L Traitement chirurgical des tumeurs non épithéliales malignes de l’ovaire

474 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009
DOSSIER THÉMATIQUE
Tumeurs rares de l’ovaire
Traitement chirurgical
des tumeurs non épithéliales
malignes de l’ovaire
Surgical management of non-epithelial ovarian tumors
A.S. Bats 1, 2, 3, 4, F. Larousserie 5, F. Lécuru 1, 2
1 Service de chirurgie gynécologique
cancérologique, hôpital européen
Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc,
75015 Paris.
2
Université Paris-Descartes, faculté
de médecine, Paris.
3 Service de gynécologie obstétrique
et médecine de la reproduction
humaine, centre hospitalier des
Quatre-Villes, CHI Jean-Rostand,
site de Sèvres, 92318 Sèvres.
4 Department of gynaecological Onco-
logy, Saint Bartholomew Hospital,
Londres.
5 Inserm UMR-S4 747, toxicologie,
pharmacologie et signalisation cellu -
laire, Paris.
L
es tumeurs non épithéliales malignes de l’ovaire
représentent moins de 20 % des cancers de
l’ovaire chez l’adulte. En dehors des tumeurs
hématologiques, on distingue essentiellement les
tumeurs germinales malignes et les tumeurs du
stroma et des cordons sexuels.
Les tumeurs germinales malignes affectent principa-
lement la jeune fille ou la jeune femme, sont le plus
souvent unilatérales, permettant ainsi un traitement
chirurgical préservant la fertilité ultérieure. Elles
sont souvent diagnostiquées à un stade précoce,
chimio-sensibles et donc associées à un très bon
pronostic (1).
Les tumeurs du stroma et des cordons sexuels
surviennent davantage en périménopause, mais
peuvent survenir à tout âge. Elles sont aussi, dans
la grande majorité, unilatérales, diagnostiquées à
un stade précoce, leur conférant également un bon
pronostic. Les récidives tardives sont néanmoins à
rechercher (2).
La prise en charge de ces tumeurs est complexe du
fait de leur faible prévalence, de l’absence fréquente
de diagnostic pré-opératoire et de la nécessité de
prendre en compte le désir de procréation de ces
patientes.
Rappels cliniques
Tumeurs germinales malignes
Les tumeurs germinales malignes représentent
5 à 10 % de la pathologie ovarienne maligne (3-5).
Elles touchent principalement les femmes dans les
premières décennies (1).
Les tumeurs germinales malignes regroupent les
dysgerminomes (45 %) et les tumeurs non dysger-
minomateuses. Parmi les tumeurs non dysgermi-
nomateuses, on distingue les tumeurs vitellines
ou tumeurs du sinus endodermique, les tératomes
immatures, les carcinomes embryonnaires purs, les
choriocarcinomes embryonnaires purs non gesta-
tionnels et les tumeurs composites (6-8).
La symptomatologie clinique repose, dans 85 % des
cas, sur l’apparition de douleurs abdomino-pelviennes
chroniques ou d’une masse abdominopelvienne
palpable. Il peut s’agir également, dans 10 % des cas,
d’une douleur abdominopelvienne aiguë en rapport
avec une rupture, une hémorragie ou une torsion du
kyste. Plus rarement, il existe une distension abdo-
minale, une fièvre ou un saignement vaginal.
Les marqueurs tumoraux utiles au diagnostic
comprennent l’αFP (tumeur vitelline, tératome
immature et carcinome embryonnaire), l’HCG
(dysgerminome, carcinome embryonnaire et chorio-
carcinome) et la LDH (dysgerminome, carcinome
embryonnaire et choriocarcinome) [1].
Les facteurs pronostiques reconnus sont dominés
par le stade FIGO, le type histologique, le volume
tumoral résiduel ainsi qu’une élévation des
marqueurs tumoraux. Le pronostic des tumeurs
germinales malignes est excellent avec un taux de
guérison de 100 % pour les stades précoces et de
75 % pour les stades avancés (1).
Tumeurs du stroma et des cordons sexuels
Les tumeurs du stroma et des cordons sexuels repré-
sentent environ 8 % de la pathologie ovarienne
néoplasique (9).

