D SAMU SMUR

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D ÉFINITIONS BELGES DU SAMU ET DU
SMUR
L E SAMU
Le SAMU ou «Service d'Aide Médicale
Urgente» est un service hospitalier dépendant du
service d'urgences d'un Hôpital agréé SUS
(Soins Urgents Spécialisés de la législation
belge) et qui gère les opérations de une ou plu-
sieurs équipes de véhicules SMURs. Cette défi-
nition est empruntée à la France et il n’existe, en
Belgique, aucune définition légale reprenant le
mot «SAMU» tel quel.
Il est à noter que le SAMU français comprend
aussi une fonction de «centrale de réception des
appels» concernant l'aide médico-sanitaire
urgente avec possibilité d'y donner suite (avis,
envoi d'ambulance, envoi de médecin généra-
liste, envoi de SMUR). C’est le numéro d’appel
«15» en France. En Belgique, cette fonction de
centre d’appel est jouée par le service 100/112.
L
E SMUR ( BELGE ) OU « S ERVICE M OBILE
D
'U RGENCE »
Anciennement VIM ou «véhicule d’interven-
tion médicalisé», il est défini par des textes
légaux comme une fonction permanente d'inter-
vention médicale urgente pré-hospitalière orga-
nisée par un (des) Hôpital (aux) agréé(s) 100 (
fonction Soins Urgents Spécialisés : SUS) pour
exécuter les missions confiées par le service
d'appel unifié 100/112 ( lois de 1964 et 1998 sur
«le système d’appel unifié» : les Centres de
Secours 100/112).
Le SMUR est une fonction hospitalière qui
vise à limiter « l'intervalle médical libre » chez
les personnes dont l'état de santé comporte une
menace réelle ou potentielle pour leur vie ou met
gravement en péril un de leurs membres ou de
leurs organes.
( A.R. du 8 juillet 1964, du 7 août 1987, du 30
décembre 1988 et du 10 avril 1995).
L'
INTERVALLE MÉDICAL LIBRE EXTRA - HOSPITALIER
C’est le laps de temps compris entre le début
des symptômes graves (vitaux) et le début de la
prise en charge par un médecin qui a les compé-
tences et le matériel nécessaire pour stabiliser et
conditionner le patient en vue de son transport
vers une le plateau technique hospitalier adéquat
pouvant assurer la suite de sa prise en charge
médicale.
E VALUATION DE L ' UTILITÉ DES SMUR S
DANS DIVERSES PATHOLOGIES
On peut résumer la réponse à la question
posée en titre de cet article comme suit : l’utilité
des SMURs n’est plus contestée en 2006. Seule
l’opportunité de confier ces missions unique-
ment à des médecins reste en discussion (notion
du coût / efficacité, "d’efficience").
Depuis la création des SAMU en France
(durant les années 60, Toulouse, Professeur
Lareng, un des premiers pionniers) et la médi-
calisation de l’urgence extrahospitalière vitale
sous différentes options dans d’autres pays
industrialisés, la question de l’utilité des SAMU
(1) Médecin spécialiste, (4) Professeur, Chef de Ser-
vice, Service des Urgences-SMUR, CHU Sart Tilman
Liège.
(2) Médecin généraliste, Maître de Stages Ulg, Maison
médicale de Tilleur, Liège.
(3) Médecin spécialiste (Urgences), Coordinateur
Général de l’Association des SMURS LIEGE-HES-
BAYE.
A-T-ON ÉVALUÉ L'INTÉRÊT DU SAMU ?
RÉSUMÉ : En Belgique, les SMURs sont actuellement légale-
ment définis et réglementés. Leur apport, tant dans l'urgence
individuelle qu’en situation d'urgence collective (catastrophes),
n’est plus mis en doute. La réduction de l’intervalle médical
libre diminue significativement les taux de mortalité et la mor-
bidité. Dans les pays industrialisés, des discussions demeurent
néanmoins quant aux formations et aux titres professionnels
des intervenants, (infirmiers ? médecins ? autres profession-
nels, professions intermédiaires nouvelles en Belgique ?), des
réflexions devront rechercher quel est le profil idéal de l’équipe
SMUR «à l’ européenne», en fonction de nos propres critères
de qualité et de notre vision de la Médecine d’Urgence Extra-
hospitalière .
