AK1995_22_2_79-89

Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 2, pp. 79-89
©Masson, Paris, 1995 CONDUITE À TENIR DEV ANT. ..
•Évaluation fonctionnelle de la paroi abdominale antérieure après
reconstruction mammaire par lambeau abdominal myocutané
transverse inférieur suite àmastectomie pour cancer
Apropos de 48 patientes
R. GAUTIER
MCMK, kinésithérapeute praticien, centre René Gauducheau, CRLCC Nantes-Atlantique, bd. J.-Monod, F-44805 Saint-Herblain
Cedex. Enseignant, écolede Massage, kinésithérapie rééducation de Nantes, 54, rue de la Baugerie, F-44230 Saint-Sébastien-sur-Loire.
•
1
Ce travail consiste en l'évaluation fonction-
nelle des muscles grands droits et obliques de
l'abdomen chez 48 patientes ayant bénéficié
d'une reconstruction mammaire par TRAM
Cette reconstruction a été faite à partir d'un
muscle grand droit (lambeau unipédiculé chez
20 patientes) ou à partir des deux muscles
grands droits (lambeau bipédiculé chez
28 patientes).
L'analyse porte sur les résultats d'un
questionnaire adressé à cesfemmes à distance
de leur intervention et surtout sur la réalisation
de tests pré et postopératoires d'évaluation de
la force musculaire.
Enfin, les résultats sont comparés aux
études antérieures réalisées par les équipes
belges et américaines afin d'en apprécier la
fiabilité.
Introduction
La reconstruction mammaire par lambeau
abdominal transverse inférieur (T.R.A.M. =
Transverse Rectus Abdominis Myocutanéous
Flap) a été mise au point en 1982 par Hartrampf,
Black et Scheflan (1). L'idée des auteurs est
d'utiliser l'ensemble de la palette cutanée abdo-
Tirés àpart: R. GAUTIER, à J'adresse ci-dessus.
minale transverse inférieure, taillée à la manière
d'une dermolipectomie pour la reconstruction
d'un sein.
Cette idée originale repose sur l'hypothèse que
ce vaste lambeau musculo-cutané peut être
entièrement vascularisé par un seul axe artériel
épigastrique supérieur (2, 3). L'artère épigastri-
que supérieure présente un trajet axial dans la
profondeur du muscle grand droit de l'abdomen
correspondant (fig. 1et 2), (3, 4). Ce muscle,
jouant le rôle de porte-vaisseau, est donc prélevé
au cours de l'intervention (reconstruction par
lambeau unipédiculé). La reconstruction mam-
maire par lambeau bipédiculé (transfert des deux
muscles grands droits) est née des complications
vasculaires des lambeaux unipédiculés (5, 6). La
double vascularisation de la palette abdominale
lui assure une excellente fiabilité vasculaire. Le
risque d'ischémie ou de nécrose partielle du
lambeau est réduit à néant.
Cette technique de reconstruction est re-
connue comme étant la méthode donnant les
meilleurs résultats et se rapprochant le plus de
l'aspect naturel. Le sein reconstruit est souple,
chaud, sans prothèse. Selon Nehamia (7) «...le
sein reconstruit possède une forme et une
consistance naturelle, voisine du sein controlaté-
raI... ». Le degré de satisfaction des patientes
ayant bénéficié de cette technique utilisant du
tissu autogène est extrêmement important,
comparativement aux autres techniques de
reconstruction [Guillard (8)].

80 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, n° 2
altère épigëlslrique
superiè'He (5)
artères intercostales
(i)
artère circon'f'exe iliaq'Je supe"
artère épig3sh;qtle mlérieure
']llère honteuse
<111ère fémofale
FIG. 1. - Vue antérieure de la paroi abdominale antérieure
selon Bouchet et Cuilleret (4)
1 - 5e côte
2 - insertion du muscle grand droit
3- feuillet aponévrotique antérieur de la gaine des droits
4 - muscle petit oblique
5- épine iliaque antéro-supérieure
6 - muscle pyramidal
7- orifice inguinal superficiel
8 - ombilic
9 - muscle oblique externe
10- ligne blanche
Il-feuillet aponévrotique antérieur de la gaine des droits
L'abdominoplastie entraîne également une
satisfaction esthétique chez un grand nombre de
patientes et la cicatrice abdominale est camoufla-
ble. Hartrampf (9) fait état de 78 %à 82 %de
satisfaction.