La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009 | 475
DOSSIER THÉMATIQUE
Elles rassemblent les tumeurs du groupe fibrothécal
(essentiellement fibrome, thécome, fibrosarcome),
les tumeurs de la granulosa, les tumeurs à cellules de
Sertoli-Leydig (androblastomes) ainsi que d’autres
tumeurs rares comme les gynandroblastomes et
les tumeurs à cellules stéroïdiennes sans autre
précision.
Les tumeurs de la granulosa représentent 70 %
des tumeurs du stroma et des cordons sexuels (2).
Elles sont principalement découvertes en péri-
ménopause, mais peuvent survenir à tout âge. On
distingue deux types histologiques : la forme adulte
et la forme juvénile. La forme adulte est majoritaire
(95 % des cas) et concerne des femmes de plus de
50 ans (10). Elle se révèle souvent par des saigne-
ments vaginaux en rapport avec la production
hormonale. Plus rarement, elle peut se manifester
par des signes d’hyperandrogénie (oligoménor-
rhée, hirsutisme, virilisation). L’association avec les
pathologies endométriales (hypertrophie, atypie et
cancer endométriaux) [10, 11] et le cancer du sein
(9, 12) est notable. La symptomatologie clinique
retrouve une distension abdominale et des douleurs
abdominopelviennes. Parfois, ces dernières peuvent
être aiguës, à l’occasion de rupture, hémorragie ou
torsion du kyste. La tumeur est de taille variable
et le plus souvent unilatérale. La forme juvénile
touche des femmes de moins de 30 ans, avec une
atteinte unilatérale. Il existe classiquement une
puberté précoce avec rarement un syndrome de
virilisation. L’évolution de ces tumeurs est lente et
les récidives sont tardives (6 ans en moyenne) [8,
13]. L’estradiol et l’inhibine peuvent être dosées
lors du suivi en cas de tumeur sécrétante. Le taux
de survie à 5 ans des tumeurs de la granulosa se
situe entre 75 % et 90 %, tous stades confondus
(13, 14).
Les tumeurs de Sertoli-Leydig représentent moins
de 0,2 % des tumeurs ovariennes. Elles touchent
préférentiellement des femmes jeunes (20-40 ans)
mais peuvent toucher tous les âges. Il s’agit de la
principale tumeur ovarienne responsable de signes
de virilisation (8, 9). Les tumeurs de Sertoli-Leydig
sont unilatérales dans 98 % des cas. La survie sans
récidive se situe entre 70 et 90 %. En revanche, le
pronostic des stades avancés est très sombre (15).
Contrairement aux tumeurs de la granulosa, les
récidives sont précoces.
Le stade FIGO, la taille tumorale supérieure à
10-15 cm, un index mitotique élevé et la rupture
tumorale (16) déterminent les facteurs pronos-
tiques des tumeurs du stroma et des cordons
sexuels.
Prise en charge chirurgicale
Lorsque le diagnostic de tumeur non épithéliale
maligne de l’ovaire est suspecté chez une femme
jeune par l’examen clinique, l’imagerie (échographie
pelvienne, scanner ou IRM) ou une élévation des
marqueurs tumoraux, la prise en charge doit être
réalisée dans un centre de référence et discutée au
sein d’une réunion de concertation pluridisciplinaire
incluant chirurgiens, radiologues, oncologues et
anatomopathologistes. Avant la prise en charge
chirurgicale, il est primordial d’aborder avec la
patiente les problèmes de fertilité et de désir de
grossesse. La chirurgie est alors réalisée dans un
premier temps sur une cœlioscopie exploratrice
lorsque la taille tumorale le permet (< 5-6 cm).
Dans le cas contraire, il convient de réaliser une
laparotomie médiane.
L’exploration abdominopelvienne doit être complète
avec une cytologie péritonéale systématique et des
biopsies des zones suspectes. Les règles de cancé-
rologie doivent être respectées, notamment lors
d’une cœlioscopie, où il faut veiller à l’absence de
rupture peropératoire, l’extraction protégée par sac
et l’exsufflation par les trocarts laissés en place.
Le compte-rendu opératoire doit être détaillé,
décrivant de manière exhaustive l’exploration
abdominopelvienne (normale comme anormale),
les gestes réalisés ainsi qu’une éventuelle rupture
peropératoire.
L’examen extemporané va orienter vers une tumeur
maligne : l’aspect inhabituel et l’âge de la patiente
doivent faire évoquer une tumeur non épithéliale.
