A La radiothérapie en 2009 DOSSIER THÉMATIQUE Radiotherapy in 2009

554 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XVIII - n° 10 - décembre 2009
DOSSIER THÉMATIQUE
Radiothérapie
La radiothérapie en 2009
Radiotherapy in 2009
P. Martin*
* Centre Bourgogne, Lille.
A
près des accidents regrettables, la radiothé-
rapie a été placée sous les flashs de l’actua-
lité. Les accidents sont rares mais peuvent
avoir des conséquences graves. Il est alors logique
que tout soit fait pour assurer à tous les patients
sécurité et qualité. Cette politique pourrait aussi
être appliquée avec un bénéfice certain à la chimio-
thérapie, dont les aléas ne sont pas parfaitement
connus en termes de fréquence, de morbidité globale
et de mortalité. La radiothérapie évolue depuis
plus d’un siècle ; la dernière décennie a été riche
en développements, avec l’apparition de nouvelles
technologies associées à une politique de contrôle
sans précédent en médecine. Il est important que
tous les acteurs de la cancérologie soient informés
pour qu’ils n’appréhendent pas la radiothérapie avec
méfiance et puissent la proposer à leurs patients
avec une connaissance suffisante pour leur fournir
des informations éclairées et les rassurer.
La radiothérapie
en quelques chiffres
La radiothérapie occupe une place majeure dans le
traitement curatif des cancers. Elle est souvent asso-
ciée à la chirurgie et à la chimiothérapie. Son utili-
sation s’accroît dès lors que les dépistages révèlent
des tumeurs plus petites accessibles aux traitements
conservateurs. La radiothérapie est utilisée dans plus
de 60 % des traitements des cancers, soit environ
220 000 nouveaux cancers par an, auxquels il faut
ajouter les traitements pour récidives, métastases
et irradiations palliatives.
Environ 2 500 000 séances de radiothérapie ont
été effectuées en France en 2008 dans 183 centres.
Selon les données de la Caisse nationale d’assurance
maladie (CNAM), 53 % des radiothérapies sont réali-
sées dans le secteur libéral. Ces chiffres pourront
être affinés lorsque le Programme de médicalisation
des systèmes d’information (PMSI) sera analysable
dans les centres libéraux.
Il y actuellement 390 appareils en France, qui sont
pour la majorité des accélérateurs linéaires ; les
“cobalts” disparaissent en effet progressivement
au profit des accélérateurs linéaires de particules
(“linacs”). Il faut souligner l’apparition des appa-
reils de dernière génération (Thomotherapy®,
CyberKnife®, V-Mat®, RapidArc®), qui sont en cours
de diffusion sur le territoire. Malgré un coût d’ac-
quisition élevé, l’installation de ces nouveaux appa-
reils devrait s’accé lérer dans les prochaines années
compte tenu de leurs performances. Ces équipe-
ments sont actuellement installés dans 183 centres
de radiothérapie publics ou privés répartis dans
139 villes françaises, dont 104 centres en secteur
libéral, 20 en centre régional de lutte contre le cancer
(CRLCC), 20 en centre hospitalier régional universi-
taire (CHRU) et 39 en CHG. Les autorisations sont
passées de l’échelon national ministériel à l’échelon
régional (agences régionales d’hospitali sation,
futures agences régionales de santé). Elles sont en
cours de renouvellement selon les critères stricts
établis par l’Institut national du cancer (INCa) et
seront valables pour 5 ans, jusqu’à renouvellement.
On dénombre actuellement près de 680 oncologues
radiothérapeutes en exercice pour faire fonctionner
ce parc en voie d’étoffement.
Les raisons du développement
actuel
Les années 1990 ont été marquées par l’entrée en
force dans nos pratiques de l’informatique et de
l’imagerie et par le développement de nouvelles
technologies, avec des processus industriels de
contrôle de qualité.

