Cancer du col de l'utérus Messages clés

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Cancerducoldel'utérus
Messagesclés
Lecancerducoldel’utérus(oucolutérin)estclasséau12èmerangdescancerschezlafemme
enFrance.En2015,cecanceratouchéprèsde3000nouvellesfemmesetacauséenviron1000
décèsenFrance.
L’infectionaupapillomavirushumain(HPV)estleprincipalfacteurderisquedecancerducolde
l’utérus(classéeenGroupe1parleCIRC).
D’autresfacteursditsexogènes(tabagismeactif,contraceptifsoraux,VIH…),endogènes
(systèmeimmunitaire…),ouliésauvirus(génotype,chargevirale,persistance)semblentêtre
associésaudéveloppementducarcinomeducolutérin.
LavaccinationcontrecertainsvirusHPVestlemoyenpréventifleplusefficace.
Unephased’expérimentationdedépistageorganiséducancerducoldel’utérussuggèrequ’une
généralisationdecettemesureauxfemmesnondépistéespourraitpermettred’augmenter
sensiblementlaparticipationaudépistagedeslésionsducoletainsidiminuerlenombrede
nouveauxcasetlamortalité.
SelonlerapportdeWCRF,l’alimentationn’estpasunfacteursignificatifdansl’incidenceducancer
ducoldel’utérus.
Introduction
Facteursderisque
Papillomavirushumain(HPV)
Facteursliésauvirus
Cofacteursderisque
Tabagisme
Sexualitéetimmunodéficience
Diethylstilbestrol
Préventionetdépistage
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Introduction
Lecoldel’utérusfaitpartiedel’appareilreproducteurdelafemme.Ilouvrel’utérussurlevagin.Lecancerdu
coldel’utérusapparaitsuiteàuneinfectionviraledueaupapillomavirushumainouHPV.Cevirusse
propageparcontactaveclapeauetlesmuqueuses,souventlorsderapportssexuels,avecousans
pénétration.
Deuxsitesd’infectionontlieu(ecancer.fr):
Auniveaudel’ épithéliummalpighien* pour80%descas.Onlesappellelescarcinomesépidermoïdes*.
Auniveaudel’épithéliumglandulaire*pour20%cas.Onlesappelleadénocarcinomes*.
Certainesinfectionscauséesparcertainstypesdevirusnoncancérogènesconduisentaudéveloppementde
verruesgénitales(appeléesaussicondylomes*).L’infectionparcesvirusesttrèsfréquente,ellepeutavoir
lieudèsledébutdelaviesexuellepuisqu’ilssontdétectéschez1/3desfemmesentrel’adolescenceetle
débutdelavingtaine.Laplupartdesinfectionsdisparaissentspontanémentetsanssigneclinique(WHO,
2014).Dansenviron10%descas,l’infection,associéeauxtypesHPVditsoncogènes(environune
quinzainedetypes)etenparticulierlesN°16et18,conduitàdeslésionsprécancéreusespouvantentrainer
uncancerducoldel’utérussiaucuntraitementdeceslésionsn’aétéadministré(InstitutPasteur,WHO,
2014).
Al’échellemondiale,lesdernièresdonnéesépidémiologiquesmontrentquelecancerducoldel’utérusestle
quatrièmecancerlepluscourantchezlafemmeavecuneincidencede528000nouveauxcasen2012.On
notequelespaysàfaiblerevenuouintermédiairesontlesplustouchésparcettemortalité(85%desdécès)
(WHO,2016).
EnEurope,prèsde65000femmessonttouchéesparlecancerdel’utérus,etenviron25000nouveauxcas
sontrecenséschaqueannée,avecunemortalitéde4,7%(InstitutPasteur).
EnFrancececancersesitueàla12 placechezlafemme.Onestimequececanceratouchédel’ordrede
2800femmesetonrelève1092décèsenFranceen2015.L’incidenceducancerducoldel’utérusesten
baissedepuislesannées1980.Onobserveégalementdesdisparitésgéographiquesetsocioéconomiques
pourl’incidenceetlamortalité(SantéPubliqueFrance,2013).
Facteursderisques
Papillomavirushumain(HPV)
Lepapillomavirushumainestlacauseducancerducoldel’utérus.L’infectionparleHPVestnécessaireau
processusdecancérogénèseducoldel’utérus.
LeHPVestunvirusdepetitetailleettrèsrésistant.Ilexisteplusd’unecentainedetypesdeHPVdontune
quinzainesontclasséscancérogènes.
L’infectionauHPVestl’unedestroisprincipalesmaladiessexuellementtransmissibles(MST)aprèsl’herpès
génitaletlesChlamydia(SanchoGarnier,2013).
Facteursliésauvirus
Letype,lapersistanceetlachargeviraledesHPVsontdesparamètrestrèsimportantsconduisantounonà
uneprogressionmalignedeslésions(INCa,2013,Rapillard,2010).