Il n’y a pas de données spécifiques sur les perfor-
mances de l’examen extemporané pour les tumeurs
ovariennes non épithéliales, mais il faut souligner
qu’il peut être difficile en raison du caractère inha-
bituel de ces tumeurs, des multiples aspects histo-
logiques qu’elles peuvent revêtir, de leur rareté et
donc du manque d’expérience du pathologiste. Les
renseignements cliniques et une bonne concertation
entre chirurgien et pathologiste sont indispensables.
Lorsque l’examen extemporané ne peut affirmer le
caractère épithélial de la tumeur, il est conseillé de
se limiter à un geste unilatéral, complété par une
stadification complète.
Parfois, le diagnostic n’est pas posé avant l’inter-
vention et il s’agit d’une découverte postopératoire,
notamment lorsque le diagnostic est fait en urgence.
Ainsi, il faut rappeler l’importance du compte-rendu
opératoire détaillé pour toute masse annexielle,
permettant d’éviter les problèmes de restadification
éventuelle.

476 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009
Traitement chirurgical
des tumeurs non épithéliales malignes de l’ovaire
DOSSIER THÉMATIQUE
Tumeurs rares de l’ovaire
Traitement chirurgical
Tumeurs germinales malignes
Les tumeurs germinales malignes sont le plus
souvent unilatérales et confinées à l’ovaire, rendant
ainsi la chirurgie conservatrice possible chez les
femmes jeunes désirant conserver leur fertilité. Le
traitement conservateur ne semble pas affecter le
taux de récidive ou de survie (3, 17-20).
Pour les formes unilatérales, une annexectomie
simple est réalisée, associée à une stadification.
Celle-ci comporte une inspection de la cavité
abdomino pelvienne, une cytologie péritonéale,
des biopsies péritonéales systématiques ainsi que
la biopsie de toutes les zones suspectes (3, 21). Il
n’est pas nécessaire de réaliser une biopsie de l’ovaire
controlatéral s’il est macroscopiquement indemne,
en raison du risque adhérentiel qui diminuerait la
fertilité et du risque de ménopause induite. En
cas de tumeur bilatérale, il est possible de réaliser
une annexectomie unilatérale avec kystectomie
controlatérale. Une lymphadénectomie pelvienne
et lomboaortique est recommandée, mais n’est en
fait réalisée que guidée par l’imagerie ou la recon-
naissance peropératoire d’adénopathies (9, 18, 21).
Cette chirurgie conservatrice est possible même en
cas de tumeur avancée et de métastase ganglion-
naire lomboaortique (17-21).
Le traitement des stades avancés est extrapolé de
celui des tumeurs épithéliales et doit comporter une
cytoréduction complète des lésions macroscopiques
en essayant de limiter la morbidité, dans la mesure
où la tumeur est très chimio-sensible.
Pour les femmes n’ayant plus de désir de grossesse,
le gold standard reste l’hystérectomie totale non
conservatrice associée à la stadification péritonéale
et ganglionnaire (3).
La laparoscopie est envisageable en prenant les
mesures préventives inhérentes à la cancérologie
par laparoscopie. En particulier, le volume souvent
important de la tumeur peut constituer un frein à
l’abord cœlioscopique.
En l’absence de stadification initiale, il existe peu
de données sur l’intérêt de la restadification. En
pratique, elle est réalisée pour les dysgerminomes
ou les tératomes immatures de grade 1 lorsque les
marqueurs tumoraux s’élèvent ou stagnent après
l’intervention initiale. La cœlioscopie trouve dans
ce cas tout son intérêt.
La chirurgie de “second look” n’est pas indiquée (3,
9, 18) si la chirurgie initiale a été complète.
La chirurgie de cytoréduction secondaire trouve
sa place dans les récidives. En cas de récidive sur
l’ovaire restant, une kystectomie peut être réalisée
s’il reste du tissu ovarien sain, en association à de
la chimiothérapie (17).
Tumeurs du stroma et des cordons sexuels
Le traitement des tumeurs des cordons sexuels et
du stroma repose sur la chirurgie (2).