M
OTS CLÉS : Smur - ALS - EMS - Urgence préhospitalière
T HE VALUE OF M OBILE I NTENSIVE C ARE U NIT (MICU): DOES IT
REMAIN TO BE PROVEN ?
SUMMARY : Recent international guidelines about emergency
situations ( ILCOR / ERC ) pointed to the need of the whole
“chain of survival”. ALS, Advanced Life Support (the last and
“medical“ part of the chain ) is important and influences survi-
val rate.If no doubt exists about “what” and “when” to do in
such situations, there is no consensus in industrialized countries
about “who” should be in charge of such out-of-hospital acute
diagnosis and treatment : emergency physicians , emergency
nurses, emergency medical technicians (EMT) , other “new”
professionals ?…
A description of the MICU system in Belgium is given.
K
EYWORDS : MICU - ALS - EMS - Out- of - hospital emergencies
L. B ODSON (1), J. G RENADE (2), J. M ICHEELS (3), V. D’O RIO (4)

A-T-ON ÉVALUÉ L’INTÉRÊT DU SAMU ?
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a bien évidemment été souvent posée, surtout
par les économistes des Soins de Santé.
En 1998, l’Allemagne se (re)posait cette
question, principalement pour des raisons d’effi-
cience : faut-il revenir au «scoop and run» ou
maintenir une philosophie de travail de type
«stay and play» ? (1). Pour rappel, la philosophie
du «scoop and run» consiste à embarquer une
victime et à la transporter le plus rapidement
possible vers un centre hospitalier proche tandis
que la technique «stay and play» donne la préfé-
rence à une prise en charge médicalisée sur site
avec stabilisation et conditionnement avant
transport.
La conclusion de nos voisins allemands fut
que ce retour serait inacceptable en terme de
morbidité pour le public de ce pays .Ce pays qui
entretient actuellement une flotte d’une trentaine
d’hélicoptères médicaux, en plus des SMURs
terrestres.
Ainsi, le «scoop and run», à l’américaine
serait significativement moins performant en
comparaison avec la prise en charge de haut
niveau telle que le permet la formation des
équipes médicales allemandes. La vérité est pro-
bablement au milieu. Les choix sont complexes
et ne dépendent pas seulement de critères exclu-
sivement scientifiques. Pour rappel, cette «médi-
calisation de l’avant» (référence à la technique
militaire des conflits modernes) est, en Europe
et au Canada, assurée par des médecins alors
qu’aux USA, cette fonction médicale est assurée
par des «Emergency Médical Technicians
(EMT)». Historiquement, le médecin américain
urgentiste ne sort pas de son hôpital. Les raisons
de ces choix ne sont pas réellement scienti-
fiques, mais culturelles et économiques.
La discussion à propos de ces deux modèles
sociétaux n’est pas prête de s’épuiser.
Une littérature importante existe actuellement
à ce sujet et un recul d’évolution de plus de 20
ans de médicalisation extrahospitalière belge et
européenne permet de parler, selon la nomencla-
ture internationale actuelle, de certaines «certi-
tudes» et de bon «niveau d’évidence».
Q UELLES CERTITUDES , AVEC UN NIVEAU
D
’ ÉVIDENCE SUFFISANT , TROUVE T - ON
DANS LES RECOMMANDATIONS INTERNA
-
TIONALES ACTUELLES ?
Si nous nous référons aux textes les plus
récents disponibles en la matière : «ERC guide-
lines for Resuscitations 2005, Sect 2 adult basic
life support and use of AED” publiées dans la
revue internationale «Resuscitation», publica-
tion officielle de l’European Resuscitation
Council et comportant une revue bibliogra-
phique de 114 références ( 2 ), nous pouvons
confirmer que tant les consensus internationaux
(International Liaison Commitee on Resuscita-
tion, ILCOR) que strictement Européens (Euro-
pean Resuscitation Council, ERC) sont clairs :
-La reconnaissance précoce de la situation
d’urgence ainsi que l’activation d’un système
national («Emergency Medical System» : EMS
), le 100/112 chez nous, et de sa réponse profes-
sionnelle PREVIENNENT l’arrêt cardiaque
dans la population.