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Résumé
La radiothérapie accélère son évolution en termes d’efficacité et de qualité. Les développements techno-
logiques actuels et à venir lui assurent une place majeure dans la prise en charge curative du traitement
locorégional des cancers, en augmentant ses indications tout en maintenant son intégration dans une
approche pluridisciplinaire. Les différentes évolutions technologiques développées dans un cadre qualitatif
et sécuritaire rigoureux donnent à la radiothérapie une capacité à guérir des cancers, seule ou en associa-
tion avec la chirurgie. Elle reste le traitement le moins onéreux parmi l’arsenal thérapeutique des cancers.
Mots-clés
Radiothérapie
Évolution
Progrès
Qualité
Sécurité
Highlights
Radiotherapy accelerates its
evolution in terms of efficiency
and quality. The current techno-
logical developments and those
to come assure it a major place
in the curative care of the loco-
regional cancer treatment, by
increasing its indications while
maintaining its integration in a
multidisciplinary approach. The
various technological evolu-
tions developed in a rigorous
qualitative and security frame
give radiotherapy a capacity to
cure cancers, alone or in asso-
ciation with surgery. It remains
the less expensive treatment
among the armamentarium of
cancers.
Keywords
Radiotherapy
Evolution
Advance
Quality
Security
L’informatique a permis le pilotage et le contrôle
des machines de radiothérapie. Toutes les étapes
de la radiothérapie, depuis l’acquisition des données
anatomiques jusqu’à leur transfert aux appareils
de traitement, en passant par la dosimétrie ou les
études balistiques, sont intégrées dans des réseaux
informatiques appelés “Record and Verify”. L’aug-
mentation de la puissance et de la vitesse de calcul
des processeurs permet ces évolutions sans alourdir
les temps alloués à chaque étape.
La radiothérapie moderne est dite “de conforma-
tion”, ce qui traduit le souci des oncologues radio-
thérapeutes de s’adapter au mieux à l’extension
tumorale clinique ou infraclinique, et à l’anatomie
des patients pour préserver les tissus sains et épar-
gner les organes à risque. Pour ce faire, les onco-
logues radiothérapeutes vont recourir à toutes les
techniques d’imagerie moderne. L’acquisition des
données (extensions tumorales et anatomie) se fait
par la tomodensitométrie sur des scanners spéci-
fiquement dédiés à la radiothérapie. Ces acquisi-
tions se font en position de traitement pour une
meilleure adéquation entre toutes les phases de
la radiothérapie. Les données sont complétées par
les informations provenant des autres techniques
d’imagerie disponibles (IRM, PET scan), qui sont
intégrées grâce à de puissants logiciels de fusion
d’images présents dans les consoles de dosimétrie.
Les progrès à venir passeront aussi par l’imagerie
fonctionnelle (IRM de diffusion, spectrométrie,
nouveaux marqueurs pour le PET scan) ; ces examens
permettent de découvrir de petites tumeurs et des
reliquats cellulaires actifs. L’un des objectifs vise à
adapter la dose à la tumeur en l’augmentant dans les
zones hyperactives, voire à pratiquer des surdosages
ciblés sur les zones résiduelles actives, comme cela
est envisagé dans le traitement par radiothérapie
exclusive des tumeurs des voies aéro-digestives supé-
rieures (VADS), œsophagiennes ou cérébrales. C’est
le concept de la “personnalisation de dose”.
Cette notion tridimensionnelle est déjà dépassée,
car une quatrième dimension a été introduite avec
la modulation de l’intensité des faisceaux et de la
fluence de l’irradiation dans un même faisceau, afin
de déposer au mieux l’énergie dans la tumeur et ses
zones actives, quelle qu’en soit la forme, en préser-
vant les tissus qui la bordent. La diminution des doses
délivrées aux organes sensibles est essentielle (par
exemple, pour préserver la fonction érectile dans
les cancers génito-urinaires chez l’homme). C’est
une préoccupation permanente de la recherche en
radiothérapie.