Chez la femme désirant conserver sa fertilité, la prise
en charge comporte une annexectomie simple asso-
ciée à une stadification péritonéale (examen complet
de la cavité abdominopelvienne, prélèvement des
zones anormales, biopsies péritonéales, omentec-
tomie). En revanche, la place des curages ganglion-
naires n’est pas bien définie dans la littérature. Ils
sont recommandés, sans que l’on puisse affirmer le
bénéfice en termes de pronostic. En raison du risque
de pathologies endométriales associées, on adjoint
une hystéroscopie et un curetage endométrial.
Après l’obtention d’une grossesse, l’hystérectomie
avec annexectomie controlatérale est controversée.
Pour les femmes n’ayant plus de désir de grossesse, le
gold standard reste là encore l’hystérectomie totale
non conservatrice associée à la stadification périto-
néale et ganglionnaire (3).
Les stades avancés doivent bénéficier d’une cyto-
réduction complète des lésions macroscopiques
associée à une stadification péritonéale, épiploïque
et ganglionnaire.
Les récidives doivent être traitées par la chirurgie
de cytoréduction si possible.
La chirurgie, associée à une chimiothérapie de type
bléomycine, étoposide, platine (BEP), confère aux
tumeurs non épithéliales malignes de l’ovaire un
excellent pronostic.
Le traitement conservateur affecte peu la fonc-
tion reproductrice de ces femmes jeunes (1, 22).
Le retour à des cycles normaux survient dans les
6 mois suivant la fin de la chimiothérapie (23). On
observe des taux de grossesse allant jusqu’à 80 % (1,
24). Des malformations fœtales ont été rapportées
après traitement conservateur, sans lien significatif
avec la chimiothérapie (23).
Conclusion
La découverte d’une masse annexielle suspecte chez
une jeune femme doit faire évoquer une tumeur
non épithéliale, a fortiori si cette masse est volu-
mineuse, si elle est associée à des douleurs ou des
signes d’hyperestrogénie ou d’androgénie.
La chirurgie préservant la fertilité est possible chez la
plupart des patientes, et plus de 80 % d’entre elles

Nouvelles
de l’industrie
pharmaceutique
Communiqués des conférences de presse, symposiums,
manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
Faslodex® : des résultats attendus
au prochain SABCS
Faslodex
®
(fulvestrant) 250 mg/5 ml est indiqué dans le
traitement du cancer du sein localement avancé ou méta-
stasé chez la femme ménopausée possédant des récepteurs
aux estrogènes positifs, en cas de :
– récidive pendant ou après un traitement adjuvant par
un antiestrogène ;
– progression de la maladie sous traitement par anti-
estrogènes.
Premier antiestrogène antagoniste total, le fulvestrant fait
l’objet de nombreuses études cliniques de phase II ou III.
L’étude FIRST (Fulvestrant First-Line Study Comparing
Endocrine Treatments), publiée très récemment (1),
compare l’activité clinique du fulvestrant 500 mg/moo
(dose double de celle recommandée par l’AMM) à celle de
l’anastrozole (1 mg) dans le traitement en première ligne
du cancer du sein avancé chez des patientes ménopau-
sées RH+. Cette étude de phase II conclut à une effi cacité
du fl uvestrant double dose au moins équivalente à celle
de l’anastrozole sur les critères de réponse objective et
de bénéfi ce clinique ; le temps jusqu’à progression était
signifi cativement plus long. L’étude de phase III CONFIRM
(COmparisoN of Faslodex® In Recurrent or Metastatic breast
cancer) compare le fulvestrant 250 mg/mois au fulvestrant
double dose (500 mg) à J0, J14 et J28, puis 500 mg/mois,
sur le critère principal du temps de progression. Les résultats
seront présentés à l’occasion du 32e Annual San Antonio
Breast Cancer Symposium en décembre prochain.
C.P.
Référence bibliographique
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500 mg versus anastrozole 1 mg as fi rst-line treatment for advanced
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La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 9 - novembre 2009 | 477
DOSSIER THÉMATIQUE
pourront conserver leur fonction reproductrice (1).
Une chimiothérapie adjuvante de type BEP pourra
être proposée. La surveillance prolongée demeure
essentielle. Elle repose sur l’examen clinique, la
biologie et l’imagerie.
Afi n de faciliter et d’homogénéiser la prise en charge
de ces tumeurs rares, l’Observatoire francophone
des tumeurs rares de l’ovaire a été mis en place
en 2002, et il paraît essentiel de colliger tous ces
cas de tumeurs rares (http:www.ovaire-rare.org). ■
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