LeCIRCaclassélesdifférentstypesdeHPVenfonctiondeleurcancérogénicité(CIRC,2016).Plusieurs
ème

étudestransversales,incluantprèsde2000femmesatteintesducancerducoldel’utérusontmontréquele
HPVdetype16estleplusfréquent,dans50à60%descas.LeHPVdetype18estresponsabledans10à
12%descas.Ceschiffresvarientenfonctiondespaysetdesrégionsdelapopulationétudiée(ACCP,2004).
Tableau1ClassementdestypesdeHPVparleurniveaudecancérogénicitéétabliparleCIRC
Agentcancérogènecertain
pourl'homme
Groupe1
Agentprobablementcancérogènepour
l'homme
Groupe2A
Agentpeutêtrecancérogène
pourl'homme
Groupe2B
TypedeHPV
16,18,31,33,35,39,45,51,
52,56,58et59
68
26,30,34,53,66,69,67,68,
70,73,82,85et97
LesHPV,enparticulierdetype16,sontégalementimpliquésdansledéveloppementd’autrescancers
anogénitaux(anus,vulve,vagin,pénis)etdesvoiesaérodigestivessupérieures(BoucheetOropharynx)
chezlafemmeetl’homme(CIRC,2007).
Cofacteursderisque
Onparledecofacteurpourdésignerunfacteurquicontribueàamplifierl’effetd’unagentresponsabled’une
modificationoud’unemaladie.
Ledéveloppementducancerducoldel’utérusesttrèsmajoritairementcauséparl’infectionàHPV(99%des
cas).Cependant,beaucoupdefemmesinfectéesnedévelopperontpasdelésionprécancéreuse.C’est
lorsquel’infectionpersiste(>12ans)quedeslésionssedéveloppent,leurtransformationencancerpeutêtre
facilitéepardescofacteurs.
LeCIRCaclassélesdifférentsagentsassociésàl’infectionàHPV(CIRC,2016)commecancérogènescertains
(groupe1)pourl’homme:
Letabac
Levirusdel’immunodéficiencehumaine(VIH)
L’expositionaudiesthylstilbestrolinutero
Lescontraceptifsorauxdetypeoestroprogestatifsséquentiels
Tabagisme
Fumerfaitpartiedescofacteursenvironnementauxlesplusidentifiéscommepouvantaugmenterlerisquede
cancerducolutérin.Desétudesmontrentquelesfumeursontunrisquedeuxfoissupérieurauxnon
fumeurs(ACCP,2004).Depuis2004,leCIRCaclasséletabagismeactifcommecancérogènecertainpour
lescancersducoldel’utérus(groupe1)(CIRC,2012).
Unerelationdoseréponseaétédémontréedansplusieursétudesépidémiologiquespourlescarcinomes
épidermoïdes.Autrementdit,plusunefemmefumepluselleauraderisquesdedévelopperuncancerducol
del’utéruscarletabacentraineunepersistanceviralepluslongue,doncunrisqueplusélevéde
transformation(CIRC,2012,CNGOF,2008).
Encequiconcerneletabagismepassif,lesrésultatsdesétudesdisponiblessontlimitésetnepeuvent
conduireàuneconclusionsurlacancérogénicitédelafuméedetabac.Aucuneassociationsignificative
n’aététrouvéechezdespersonnesnonfumeusesetayantuncancerducoldel’utérus(CIRC,2012).

Sexualitéetimmunodéficience
D’autresfacteurspeuventaugmenterlerisqueetlapersistancedel’infectionauHPV:uneexpérience
sexuelleprécoceetunemultiplicitédespartenairessexuelsetunnombreélevédegrossesses.
L’immunodéficience*entraineunrisqueélevéd’infectionviraleetnotammentparlesHPV.Desétudes
réaliséeschezdesfemmestransplantéesrénalesousoustraitemententrainantuneimmunodéficienceont
montréuneaugmentationdel’incidencedeslésionscancéreuses(SanchoGarnier,2013).
LeVirusdel’ImmunodéficienceHumain(VIH)aétéclassécommeagentcancérogèneassociéauHPV
danslescancersducoldel’utérus(groupe1)(CIRC,2014).Eneffet,lerisquedecancerducoldel’utérus
estsixfoissupérieurpourlesfemmesatteintesduVIHparrapportàlapopulationgénérale(Castellsagué,
2014)
L’utilisationdescontraceptifsorauxdetypeoestroprogestatifsséquentielsaétéclasséecomme
cancérogènecertainpourl’homme(groupe1)(CIRC,2014).Lesfemmesprenantuncontraceptiforal(CO)
sontplussujettesàcontracteruneinfectionparunHPV.DesétudesmenéesparleCIRContconcluquele
risquepourlaprisedeCOn’existaitquepourdesduréesdeprisesupérieuresà5ans(CIRC,2002).Cerisque
diminueàl'arrêtduCOpourdevenirquasimentnul10ansaprèsl'arrêtdutraitement(CIRC,2007).