Toutefois, après le transfert du lambeau au
niveau de l'ablation mammaire, la reconstitution
d'un mur abdominal antérieur solide et efficace
est capital. Il serait inconcevable de remplacer
le handicap d'une mammectomie par une
mutilation entraînant un déficit fonctionnel
important. Le risque de hernie, de lachage de
suture ou de bombement excessif du mur
abdominal est supprimé par la mise en place
pendant le temps opératoire d'une plaque de
Mersilène suturée aux différents plans aponévro-
tiques superficiels (3, 7, 10, Il).
FIG. 2. - Aspect radiographique de la vascularisation artérielle
de la paroi abdominale antérieure (3)
i- artère intercostale
s - artère épigastrique supérieure
c-artère circonflexe iliaque superficielle
e-artère épigastrique inférieure
p-artère honteuse
artère fémorale
Reste le problème de la détérioration de la
fonction musculaire abdominale antérieure liée
au prélèvement d'un ou des deux muscles grands
droits. En 1989, Lejour et Dome (12) avaient
fait une première évaluation des déficits mus-
culaires et fonctionnels du mur abdominal après
T.R.A.M. sur une population de 57 patientes.
Au Centre René Gauducheau, entre janvier
1989 et décembre 1993, 67 patientes ont bénéficié
d'une reconstruction par T.R.A.M. uni ou
bipédiculé. Il nous a semblé d'emblée important
de quantifier les déficits et la gêne fonctionnelle
de nos patientes à partir d'enquêtes, de tests
musculaires pré et postopératoires.
Il convenait également de comparer nos
résultats à ceux obtenus par Lejour et Dome (12)
d'une part, et aux évaluations de Wagner et
Hartrampf (6) d'autre part.
Enfin, l'évaluation clinique de l'abdomen :
aspect morphologique, aspect des cicatrices,
solidité du mur antérieur, palpation abdomi-
nale ... est réalisée systématiquement par le
chirurgien lors des différentes consultations
postopératoires et ceci pour chaque patiente. Ces
résultats ne figurent pas dans cet exposé.

Technique chirurgicale
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU
UNIPÉDICULÉ
Cette technique de reconstruction mammaire associe
une dermolipectomie abdominale, correspondant au prélè-
vement du lambeau, un décollement cutané de la paroi
abdominale antérieure pour le transfert de ce lambeau vers
le thorax, et enfin le modelage du nouveau sein.
Le prélèvement du lambeau abdominal
La patiente est installée en position semi-assise.
L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Les
dessins préopératoires sont tracés sur le corps de la
patiente le jour même de l'intervention (fig. 3). La palette
abdominale correspond à une ellipse à grand axe
horizontal, tendue d'une épine iliaque antérosupérieure
à l'autre en passant à un travers de doigt au-dessus du
pubis et sous l'ombilic. Au niveau thoracique, la zone
cutanée d'exérèse emporte la cicatrice de mastectomie (3).
C'est en général le muscle grand droit controlatéral à
la mastectomie qui est choisi (fig. 4).
L'utilisation du muscle homolatérallui imposerait une
rotation de 180°, préjudiciable à sa vascularisation. Le
muscle grand droit choisi est sectionné à un travers de
doigt au-dessus du pubis. Son artère épigastrique infé-
rieure est ligaturée de façon élective. Le muscle est élevé
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en totalité avec son feuillet aponévrotique antérieur, sur
toute sa longueur jusqu'à ses insertions costales qui sont
respectées (10).
Il existera donc un défect abdominal correspondant au
muscle grand droit et au feuillet antérieur de son
aponévrose. L'ombilic est respecté.
