pariétale à l'aide d'une plaque non résorbable
et la conservation d'un muscle grand droit au
niveau abdominal assurent aux patientes solidité
du mur antérieur. Le déficit musculaire de la
Ann. Kinésith ér., 1995, t. 22, n° 2
paroi existe en postopératoire et à distance de
l'intervention, comme l'a montré notre étude,
mais parvient à être compensé par la majorité
des patientes. Ces patientes récupèrent une
efficacité musculaire comparable à ce qu'elles
avaient auparavant, et pour quelques-unes d'entre elles, après séances de rééducation, un
meilleur état musculaire par rapport à leur
situation préopératoire.
TESTS FONCTIONNELS ET LAMBEAUX
BIPÉmCULÉS
La reconstruction par lambeaux bipédiculés,
plus fiable sur le plan vasculaire, permet de
réduire quasi à néant les complications au niveau
du sein reconstruit. Elle assure une cicatrisation
et une réussite esthétique parfaite. Toutefois, le
problème réside en l'existence de déficits musculaires et de limitations fonctionnelles importantes dans les transferts et surtout dans le
redressement du tronc à partir du décubitus
dorsal (tableau III).
Il est toutefois surprenant de constater que
dans notre population
(tableaux IV et V)
5 patientes réussissent parfaitement ces tests
alors qu'elles ne possèdent plus de muscles
grands droits.
Qu'en penser?
87
Peterson Kendall et Kendal Mc Creary (17)
ont également démontré l'action concomitante
des abdominaux et des fléchisseurs de hanche
(psoas, iliaques, grands droits de la cuisse,
sartorius ...) au cours du redressement en station
assise après enroulement
du tronc. «...les
abdominaux ne peuvent qu'enrouler le tronc au
départ du mouvement mais ne peuvent exécuter
la phase de flexion de hanche qui est la phase
principale
du mouvement
d'élévation
du
tronc ... » (jig. 13).
Enfin, toujours selon Kendall: « ... en cas de
déficit important des abdominaux, ce sont les
fléchisseurs de hanche qui débutent et réalisent
le mouvement avec une colonne lombaire en
hyperlordose ... » Basmajian (19) a également
démontré l'action du muscle iliaque lors de la
réalisation du test fonctionnel.
Lacote (14) préconise lors de la réalisation du
test « ... le maintien des pieds en fin de
Étude biomécanique du mouvement
L'étude biomécanique du mouvement permet
en partie d'expliquer les réussites aux cotations 4
et 5.
Peterson Kendall et Kendall Mc Creary (17)
ont largement démontré l'action primordiale de
l'ensemble des muscles abdominaux dans l'enroulement du tronc (phase initiale du redressement en position assise). Crowe et coll. (18), dans
un rapport concernant l'étude électromyographique des passages en position assise écrivent :
« L'activité apparaît d'abord à la partie supérieure du grand droit suivie au bout de 0,2 à
0,3 seconde d'une activité de la partie inférieure
de ce muscle et du petit oblique ... » (jig. 12). De
plus, «... chez les sujets examinés qui décollaient
les omoplates du plan de référence, et maintenaient cette position 2 à 3 secondes, les électromyogrammes montraient une intense activité
au niveau de tous les muscles abdominaux ... »
FIG. 12. - Action des muscles grands droits et petits obliques
de l'abdomen dans l'enroulement du tronc.
FIG. 13. - Action des muscles fléchisseurs
de hanche et
abdominaux dans le redressement du tronc en position assise.
88
Ann. Kinésithér.,
1995, t. 22, n° 2
mouvement pour stabiliser le sujet. » Ce
maintien des pieds par l'examinateur est essentiel. Selon Kendall (17) : « ... pieds maintenus,
les fléchisseurs de hanche ont alors une fixation
et l'élévation du tronc peut immédiatement
commencer à s'associer à un mouvement de
redressement en station assise grâce à une flexion
.
de hanche ... »
Autres éléments intervenant dans la réussite
des tests
Lors de contrôles scanner de la paroi abdominale, Lejour (12) a réalisé des coupes transversales de l'abdomen passant par l'ombilic (niveau
de référence). Lors des évaluations tardives des
reconstructions
bilatérales (3 mois à 2 ans),
Lejour a mis en évidence et démontré par
différentes mesures, la médialisation progressive
des muscles latéraux, «... le muscle oblique
externe glissant sur le muscle oblique interne et
chevauchant la plaque non résorbable de réparation pariétale ... ». Il s'agit en fait de la mise
en place progressive par l'organisme d'une
fonction de suppléance aux muscles grands
droits.