-La Réanimation Cardio Pulmonaire (RCP)
réalisée par les premiers témoins («first respon-
ders») double ou triple la survie des patients.
-Une RCP à laquelle est adjointe la défibrilla-
tion précoce, réalisée dans les 3-5 minutes, peut
améliorer la survie jusqu'à des taux de 49 -75 %
.
Malheureusement une autre certitude existe
aussi : la chute de 10 à 15 % (les chiffres les plus
péjoratifs sont choisis ici) de probabilité de sur-
vie par minute ajoutée aux délais avant interven-
tion.
-La réanimation avancée, spécialisée
(«Advanced Life Support» : ALS) et le support
spécialisé assuré après la relance d’une activité
électrique cardiaque efficace (post-RCP) ont
une influence sur le devenir du patient. L’ab-
sence de ce dernier maillon de la «chaîne de sur-
vie» conduit à des résultats de survie moindre.
Le SMUR constitue ce dernier chaînon.
Signalons au passage que ces «certitudes» et
«évidences», selon ces textes de consensus, sont
aussi définitivement acceptées à propos de la
prise en charge de l’urgence vitale intra-hospita-
lière. Ces démonstrations ont abouti en 2005 à
une recommandation internationale de présence
24h sur 24h d’une équipe intra hospitalière
capable d‘assurer sans délai : le déplacement
rapide vers le patient à risque, la réanimation de
base et la réanimation spécialisée dans chaque
établissement de soins («Medical Emergency
Team» : MET) ( 3 ).
Le vécu des SMURS belges est d’ailleurs
aussi celui des appels dans les «maisons de
repos et de soins» et dans des institutions psy-
chiatriques par exemple .
Les textes des numéros spéciaux de la revue
Resuscitation consacrés à ces problèmes, sont
disponibles gratuitement via internet sur le site
www.ERC.edu.
Il n’existe donc plus actuellement, dans les
pays industrialisés, de discussion sur l’efficacité
de la «chaîne de survie» à propos de la protec-

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tion médicale d’une population, qu’elle soit
extra ou intra-hospitalière.
Le dernier maillon de la chaîne (Advanced
Life Support), dont nous parlons ici, a fait la
preuve de sa nécessité, cela avec «un niveau
d’évidence» (les actuels «level of evidence» des
recommandations, LOE) suffisant à propos de
cohortes de patients fragilisés extra ou intra-hos-
pitaliers.
Cela est démontré pour toutes les pathologies
graves (coma, mort subite, polytraumatismes
etc.).
L ES SMUR SHÉLIPORTÉS
L’utilisation d’hélicoptères s’est généralisée
dans de nombreux pays depuis plusieurs années.
En dehors des centres urbains, son efficacité
due à sa rapidité ne fait plus de doute, même en
considérant les délais de décollage et d’atterris-
sage (plus longs que les délais de départ d’un
SMUR terrestre). On estime qu’en moyenne,
tous délais considérés, un SMUR ou une ambu-
lance parcourt 1 kilomètre à la minute tandis que
l’hélicoptère en survole 3 dans le même temps.
A partir d’un rayon d’action de 20 kilomètres,
ses performances sont sans appel. Certains sont
utilisés comme un SMUR, c’est-à-dire qu’ils ne
font qu’amener une équipe médicale et du maté-
riel sur le site auprès de la victime, mais la plu-
part font également office d’ambulance et
transportent le blessé ou le malade après sa sta-
bilisation et son conditionnement. De plus, dans
des régions médicalement défavorisées,
l’équipe de ce SMUR est très vite remise à la
disposition du Système 100.
En résumé, à partir d’une certaine distance,
l’histoire médicale de la prise en charge d’un
patient gravement atteint est accélérée par 3 par
l’équipe médicale héliportée et cela s’est vérifié
actuellement en Belgique aussi. Pensons aux
patients qui nécessitent une intubation endotra-
chéale d’urgence ou qui nécessitent une chirur-
gie thoracique ou crânienne lourde d’urgence.
Q UALIFICATIONS DU PERSONNEL SMUR :
Q
UI FAIT Q UOI ?