L'élévation du lambeau (fig. 5)
Un tunnel est réalisé pour permettre l'élévation du
lambeau vers sa position thoracique. Ce vaste décollement
de la paroi cutanée abdominale antérieure est suffisam-
ment large pour ne pas comprimer la vascularisation du
lambeau.
Le modelage du sein et la réparation pariétale
Le modelage du sein et la réparation de la paroi
abdominale sont effectués dans le même temps opératoire,
en deux équipes.
Le modelage du sein est effectué par désépidermisation
des zones supérieure et latérale qui sont enfouies sous la
peau thoracique pour reconstruire le défect sous clavi-
culaire et le bord antérieur du creux axillaire. Les berges
du lambeau sont suturées aux berges du prélèvement
thoracique de la cicatrice de mastectomie en respectant
les dessins préalablement tracés. La majeure partie du
lambeau donne le relief extérieur du sein reconstruit,
c'est-à-dire le galbe et l'effet de ptose (fig. 6).
\
FIG. 3
)(
FIG.4 FIG.5 FIG. 6
FIG. 3. - Dessins opératoires, vue de trois quart
FIG. 4. - Dessins préopératoires de la palette abdominale et
autour de la cicatrice de mastectomie :noter que le lambeau est
pédiculisé sur le muscle grand droit controlatéral.
FIG. 5. - Schématisation de l'ascension du lambeau.
FIG. 6. - 11;fodelage du sein, laissant une cicatrice autour de la
reconstruction.

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La réparation pariétale est systématiquement effectuée
à l'aide d'une plaque non résorbable de Mersilène. Le sens
élastique du treillis est disposé verticalement. Ce matériel
prothétique est fixé aux berges de J'aponévrose antérieure
des muscles larges de l'abdomen, par des points séparés
de fil non résorbable (fig. 7). La réparation pariétale est
drainée par deux redons aspiratifs.
L'ombilic est replacé sur la paroi abdominale. La
dermolipectomie est refermée par un surjet de fils
résorbables (fig. 8).
Les suites opératoires
L'intervention dure en moyenne 2 heures et
7 minutes (10).
La patiente sort du bloc opératoire en position
semi-assise et gardera cette position pendant les cinq
premiers jours pour limiter les risques de compression du
pédicule vasculaire du lambeau.
Les soins infirmiers du lambeau (surveillance de la
coloration, chaleur, reconnaissances des signes d'engorge-
ment ou d'ischémie vasculaire ...) supposent une formation
spécifique du personnel àce type de prise en charge.
L'équipe de kinésithérapeutes prend en charge l'assis-
tance respiratoire postopératoire, la prévention des patho-
logies de décubitus, la reprise de la mobilisation. Les
douleurs spécifiques au maintien prolongé de la position
assise, hanches et genoux fléchis sont fréquents
- dorso-lombalgies (dans 60 %des cas) ;
- sciatalgies (23 %) ;
- hyperpression fémoro-patellaire et gonalgies (37 %).
La mobilité complète de l'épaule homologue à la
reconstruction est récupérée progressivement
- dans 37 %des cas à J3,
- dans 55 %des cas à J4,
- dans 68 % des cas à J 5.
Le premier levé est programmé au Se jour.
La sortie est envisagée quand il n'y a plus de redons.
La patiente doit se mobiliser de façon autonome. Les
problèmes de transit digestif sont réglés. La sonde urinaire
est retirée. Les suites opératoires sont simples au niveau
du lambeau. L'hospitalisation dure en moyenne entre 7
et 14 jours (9, 10, 13).
La tonification de la sangle abdominale peut être
débutée au 30e jour.
Le deuxième temps opératoire (3)
Le deuxième temps correspond essentiellement àla
réalisation de la plaque aréolomamelonnaire, 4 à 6 mois
après la première intervention. La technique consiste en
un prélèvement cutané au niveau de la face interne de
cuisse. L'emplacement de la future plaque est repéré et
désépithélialisé. La peau prélevée est appliquée en greffe
de peau totale sur le sein reconstruit. Le relief mamelon-
naire est obtenu par décapitation du mamelon
controlatéral.