L’informatique industrielle embarquée sur les
machines de traitement permet de piloter des colli-
mateurs multilames (80 à 120 lames par collima-
teur). Le mouvement des lames en continu pendant
l’irradiation permet de moduler la conformation du
faisceau. L’ensemble de la chaîne de radiothérapie
est relié par un réseau qui permet le transfert sécu-
risé des données, depuis l’élaboration du traitement
jusqu’à sa réalisation sous les accélérateurs.
Des évolutions technologiques permettent d’amé-
liorer le contrôle balistique sous l’appareil de traite-
ment (voir l’article p. 570 : “Techniques innovantes
en radiothérapie oncologique : évolution ou révolu-
tion ?”). Elles rendent les perspectives réjouissantes
pour les patients traités par radiothérapie.
Tous ces développements imposent des contrôles
qualité itératifs, des mesures de sécurité accrues
et des temps de maintenance et d’intervention qui
immobilisent chaque machine 2 à 3 semaines par
an. Les contraintes sont, bien entendu, financières,
mais surtout humaines, avec une crise démogra-
phique aiguë pour les manipulateurs, et plus encore
pour les physiciens, ainsi que, dans les prochaines
années peut-être, pour les oncologues radiothé-
rapeutes.
Le développement de la radiothérapie passe
également par une meilleure connaissance et
une meilleure maîtrise de l’association thérapeu-
tique entre chirurgie et radiothérapie, dans le but
d’optimiser le contrôle locorégional des maladies
tumorales, mais également les associations entre
chimiothérapie ou thérapies ciblées et radiothérapie.
Principaux objectifs
de ces développements
Les objectifs sont simples : il s’agit d’assurer le
contrôle tumoral local en augmentant les doses ou,
si cela n’est pas possible, en augmentant les effets
des traitements combinés, cela avec un minimum
d’effets indésirables, tout en préservant des organes

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La radiothérapie en 2009
DOSSIER THÉMATIQUE
Radiothérapie
fonctionnels. Avec les progrès, la radiothérapie est
devenue une proposition thérapeutique équivalente
à la chirurgie dans le cancer localisé de la prostate.
Associée à la chimiothérapie, elle permet des trai-
tements conservateurs validés par de nombreuses
indications, comme dans les cancers du sein ou du
larynx ; elle a permis de guérir le cancer du canal
anal sans mutilation. Elle devient équivalente à la
chirurgie dans certains cancers avancés de l’œso-
phage, et une thérapie de choix dans les cancers
évolués du poumon. Les limites reculent dans l’utili-
sation de la radiothérapie dans de nombreux cancers,
de nouvelles indications thérapeutiques se dessinant
(des études préliminaires sont en cours pour traiter
des tumeurs hépatiques jusque-là inaccessibles.)
Enfin, la radiothérapie vient renforcer les résultats de
la chirurgie lorsque cette dernière reste incontour-
nable (cancers du sein, du rectum ou de l’estomac,
autres tumeurs des VADS, certains cancers de la
prostate, etc.).
Tous ces progrès sont également appréciables
lorsque la radiothérapie est utilisée dans le cadre
palliatif, pour le traitement des métastases
osseuses algiques, pour réduire le risque hémor-
ragique tumoral, ou encore pour lever ou prévenir
des compressions vasculaires ou médullaires, des
obstructions bronchiques ou œsophagiennes. Ainsi,
l’approche palliative enrichit la pratique d’une radio-
thérapie qui a déjà toute sa place en phase curative
du traitement des cancers.
Une recherche clinique active
Les industriels ne cessent de rechercher de nouvelles
formules de développement pour les appareillages
et les logiciels. Les mots d’ordre sont “performance”,
“qualité” et “sécurité”.