La seule question qui reste en suspens concer-
nant les SMURs, est celle de «l’efficience» des
différents types de chaînes de survies proposées
(« Emergency Medical System» , EMS).
Pour des coûts parfois différents mais très dif-
ficiles à bien évaluer, le même service peut être
assuré par soit, des médecins et des infirmiers
spécialisés (Belgique, France, Allemagne, Pays
Scandinaves …), soit par des «non médecins»; :
des infirmiers spécialisés (Hollande…), soit par
des «non-médecins» et des «non- infirmiers»,
c’est-à-dire du personnel de secours spécialisés
«sauveteurs sanitaires à 3 ou 4 années de forma-
tion».
Réagir en une ou deux minutes maximum à
un appel (120 secondes, pour les SMURs
belges), 24h sur 24h , se déplacer avec un vzhi-
cule de réanimation mobile ou «Mobile Inten-
sive Care Unit , MICU», assurer les :
défibrillation, protection des voies respiratoires,
ventilation mécanique ou assistée, oxygénothé-
rapie , perfusion intraveineuse ou intra-osseuse,
emplois de drogues très efficaces (donc dange-
reuses !) peuvent, avec une formation adéquate,
un encadrement médical approprié et des
moyens de liaison modernes adaptés, être réali-
sés par des groupes très différents de profession-
nels du sauvetage ou des soins de santé.
Dans les pays industrialisés il n’y a pas
actuellement de consensus à propos de «qui doit
faire quoi» dans ces domaines. Il y a, par contre,
un consensus sur «ce qui doit être fait et com-
ment».
Les contextes législatifs et juridiques sont
totalement différents, les lois sur «l’art de gué-
rir» et «l’art de soigner» sont différentes, la dis-
ponibilité en médecins et infirmiers spécialisés
sur le marché est variable. Les problèmes de la
responsabilité civile de l’intervenant sont aussi
primordiaux dans cette réflexion.
Pire : les systèmes d’alerte, les échelons d’in-
tervention, les définitions professionnelles sont
tellement différents d’un pays à l’autre qu’il est
difficile de réaliser les études multicentriques
nécessaires à l’évolution des idées. Actuelle-
ment les échanges «eurégionaux» importants
dans notre région sont très instructifs de ce point
de vue.
De plus, la culture locale vis à vis de la déci-
sion de savoir qui réanimer ou ne pas réanimer
en situation extrahospitalière est souvent étonne-
ment différente ( 4 ).
Par exemple, une série de Göttingen – Alle-
magne (5) dans laquelle seulement 34% des
patients extrahospitaliers sont réanimés montre
un taux de survie global de 14% alors qu’ une
autre à Osaka – Japon (6) où 97% des patients
sont réanimés, montre un taux de survie de seu-
lement 1,9 à 2,4%.
Le sélection des patients extrahospitaliers
pour lesquels une réanimation médicalisée
(ALS) est poursuivie en dehors de l’Hôpital est
bien différent d’un pays industrialisé à l’autre et,

A-T-ON ÉVALUÉ L’INTÉRÊT DU SAMU ?
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inévitablement, les succès statistiques sont donc
aussi très différents.
R ÔLES DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE EN
PRÉVISION D
' UN TRANSPORT MÉDICAL
URGENT
Le médecin généraliste auprès du patient peut
être de très grande utilité pour différentes rai-
sons et ainsi accroître significativement l’effica-
cité de la chaîne des secours. Tout d’abord, s’il
connaît le patient, il transmettra de façon scien-
tifique et synthétique l’anamnèse de la victime.
Sa présence aidera à dédramatiser la situation
auprès des proches. Ses compétences lui per-
mettent de pratiquer certains actes qui eux aussi
amélioreront la qualité de prise en charge
(Tableau 1).
Le médecin généraliste peut bien entendu
assurer la stabilisation et le conditionnement du
patient et l’accompagner au centre hospitalier
adéquat. Le plus important est en tout cas de ne
pas recréer un intervalle médical libre, c’est-à-
dire qu’il est fondamental d’assurer la continuité
des soins médicaux.
S’il ne peut pas accompagner le patient, il faut
faire appel à une équipe SMUR via le système
d’appel unifié national 100/112.