En2010,desétudesépidémiologiquesréaliséesauRoyaumeuniontestiméque10%descancersducolde
l’utérusétaientassociéesàlaprised’OCchezlesfemmesâgéesde25à45ans(Parkin,2011).
Diethylstilbestrol
Lediethylstilbestrol(DES)estunpuissantœstrogènedesynthèse,prescritdanslesannées1950à1970
pourréduirelerisquedefaussecouche.Néanmoins,cemédicaments’estrévéléêtretoxiqueet
cancérogène.
Eneffet,alorsquelesfemmestraitéesauDESou«MèreDES–premièregénération»sontsusceptiblesde
développeruncancerdusein,lesfillesexposéesinutéroauDESou«FillesDES–deuxièmegénération»ont
plusderisqued’avoirdesproblèmesdefertilitéetdescomplicationsobstétricales(liguecancer, Afssaps,
2011, DESFrance).Uneassociationpositiveaétéobservéeentrel’expositioninutéroauDESavec
l’adénocarcinomeàcellulesclairesducoldel’utéruschezles«FillesDES–deuxième
génération»(CIRC,2012).
LasubstanceDESseraétudiéedemanièreplusapprofondiedansuneautrefichequiluiseradédiée.
Préventionetdépistage
Encequiconcernelapréventionprimaireducancerducoldel’utérus,deuxvaccinsprophylactiques*
existent.UndesdeuxvaccinsestditbivalentetprotègecontrelesHPVdetype16et18,l’autreestdit
quadrivalentetprévientl’infectiondesHPV16,18,6et11.LavaccinationcontrelesHPVreposesurune
démarcheindividuelle.Néanmoins,elleestfortementrecommandéepourlesjeunesfillesavantleurpremier
rapportsexuelouauplustarddansl’annéesuivantledébutdeleurviesexuelle(SantéPubliqueFrance).
EnFrance,laHauteAutoritédeSanté(HAS)recommandeunfrottiscervicoutérin(FCU)touslestroisans
chezlesfemmesasymptomatiques*de25à65ans.Cetactemédicalestréaliséparlesgynécologuesmais
aussiparlesmédecinsgénéralistesetlessagesfemmes(HAS,2013).

Ledépistagechezlesfemmesvaccinéesdoitêtremaintenucarlavaccinationneprotègepascontretousles
génotypesresponsablesdecancerducoldel’utérus.Deplus,lalenteuraveclaquelleunedysplasie*légère
évoluejusqu’austadedecarcinome(1020ans)faitducancerducoldel’utérusunepathologiepourlaquelle
ledépistageestpertinent(HAS,2013).
Lesrisquespeuventaussiêtreréduitsparlapréventionautabagismeactifetpassif.
L’utilisationdupréservatiflorsdesrapportssexuelsn’offrepasdeprotectiontotalecontrelesHPV.Eneffet,la
transmissionpeutseproduirevialeszonesgénitalesnoncouvertesparlepréservatif.Ilesttoutefois
recommandédel’utiliser,surtoutencasdepartenairessexuelsmultiples.
SelonlerapportdeWCRF,l’alimentationn’estpasunfacteursignificatifdansl’incidenceducancerducolde
l’utérus(WCRF,2007).
Evolutionsrécentes
Unephased’expérimentationdedépistagesorganisésducancerducoldel’utérusen2010dansdivers
départementsamontréqu’unegénéralisationdecettemesureauxfemmesnonparticipantespourrait
permettred’augmentersensiblementlenombredefemmesdépistéesetainsi,entraitantleslésions
précancéreusesidentifiées,fairediminuerl’incidencedescancersducolutérin(SantéPubliqueFrance,2016,
Plancancer20142019).
Aprèsdenombreusesinquiétudesdupublicfaceauxcasdemaladiesautoimmuneschezdesfemmes
vaccinées,lebénéfice/risquedelavaccinationantiHPVrestetrèsfavorableaupubliccible,lesmaladiesen
questionn’étantpasliéesàlavaccination(ANSM,2015).
Auteur:DépartementCancerEnvironnement
Relecteur:DrChopin,MédecinenChirurgiecancérologiqueGynécologie,SeinCentreLéonBérard
Nosfichessurcethème
Pourallerplusloin
Etudesetpublicationsscientifiques
Castellsagué,2014:ProspectiveseroepidemiologicstudyontheroleofHumanPapillomavirusandoth
Parkin,2011:CancersattributabletoexposuretohormonesintheUKin2010
Rapillard,2010:Lespapillomavirusetlecancerducoldel’utérus
SanchoGarnier,2013:Épidémiologiedescancersgynécologiques:utérus,ovaire,vulveetvagin
Informationsdespublics
CentersforDiseaseControlandPrevention:CervicalCancerStatistics
DESFrance:leDistilbène®Conséquencesdel’exposition