À la différence de la chimiothérapie et des thérapies
ciblées, la radiothérapie ne bénéficie que très partiel-
lement du soutien de l’industrie pharmaceutique. La
recherche clinique n’en est pas moins très active dans
le monde, avec des sociétés savantes dynamiques
comme l’ASTRO pour les États-Unis, l’ESTRO pour
l’Europe ou la Société française de radiothérapie
oncologique (SFRO) pour la France. Elle est sous-
tendue par certains groupes de radiothérapie de
l’European Organisation for Research and Treatment
of Cancer (EORTC). Les oncologues radiothérapeutes
sont très actifs, à travers des groupes coopérateurs
qui mènent des essais très pertinents sur le rôle
de la radiothérapie et ses modalités, à l’exemple
du Groupe d’oncologie-radiothérapie tête et cou
(GORTEC) en oncologie des VADS. La place de la
recherche clinique française en radiothérapie est
appréciée dans le monde et nécessite un position-
nement stratégique autant qu’un axe de développe-
ment technologique et d’associations moléculaires.
Le succès de la recherche en radiothérapie repose
essentiellement sur la qualité et l’ouverture aux
essais de stratégie pluridisciplinaire, sur les essais de
transferts de la recherche fondamentale en biologie
et en radiobiologie, et sur les transferts technolo-
giques.
Une organisation
professionnelle originale
Pour assurer ce développement, les professionnels
de la radiothérapie essaient de créer une dynamique
harmonieuse dans l’évolution de leurs projets, de
leur formation et de leurs propositions aux tutelles.
Ainsi le livre blanc de 1995 est-il une coproduction
de la SFRO, du SNRO (Syndicat national des radio-
thérapeutes oncologues) et de la SFPM (Société
française de physique médicale). Il en est de même
pour le guide de bonnes pratiques. La SFjRO (Société
française des jeunes oncologues radiothérapeutes)
est un témoin dynamique de la spécialité : elle
organise ses propres sessions au sein du congrès
national annuel et au sein de séminaires de haut
niveau scientifique. La SFRO et le SNRO ont créé
une entité commune : l’Association de formation
continue en oncologie-radiothérapie (AFCOR) ; elle
organise des ateliers de formation au sein du congrès
de la SFRO ainsi que des formations originales et,
à partir d’une charte, donne une labellisation à des
formations ou séminaires organisés par différents
centres, instituts ou hôpitaux.
Qualité et sécurité
Les accidents récents d’Épinal et de Toulouse ont
placé la radiothérapie sous les feux – démesurés –
de l’actualité. Tout cela contribue à l’inquiétude des
patients, ainsi qu’à la méfiance des patients et des
médecins vis-à-vis de tout ce qui touche à la radioac-
tivité. Cela amène certains patients à hésiter à suivre
une radiothérapie et, ce qui peut être plus grave,
pousse certains médecins à freiner ces indications
et à ne pas fournir d’informations objectives sur ce
mode de traitement. Il est important de prévenir
la perte de chance induite dans ces situations par
une meilleure connaissance du monde de la radio-

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DOSSIER THÉMATIQUE
thérapie, par une meilleure communication inter-
disciplinaire et par une meilleure communication
avec les patients.
Les accidents de radiothérapie sont extrêmement
rares et correspondent pour la plupart au non-
respect des règles élémentaires de contrôle dans la
chaîne de traitement. Cela évoque l’aviation civile,
un des moyens de transport les plus sécurisés mais
dont tout accident frappe fortement l’opinion
publique. C’est la raison pour laquelle les oncologues
doivent être attentifs et sensibles aux notions de
sécurité et de qualité. Les accidents de radiothérapie
sont vraisemblablement très inférieurs en nombre
aux accidents liés à la chirurgie, et peut-être plus
encore à ceux liés à la chimiothérapie, qui ne font
l’objet d’aucun enregistrement en dehors des essais
cliniques.
La radiothérapie est certainement la spécialité médi-
cale la mieux encadrée en termes de politique de
qualité et de sécurité. Dès 1996, les professionnels
avaient produit un livre blanc ayant pour thème
l’évaluation et l’assurance qualité du plateau tech-
nique en radiothérapie externe. En 2005, la SFRO
construisait, en collaboration avec l’ASN (Autorité
de sûreté nucléaire) et l’HAS (Haute Autorité de
santé), un guide des bonnes pratiques en radiothé-
rapie établi selon deux critères clés : la justification
des traitements prescrits et l’optimisation dans la
distribution de la dose d’irradiation.