I NTÉRÊTS DES SMUR SENSITUATION DE
CATASTROPHE
( AVÉRÉE OU POTENTIELLE )
Tout comme dans l’urgence individuelle, les
SMURs ont fait leurs preuves à de nombreuses
reprises lors de situations d’urgences collectives
(catastrophes) : intoxications respiratoires, acci-
dents de roulage ou de moyens de transport,
incendies majeurs, explosions, etc. La notion de
«médicalisation de l’avant», diminue significati-
vement la mortalité et la morbidité. Les équipes
des SMURs doivent être formées à cette gestion
particulière des situations où la demande aiguë
de soin est largement supérieure à la possibilité
de réponse médicale. Il faut alors faire certains
choix et appliquer des règles de triage spéci-
fiques afin de garantir une efficience optimale.
Seuls, des gestes techniques salvateurs peuvent
être appliqués sur le terrain, mais il faut qu’ils le
soient.
Ainsi, par ordre d’arrivée, chaque SMUR a sa
tâche à accomplir, en coordination avec le méde-
cin «Directeur des Secours Médicaux», le
DSM, du site sinistré.
Toute redondance ou tout retard à la mise en
route des tâches affecte significativement l’effi-
cacité de la gestion globale et se traduit immé-
diatement en termes de morbidité, voire de
mortalité.
Ces situations se présentent dans notre région
plusieurs fois par an et impliquent, en fait, des
dizaines de patients.
F INANCEMENT FÉDÉRAL DES SMUR S -
COÛT HOSPITALIER MOYEN D ' UN SMUR
Depuis 2003, les SMURs sont subsidiés for-
faitairement par l’Etat Fédéral moyennant retour
vers les autorités des statistiques d’activités ren-
dues anonymes afin de préserver le secret médi-
cal. Un forfait est ainsi alloué chaque année à
chaque SMUR agréé. Il y a actuellement 81
SMURs agréés en Belgique. L’agrément est cal-
culé en fonction de la localisation géographique
de la base opérationnelle du SMUR, de la den-
sité de population et de la distance par rapport
aux autres SMURs, et est aussi fonction de l’im-
plantation hospitalière. On peut dire que la
majorité du territoire de la Belgique est couvert
par le réseau des 81 SMURs, mais il faut bien
admettre que certaines régions sont défavorisées
de ce point de vue et qu’un patient présentant un
problème grave à 5 km d’un hôpital hébergeant
un SMUR a plus de chances de survie que celui
qui habite loin de tout hôpital, en milieu rural.
C’est une des justifications des 2 SMURs héli-
Que faire, par exemple, en attendant un SMUR, lors
d’un infarctus aigu du myocarde ?
1. garder le patient au chaud et allongé
2. réaliser un ECG 12 dérivations
3. administrer de l’oxygène si possible (masque
avec réservoir et débit 12 L/min)
4. placer une voie de perfusion IV périphérique si
possible (1/2 litre liquide physiologique)
5. ne pas administrer d’IM (SC éventuellement
pour un antalgique morphinique)
6. administrer 1 à 2 puffs de dérivé nitré en SL
(sublingual) si douleur persistante
7. administrer 500 mgr d’ASPEGIC® IV si pos
sible ou 1 aspirine faible dosage POs
8. administrer une HBPM (héparine bas poids
moléculaire) SC si possible
9. administrer un anxiolytique SL (sublingual ;
TEMESTA®Expidet p.ex.)
10. maintenir l’ECG en place pour documenter
un éventuel trouble du rythme
11. perfuser prudemment de l’amiodarone
(CORDARONE®) devant des extrasystoles
ventriculaires
T ABLEAU I : Q UE FAIRE EN ATTENDANT LE SMUR ?

L. BODSON ET COLL.
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portés «expérimentaux» belges actuels (Brugge
et Bra/Liège ).
Actuellement, le coût réel de fonctionnement
d’un SMUR terrestre (a fortiori celui d’un
SMUR héliporté) est sous-budgétisé par les Ser-
vices Publics Belges, toutes les analyses le
démontrent. Le dialogue, à ce propos, avec les
autorités compétentes est permanent, car le
risque évident serait l’émergence de (SMURs
totalement privés) et à une médecine d’urgence
à deux vitesses pour les citoyens belges.