Analyse des tableaux IV et V
L'analyse des tableaux IV et V (étude des
5 patientes A, B, C, D, E ayant réussi les
cotations 4 et 5 des tests fonctionnels), fait
ressortir une population bien particulière :
• un morphotype favorable (une taille moyenne
de l,58 m pour un poids moyen de 54 kg);
• une population peu âgée (4 patientes <; 50
ans) ;
• et surtout l'importance
indéniable de la
rééducation musculaire de la sangle abdominale
en postopératoire
(avec une moyenne de
36 séances pour ces 5 femmes).
Analyse des difficultés à la réalisation
de certains mouvements
L'insuffisance de force des muscles fléchisseurs de hanche peut aussi expliquer la difficulté
à la réalisation du redressement du tronc et la
difficulté au contrôle de l'abaissement des deux
membres inférieurs dans notre population testée.
COMPARAISON
DES RÉSULTATS
AVEC CEUX D'AUTRES ÉQUIPES
Enfin, il s'avérait nécessaire de comparer nos
résultats avec des études antérieures réalisées par
les équipes belges et américaines, afin d'en
apprécier la fiabilité.
Les pourcentages de réussite aux tests fonctionnels que nous obtenons sont supérieurs à
ceux enregistrés par Dome et Lejour à Bruxelles
en 1989 (12). Dans leur population, en postopératoire et après lambeaux uni et bipédiculés,
aucune femme ne réussit la cotation 5 lors de
l'exécution des mêmes tests.
Par contre, les résultats obtenus par Wagner
et Hartrampf
à Atlanta en 1991 (6) sont
beaucoup plus optimistes :
« ... parmi la population réussissant le test de
redressement du tronc en préopératoire, le test
est positif à 36 % après lambeaux bipédiculés
et à 48 % après lambeaux unipédiculés » ;
« ... parmi la population ne réussissant pas le
test de redressement du tronc en préopératoire,
le test devient positif à 18 % après lambeaux
bipédiculés et à 40 % après lambeaux unipédiculés ... ».
Nous n'avons pu, dans notre étude, même
dans les circonstances
les plus favorables,
retrouver des chiffres aussi satisfaisants.
Conclusion
La mastectomie après cancer du sein est
responsable d'un désarroi psychologique important et profond qui dépasse la simple considération esthétique. La reconstruction mammaire
efface cette cicatrice. Elle permet aux patientes
de se projeter à nouveau dans l'avenir.
Pour ce fait, les techniques de reconstruction
font partie intégrante de l'éventail thérapeutique
du cancer du sein.
La technique utilisant le lambeau abdominal
transverse inférieur est celle qui permet, actuellement, d'obtenir le résultat le plus satisfaisant.
Selon notre étude, l'auto-évaluation des patientes
et les résultats de l'enquête subjective montrent
une très grande satisfaction parmi les 48 femmes
Ann. Kin ésithér. , 1995, t. 22, n° 2
testées. Les douleurs lombo-abdominales postopératoires disparaissent progressivement, le déficit musculaire est accepté et le résultat esthétique grandement apprécié. Ceci correspond aux
résultats présentés par Hartrampf (16) et Hartrampf-Bennett (9) sur de larges séries.
Par contre, l'évaluation par tests musculaires
pré- et postopératoires est beaucoup plus réaliste
et montre une fonction incomplète des muscles
droits et obliques dans tous les cas. Cette
fonction musculaire déficitaire parvient à être
récupérée grâce à une rééducation musculaire
bien conduite et à un développement
des
suppléances. Cette rééducation permet de rendre
plus efficace l'action des abdominaux et des
fléchisseurs de hanche dans la fonction de
redressement du tronc.
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flap for unilateral breast reconstruction. PIast Reconstr Surg
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89
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