La radiothérapie est encadrée par des textes régle-
mentaires extrêmement rigoureux et contraignants.
L’activité et les missions des physiciens sont régies
par un décret de 2004. L’activité de radiothérapie
répond à la sécurité sanitaire et au principe de
précaution prévu dans le décret du 24 mars 2003,
lui-même transcription en droit français de la circu-
laire Euratom 94-93. Les accidents d’Épinal ont
eu pour effet de renforcer l’environnement régle-
mentaire pour la radiothérapie avec de nombreux
décrets, arrêtés et circulaires émanant de la Direction
de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
(DHOS), de l’ASN, de l’Afssaps et de l’INCa, promul-
gués ces deux dernières années.
Les autorisations délivrées par les agences régio-
nales d’hospitalisation (ARH) doivent satisfaire à
des critères rigoureux concernant l’organisation, les
effectifs minimaux, les quotas minimaux et optimaux
d’activité, la présence des oncologues radiothéra-
peutes et des physiciens. Tout écart peut entraîner
la fermeture immédiate du centre de radiothérapie
par décision de l’ARH. Les contrôles de l’ASN sont
annuels. Tous les incidents de radiothérapie sont
déclarés à l’ASN, avec une graduation selon une
échelle de gravité préétablie ; tous les incidents
matériels doivent être déclarés à l’Afssaps.
L’objectif de l’ASN est d’appliquer à la radiothérapie
les procédures qui assurent une assurance “qualité-
sécurité” proche de celle qui est appliquée dans les
centrales nucléaires. Il ne faudrait toutefois pas
perdre de vue que l’objectif premier reste la prise
en charge des patients.
Avec le concours de la Mission nationale d’expertise
et d’audit hospitaliers (MEAH), plusieurs centres ont
mis en place des procédures dérivées des systèmes
industriels et de l’aviation avec des comités de retour
d’expérience dénommés “Crex”, qui enregistrent
au quotidien tous les incidents rencontrés, puis
les gradent selon une échelle officielle. Le but est
d’identifier les précurseurs d’accidents plus graves
et de les prévenir en mettant en place des actions
et des procédures correctives. Quelques centres
de radiothérapie sont allés encore plus loin et ont
obtenu une certification ISO 9002 modifiée.
Analyse des coûts
Il n’est plus possible de parler du développement
d’une technique ou d’un traitement sans évoquer son
impact sur le coût de la santé. La radiothérapie est de
loin le traitement le moins coûteux de la panoplie des
thérapeutiques du cancer : les dépenses consacrées à
la radiothérapie sont inférieures de 5 % au total des
dépenses consacrées au cancer. Pour la radiothérapie,
il est possible d’analyser le processus de soins “radio-
thérapie externe ambulatoire” en le décomposant en
actes élémentaires, et de déterminer des inducteurs
de coût (en temps personnel et en temps-machine
consommé, en matériel, sans oublier les structures
immobilières). Les techniques d’analyse des coûts
sont très complexes, car elles doivent tenir compte de
toutes les composantes. Ensuite, on pourrait faire une
analyse des rapports coût/utilité et coût/efficacité.
Les nouvelles techniques de radiothérapie (Thomo-
therapy® et CyberKnife®) font l’objet d’études de
soutien aux techniques innovantes (STIC). En France,
les professionnels ont depuis longtemps mis le doigt
sur l’inadéquation qui existe entre les modes de factu-
ration et les coûts représentés par les investissements
et les fonctionnements, ce qui constitue un véritable
frein au développement des nouvelles technologies.