S TATISTIQUES NATIONALES DES MISSIONS
SMUR
Le Ministère de la santé a fourni les statis-
tiques nationales et régionales jusqu’en 2001.
En voici les résultats principaux pour l’éche-
lon national, tous les SMURs confondus. La
variance peut être importante selon la province
pour des raisons géographiques, de densité de
population et de densité d’hôpitaux et de
SMURs, entre autres. Ainsi, par exemple, le
délai moyen entre appel 100 et arrivée du SMUR
sur place est de 12’11’’ au niveau national glo-
bal, et de 9’54’’ pour la province de Liège, ce qui
ne signifie pas nécessairement que les équipes
soient meilleures mais que, tous paramètres
confondus, la résultante permet un meilleur
délai dans cette province (Tableau II)
Qualification du médecin SMUR :
Spécialiste : 39 %
Candidat spécialiste : 32 %
Généraliste BMA : 29 %
B REF RAPPEL DE TEXTES DE LOI ET DES
RÉGLEMENTATIONS BELGES EN LA
MATIÈRE
L’arrêté royal de base est celui du 10 août
1998; il fixe les normes auxquelles une fonction
«service mobile d'urgence» (SMUR) doit
répondre pour être agréée.
L’ensemble des textes actuels peuvent être
résumés sommairement comme suit :
L’
ORGANISATION DU SERVICE
Le médecin qui assure la direction de la fonc-
tion doit être un médecin spécialiste porteur du
titre professionnel particulier en soins d'urgence
et attaché, à temps plein, à l'hôpital ou à un des
hôpitaux de l'association.
La fonction SMUR doit assurer 24 heures sur
24 une permanence médicale propre.
La permanence médicale est assurée par, au
minimum, un médecin, attaché au moins à mi-
temps à l'hôpital et possédant une des qualifica-
tions suivantes :
1° médecin spécialiste porteur du titre profes-
sionnel particulier en soins d'urgence;
2° médecin spécialiste en formation en vue d'ob-
tenir le titre professionnel particulier en soins
d'urgence;
3° médecin qui a suivi la formation théorique et
pratique du Brevet de Médecine Aiguë (BMA).
L'infirmier en chef qui assure la direction du
personnel infirmier de la fonction doit être por-
teur du titre professionnel particulier d'infirmier
gradué ou d'infirmière graduée en soins inten-
sifs et d'urgence.
La fonction SMUR doit assurer 24 heures sur
24 une permanence infirmière propre constituée
d'au moins une infirmière porteuse du titre pro-
fessionnel particulier d'infirmière graduée en
soins intensifs et d'urgence Pour chaque inter-
vention, l'équipe d'intervention médicale de la
fonction SMUR comprend au moins un médecin
et un infirmier répondant aux conditions visées
plus haut. La fonction SMUR doit apporter la
preuve du recyclage permanent de son personnel
médical et infirmier conformément aux modali-
tés définies par le Ministre.
Toutes les données sont enregistrées et com-
muniquées aux SPF de la Santé.
T ABLEAU II : S TATISTIQUES NATIONALES ET RÉGIONALES
JUSQU
’ EN 2001
Nombre de missions en 2001 : 62635 (dernier regroupement
de données diffusé par le SPF
de la Santé)
Moyenne de missions / jour : 172
Age moyen des patients : 53,4 (45% avaient plus de
60 ans et 10% moins de 20 ans)
Délai moyen entre appel 100
et alerte SMUR : 1’45’’
Délai moyen entre alerte SMUR
et départ SMUR : 2’
Délai moyen entre départ SMUR
et arrivée sur place : 8’23’’
Délai moyen entre appel 100
et arrivée SMUR sur place : 12’11’’
(dont 40% < 9’)
Origine de l’appel 100 : particuliers 68%, médecin
11%, ambulance 5%
Lieu d’intervention : privé 65%, voie publique 12%,
circulation 12%
Suivi du patient : hôpital 79%, décès sur place
10%
Nombre d’assistances CR: 6% des missions (massés pen
dant 24 min en moyenne
(64% DCD)
Nombre d’intubations : 9.6% des missions
Nombre de patients perfusés : 63.5%
Principaux diagnostics aigus : problème cardiologique, coma,
dyspnée