Au cours de cette intervention sont réalisées également
les retouches àvisée esthétique (reprise du sein reconstruit,
symétrisation du sein controlatéral...).
RECONSTRUCTION PAR LAMBEAU
BIPÉDICULÉ (fig. 9)
La technique diffère peu de celle du lambeau
uni pédiculé.
Le défect pariétal est double; les deux muscles grands
droits de l'abdomen sont prélevés avec le feuillet
aponévrotique antérieur. La double vascularisation de la
D
/\
)(
FIG.7 FIG.8 FIG.9
1
'"
FIG. 7. - Fermeture pariétale sur un treillis non résorbable.
FIG. 8. - Résultat jinal. FIG. 9. - Le lambeau abdominal transverseinférieur bipédiculé
pour une reconstruction unilatérale.

palette abdominale assure une parfaite fiabilité vasculaire
du lambeau.
Les indications d'un lambeau bipédiculé reposent sur
les facteurs de risque de nécrose et sur la nécessité de
réaliser un sein volumineux (1, 13).
Population
De janvier 1989 à décembre 1993, Y. Gui1-
lard, Chirurgien du Centre René Gauducheau,
a effectué 67 reconstructions mammaires par
T.R.A.M. Seulement 48 d'entre elles ont pu être
évaluées d'une façon rigoureuse, avec tests de
force musculaire pré et post-opératoires et
questionnaire individuel adressé aux patientes,
à distance de l'intervention.
Le tableau 1 montre la répartition des
patientes.
La figure 10 reproduit la pyramide des âges.
L'âge de la population testée s'échelonne de
35 à 62 ans avec une moyenne à 50 ans.
Le poids moyen est de 63,7 kg (47 - 97 kg).
Toutes les patientes ont été opérées par le
même chirurgien et testées par le même
kinésithérapeute.
Méthode
ÉVALUATION FONCTIONNELLE DE LA PAROI
ABDOMINALE ANTÉRIEURE (fig. 11)
Nous avons utilisé pour les différents muscles, la
méthode et les cotations de Lacote dans «Évaluation
clinique de la fonction musculaire »(14).
La figure Il montre les tests utilisés pour ;
• les portions sus-ombilicales et· sous-ombilicales des
grands droits,
TABLEA U 1. - Répartition des patientes
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• le muscle grand oblique droit de l'abdomen (l'évaluation
du grand oblique gauche étant identique mais inversée)
Chaque muscle est côté de 0 à 5.
Seules les cotations 3, 4 et 5 ont été analysées dans ce
travail.
Exemple :portion sus-ombilicale des grands droits ;
• Cotation 3 =bras croisés sur la poitrine, décoller les
épaules et les scapula du plan de référence.
• Cotation 4 =bras croisés sur le thorax, demander une
flexion progressive du tronc. La région dorsale et lombaire
décolle du plan de la table. La lordose lombaire doit
s'effacer.
Maintenir les pieds en fin de mouvement pour stabiliser
la patiente.
• Cotation 5 =idem, mains croisées derrière la nuque.
Demander le même mouvement, sans propulsion.
ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
L'ensemble des tests musculaires précédemment décrits
a été soumis aux 48 patientes lors de la consultation
chirurgicale préopératoire, ou le plus souvent lors de
l'hospitalisation la veille de l'intervention.
ÉVALUATION POSTOPÉRATOIRE
Les tests d'évaluation ont été effectués tardivement
entre 6 mois et 2 ans après la reconstruction. Ils étaient
soumis aux patientes lors d'une consultation médicale de
surveillance.
FIG. 10. - Pyramide des âges.
48 Patientes
20 reconstructions unilatérales
28 reconstructions unilatérales
par lambeau unipédiculé par lambeau bipédiculé
5 patientes
19 patientes
ont bénéficié d'une
• rééducation musculaire
• tonification de la sangle abdominale en postopératoire
Age 35 40 45 50 55 60 65