Les deux systèmes de facturation (groupe homogène
de malades [GHM] dans le secteur public et Nomen-
clature générale des actes professionnels [NGAP] dans
le secteur libéral) rendent l’approche économique plus
complexe. L’utilisation d’une nomenclature commune

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La radiothérapie en 2009
DOSSIER THÉMATIQUE
Radiothérapie
devrait permettre de réduire le différentiel entre les
deux secteurs. L’investissement de départ sera supé-
rieur à 7 100 000 € pour un centre de radiothérapie
standard équipé de deux accélérateurs, permet-
tant de prendre en charge de façon optimale entre
800 et 1 000 patients. L’installation d’un appareil
CyberKnife® avoisine les 4 millions d’euros. L’aug-
mentation des coûts des nouvelles techniques est
largement compensée, dans les études consacrées
à ces sujets, par le meilleur contrôle tumoral et la
diminution de la iatrogénicité immédiate et tardive.
La situation de la prise en charge de la radiothérapie
en France reste problématique et très en dessous du
niveau qui permettrait aux centres de s’équiper de
moyens modernes avec tous les personnels néces-
saires. Ce problème récurrent est dénoncé depuis
de nombreuses années. Il en va de la qualité et de
la sécurité des traitements. En 2003, nous avions
montré dans une étude que la facturation de la radio-
thérapie française était 2 fois moins élevée que chez
nos voisins européens immédiats ; l’écart avec les
États-Unis était d’un facteur 4 à 5. Une nouvelle
nomenclature est en préparation : il faut souhaiter
qu’elle permette une mise à niveau correcte pour le
développement d’une radiothérapie de qualité avec
une sécurité de haut niveau dans tous les centres.
Pourtant, la radiothérapie est l’un des traitements
du cancer les moins onéreux. Toutes les études
conduites aux États-Unis, en Europe et en France
au travers des STIC montrent que, pour une tumeur
à stade égal, la radiothérapie n’est jamais plus
coûteuse que la chirurgie, voire est le plus souvent
moins chère si l’on intègre tous les frais associés
ou dérivés.
Pour donner un ordre de grandeur, la facturation
pour la radiothérapie adjuvante d’un cancer du sein
(plateau technique et honoraires compris) équivaut à
celle d’une ampoule de trastuzumab, et la facturation
pour le traitement exclusif d’un cancer pulmonaire
ou œsophagien équivaut à celle d’une seule cure
de bévacizumab.
Conclusion
La radiothérapie est un traitement indispensable
en cancérologie. Soixante pour cent des cancers
reçoivent une radiothérapie, dont l’indication a été
retenue en réunion de concertation pluridiscipli-
naire. Les oncologues radiothérapeutes comme les
oncologues médicaux y consacrent une part impor-
tante de leur temps, car ils sont concernés par le
traitement de toutes les localisations tumorales. La
radiothérapie apporte un concours indispensable aux
traitements chirurgicaux conservateurs, diminue les
rechutes locorégionales et améliore souvent la survie
des patients. Avec le développement des politiques
de dépistage, la radiothérapie sera de plus en plus
sollicitée.
Les meilleures études intéressant les rapports coût/
bénéfice, coût/efficacité ou, mieux encore, coût/
utilité démontrent que la radiothérapie est l’un
des traitements les moins chers en cancérologie.
Comparée aux autres types de prise en charge, la
radiothérapie s’inscrit toujours comme le traitement
le moins coûteux.
Les nouvelles technologies développées en radio-
thérapie requièrent d’importants investissements en
matériel. Elles nécessitent aussi que les personnels et
les oncologues radiothérapeutes y consacrent davan-
tage de temps. Malgré cela, les premières études
montrent que ces évolutions technologiques sont
fiables et contrôlées, et que les surcoûts initiaux sont
au minimum compensés par les gains obtenus en
termes de contrôle de la maladie et de diminution
des séquelles.
Traitement curatif par excellence, concourant à la
préservation fonctionnelle des organes, la radiothé-
rapie ne trouve pas encore en France les moyens pour
implanter rapidement les nouvelles technologies
dans tous les centres de radiothérapie, pour le plus
grand bénéfice des malades. Il faut souhaiter que
les engagements des différents Plans cancer, gage
d’une modernisation attendue, soient tenus… ■